DECLARACIN JURADA

Mediante el presente documento:

Yo,
,de
Nacionalidad, identificado
con
documento de
identidad
N,de Ocupacin/ Actividad, con domicilio
en
declaro
bajo
juramento lo siguiente:

Que, el da 24 de diciembre del 2015, en instalaciones del Peaje

Pampa Cuellar, en mi calidad de efectivo de la Polica Nacional
del Per en servicio, declaro bajo juramento no haber visto ningn
acto sospechoso por parte del personal a cargo del Peaje de
Control Cullar con respecto a supuestos actos que contravienen a
sus labores habituales (ingerir bebidas alcohlicas en su Centro
Laboral), habindose realizado sus actividades con normalidad
hasta el da siguiente 25 de diciembre del 2015.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo

el 14 de Enero del 2016, en la ciudad de Moquegua.

FIRMA
DNI N