Protocolo de la Amenaza de Parto Pretrmino

PROTOCOLO DE LA
AMENAZA DE PARTO
PRETRMINO

HOSPITAL DE BASURTO
Febrero 2008
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Protocolo de la Amenaza de Parto Pretrmino

DEFINICIN
La amenaza de parto pretrmino es un proceso clnico sintomtico,
cuyo diagnstico se basa en la aparicin de contracciones y en la
presencia de modificaciones cervicales por debajo de las 37
semanas de gestacin.

LMITES DEL TRATAMIENTO

Se tratar entre la semana 24+0 y 34+6 semanas de gestacin.
Por debajo de la semana 24 se tratar excepcionalmente tras
valoracin individual.

EVALUACIN CLINICA INICIAL

1. Historia Clnica.
2. Exploracin ginecolgica:
- Especuloscopia. Valoracin del estado de las
membranas amniticas y la presencia de hemorragia
genital.
- Toma de muestras para cultivo vagino-rectal
(estreptococo grupo B).
- Test de fibronectina en exudado vaginal, siempre que
sea posible.
- Tacto vaginal (test de Bishop).
3. Ecografa transvaginal: valoracin de la longitud cervical,
siempre que sea posible.
4. Ecografa abdominal bsica: valoracin del peso fetal
estimado y presentacin as como valoracin del lquido
amnitico y la localizacin placentaria.
5. C.T.G. externo: valoracin de la actividad uterina y del
bienestar fetal.
6. Tensin arterial, temperatura y pulso.
Si tras esta valoracin inicial o tras un periodo de observacin se
decide el ingreso de la gestante se realizar
7. Analtica bsica: bioqumica, hematimetra, pruebas de
coagulacin, sedimento de orina y urocultivo.

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Si se utilizara un betamimtico como tocoltico se realizar

8. Auscultacin cardiaca y E.C.G.

DIAGNSTICO
Se basa en la aparicin de contracciones uterinas y en la presencia
de modificaciones cervicales.
1. Valoracin de las contracciones uterinas:
Mediante C.T.G. Generalmente se consideran necesarias:
4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8 contracciones en
60 minutos de 30 segundos.
2. Modificaciones cervicales:
Se valorar por el tacto vaginal. Son modificaciones
suficientes para el diagnstico de A.P.P. la dilatacin de
2cm con un borramiento de 80%.
Modificaciones cervicales inferiores requerirn apoyo en
tcnicas complementarias como la valoracin de la longitud
cervical por ecografa transvaginal y/o la determinacin de
fibronectina fetal en el exudado vaginal, as como un periodo
de observacin de 1-2 horas para valoracin de cambios
cervicales.
3. Pruebas complementarias:
- Test de fibronectina: su importancia radica en el alto
valor predictivo negativo que posee, as un test
negativo, en una gestante sintomtica, orientar hacia el
diagnstico de falsa amenaza de parto pretrmino.
La muestra se puede obtener indistintamente del
exocervix (no endocervix) o fondo de saco vaginal, en el
transcurso de una exploracin vaginal con espculo.
La presencia de sangre, lquido amnitico, relaciones
sexuales o tactos vaginales dentro de la 24-48 horas
previas a la obtencin de la muestra, son factores que
condicionan un incremento de falsos positivos, mientras
que ciertos lubricantes o desinfectantes vaginales
aumentan los falsos negativos. Por todo ello se debe
obtener la muestra antes de cualquier exploracin.

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- Longitud cervical medida por ecografa transvaginal: su

importancia radica en su alto valor predictivo negativo
que permite descartar las falsas amenazas de parto
prematuro. Se medir con la vejiga vacia, magnificando
la imagen del cervix al 75% de la pantalla, obteniendo
una imagen en la que el canal endocervical est
equidistante del labio anterior y posterior. No se aplicar
excesiva presin en el fondo de saco ni en el cervix y se
medir slo la porcin cerrada o residual del cervix, sin
incluir el embudo. Se practicarn 3 mediciones y se
tomar la menor de ellas. Adems se valorar el
funneling o embudo cervical.
Consideraremos Acortamiento cervical cuando:
La longitud cervical sea < 25 mm en
gestaciones de < 30 semanas.
La longitud cervical sea < 15 mm en gestaciones
de 30 semanas.

CRITERIOS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO

1. Dinmica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8
contracciones en 60 minutos de 30 segundos) ms
modificaciones cervicales suficientes (dilatacin 2 cm con un
borramiento 80%).
2. Progreso de la dilatacin tras 1-2 horas de observacin en
pacientes que de entrada no cumplen criterios de tratamiento.
3. Modificaciones cervicales evidentes (Bishop 6) aunque la
dinmica no cumpla los criterios mencionados previamente.
4. Acortamiento cervical en pacientes con dinmica uterina y
modificaciones cervicales insuficientes (dilatacin < 2 cm con
un borramiento < 80%).
5. Dinmica uterina (4 contracciones en 20-30 minutos o bien 8
contracciones en 60 minutos de 30 segundos) tras 1-2 horas
de observacin ms modificaciones cervicales insuficientes
con test de fibronectina positivo.

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CRITERIOS PARA INGRESO EN

OBSERVACIN
1. Dinmica uterina tras 1-2 horas de observacin ms
modificaciones cervicales insuficientes con test de fibronectina
negativo.
2. Modificaciones cervicales insuficientes con cese de dinmica
tras la 1-2 horas de observacin con test de fibronectina
positivo.
3. Dinmica uterina tras 1-2 horas de observacin sin
modificaciones cervicales con test de fibronectina positivo.

Estas pacientes ingresarn con reposo durante 48 horas. Se les

administrar corticoides durante el ingreso.
Se valorar tratamiento con valium en las pacientes con
criterios de ingreso en observacin y dinmica uterina, a criterio
del facultativo.

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la A.P.P. los pilares del tratamiento son el
reposo, los tocolticos (para frenar la dinmica uterina) y los
corticoides (para estimular la maduracin pulmonar fetal).
1. TOCOLTICOS:
El objetivo principal es retrasar el nacimiento al menos 24-48
horas para permitir el tratamiento prenatal con corticoides. El
objetivo secundario es prolongar la gestacin para aumentar
en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas.
Los nicos tocolticos que estn autorizados en Espaa para
el tratamiento de la A.P.P. son el ritodrine y el atosiban.
Ambos son igualmente eficaces en retrasar el parto 48 horas,
sin embargo los efectos secundarios son mucho ms
frecuentes con el ritodrine. En base a esto el atosiban es el
tocoltico de eleccin para la A.P.P.
El nifedipino y la indometacina no tienen autorizacin para su
uso en el tratamiento de la A.P.P. Se podrn administrar
cuando no se logre la uteroinhibicin con los anteriores y en

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casos seleccionados, siempre con la autorizacin expresa de

la paciente como medicacin de uso compasivo.

ATOSIBAN (TRACTOCILE): Tocoltico de eleccin.

- PREPARACIN: La infusin intravenosa se prepara
diluyendo Tractocile 7,5 mg/ml, concentrado para
solucin para perfusin, en una solucin salina al 0,9%
o ringer lactato o solucin de glucosa al 5%. Para ello se
retira 10 ml de la bolsa de infusin de 100 ml y se
reemplaza por 10 ml de Tractocile 7,5 mg/ml,
utilizando 2 viales.
No se debe mezclar con otros frmacos en la bolsa de
infusin.
- DOSIFICACIN:
Inyeccin i.v. de 0,9 ml en bolo: solucin
inyectable (7,5 mg/ml) durante 1 minuto.
Infusin i.v. de carga a dosis alta: concentrado
para solucin para perfusin 7,5 mg/ml durante 3
horas (velocidad de infusin 24 ml/hora=300
g/minuto).
Infusin i.v. de mantenimiento a dosis baja:
concentrado para solucin para perfusin 7,5
mg/ml hasta 45 horas (velocidad de infusin 8
ml/hora=100 g/minuto).
- DOSIS MXIMA: 330 mg/ciclo. Si se considera
necesario un nuevo tratamiento con Tractocile se debe
repetir el esquema de dosificacin completo.
Se pueden repetir tantos ciclos como se precise.
- CICLO CORTO: 19 horas. Pauta igual a la estndar en
la inyeccin del bolo de 0,9 ml y la infusin de carga a
dosis alta, pero la infusin de mantenimiento a dosis
baja se administrar durante 16 horas en vez de las 45
horas del la pauta estndar.
- CONTRAINDICACIONES: no se han descrito.
- EFECTOS SECUNDARIOS: muy escasos. Es el
tocoltico con mejor perfil de seguridad. Los ms
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frecuentes son: nauseas (11,9%), vomitos (6,9%) y

cefalea (9,7%).

RITODRINE (PREPAR): Beta-mimtico.

- PREPARACIN: 4 ampollas (200 mg) diluidas en 500
ml de suero glucosado al 5%.
- DOSIFICACIN: comenzar con 12 ml/hora (= 4
gotas/minuto), aumentando 12 ml/hora cada 10-15
minutos hasta conseguir la frenacin uterina o alcanzar
la dosis mxima.
Utilizar siempre con bomba de infusin.
- DOSIS MXIMA: 54 ml/hora (= 18 gotas/minuto).
- CONTRAINDICACIONES:

Cardiopatias.
Diabetes pregestacionales o descompensadas.
Hipertiroidismo.
Pacientes digitalizadas.
Antecedentes de edema agudo de pulmn u otra
complicacin importante asociada a su uso en
una gestacin previa.

- EFECTOS SECUNDARIOS: Es el tocoltico con peor

perfil de seguridad.
Efectos generales: son muy frecuentes las
nauseas, los vmitos y cefalea.
Efectos cardiovasculares: muy frecuentes y
relevantes. Hay taquicardia en el 75% de las
pacientes e hipotensin en el 5%. Hasta un 21%
pueden presentar arritmia, un 4,8% dolor torcico
y un 0,3% isquemia miocrdica.
Efectos renales y pulmonares: el edema agudo
de pulmn aunque infrecuente, 0,5%, es muy
grave y ms frecuente en gestaciones mltiples.
Efectos metablicos: produce hiperglucemia en
un 12% de los casos, pudiendo producir

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cetoacidosis en las gestantes diabticas.

Produce hipopotasemia en el 6,5%.
Efectos fetales: el ms importante es la
hipoglucemia neonatal.
- Se SUSPENDER el tratamiento con ritodrine siempre
que se presente:

Sntomas o signos de edema agudo de pulmn.

Dolor u opresin precordial.
Taquicardia mantenida (>120 l.p.m.).
Intolerancia severa al tratamiento (nauseas,
vmitos, cefalea, malestar general..).

- Slo existe evidencia de la utilidad clnica del ritodrine

en la va intravenosa y durante 48 horas. Por ello se
desaconseja su uso en el tratamiento oral de
mantenimiento y la va intravenosa durante > 48 horas.

NIFEDIPINO (ADALAT):
- DOSIS INICIAL: se administrar una dosis inicial de 20
mg administrados va oral. Si la dosis de carga inicial no
es efectiva se pueden administrar dosis orales de 10 mg
cada 20 minutos hasta un mximo de 40 mg durante la
primera hora.
- DOSIS DE MANTENIMIENTO: durante las primeras 24
horas es de 20 mg cada 4 horas y las horas posteriores
de 10 mg cada 8 horas.
- DOSIS MXIMA: 120 mg en 24 horas.
- CONTRAINDICACIONES: no se debe usar en pacientes
con insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco o
alteraciones importantes de la funcin renal o heptica.
- EFECTOS SECUNDARIOS: son poco importantes e
incluyen: mareos, cefalea, hipotensin, rubor facial

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INDOMETACINA:
- DOSIS INICIAL: 100 mg va rectal.
- DOSIS DE MANTENIMIENTO: 25 mg cada 6 horas va
oral o rectal. No se administrar durante ms de 3 das.
- DOSIS MXIMA: 200 mg en 24 horas.
- CONTRAINDICACIONES:
Gestacin de >32 semanas.
Antecedentes de lcera, hepatopatas crnicas o
tendencia hemorrgica.
HTA y/o enfermedades renales.
- EFECTOS SECUNDARIOS: los maternos suelen ser
poco importantes, bsicamente problemas
gastrointestinales.
Los efectos fetales son los de mayor relevancia e
incluyen:
+ Cierre precoz del ductus arterioso.
+ Oligoamnios.
+ Hipertensin pulmonar.
+ Insuficiencia renal

En el neonato aumenta el riesgo de:

+ Hemorragia intraventricular.
+ Enterocolitis necrotizante.
+ Persistencia de la circulacin fetal.
- No se administrar durante ms de 3 das. Si a pesar de
lo anteriormente expuesto se realizan tratamientos de
ms de 3 das (como puede ser el tratamiento de
algunos polihidramnios) se ha de valorar cada 2-3 das
el volumen de lquido amnitico, suspendiendo el
tratamiento si el ILA es<5, y se practicar una
ecocardiografa fetal de forma peridica para valorar la
permeabilidad del ductus arterioso.

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
En la actualidad parece que la progesterona es capaz de
disminuir de manera significativa la incidencia de parto
pretrmino en pacientes de alto riesgo (pacientes con
cervix cortos y aquellas con antecedentes de partos
pretrminos previos). No obstante todava no hay suficiente
evidencia para incluirla en la terapia de mantenimiento. Se
reservar su uso para ensayos clnicos.

2. CORTICOIDES:
Todas las gestantes entre 23+0 y 34+6 semanas de embarazo
con una A.P.P. son candidatas al tratamiento prenatal con
corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir
la incidencia y gravedad del sndrome de distrs respiratorio
fetal.
El corticoide de eleccin es la BETAMETASONA
(CELESTONE CRONODOSE). Pauta:
- DOSIS INICIAL: 12 mg va intramuscular (dosis nica).
- SEGUNDA DOSIS: 12 mg va intramuscular a las 24
horas de la anterior.
- DOSIS TOTAL: 24 mg de betametasona.
Si no se dispone de Betametasona se podr utilizar de
segunda eleccin Dexametasona, administrndose 6 mg por
va intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.
La pauta de corticoides en las A.P.P. que se acompaan de
rotura prematura de membranas debe ser similar al de las
gestantes con bolsa ntegra.
En las gestaciones mltiples se seguir la misma pauta que
en los embarazos con un solo feto. En estas gestaciones la
asociacin de betamimticos y corticoides aumenta
notablemente el riesgo de edema agudo de pulmn. Por ello,
en el tratamiento de la A.P.P en gestaciones mltiples estn
contraindicados los betamimticos.
La administracin de la pauta de corticoides en la A.P.P. es
UNICA. No se administrarn dosis repetidas de corticoides
antenatales.

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3. ANTIBITICOS:
La eficacia del tratamiento antibitico en las pacientes con
A.P.P y bolsa ntegra no ha sido demostrada, por lo que no
deben emplearse de forma rutinaria.
Por el contrario, cuando la A.P.P. se asocia con otras
situaciones clnicas como rotura prematura de membranas,
corioamnionitis, infeccin del tracto urinario, colonizacin por
estreptococo grupo Bs est justificado el uso del
tratamiento antibitico adecuado.

CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO

1. Tensin arterial, temperatura y pulso de forma peridica.
2. C.T.G. para valorar la dinmica uterina, inicialmente contnuo
hasta conseguir la frenacin. Posteriormente de forma
peridica.
3. Analtica posterior segn evolucin clnica.
4. Balance hdrico y auscultacin cardio-pulmonar diaria si se
utiliza un betamimtico.

CONDUCTA OBSTTRICA EN EL PARTO

PRETRMINO
Informar clara y objetivamente del pronstico materno-fetal.
1. ATENCIN INTRAPARTO:
- Evitar maniobras traumticas durante el parto.
- Si es posible se procurar un parto con membranas
ntegras.
- Profilaxis de la infeccin por estreptococo del grupo B
en pacientes con cultivo vagino-rectal o urocultivo
positivo o cuando se desconoce su estado de portador.
2. VA DE PARTO:
- < 23 semanas:
+ Cuidados compasivos.
+ No tratamiento activo.
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+ No practicar cesrea.
- 23+0 a 24+6 semanas: decisin compartida con los
padres tras informacin.
+ Aprecio fetal:
Parto vaginal.
Monitorizacin fetal (no necesariamente
contnua).
En casos excepcionales cesrea por
indicacin fetal, siempre por encima de las
24 semanas.
+ No aprecio fetal:
Parto vaginal siempre.
No es necesaria la monitorizacin fetal.
- 25 semanas:
+ Ceflica
Parto vaginal.
Cesrea por indicacin.
+ No ceflica
1500 g
. Parto vaginal.
. Cesrea por indicacin.
<1500 g
. Cesrea electiva.

Bilbao, 15 de febrero de 2008.

Firmado:
Dr. Lpez Valverde
Jefe de Servicio de Ginecologa

Dra. Fraca
Jefa de seccin de Obstetricia

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