neuroinfecciones

en el Adulto y el Nio
Ronald Salamano

Mdico Neurlogo. Profesor Agregado. Coordinador de la Seccin Neuroinfectologa,

Ctedra de Neurologa, Instituto de Neurologa Prof. Dr. Amrico Ricaldoni
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Cristina Scavone

Mdica Neuropediatra. Profesora Directora de la

Ctedra de Neuropediatra, Instituto de Neurologa Prof. Dr. Amrico Ricaldoni
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Eduardo Savio

Mdico Infectlogo. Profesor Director de la

Ctedra de Enfermedades Infecciosas. Instituto de Higiene Prof. Arnoldo Berta
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Sal Wajskopf

Mdico Neurocirujano. Profesor Director de la

Ctedra de Neurociruga, Instituto de Neurologa Prof. Dr. Amrico Ricaldoni
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

COORDINADORES

Dedos, Productora | Editorial

Editorial ARENA. Abril, 2008.
www.dedosproductora.com | www.editorialarena.com
Montevideo, Uruguay.

Edicin, diseo: dpereira@editorialarena.com

ARENA | Telfax: (598 2) 900 2813. Montevideo, Uruguay
Impresin: Iconoprint | Fanelcor SA.
Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]
Las fotografas publicadas pertenecen a los autores. De no ser as, se cita la fuente
y se aclara si ha sido modificada del original.
LIBRO DE PRODUCCIN URUGUAYA

Depsito Legal: 344.572/08

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores del libro han revisado todo el
contenido de la obra y han procurado brindar una visin actualizada en la misma. No obstante,
los conceptos vertidos en cada captulo son responsabilidad directa de los colaboradores que
han participado en su elaboracin. Es responsabilidad del mdico tratante la adecuacin de
las decisiones diagnsticas y teraputicas a la realidad de cada paciente. El editor, los autores
y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daos infligidos a terceros a causa
decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicacin.
Siempre se agradece la difusin del contenido de este libro y se permite su reproduccin
parcial nicamente cuando lo autoricen por escrito el editor y los autores, no sea con fines
de lucro, reproduccin mediante fotocopiado o plagio y se enve copia de lo publicado a la
editorial. Tambin se estimula la lectura y el uso compartido del libro entre los estudiantes de
Medicina, pero nunca su copia reprogrfica ilegal ni mediante ningn otro medio o soporte no
autorizado.

ISBN 9789974648456

Autores
Begu, Cristian

Centro de Referencia Neuropatolgico y de Biologa

Molecular de Encefalopatas Espongiformes Transmisibles
Humanas. Instituto de Investigaciones Neurolgicas, Ral
Carrea, FLENI, Buenos Aires Argentina

Fleury, Agnes

Departamento de Inmunologa, Instituto de Investigaciones

Biomdicas, UNAM, Mxico DF, Mxico.

Fontn, Luis

Braselli, Adelina

Departamento de Neuropsicologa, Ctedra de Neurologa,

Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de
Medicina, Montevideo, Uruguay.

Boulos, Marcos

Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Nios

Pereira Rossell, Ministerio de Salud Pblica, Montevideo,
Uruguay.

Cabrera, Susana

Ctedra de Neuropediatra, Instituto de Neurologa, Hospital

de Nios Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Montevideo,
Uruguay.

Ex-Profesora Titular de la Ctedra de Enfermedades

Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay.
Profesor Titular del Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Parasitarias del Hospital de Clnicas, Facultad
de Medicina de San Pablo, San Pablo, Brasil.
Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Camargo, Mario

Servicio de Neurologa, Clnica Foianini, Santa Cruz de la

Sierra, Bolivia.

Cambra, Laura

Galiana, lvaro

Gonzlez, Gabriel

Krygier, Gabriel

Servicio de Oncologa, Hospital de Clnicas, Facultad

de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo,
Uruguay.

KounaNdouongo, Philomne

Seccin Neuroinfectologa, Ctedra de Neurologa, Instituto

de Neurologa, Facultad de Medicina, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay.

Institut d`Epidemiologie Neurologique et de Neurologie

Tropicale (EA 3174), Facult de Mdecine, Limoges, France.

Cardozo, Alicia

Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario

Japons, Equipo de Vigilancia Epidemiolgica, Ministerio de
Salud y Deportes, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,

Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Casale, Andrea

Unidad de Neurologa, Hospital Guillermo Rawson,

Crdoba, Argentina.

Castro Boulos, Fernanda

Grupo de Neuroinfectologa del Departamento de

Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina de
San Pablo, San Pablo, Brasil

Cibils, Daniel

Departamento de Neurofisiologa, Ctedra de Neurologa,

Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo,
Uruguay.

Costa, Gonzalo

Ctedra de Neurociruga, Instituto de Neurologa, Hospital

de Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay.

Czornyj, Liliana

Servicio de Neurologa, Hospital Nacional de Pediatra

Prof. Juan Garrahan, Buenos Aires, Argentina.

La Fuente, Carlos

Lewin, Sara

Seccin Neuroinfectologa, Ctedra de Neurologa, Instituto

de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo,Uruguay.

Lima, Ramiro

Ctedra de Neurociruga, Instituto de Neurologa, Hospital

de Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay.

Livramento, Jos Antonio

Grupo de Neuroinfectologa, Departamento de Neurologa,

Hospital de Clnicas, Universidad de San Pablo, San Pablo,
Brasil.

dos Ramos Machado, Luis

Grupo de Neuroinfectologa, Departamento de Neurologa,

Hospital de Clnicas, Universidad de San Pablo, San Pablo,
Brasil.

Mansilla, Mariela

Servicio de Enfermedades InfectoContagiosas. Ministerio

de Salud Pblica, Montevideo, Uruguay.

Autores

Medina, Julio

Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,

Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Meerhoff, Martn

Oftalmlogo, Servicio de Enfermedades InfectoContagiosas,

Ministerio de Salud Pblica, Montevideo, Uruguay.

Ngoungou, Edgard Brice

Institut d`Epidemiologie Neurologique et de Neurologie

Tropicale (EA 3174), Facult de Mdecine, Limoges, France.

Oehninger, Carlos

Seccin Enfermedades Desmielinizantes, Ctedra de

Neurologa, Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas,
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica,
Montevideo, Uruguay.

Olivencia, Magela

Seccin Neuroinfectologa, Ctedra de Neurologa, Instituto

de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Peralta, Alejandro

Hospital Universitario Japons, Universidad Autnoma

Gabriel Ren Moreno, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

Rey, Andrea

Ctedra de Neuropediatra, Instituto de Neurologa, Hospital

de Nios Pereyra Rossell, Facultad de Medicina, Universidad
de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Rojas, Limberg

Responsable de la Seccin de Diagnstico de Rabia.

Laboratorio de Investigacin y Diagnstico Veterinario
Lidivet, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia

Scaramelli, Alejandro

Seccin Epilepsia, Ctedra de Neurologa, Instituto de

Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Sciutto, Edda

Departamento de Inmunologa, Instituto de Investigaciones

Biomdicas, UNAM, Mxico DF, Mxico.

Sosa, Alejandra

Pereda, Pablo

Servicio de Oncologa, Hospital de Clnicas, Facultad

de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo,
Uruguay.

Prez Sartori, Graciela

Ex Profesor Titular de Neurologa, Grupo de

Neuroinfectologa, Hospital das Clnicas, Universidad de San
Pablo, San Pablo, Brasil.

Ctedra de Neurociruga, Instituto de Neurologa, Hospital

de Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad de la
Repblica, Montevideo, Uruguay.
Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Perna, Abayub

Seccin de Neuroinfectologa, Ctedra de Neurologa,

Instituto de Neurologa, Hospital de Clnicas, Facultad
de Medicina, Universidad de la Repblica, Montevideo,
Uruguay.

Piccardo, Pedro

Laboratory of Bacterial, Parasitic and Unconventional

Agents, Food and Drug Administration and Indiana
University, School of Medicine, USA.

Podoroska, Silvana

Unidad de Neurologa, Hospital Guillermo Rawson,

Crdoba, Argentina.

Preux, PierreMarie

Institut d`Epidmiologie Neurologique et de Neurologie

Tropicale (EA 3174), Facult de Mdecine, Limoges, France.

SpinaFranca, Antonio

Taratuto, Anala

Profesora de Neuropatologa, Centro de Referencia

Neuropatolgico y de Biologa Molecular de Encefalopatas
Espongiformes, Transmisibles Humanas, Instituto de
Investigacin Ral Carrea, FLENI, Buenos Aires,
Argentina.

Vacarezza, Mariela

Ctedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina,

Universidad de la Repblica, Montevideo, Uruguay.

Valerio, Julio

Ctedra de Neurologa, Instituto de Neurologa, Hospital de

Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica,
Montevideo, Uruguay.

Presentacin

Redactar un prefacio es aceptar exponerse al riesgo de ser criticado y, principalmente, es responder a la pregunta esencial en cuanto al valor de esta publicacin.
El Profesor Salamano acept totalmente ese riesgo al comenzar este trabajo hace dos aos. Haba medido la doble necesidad de actualizar los conocimientos en campos que evolucionan da a
da y de hacerlo no de una manera general y artificial que no habra sido ms que la reedicin de
textos ya escritos en otro lado, sino en el mbito de la relacin de las particularidades del medio ambiente humano, cultural, econmico e infeccioso del Cono Sur, que condiciona la especificidad de la patologa.
No deseaba, sin embargo, encerrarse en el estricto marco geogrfico del Sur del continente
americano. Quera asimismo poner de relieve las diferencias entre las mismas afecciones observadas en otros lugares, es decir, innovar en un marco de patologa comparada.
Para lograr este objetivo el Profesor Salamano ha sabido rodearse de colaboradores no slo
uruguayos sino internacionales, mostrando as su voluntad de apertura.
Las metas fijadas han sido alcanzadas, mostrando el dinamismo y el espritu empresarial de esta prestigiosa Escuela Uruguaya de Neurologa de la cual Salamano es uno de los profesores. A pesar de las dificultades, particularmente econmicas, esta Escuela de Medicina ha sabido siempre
perseverar en sus esfuerzos, progresar y abrirse al exterior, desarrollando lazos profundos con numerosos colegas extranjeros, permitiendo un enriquecimiento cultural gracias a intercambios impregnados de un elevado nivel cientfico, pero tambin de amistad poderosa.
Este libro, por su vasta apertura, que cubre toda la actualidad del campo relativo a las infecciones (en perpetua transformacin) est dirigido a un pblico muy amplio.
Primero que nada, al de los mdicos generales y al de los estudiantes confrontados da a da
a la comprensin de las complicaciones neurolgicas de las enfermedades infecciosas. La claridad
de los textos les permitir un contacto fcil con esta patologa que a veces puede parecer esotrica. Encontrarn all el inters y la necesidad de un excelente interrogatorio del paciente para buscar sntomas y signos clnicos antes de practicar exploraciones que, como lo establece el calificativo, son slo complementarias.
La transformacin de las tcnicas de diagnstico biolgico, de imaginera mdica y de la teraputica haca necesaria la publicacin de este libro que permite la puesta al da de los conocimientos en campos en mutacin perpetua.
Los neurlogos y los infectlogos tendrn, tambin ellos, el placer de recorrer estas pginas
profundizando sus conocimientos.
La actualidad de esta puesta al da colma una laguna que permite presagiar un xito merecido y brillante a este libro que deber, nuevamente, ser obligatoriamente actualizado dentro de algunos aos.

Michel DUMAS
Profesor de Neurologa. Limoges, Francia

Prefacio

En mayo del ao 2006 tuvimos oportunidad de organizar en Montevideo un Simposio Internacional en Neuroinfecciones. A este Simposio acudieron prestigiosos colegas de diferentes pases
que batallan en el campo de las infecciones que afectan al Sistema Nervioso Central y Perifrico.
Colegas de Francia y de diferentes pases de la regin (Argentina, Brasil, Bolivia) estuvieron acompandonos en esta instancia, volcando su experiencia en diferentes conferencias. Como natural
colofn de este encuentro surgi la posibilidad de reflejar en un libro la experiencia acumulada en
diferentes patologas prevalentes en la regin.
Es as que con la colaboracin de los disertantes, de otros prestigiosos colegas invitados de pases hermanos y especialmente de la editorial ARENA de Montevideo, que ha brindado el soporte
tcnico para esta iniciativa, hemos podido plasmar en esta obra denominada Neuroinfecciones
en el adulto y en el nio nuestra inquietud.
ma.

Agradecemos a todos los autores el esfuerzo realizado para concluir su trabajo en tiempo y for-

Asimismo queremos testimoniar nuestro profundo agradecimiento al Prof. Dr. Juan De Boni,
recientemente fallecido, quien adems de honrarnos con su amistad nos alent permanentemente
a transitar el camino de las Neuroinfecciones, del que fue pionero en Uruguay.
Esperamos finalmente que este libro satisfaga y enriquezca a sus lectores.

Dr. Ronald Salamano

Profesor Agregado
Instituto de Neurologa
Montevideo, Uruguay
Coordinador Principal

Prlogo

Es un gran honor para m haber sido invitado a redactar el prlogo de este excelente texto dedicado a las Enfermedades Infecciosas del Sistema Nervioso.
Estas enfermedades han adquirido una gran importancia en las ltimas dcadas, debido fundamentalmente a la emergencia de nuevas patologas, lo cual se ha visto felizmente acompaado
del desarrollo de modernas tcnicas de diagnstico y de nuevas estrategias teraputicas.
Estos recursos han permitido a neurlogos, infectlogos, internistas, emergencistas, intensivistas e imagenlogos, que con frecuencia se ven enfrentados al desafo de resolver en la forma
ms rpida y certera las situaciones clnicas que plantea esta patologa, un avance esencial en su
manejo clnico, lo cual ha mejorado el pronstico siempre grave de los pacientes.
A pesar de estos cambios auspiciosos persisten las dificultades casi constantes para establecer
un diagnstico que se exige sea precoz y por ende un tratamiento rpido y efectivo, lo cual pone
siempre a prueba el conocimiento, la sagacidad y la habilidad del mdico.
Los autores han sido capaces de sintetizar en forma clara y sencilla una gran cantidad de informacin referente a las enfermedades infecciosas ms importantes y frecuentes del sistema nervioso, y han logrado un texto que no tengo dudas ocupar un lugar de preeminencia en la literatura
de habla hispana dedicada al tema.
El enorme esfuerzo que ha significado para ellos llegar a editar un libro de estas caractersticas, se ver ampliamente recompensado por la satisfaccin de saber que han cooperado a mejorar
el conocimiento en esta rea tan importante de la medicina, que han ayudado a que los pacientes sean ms rpidamente diagnosticados y mejor tratados y especialmente que han contribuido a
que, como consecuencia de ello, muchos puedan salvar su vida.

Dr. Matas Pebet

Profesor de Neurologa
Instituto de Neurologa, Facultad de Medicina
Montevideo, Uruguay

Contenido
Autores
Presentacin
Prefacio
Prlogo

5
7
8
9

Seccin I. Generalidades
Captulo 1

Abordaje clnico de un paciente con una presunta neuroinfeccin

17

Ronald Salamano
Captulo 2

El examen del lquido cefalorraqudeo en las neuroinfecciones

19

Lus dos Ramos Machado, Jos Antonio Livramento, Antonio Spina Frana Netto

Seccin II. Complicaciones neurolgicas del paciente con VIHSIDA

Captulo 3

Deterioro cognitivo asociado al VIH

29

Luis Fontn
Captulo 4

Toxoplasmosis enceflica

39

Graciela Prez Sartori, Julio Medina Presentado

Captulo 5

Tumores intracraneanos en pacientes con SIDA

47

Gabriel Krygier, Alejandra Sosa

Captulo 6

Criptococosis menngea

51

Mariela Vacarezza
Captulo 7

Leucoencefalopata multifocal progresiva

57

Andrea Casale, Silvana Podoroska

Captulo 8

Citomegalovirus y sistema nervioso

65

Ronald Salamano, Martn Meerhoff

Captulo 9

Enfermedad de Chagas y sida

69

Mario Camargo, Carlos La Fuente, Alejandro Peralta

Captulo 10

Sndromes clnicos neurolgicos de la seroconversin. Manifestaciones neurolgicas del perodo precoz de la infeccin

75

Magela Olivencia, Laura Cambra

Seccin III. Neurovirosis agudas

Captulo 11

Encefalitis herptica del adulto

81

Ronald Salamano
Captulo 12

Encefalitis por arbovirus

85

Sara Lewin
Captulo 13

La rabia humana*

93

Carlos La Fuente, Mario Camargo, Alejandro Peralta, Limberg Rojas

Captulo 14

Paraparesia espstica tropical (TSP o HAM)

107

Eduardo Savio, Susana Cabrera

Seccin IV. Neurovirosis crnicas

Captulo 15

Panencefalitis esclerosante subaguda

111

Alejandro Scaramelli, Daniel Cibils

11

Contenido

Seccin V. Encefalomielitis aguda diseminada

Captulo 16

Encefalomielitis aguda diseminada y sus variantes

115

Carlos Oehninger

Seccin VI. Colecciones supuradas intracraneanas y ventriculitis

Captulo 17

Abscesos cerebrales y empiemas intracraneales

123

Ramiro Lima, Sal Wajskopf

Captulo 18

Abscesos y empiemas espinales

131

Pablo Pereda, Sal Wajskopf

Captulo 19

Ventriculitis

141

Gonzalo Costa, Sal Wajskopf

Seccin VII. Patologa bacteriana

Captulo 20

Meningitis aguda comunitaria del adulto y meningoencefalitis tuberculosa

147

Mariela Mansilla, Ronald Salamano, Alicia Cardozo

Captulo 21

Neurolisteriosis

155

Lus dos Ramos Machado, Jos Antonio Livramento, Antonio Spina Frana
Captulo 22

Complicaciones neurolgicas de la endocarditis infecciosa

159

Adelina Braselli
Captulo 23

Botulismo

169

Julio Valerio
Captulo 24

Neurosfilis

173

Abayub Perna, Ronald Salamano

Seccin VIII. Neuroparasitosis

Captulo 25

Neurocisticercosis

179

Edgar Brice Ngoungou, Agns Fleury, Abayub Perna, Philomne KounaNdouongo, Edda Sciutto, PierreMarie Preux
Captulo 26

Neurohidatidosis

187

Ronald Salamano, Abayub Perna

Captulo 27

Esquistosomosis del sistema nervioso

191

Luis dos Ramos Machado, Jos Antonio Livramento, Antonio Spina Frana
Captulo 28

Paludismo y sistema nervioso

197

Fernanda Castro, Marcos Boulos

Seccin IX. Enfermedades prinicas en el ser humano

Captulo 29

Encefalopatas espongiformes transmisibles. Enfermedad de CreutzfeldtJacobs

203

Cristian Begu, Pedro Piccardo, Ana La Taratuto

Seccin X. Neuroinfecciones en nios

Captulo 30

Toxoplasmosis congnita

215

Cristina Scavone
Captulo 31

Meningitis aguda en nios

221

lvaro Galiana
Captulo 32

Encefalitis virales en nios

Andrea Rey

12

233

Contenido

Captulo 33

Encefalitis en nios infectados con VIH por transmisin vertical

241

Liliana Czornyj
Captulo 34

Parlisis flccida aguda en la infancia

251

Gabriel Gonzlez
Captulo 35

Infeccin por virus HTLV1 en la infancia y adolescencia

257

Liliana Czornyj

13

Dedicado a:

Nuestras familias, nuestros hijos y padres, nuestros

amigos y a todos los que de una u otra manera
estn vinculados a nuestro quehacer cotidiano,
comprometidos con la investigacin, la docencia, la
salud y la calidad de vida de nuestros pacientes.

Captulo

Seccin

I. Generalidades

Abordaje clnico de un paciente

con una presunta neuroinfeccin

Neuroinfecciones en el adulto y en el nio. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.

Ronald Salamano

Existen sntomas y signos que ponen al mdico en alerta respecto a la existencia de un cuadro infeccioso que involucra al
sistema nervioso central y perifrico en un paciente que llega a
nuestra consulta o a la emergencia de un hospital.
La existencia de un sndrome febril agudo, subagudo o crnico, acompaado de otros elementos txicoinfecciosos tales
como: taquicardia de reposo, sudoracin, anemia clnica, existencia de una fascies tpica en caso de un cuadro infeccioso
grave agudo, nos orientaron en tal sentido. A ello se suman
elementos que traducen la existencia de compromiso del sistema nervioso central (SNC), sus cubiertas menngeas o el sector perifrico.
Estas manifestaciones sugieren hipertensin intracraneana (cefaleas, vmitos, edema de papila, depresin de vigilia),
sndromes focales neurolgicos deficitarios (motores, sensoriales, simblicos), crisis epilpticas de carcter parcial o generalizadas, sndromes medulares, radiculares o de afectacin
de nervio perifrico en diferentes modalidades (polineuropata, mononeuropata mltiple, polirradiculoneuropata, etc.) y
musculares.
Lamentablemente, estos mismos sntomas y signos pueden
ser reproducidos por focos infecciosos a distancia o sistmicos, que oscurecen el diagnstico de una infeccin autctona
del sistema nervioso. Asimismo, existen patologas no infecciosas que pueden presentarse simulando una neuroinfeccin,
haciendo ms engorroso el diagnstico diferencial (lupus eritematoso diseminado, enfermedad de Behet, vasculitis, sndromes veomenngeos, neurosarcoidosis, infiltraciones menngeas carcinomatosas y linfomatosas, esclerosis mltiple, etc.).
Factores a tener en cuenta en el
diagnstico de una neuroinfeccin
Uno de los principales factores a tener en cuenta es el estado inmunitario del paciente, principalmente la posible
infeccin por el VIH, existencia de neoplasias asociadas y
el tratamiento oncolgico que recibe dicho paciente, enfermedades autoinmunes y tratamiento inmunomodulador
que recibe, diabetes, alcoholismo, pacientes con trasplantes y otras enfermedades que impactan sobre su situacin
inmunitaria. El terreno inmunitario permitir orientarse
mejor en relacin a los posible grmenes que puedan provocar el cuadro clnico.
La estacin del ao en que la enfermedad ocurre tiene su
valor para determinadas neuroinfecciones: algunas encefa-

litis arbovirsicas epidmicas tienen lugar sobre todo en el

fin del verano y comienzo del otoo.
La constatacin de viajes al exterior realizados por el paciente, puede sugerir una infeccin importada de reas
de alta prevalencia de dichas enfermedades (enfermedad
de Lyme para aquellos que hayan residido en la costa este
estadounidense o centro de Europa).
El comportamiento epidmico de dicha neuroinfeccin
(especialmente en casos de meningitis o encefalitis) y especialmente la existencia de focos familiares con diferentes
expresiones clnicas: meningitis en un miembro, gastroenteritis en otro, cuadro farngeo en otro, etc. (caracterstico
de las enterovirosis).
La existencia de otros focos infecciosos que pueden oficiar como puerta de entrada de la neuroinfeccin: tico o
mastoideo en caso de meningitis o abscesos, endocarditis
bacteriana en caso de abscesos mltiples, infeccin cutnea como causa de una espondilitis y compresin medular, una tuberculosis miliar como puerta de entrada de una
meningitis tuberculosa, etc.
Sndromes de abordaje
Considerando lo expuesto, es posible delinear entonces una
serie de sndromes de abordaje que permiten que el razonamiento clnico se oriente hacia la etiologa y el tratamiento adecuado de la enfermedad. Dichos sndromes, que por momentos pueden solaparse, son los siguientes:
Meningitis aguda.
Meningitis subaguda, crnica o recurrente.
Encefalitis difusa.
Sndrome focal neurolgico (encefalitis focal, cerebritis,
coleccin supurada intracraneana).
Sndrome postinfeccioso (encefalitis, mielitis, encefalo
mielitis).
Sndrome prinico.
Sndrome mediado por toxinas (botulismo, ttanos).
Meningitis aguda
El cuadro clnico de una meningitis aguda puede ser fulminante o llegar a su acm sintomatolgico y signolgico en menos de una semana, puede existir un contexto epidemiolgico general (epidmico en grandes poblaciones: escolares, militares, etc., tal como sucede con las meningitis meningoccica)

17

Neuroinfecciones en el adulto y en el nio

R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores

Meningitis subaguda, crnica o recurrente

El cuadro clnico en caso de una meningitis subaguda tiene un
curso de ms de una semana, llegando al mes, en su sintomatologa; la crnica es aquella meningitis que supera el mes y la
recurrente es aquella que luego de un perodo libre de sntomas vuelve a instalarse. En estos casos suelen estar ausentes seales de contexto epidemiolgico que podran ser orientadoras, siendo los sntomas y signos ms atenuados que en la meningitis aguda.
Dentro de las mltiples causas que las pueden determinar
citar a la meningoencefalitis tuberculosa, la criptococosis en
pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos, la neurosfilis, el VIH, el herpes simple tipo II (meningitis recidivante
de Mollaret), las soluciones de continuidad traumticas o congnitas que comunican con cavidades contaminadas o con la
superficie (meningitis neumoccica en caso de comunicacin
con cavidad area contaminada, etc.), histoplasmosis, enfermedad de Lyme, etc.
Encefalitis difusa
El cuadro de encefalitis difusa, se caracteriza por un deterioro de vigilia o cuadro confusional en general agudo, sin elementos focales neurolgicos deficitarios, sin crisis parciales, en
donde no existen signos menngeos o estos son leves.
Son los cuadros que ms confunden al clnico en caso de
no tener datos epidmicos dado que en paciente aosos, la
existencia de focos a distancia pueden tener una repercusin
enceflica con estas caractersticas.
Sndrome focal neurolgico
La existencia de un sndrome focal febril conduce inmediatamente a pensar en la existencia de una encefalitis focal viral
(encefalitis herptica en primer lugar, si es un caso espordico), un foco de cerebritis (foco de reblandecimiento presupurativo), un absceso cerebral constituido; una vasculitis infecciosa (tuberculosa, por varicela zoster, etc.), una tromboflebi-

18

tis infecciosa, o una embolia sptica de origen endocrdico.

Tambin un sndrome post infeccioso puede presentarse de esta forma.
Sndrome post infeccioso
En general esta precedido por una enfermedad viral o bacteriana previa, luego de unos das en que el paciente parece haber
normalizado su situacin clnica, eclosiona un proceso encefaltico, encefalomieltico o una mielitis transversa.
Es un proceso inmunomediado que afecta sobre todo a nios y jvenes, aunque tambin se puede ver en adultos.
Sndrome prinico
Afecta sobre todo al adulto, especialmente al adulto mayor, raramente se puede ver en jvenes, a excepecin de casos hereditarios y en la variante de la enfermedad de CreutzfeldtJacob
asociada a la encefalopata bovina espongiforme (no conocida
en estas latitudes).
La trada que lleva a pensar en esta enfermedad es la existencia de una demencia de rpida progresin (das, semanas,
pocos meses), acompaada de mioclonias y ataxia, entre otros
signos; la evolucin es ineluctable hacia la muerte del paciente.
No hay fiebre ni otros elementos clnicos ni diagnsticos que
sugieran un proceso inflamatorio.
Recursos diagnsticos
Son diversos, en caso de sospecha de una neuroinfeccin. Los
recursos de imagen ms utilizados son la tomografa computarizada (TC), realizada sin y con contraste, como mtodo de urgencia que permite rpidamente tener un balance lesional. La
realizacin de esta tcnica con ventana sea permite evaluar focos infecciosos de contigidad en las cavidades areas anexas.
La resonancia magntica (RM) es imprescindible para poner en evidencia los procesos de encefalitis viral o encfalo
mielitis post infecciosa. Asimismo, permite una mejor apreciacin de imagen del resto de las neuroinfecciones.
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR), es muchas
veces la piedra angular para el diagnstico etiolgico. El propio estudio citoqumico ya pondr en la pista del agente involucrado, as como lo har la tincin de Gram si se sospecha una
meningitis bacteriana. Existen otros estudios a realizar en el
LCR que sern descritos en particular en cada uno de los captulos del libro.
Los estudios de imagen y de lquido cefalorraqudeo se
complementan en general con la realizacin de hemocultivos,
otros cultivos, radiografa de trax, etc.

Neuroinfecciones en el adulto y en el nio. R. Salamano, C. Scavone, S. Wajskopf y E. Savio, Coordinadores. Montevideo: ARENA 2008.

o la existencia de focos familiares con diversa expresin clnica (enterovirosis).

Puede detectarse en ocasiones un cuadro viral previo de
vias respiratorias altas o de otra localizacin que oficia como
puerta de entrada. El paciente presenta fiebre ms signos de hipertensin intracraneana, ms signos menngeos que son los
que inician y dominan el cuadro clnico, ms all de que luego
aparezcan signos de compromiso enceflico.
La etiologa suele ser bacteriana o viral.