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Alcohol Psi Cote Rap I A
Alcohol Psi Cote Rap I A
Correspondencia
JOS JUAN AVILA ESCRIBANO
C/ Toro, 84-90, 3 D
37002- SALAMANCA
Telfono: 923-216067
Correo electrnico: javilae@intersep.org.
RESUMEN
Las tcnicas psicoteraputicas son esenciales actualmente en el tratamiento del
alcoholismo. En el presente trabajo se realiza una revisin de aquellas
estrategias que, en diferentes estudios controlados, se ha comprobado su
eficacia. En todas ellas se describen los fundamentos tericos en los que estn
basadas, cmo se desarrollan temporalmente y los resultados obtenidos.
Estas estrategias psicoteraputicas son: terapias motivacionales, terapias
conductistas, terapia de refuerzo comunitario, terapia de familia, terapias de
grupo y terapia para reducir el consumo de alcohol.
Palabras clave: alcoholismo, psicoterapia, motivacin, terapia de grupo
SUMMARY
Nowadays, psychotherapeutic techniques are really important in the alcoholism
treatment. In this study, those strategies which efficacy has been proved in
several controlled studies are reviewed. Besides, it is summarized their
theoretical basics, how they develop in the time and what achieved results are.
These psychotherapeutic strategies are: motivational therapies, behavioral
therapies, community reinforcement approach, family therapy, group therapies
and techniques to reduce drinking.
Keywords: Alcoholism; psychotherapy; motivation; psychotherapy, group.
INTRODUCCIN
Cuenta William Wilson (1), cofundador de Alcohlicos Annimos, que C. G. Jung
aconsej a un paciente alcohlico al que estuvo tratando durante un ao sin
mucho xito, que intentara la conversin religiosa como ltimo recurso; l
mismo reconoce que algo de naturaleza similar debi ocurrirle cuando tom la
decisin de abandonar el consumo de alcohol y mantenerse abstinente;
posteriormente, este fenmeno pas a constituir un elemento esencial de la
teora de los grupos de Alcohlicos Annimos, junto con el efecto beneficioso de
la ayuda a los dems. Esta ancdota viene a cuento porque en ella se dan 2
hechos: 1) la escasa eficacia de las tcnicas psicoanalticas en el tratamiento
del alcoholismo; 2) el nacimiento de una nueva tcnica psicoteraputica para el
tratamiento de esta enfermedad.
En la actualidad las tcnicas psicolgicas constituyen la base fundamental del
tratamiento del alcoholismo, y entre ellas las tcnicas grupales han sido las que
mayor reconocimiento y xito han tenido, aunque poseemos mayores
conocimientos biolgicos acerca de la dependencia del alcohol que han
permitido la utilizacin de mayor nmero de psicofrmacos para su tratamiento.
En 1975 Emrick (2) realiz una exhaustiva revisin de las publicaciones que
versaban sobre la eficacia de los diferentes tratamientos en el alcoholismo y sac
las siguientes conclusiones: 1) el alcoholismo tena, en general, buen pronstico;
2) el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento que alcanz la abstinencia
era significativamente mayor que el de aquellos que no lo recibieron, pero no
encontr diferencias significativas entre diversas tcnicas teraputicas, ni los
resultados fueron diferentes en funcin de la intensidad del tratamiento aplicado.
Ms recientemente Miller y cols. (3) realizaron una revisin similar y pudieron
establecer un perfil de eficacia de las diferentes modalidades teraputicas que se
estaban usando en el tratamiento del alcoholismo; en ese perfil se seala qu
estrategias son ms eficaces que otras y cuales son totalmente ineficaces (Tablas
1 y 2).
Desde el estudio de Miller (3) podemos afirmar que en este campo ha habido
un avance considerable, que se puede concretar en los siguientes puntos:
1. Es muy importante la motivacin del paciente y terapeuta para conseguir la
abstinencia. En el caso del paciente no hay que desdear las medidas de
coercin (familiares, sociales, legales, laborales) que se pueden ejercer sobre
ste para iniciar el tratamiento; algunos autores buscan y manejan
adecuadamente este tipo de situaciones. En el caso del terapeuta su escasa
motivacin le impide ver la enfermedad, o desconfa de la capacidad del
paciente, o le reprocha las oscilaciones propias de esta enfermedad o siente
desmoralizacin ante este tipo de patologa (4).
2. La duracin del tratamiento y/o seguimiento est en relacin directa con el
resultado teraputico.
a. Apoyar los deseos del paciente para alcanzar sus objetivos, mediante la
b.
c.
d.
e.
f.
TERAPIAS COGNITIVAS
Estn destinadas a modificar las creencias y pensamientos errneos que los
pacientes alcohlicos poseen acerca del consumo de alcohol y/o alcoholismo.
Dentro de stas hay que distinguir varias tcnicas.
Terapias Motivacionales
La Terapia motivacional de Miller y Rollnick (8) es una intervencin
sistematizada, destinada a provocar un cambio en los pacientes con problemas
de alcohol; est basada en los principios de la psicologa motivacional (las
personas cambian slo si tienen suficiente motivacin; hay dos tipos de
motivacin, interna y externa; en esta ltima se incluyen la prdida de trabajo,
separacin y retirada del permiso de conducir) y en el modelo transterico del
cambio de Prochaska y Di Clemente (9) segn el cual la persona pasa por
diferentes fases hasta alcanzar el cambio. Las terapias motivacionales tienen
una serie de elementos comunes:
DAR FEEDBACK: mostrar los resultados y ponerlos en relacin con el consumo
de alcohol, o bien reafirmar la favorable evolucin. RESPONSABILIDAD: mostrar
que es el paciente quien tiene que tomar la decisin de cambiar y debe elegir
las posibilidades de intervencin. Esto evita los abandonos. ADVERTENCIA:
sealar los problemas y razones para el cambio y dar recomendaciones de
cmo hacerlo; sealar los peligros y riesgos de la abstinencia y advertir al
paciente de las consecuencias pero con optimismo; magnificar las excelencias
del cambio. MENU DE POSIBILIDADES : ofrecer varias alternativas para
conseguir la abstinencia. EMPATA: dar apoyo, atencin, simpata; todo lo
contrario de confrontacin, suspicacia, actitud directiva; AUTOEFICACIA:
mostrar optimismo sobre las posibilidades del cambio. Entre las terapias
motivacionales hay que destacar dos:
1. Terapia para incrementar la motivacin (10, 11).
1.1.- Fundamentos tericos: Son los descritos en prrafos anteriores
1.2.- Objetivos de tratamiento: Estos consisten en estimular al paciente para
modificar el consumo de alcohol, y promover un cambio en l. Los autores
mencionados (8,10,11) han descrito 5 principios bsicos que subyacen en este
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
HABILIDADES
DE
ENTRENAMIENTO
EN
3.
Objetivos del tratamiento: aprender habilidades para mantener la
abstinencia; identificar las situaciones de alto riesgo o factores precipitantes,
tanto internos como externos, fomentar el manejo de afectos dolorosos,
mejorar el funcionamiento interpersonal, cambiar los refuerzos contingentes.
4.
Desarrollo: es una terapia breve, pues consta de 12 sesiones de 60
min. de duracin cada una, en las que el terapeuta participa muy activamente.
El desarrollo de cada sesin est estructurado claramente; as al inicio de la
sesin se realiza una revisin de las tareas realizadas en casa y una valoracin
del estado actual; despus se pasa a la explicacin y desarrollo de un tema;
hay temas cuyo desarrollo es obligatorio y otros son de libre eleccin del
paciente. En el ltimo tercio de sesin se realiza el aprendizaje de habilidades
mediante la escenificacin de determinadas situaciones.
5.
Resultados: diferentes estudios han sealado que las personas
sometidas a este tratamiento presentan una evolucin mejor; si se compara
esta tcnica con otras su efectividad es similar o mayor a llas; adems esta
efectividad se incrementa cuando se aade a otros tratamientos. Finalmente es
muy til en determinados grupos de pacientes como personas con trastorno
antisocial de la personalidad o con trastornos psicopatolgicos asociados y en
pacientes con pocos sntomas de dependencia; tambin en situaciones de
riesgo de recada.
PREVENCIN DE RECAIDAS
Marlatt y Gordon (17) definen la Prevencin de Recadas como una terapia
cognitivo-conductual que combina entrenamiento en habilidades conductuales
junto con tcnicas cognitivas para ayudar al sujeto a mantener un cambio
conductual deseado.
1.
Fundamentos tericos: se parte del principio que la recada es un
proceso transitorio, no un fracaso teraputico, en la evolucin de la enfermedad
y empieza bastante antes de reiniciar el consumo de alcohol. Un aspecto central
de este modelo son los factores de riesgo que pueden precipitar una recada y
las respuestas que el sujeto da a estas situaciones. Las personas con
respuestas ineficaces a estas situaciones experimentarn falta de confianza que
junto con las expectativas positivas por el consumo de alcohol pueden provocar
un consumo del mismo, generando sentimientos de culpa que con el efecto
positivo del alcohol le inducir a seguir bebiendo. Estos factores son de 2
clases: determinantes inmediatos y antecedentes ocultos (Figuras 2 y 3) (18).
Entre los determinantes inmediatos estn las situaciones de alto riesgo como
estados emocionales negativos, que pueden ser causados por percepciones
intrapersonales ante ciertas situaciones o como respuestas al ambiente;
situaciones de conflicto interpersonal; situaciones de presin social y estados
afectivos positivos (celebraciones). Despus sucede el
desliz (consumo
ocasional de alcohol) que puede no conducir a una recada pero es un riesgo
muy grande. Frecuentemente despus del desliz suelen aparecer sentimientos
de culpa que junto a las expectativas positivas del alcohol inducen al consumo
que finaliza en la recada. Marlatt y Gordon (17) han descrito una reaccin que
ellos llaman el efecto de la violacin de la abstinencia; esta reaccin se centra
en la respuesta emocional que el sujeto tiene ante el desliz. Las personas que
atribuyen el desliz a un fracaso personal experimentan ansiedad, depresin,
sentimientos de culpa que les puede inducir al consumo de alcohol; las
personas que atribuyen el desliz a una incapacidad de controlarse recaern con
ms frecuencia que los que piensan que ha sido por ser ineficaces en el manejo
de las situaciones; stos piensan que de los errores se puede aprender.
Tambin se han descrito una serie de antecedentes ocultos como el estilo de
vida que lleva el paciente o el nivel de estrs al que est sometido que pueden
conducir a que el sujeto se ponga en situacin de riesgo; otros antecedentes
ocultos son determinados factores cognitivos como racionalizacin, negacin y
deseo de gratificacin inmediata, que pueden provocar mayor vulnerabilidad
ante el alcohol.
2.
Objetivos: prevenir y anticipar las recadas; manejar adecuadamente una
recada de manera que las consecuencias adversas sean mnimas y sacar
provecho de la experiencia y buscar un estilo de vida equilibrado as como
reducir los peligros que afectan a la salud.
3.
Desarrollo: Es una tcnica breve, muy estructurada, con un desarrollo de
cada sesin perfectamente establecido y muy similar a la tcnica anterior. Se
asignan tareas para realizar en casa y se realiza la escenificacin de diferentes
situaciones de riesgo. Hay dos fases: primero analizar las situaciones de riesgo
actuales y/o futuras y aprendizaje de habilidades para enfrentarse mejor a las
situaciones de riesgo. Las estrategias que se utilizan son variadas pero todas
persiguen aprender habilidades de enfrentamiento, conseguir una
reestructuracin cognitiva y buscan un equilibrio en el estilo de vida del
paciente.
4.
Resultados: los estudios realizados hasta la fecha han comprobado su
eficacia tanto en la reduccin del nmero de recadas como en su intensidad;
pero la tasa de pacientes abstinentes es similar a otro tipo de terapias, aunque
el nmero de das de consumo de alcohol est reducido; la evolucin mejora si
se aade a ste psicofrmacos u otras modalidades teraputicas (18).
Anlisis funcional: Consiste en valorar los antecedentes del consumo de
alcohol (antecedentes externos: con quien, donde, cuando, y antecedentes
internos: pensamientos y sentimientos previos al consumo), desarrollo del
consumo y consecuencias del mismo. El segundo paso es realizar un anlisis
funcional de las actividades recreativas realizadas sin alcohol.
Implicacin de la familia.
4. Resultados: se han realizado algunos estudios comparativos de este mtodo
con los tratamientos tradicionales en los que se comprob que el CRA era
superior, no solo en la variables relacionadas con el consumo de alcohol (ms
das de abstinencia y/o abstinencia ms prolongada) sino que los pacientes
alcanzaban mayor estabilidad social y laboral; adems se ha mostrado eficaz
trabajando con los familiares, mediante la eliminacin de refuerzos positivos del
alcohol; es eficaz tanto en regmenes ambulatorios como en pacientes
ingresados (24).
TERAPIA DE PAREJA/FAMILIA
Es comn comprobar que la dependencia del alcohol provoca conflictos de
pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparicin de
celos, separacin, divorcio, violencia y agresividad. Por otra parte la familia
juega un papel importante en el inicio y mantenimiento de esta enfermedad; las
relaciones deterioradas de pareja pueden mantener el consumo de alcohol pues
ste puede tener funciones adaptativas, como facilitar la expresin de
sentimientos o el contacto interpersonal; en la abstinencia, los conflictos
pueden persistir y pueden precipitar una recada.
1. Fundamentos tericos: En el momento actual el modelo terico de abordaje
de la familia que predomina es el modelo sistmico que pone el nfasis en las
interacciones familiares habindose acuado el concepto de Familia Alcohlica
(25). Segn Steinglass y Cols. (25) la conducta alcohlica puede tener dos
funciones: 1) es la seal de alarma de un mal funcionamiento familiar; 2)
puede tener una funcin organizadora del sistema familiar y favorecer el
mantenimiento del mismo como unidad. En cualquier caso, ambos factores
pueden suponer una dificultad aadida para la extincin de la conducta
alcohlica. A corto plazo, el consumo de alcohol puede tener una funcin
disminucin de los sentimientos de culpa y hay un apoyo dentro del grupo para
el ensayo de nuevas conductas (32).
3.
Resultados: No hay estudios comparativos de los resultados conseguidos
con este tipo de terapia. Gallant y Mallot (33) en una muestra de 118 parejas
que asistieron a sesiones de Terapia de Grupo Familiar, comprobaron que
despus de 18 meses de seguimiento, el 60% de alcohlicos permaneca
abstinentes y que el ndice de separaciones definitivas dentro del grupo era
significativamente menor que en la poblacin general. Otra ventaja es que
aporta una red de apoyo social a estas familias que ya tienen escaso desarrollo,
es decir, puede tener un efecto socializante.
BIBLIOGRAFA
1. Wilson W. The Society of Alcoholics Anonymous. Am J Psychiatry 1994; 151:
259-262.
2. Emrick CD. A review of psychologically oriented treatment of alcoholism, II:
the relative effectiveness of different treatment approaches and the
effectiveness of treatment versus no treatment. J Stud Alcohol 1975; 36: 88108.
3. Miller WR, Brown JM, Simpson TL, Handmaker NS, Bien TH et al. What
works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature.
En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment
Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p.
12-44.
4. Rodrguez-Martos A. Papel del mdico de atencin primaria en el tratamiento
del alcoholismo. En: Aizpiri J, Marcos JF, editores. Actualizacin del tratamiento
del alcoholismo. 1996. Barcelona: Masson; 1996. p. 113-131.
5. Luborsky L, Barber JP, Siqueland L, McLellan T, Woody G. Establishing a
therapeutic alliance with substance abusers. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ,
editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent
Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 233-243.
6.- Carroll KM. Improving Compliance with Alcoholism Treatment. Project
MATCH Monograph Series. Vol 6. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse
and Alcoholism; 1997.
7. Beutler LE, Zelzer H, Yost E. Tailoring interventions to clients: Effects on
engagement and retention. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond
the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment.
Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 85-108.
8. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people to change
addictive behaviour. New York: Guilford Press; 1991.
9. Prochaska JO, Di Clemente CC. Toward a comprehensive model of change.
En: Miller, Heather, editores. Treating addictive behaviors: Process of change.
New York: Plenum; 1986. p. 3-27.
10. Miller WR, Zweben A, Di Clemente CC, Rychtarick RG. Motivacional
Enhancement Therapy manual: A clinical research guide for therapist treating
individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph
Series. Vol 2. Bethesda: NIAAA; 1992.
11. Di Clemente CC, Bellino LE, Neavins TM. Motivation for change and
alcoholism treatment. Alcohol Res Health 1999; 23: 86-92.
12. Miller WR. Increasing motivacin for change. En: Hester RK, Miller WR
editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives.
2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 89-104.
13. Cooney NL, Zweben A, Fleming MF. Screening for alcohol problems and atrisk drinking in health care settings. En: Hester RK, Miller WR, editores.
30. Avila JJ, Lozano M. Terapia de grupo en el tratamiento del alcoholismo. Rev
Esp Drogodep 1989; 14: 3-8.
31. Laqueur HP, Laburth HA, Morong E. Terapia Familiar Mltiple: Nuevos
desarrollos. En: Haley J, editor. Tratamiento de la familia. Barcelona: Editorial
Toray; 1974. p. 70-81.
32. Lozano M, Avila JJ, Treceo M, Hernndez P, Prez A, et al. Diez aos de
tratamiento del alcoholismo con Psicoterapia de Grupo Familiar. Adicciones
1990; 2: 105-112.
33. Gallant DM, Mallot DB. Intervention techniques and married couples on
alcoholism psychotherapy. En: Zimberg S, Wallace J, Blume SB, editores.
Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2 ed. New York: Plenum
Press; 1985. p. 153-172.
34. Walitzer KS, Connors GJ. Treating problem drinking. Alcohol Res Health
1999; 23: 138-143.
35. Miller WR, Leckman AL, Delaney HD, Tinkcom M. Long-term follow-up of
behavioral self-control training. J Stud Alcohol 1992; 53: 249261.
ESTMULOS
ACTIVADORES
CREENCIAS
PERMISIVAS
CENTRARSE EN
LA ACCIN
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS
Y CREENCIAS SOBRE ALCOHOL
DESEO E IMPULSO
CONSUMO DE
ALCOHOL
FALTA DE CONFIANZA
EXPECTATIVAS POSITIVAS
RESPUESTAS INEFICACES
DESLIZ
VIOLACIN ABSTINENCIA
EXPECTATIVAS POSITIVAS
RECADA
IMPULSO Y DESEOS
DE CONSUMO
DESEQUILIBRIO ESTILO DE
VIDA
NEGACIN, RACIONALIZACIN,
DECISIONES IRRELEVANTES
MODALIDAD
INTERVENCIN BREVE
ENTRENAMIENTO HABILIDADES SOCIALES
AUMENTO MOTIVACIONAL
REFUERZO COMUNITARIO
CONTRATO CONDUCTUAL
TERAPIA AVERSIVA
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE
PREVENCIN DE RECADAS
MANUAL AUTOAYUDA
TERAPIA COGNITIVA
SENSIBILIZACIN
TERAPIA MARITAL/FAMILIAR
C.E.S.*
+239
+128
+87
+80
+73
+34
+34
+34
+33
+22
+18
+15
MODALIDAD
C.E.S*.
LECTURAS EDUCATIVAS
-239
-214
PSICOTERAPIA
-127
CONFRONTACIN
-125
ENTRENAMIENTO DE RELAJACIN
-109
MEDICACIN ANSIOLTICA
-79
TRATAMIENTO INESPECFICO
-53