H O S P I TA L

DE CLINICAS

Manual Prctico para el Manejo del Paciente con

Insuficiencia Cardaca Crnica por Disfuncin Sistlica

Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardaca

Departamento Clnico de Medicina
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela

Participantes:
Comit de Redaccin:
Dr. Valverde, Marcelo
Dr. Acle, Santiago
Dr. Marino, Andrs
Dr. Martnez, Fabin

Coordinadores:
Dr. lvarez, Pablo
Dra. Ormaechea, Gabriela
Dr. Ricca, Roberto

Equipo Asistencial:
Dr. Antnez, Wilman
Lic. Nutr. Barreiro, Teresa
Dr. Batista, Ignacio
Lic. Enf. Chamorro, Cristina
Dra. Estrag, Virginia
Dra. Fernndez, Paola
Dra. Florio, Luca
Lic. Soc. Icasuriaga, Lidia
Dra. Muiz, Patricia
Dr. Parma, Gabriel
Dr. Pouso, Marcos
A. E. Rivero, Orieta
Dra. Silvera, Gabriela
Br. Techera, Jonathan

Reconocimiento al Profesor Agregado de Clnica Mdica Dr. Eduardo Rgnitz

por su permanente apoyo en este emprendimiento.

Manual prctico para el manejo de pacientes con Insuficiencia Cardaca Crnica por Disfuncin Sistlica

ndice de contenidos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Introduccin
Importancia del tema
Qu es la Insuficiencia Cardaca?
Cmo se clasifica la Insuficiencia Cardaca?
Cmo establecemos el diagnstico?
Cmo se debe estudiar al paciente con IC?
En qu etiologas se debe pensar?
Algoritmo diagnstico
Cmo tratar la Insuficiencia Cardaca?
Tratamiento higinico-diettico
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico qu hay de nuevo?
10. Cmo se programa el seguimiento del paciente?
11. Cules son los factores pronsticos?
12. Cundo se debe derivar un paciente a un centro de atencin de tercer nivel?
13. Qu son las Unidades de Insuficiencia Cardaca?
14. Bibliografa consultada

1.- Introduccin

2.- Importancia del tema

Este manual prctico tiene como objetivo orientar al mdico de atencin primaria en
el manejo del paciente portador de Insuficiencia Cardaca Crnica (IC) por Disfuncin
Sistlica.
Abarca aspectos prcticos referentes a su diagnstico, etiologa, parmetros de
valoracin pronstica y estrategias para el seguimiento del paciente.
Por otro lado se aborda el tratamiento higinico-diettico, farmacolgico, as como
estrategias teraputicas no farmacolgicas.
Se basa en recomendaciones establecidas en el Consenso Uruguayo de
Insuficiencia Cardaca y en las ltimas guas prcticas y consensos publicados
internacionalmente.
No pretende abarcar todos los aspectos de este complejo sndrome clnico, sino
oficiar como una herramienta de fcil lectura y comprensin a la que recurrir en
nuestra prctica clnica diaria.
A continuacin se exponen las clases de recomendaciones y los niveles de
evidencia que sustentan la utilidad o eficacia del/los procedimiento/s y tratamiento/s
recomendados.

La ICC es una enfermedad de creciente incidencia y prevalencia, de elevada

morbimortalidad, determinante de elevados costos en salud, que se podra considerar
como una verdadera epidemia del siglo XXI.
Mltiples son las causas que explican su elevada incidencia y prevalencia, entre las
que se mencionan el creciente envejecimiento poblacional y la mayor sobrevida de
los pacientes con cardiopata estructural que evolucionan a IC. Existe una relacin
directamente proporcional entre la edad y la incidencia de IC, es as que la prevalencia
actual de la misma es de 1.5% en la poblacin general y asciende al 10% en la
poblacin mayor de 70 aos.
Se trata de una patologa de alto costo, responsable del consumo de un alto porcentaje
de los recursos destinados a gastos en salud. Las numerosas internaciones por ICC
descompensada son una notable carga para el sistema asistencial. Es la primera
causa de hospitalizaciones en mayores de 65 aos y la tercera en menores de dicha
edad. Las internaciones son la causa del 70% de los costos del tratamiento de la
IC y 1-2% de los gastos en salud. Un componente principal es la elevada tasa de
reingresos; diferentes estudios demuestran reingresos por dicha patologa en el 47%
de los pacientes a los 3 meses del primer ingreso y 54% en los 6 meses siguientes.
El pronstico de la IC es invariablemente ominoso si no se corrige la problemtica de
base. La mitad de los pacientes con diagnstico de IC fallece en un plazo de 5 aos y
ms de 50% de los pacientes con IC severa lo hace en el primer ao.
Todo lo analizado sustenta la importancia de un adecuado manejo de esta entidad.

Clase de recomendacin
I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/
tratamiento es beneficioso, til y efectivo
II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del
tratamiento
IIa: El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
IIb: La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en
algunos casos puede ser perjudicial
Niveles de evidencia
A: Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis
B: Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios
no aleatorizados
C: Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos,
registros

3.- Qu es la Insuficiencia Cardaca?

Ms que un diagnstico primario, la IC es un complejo sndrome clnico vinculado
a alteraciones fisiopatolgicas, que ocurre cuando una anormalidad de la funcin
cardaca determina la incapacidad del corazn para cumplir con las necesidades
metablicas tisulares, o lo hace a expensas de un incremento en las presiones
diastlicas finales. La misma puede deberse a mltiples potenciales etiologas, siendo
la posible va final comn que alcanzan las diferentes cardiopatas estructurales segn
su gravedad y tiempo de evolucin.

4.- Cmo se clasifica la Insuficiencia Cardaca?

Existen diferentes parmetros para establecer la clasificacin de la IC.
De forma esquemtica la misma se clasifica segn:
el tiempo de evolucin en, aguda o crnica;
en base a las cavidades cardacas afectadas, en izquierda o derecha;
de acuerdo al tipo de sntoma predominante, en retrgrada o antergrada;
siguiendo el modelo hemodinmico, en de bajo gasto o de gasto elevado;
de acuerdo a la disfuncin predominante, en IC sistlica o diastlica.
La utilizacin de la clasificacin funcional definida por la New York Heart Association
(NYHA) refleja la severidad de los sntomas de IC y guarda una amplia divulgacin y
aceptacin en el cuerpo mdico (tabla 1).
Tabla 1.
Clasificacin funcional de la New York Heart Association
Sin limitaciones, el ejercicio fsico normal no causa fatiga, disnea o
Clase I
palpitaciones indebidas
Ligera limitacin de la actividad fsica, sin sntomas de reposo, la
Clase II
actividad fsica normal causa fatiga, disnea o palpitaciones
Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo,
Clase III
cualquier actividad fsica provoca la aparicin de sntomas
Incapacidad de realizar actividad fsica, los sntomas de la IC estn
Clase IV
presentes incluso en reposo y aumentan en cualquier actividad fsica
Nueva estratificacin de la Insuficiencia Cardaca
En el ao 2001 la American Heart Association y la American College of Cardiology
propusieron una nueva caracterizacin de la IC en cuatro estadios (tabla 2).
El objetivo de esta nueva clasificacin es jerarquizar la importancia de detectar en
forma precoz al individuo en riesgo de padecer IC (es decir, con factores de riesgo
cardiovascular, pero an sin cardiopata estructural) y al paciente portador de una
disfuncin sistlica asintomtica. Esta ltima condicin debe ser detectada y tratada
precozmente, ya que se ha demostrado que la misma presenta una morbimortalidad
mayor que los individuos asintomticos sin disfuncin.

Tabla 2.
Estadio
Descripcin

Nunca tuvieron sntomas ni signos de IC, no tienen una anormalidad
estructural ni funcional del pericardio, el miocardio ni las vlvulas; pero
A
tienen alto riesgo de desarrollar IC debido a que presentan condiciones
fuertemente asociadas con el desarrollo de la misma

Pacientes que han desarrollado enfermedad cardaca estructural
B
fuertemente asociada con el desarrollo de IC pero que no tienen sntomas
ni signos de IC
C
Pacientes con sntomas actuales o previos de IC asociados con
enfermedad cardaca estructural

Pacientes con enfermedad cardaca estructural avanzada y sntomas
D
marcados de IC en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo y que
requieren intervenciones especializadas
5.- Cmo establecemos el diagnstico?
Cuando en la prctica clnica nos vemos enfrentados a un paciente que presenta un
cuadro clnico caracterizado por la presencia de sntomas y signos de sobrecarga
de volumen (dificultad respiratoria, estertores pulmonares y edemas) asociado a
manifestaciones de perfusin tisular inadecuada (fatigabilidad muscular o mala
tolerancia al ejercicio), debemos plantear el diagnstico clnico presuntivo de
Insuficiencia Cardaca.
A continuacin se exponen aquellas manifestaciones (sntomas y signos) que orientan a
dicho planteo (tabla 3). Se debe destacar que ningn sntoma ni signo es patognomnico
de IC, es as que la presencia de varios de ellos en un mismo paciente aumenta la
sensibilidad y especificidad para realizar el diagnstico de la misma (tabla 4).

Tabla 3.
Sintomatologa en la IC
Sntomas mayores
Disnea de esfuerzo
Ortopnea
Disnea Paroxstica Nocturna
Edemas de miembros inferiores
Edema pulmonar
Fatigabilidad muscular
Intolerancia al ejercicio
Caquexia
Sntomas menores
Prdida de peso
Tos
Nocturia
Nicturia
Palpitaciones
Cianosis perifrica
Depresin

Signologa en la IC
Signos mayores
Taquicardia
Presin venosa elevada
Reflujo hepatoyugular
Estertores pulmonares
Taquipnea
Tercer ruido
Hepatomegalia
Edema de miembros inferiores
Ascitis
Derrame pleural
Signos menores
Regurgitacin mitral
Cardiomegalia
Esplenomegalia
Hipotensin arterial
Pulso alternante
Extrasstoles
Fibrilacin auricular
Prdida de peso

Tabla 4.
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los sntomas y signos de IC
Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo (%)
Sntomas
66
Disnea de esfuerzo
23
52
21
Ortopnea
2
81
33
Disnea Paroxstica Nocturna
26
76
23
Edemas
22
80
7
Taquicardia
6
99
13
Estertores
21
91
31
Tercer ruido
61
97
10
Ingurgitacin Yugular
2
97
10
Edemas de miembros inferiores
3
93

Para establecer el diagnstico de IC con cierto margen de seguridad han surgido diversos scores,
los cuales en base a la sumatoria de los diferentes sntomas y signos ya mencionados pueden
definir el cuadro clnico como una IC segura, probable o descartada.
Los criterios de Boston son los ms difundidos y utilizados en la prctica clnica y se exponen a
continuacin (tabla 5).

Tabla 5.
Criterios de Boston para el diagnstico de IC
Puntuacin
Parmetro
Categora I: Historia clnica
4
Disnea de reposo
4
Ortopnea
3
Disnea Paroxstica Nocturna
2
Disnea caminando en llano
1
Disnea de esfuerzo
Categora II: Examen fsico
1-2
Frecuencia cardaca (91 a 110 p.m., 1punto; > 110 p.m., 2 puntos)
2-3
Elevacin de la presin venosa yugular (si > 6 cm con hepatomegala o edemas,
3 puntos)
1-2
Estertores crepitantes (en la base, 1 punto; ms que en la base, 2 puntos)
3
Sibilancias
3
Tercer ruido
Categora III: Radiografa de trax
4
Edema pulmonar alveolar
3
Edema pulmonar intersticial
3
Derrame pleural bilateral
3
Cardiomegalia (ndice cardiotorcico > 0.5)
2
Redistribucin del flujo venoso pulmonar
De acuerdo a la puntuacin asignada existe diferente probabilidad diagnstica:
De 8 a 12 puntos: el diagnstico de IC es seguro
De 5 a 7 puntos: el diagnstico de IC es probable
4 puntos: el diagnstico de IC es improbable

A continuacin se exponen las definiciones operativas de Insuficiencia Cardaca

propuestas por las Sociedades Europea y Uruguaya de Cardiologa, respectivamente.
El inters de las mismas radica en la practicidad de su aplicacin en la prctica clnica
(tablas 6 y 7).
Tabla 6.
Definicin de Insuficiencia Cardaca - Sociedad Europea de Cardiologa 2001
1) Sntomas de Insuficiencia Cardaca (en reposo o durante el ejercicio)
2) Evidencia objetiva de disfuncin cardaca (sistlica o diastlica)
3) Respuesta adecuada al tratamiento dirigido a la Insuficiencia Cardaca
Los criterios 1 y 2 deben cumplirse siempre

Tabla 7.
Definicin de Insuficiencia Cardaca - Sociedad Uruguaya de Cardiologa 2001
1) Sntomas y signos de sobrecarga de volumen (dificultad respiratoria, estertores
pulmonares y edemas)
2) Manifestaciones de perfusin tisular inadecuada (fatigabilidad muscular o mala
tolerancia al ejercicio)
Tabla 8.
Criterios diagnsticos de IC - Sociedad Europea de Cardiologa 2005
Debe estar Apoya el diagnstico Aleja el diagnstico
++
+++
Sntomas de IC
+
+++
Signos de IC
+++
+++
Respuesta al tratamiento
+++
ECG
+
++
Rx. Tx.
+++
+++
FEVI < 40%
++
+
BNP (en no tratados)

5.- Cmo se debe estudiar al paciente con IC?

Cuando se toma contacto con el paciente probablemente portador de IC se le debe
realizar una ficha que debe incluir los datos obtenidos mediante una adecuada
anamnesis y un pormenorizado examen fsico. Se deben consignar la presencia de
factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM, dislipemias, sobrepeso/
obesidad, alcoholismo, sedentarismo); antecedentes cardiovasculares (enfermedad
coronaria, valvulopatas, fibrilacin auricular, fiebre reumtica, serologa positiva para
Chagas, ciruga cardaca, marcapasos, resincronizador cardaco, cardiodesfibrilador;
as como comorbilidades significativas (arteriopata obstructiva, ateromatosis carotdea,
stroke, insuficiencia renal, anemia, enfermedades neoplsicas).
Dentro de los controles clnicos deben constatarse el peso, talla, ndice de masa
corporal, permetro abdominal, presin arterial y frecuencia cardaca.
Los exmenes complementarios a solicitar en forma general incluyen en primer lugar:
trazado electrocardiogrfico basal (ECG), radiografa de trax (Rx. Tx.) (recomendacin
Clase 1 basada en evidencia Tipo B), y ecocardiograma transtorcico (ETT)
(recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A).
Asimismo, debe solicitarse analtica de laboratorio (hemograma, funcin renal,
ionograma, glicemia, crasis sangunea, perfil lipdico, uricemia, funcin tiroidea,
hepatograma, serologa para Chagas, examen de orina y dosificacin cuantitativa de
BNP o NT-pro BNP).
A continuacin se exponen aspectos a tener en cuenta en los mismos.
Hemograma: recordar que la presencia de anemia es frecuente en la IC, siendo un
elemento de mal pronstico. Estdiela y corrjala
Azoemia y creatininemia: la cada del filtrado glomerular (hecho frecuente en la IC)
constituye otro elemento de mal pronstico. Valore la presencia de insuficiencia renal
y, de existir, intente corregirla
Ionograma: tener en cuenta que la presencia de hiponatremia (de mecanismo
dilucional) es de frecuente observacin en la IC, representando otro elemento de
mal pronstico. Valorar asimismo los niveles de potasio, principalmente en vistas al
tratamiento a instituir
Pptidos natriurticos de Tipo B (BNP/NT-pro BNP): estos nuevos marcadores
humorales tienen su mayor utilidad en el diagnstico de IC, fundamentalmente en el
departamento de emergencia para evaluar pacientes con disnea de causa incierta, con
un valor predictivo negativo (VPN) cercano al 100%. La evidencia actual atribuye adems
un rol fundamental al NT-pro BNP en el seguimiento de la situacin clnica de pacientes
con IC en consulta ambulatoria, como marcador pronstico, predictor de muerte sbita
cardaca, como herramienta gua para optimizar el tratamiento farmacolgico y para
definir la utilidad de otras medidas teraputicas no farmacolgicas

Electrocardiograma basal de 12 derivadas

Un trazado normal prcticamente excluye el diagnstico de IC (alto VPN)
No existen alteraciones patognomnicas, pero cualquier alteracin sugestiva de cardiopata apoya el diagnstico
Importante valorar ritmo, desviacin del eje elctrico, bloqueos AV o de rama, elementos de sobrecarga sistlica o
diastlica, tanto ventricular como auricular, patrn de HVI, secuelas de IAM
QRS con una anchura > 120 ms sugiere la posible presencia de disincrona cardaca susceptible de ser tratada
mediante resincronizacin biventricular
Radiografa de trax
ndice cardiotorxico: > 0.5 como traduccin de cardiomegalia
Elementos de hipertensin venocapilar pulmonar:
o Cefalizacin del flujo venoso
o Edema intersticial
o Edema alveolar
Derrame pleural
Permite valorar diagnsticos diferenciales con patologas respiratorias
Su resultado normal aleja el diagnstico
Ecocardiograma transtorcico
Es la tcnica diagnstica de eleccin
Permite valorar la estructura as como la funcin cardaca
Puede aportar datos etiolgicos acerca de la cardiopata estructural de base
Estudio no invasivo y accesible
Se debe registrar:
o FEVI y otros parmetros de funcin sistlica
o Parmetros de funcin diastlica
o Severidad del remodelado ventricular
o Alteraciones en las estructuras anatmicas como msculos papilares,
vlvulas y pericardio
Brinda importantes marcadores pronsticos (FEVI, grado de remodelado ventricular)
Herramienta de sumo valor para el seguimiento por su reproducibilidad

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En casos seleccionados se justifica la solicitud de estudios de mayor complejidad, fundamentalmente en la bsqueda

etiolgica de la cardiopata de base, tales como test funcionales de deteccin de isquemia (prueba ergomtrica graduada, centellograma de perfusin miocrdica con Tc 99, isonitrilo o ecocardiograma estrs, los dos ltimos sensibilizados
por esfuerzo fsico o farmacolgico); cineangiocoronariografa, holter o estudio electrofisiolgico.
Indicaciones de Estudios funcionales de deteccin de isquemia miocrdica
Clase I
Para deteccin de isquemia en pacientes sin angor ni IAM previo, buenos candidatos para revascularizacin,
con alta probabilidad de coronariopata dada la presencia de mltiples FRCV o por datos electrocardiogrficos o
ecocardiogrficos sugestivos (basada en evidencia Tipo B)
Para deteccin de isquemia y evaluacin de viabilidad miocrdica, en pacientes con IAM previo, sin angor actual,
buenos candidatos para revascularizacin
Clase II
Para deteccin de isquemia en pacientes sin angor ni IAM previo, buenos candidatos para revascularizacin, con
baja probabilidad de coronariopata (basada en evidencia Tipo C)
Para deteccin de isquemia en todos los pacientes con IC de etiologa incierta, buenos candidatos para
revascularizacin
Indicaciones de Cineangiocoronariografa
Paciente con cardiopata dilatada con disfuncin sistlica moderada a severa y angor tpico
Pacientes con estudios funcionales de isquemia positivos de alto riesgo
Angina o extensas reas de miocardio isqumico o hibernado, o alto riesgo de enfermedad coronaria que sean
buenos candidatos para revascularizacin
Angor limitante, de reposo, disfuncin ventricular, episodios recurrentes de edema agudo de pulmn, buenos
candidatos para revascularizacin

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7.- En qu etiologa se debe pensar?

La importancia que adquiere el diagnstico etiolgico de la IC est ntimamente relacionado
con la adopcin de conductas teraputicas especficas, que potencialmente podran revertir
(al menos en parte), o enlentecer el deterioro de la funcin cardaca. Como ejemplo de ello
cabe citar el rol de la revascularizacin miocrdica en la cardiopata isqumica; la ciruga de
reparacin o sustitucin valvular en las valvulopatas; as como la reversin a ritmo sinusal o
el control de frecuencia cardaca en las taquimiopatas.
De acuerdo a los factores de riesgo cardiovasculares ms prevalentes en nuestro medio,
es lgico plantear que las causas ms frecuentes de IC sean la cardiopata isqumica
(en primer lugar) y la hipertensiva (en segundo lugar), o su frecuente asociacin conocida
como cardiopata isqumico-hipertensiva.
Sigue en orden de frecuencia el grupo de las valvulopatas. A mayor gravedad y tiempo
de evolucin de la valvulopata ms frecuente es el dao antomo-funcional del miocardio
y el desarrollo de IC.
El grupo de las miocardiopatas dilatadas constituyen un grupo heterogneo de
enfermedades primarias del msculo cardaco de etiologa conocida o idiopticas responsable
de un porcentaje no despreciable de IC por disfuncin sistlica. En hasta un 30% de las
miocardiopatas dilatadas presentan un patrn heredo-familiar reconocido. El diagnstico de
miocardiopata dilatada debe ser inicialmente un planteo de exclusin una vez descartadas
las etiologas ms frecuentes de la IC.
En la siguiente tabla se exponen de forma resumida las causas de IC descritas (tabla 11).

12

Tabla 11.
Etiologas de la Insuficiencia Cardaca
Cardiopata isqumica
Cardiopata hipertensiva
Cardiopatas valvulares
Miocardiopatas (idiopticas o secundarias):
Metablicas: endocrinopatas, dficit de metabolitos esenciales y alteraciones
nutricionales
Heredo-familiares
Abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas, cocana
Txicos: agentes quimioterpicos, inotrpicos negativos
Miocarditis: virales y postvirales
Enfermedades sistmicas: conectivopatas, vasculitis
Hemoglobinopatas: talasemia, drepanocitosis
Periparto-puerperal
Chagsica
Taquimiopatas
Cardiopatas congnitas del adulto

8.- Algoritmo diagnstico

Sospecha de disfuncin VI
debida a sntomas y signos

Evaluar la presencia de enfermedad

cardaca mediante ECG, Rx. Tx. o
pptidos natiurticos (si es posible)

Normal
IC o disfuncin VI poco probables

Resultados anormales

Imagen por ecocardiografa

Normal
IC o disfuncin VI poco probables

Resultados anormales

Evaluar etiologa, grado de

severidad, factores de
precipitacin y tipo de
disfuncin cardaca

Pruebas diagnsticas adicionales

cuando sea necesario
(angiografa coronaria)

Eleccin de tratamiento

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9.- Cmo tratar la Insuficiencia Cardaca?

Tratamiento higinico-diettico
Los pacientes con IC crnica y sus familiares deben recibir informacin y consejos generales
sobre la enfermedad, a cargo del mdico tratante o de un equipo destinado a tal fin. La
educacin constituye un pilar fundamental del tratamiento de esta entidad.
Debe lograr que el paciente y su familia tomen un rol ms activo en el control de su
enfermedad: estimlelos e involcrelos.
El manejo no farmacolgico del paciente con IC puede tener un gran impacto en la
estabilidad del paciente, en su capacidad funcional, en la mortalidad y en su calidad de vida
(recomendacin Clase I basado en evidencia de Tipo C).
Sodio: se debe explicar claramente al paciente el rol de la sal como causa de retencin
hdrica en forma simple, pero contundente. Es importante recordarle al paciente que una
ingesta alta de sal puede causar aumentos bruscos de peso y ser una causa frecuente de
descompensaciones.
Debe indicarse una dieta con restriccin de sodio (2-3 gr/da) (recomendacin Clase 1
basada en evidencia Tipo C).
Medidas para restringir ingesta de sal:
No agregar sal a la comida luego de preparada, no llevar el salero a la mesa y
durante la preparacin minimizar el uso de sal
Se debe ser cuidadoso con el uso de sales de potasio, por el riesgo de hiperpotasemia
en estos pacientes. Es preferible el uso de jugo de limn o especias
Desaconsejar el consumo de alimentos con alta carga de sal:
o Embutidos, fiambres, quesos, snacks, mantecas
o Salsas, sopas deshidratadas, alimentos precocidos congelados
o Pizza o similares, pan, galletas
o Enlatados
Es de extrema importancia contar en el equipo asistencial con una nutricionista que valore al
paciente peridicamente.
Se debe evaluar el cumplimiento de las recomendaciones as como las dificultades que
pudieran llevar al no cumplimiento de las mismas. Negocie, motive, investigue hbitos
alimentarios y eduque al paciente. Interrogue qu alimentos consume habitualmente el
paciente, calidad de los mismos, con qu frecuencia realiza sus ingestas (ideal 4 a 5 comidas
diarias). Tome en cuenta que una de las causas ms frecuentes de descompensacin de la
IC es el incumplimiento de la dieta. No menosprecie la importancia de la misma.
Aconseje la ingesta de verduras, frutas y pescado; desaconseje aquellos alimentos con alto
contenido de grasas saturadas.
Lquidos: los pacientes con IC avanzada, con o sin hiponatremia, deben controlar la ingesta.
Se recomienda una restriccin a 1.5-2 litros diarios en la IC avanzada.

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Peso: explquele al paciente la finalidad que cumple el control estricto del peso como signo
precoz de retencin hidrosalina. Por lo tanto, se debe recomendar controlar el peso de
manera diaria y, en caso de observarse un aumento de peso entre 0.5-2 kg en 3-7 das,
promover el aumento en la dosis de diurticos o eventualmente consultar a su mdico.
Alcohol: se permite el consumo moderado de alcohol (1 vaso de cerveza, 1 copa de vino
o 1 medida de whisky al da), excepto en los casos de miocardiopata alcohlica en cuyo
caso el consumo de alcohol debe prohibirse (recomendacin Clase I basada en evidencia
Tipo C).
Sobrepeso/Obesidad: el tratamiento de la IC incluye la reduccin de peso (de ser posible
su optimizacin) en aquellos pacientes con sobrepeso/obesidad.
Desnutricin: la malnutricin clnica o subclnica est presente en aproximadamente la
mitad de los pacientes con IC avanzada. La caquexia cardaca es un predictor importante
de mortalidad. Por lo tanto, en dichos casos se debe instituir un plan de rehabilitacin
nutricional.
Tabaquismo: siempre se desaconsejar fumar en cada consulta. Se debe motivar al
paciente en este sentido. Valorar en qu etapa del consumo se encuentra nuestro paciente
(pre contemplativa, contemplativa, preparacin o accin), debiendo derivar a los pacientes
fumadores a una policlnica de tratamiento especializado para deshabituacin de dicha
adiccin.
Actividad sexual: en caso de disfuncin sexual se recomienda tranquilizar al paciente
atemorizado y a su pareja; en todo caso se debe aconsejar la consulta de un especialista.
Los beta bloqueantes pueden producir disfuncin erctil. Se debe recomendar al paciente
no abandonarlos y eventualmente valorar la indicacin de inhibidores de la fosfodiesterasa
(sildenafil).
Inmunizaciones: la vacuna contra la gripe anual est recomendada en todos los pacientes
as como la vacuna antineumoccica cada 5 aos.
Interacciones farmacolgicas: se desaconseja el uso de:
AINE (incluidos los inhibidores COX2), de preferencia deben utilizarse paracetamol o
eventualmente tramadol
Antiarrtmicos de Clase I
Antidepresivos tricclicos
Litio
Corticoides
Ejercicio fsico programado: tener en cuenta que en IC descompensada el paciente
debe guardar reposo.
Por el contrario, en pacientes estables en clase II-III de la NYHA se debe aconsejar la
realizacin de ejercicio, al menos caminar 30 minutos 3 veces por semana. Los pacientes
en clase I deben hacer ejercicio en forma regular.

Tratamiento farmacolgico

Frmacos que mejoran la sintomatologa

Los mdicos que asisten pacientes con IC deben estar en conocimiento que existen frmacos
que:

Diurticos

Mejoran la calidad de vida:

Diurticos
Digoxina
Reducen la morbimortalidad:
Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA II)
Beta bloqueantes (BB)
Antagonistas de la Aldosterona
Son de utilidad en situaciones especiales:
Antiarrtmicos
Anticoagulantes
Por lo que salvo contraindicaciones absolutas, todos los pacientes con IC deberan recibir
aquellos frmacos que mejoran la sobrevida.
Tambin se debe tener en cuenta que al tratar pacientes con IC surgen diferentes problemas y
complicaciones potenciales que deben evitarse, o en su defecto reconocerse precozmente:
Problemas frecuentes:
o Polifarmacia con potencial incumplimiento por parte del paciente
o Falta de adherencia a la monitorizacin estricta por parte del mdico
o Dificultad en la familiarizacin con el uso de diferentes drogas
o Consultas e internaciones frecuentes
o Alta morbimortalidad
Cmo evitar los problemas frecuentes de tratamiento?
o Estableciendo un tratamiento individualizado valorando:

Indicacin y oportunidad: a quin?, cundo?, por qu?

Titulacin: cmo?

Controles: cules y cundo?

A quin, cundo y por qu?

No existen estudios que evalen el impacto de los diurticos en la sobrevida. Su utilizacin
como monodroga no permite perodos prolongados de estabilidad clnica. Mejoran los
sntomas, la calidad de vida y disminuyen el nmero de internaciones
Indicados en todos los pacientes con elementos de sobrecarga de volumen (retencin
hidrosalina). Si la misma es severa se debe comenzar con diurticos del asa; de ser leve
puede optarse por diurticos tiazdicos (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo
C)
Mejoran rpidamente los sntomas atribuibles a sobrecarga de volumen, disminuyendo la
disnea y aumentando la tolerancia al ejercicio (recomendacin Clase 1 basada en evidencia
Tipo A)
Nunca deben indicarse como nico tratamiento, sino asociarse con frmacos que aumenten
la sobrevida (IECA/BB) (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo C)
Cmo?
En pacientes en tratamiento ambulatorio se debe utilizar la va oral.
Deben iniciarse a dosis bajas e ir incrementando su dosis segn la respuesta clnica.
Resistencia a diurticos: se entiende por tal aquella situacin en la cual no existe una respuesta
objetiva adecuada a las dosis mximas aceptadas en las diferentes guas y consensos.
Causas de no respuesta al tratamiento diurtico:

Incumplimiento del rgimen hiposdico

Uso concomitante de AINE

Aparicin o agravacin de insuficiencia renal

Agravacin de IC con dificultad en la absorcin

Secrecin inadecuada del diurtico a nivel tubular

Hipertrofia compensadora del tbulo distal

Efecto rebote
Qu hacer ante una resistencia al tratamiento diurtico?

Excluir factores precipitantes corregibles

Optimizar la dosis de diurticos

Combinar diurticos de asa y tiazdicos

Derivar al paciente para combinar con frmacos que incrementen el flujo

sanguneo renal (inotrpicos)

Derivar al paciente para administracin de diurticos por va intravenosa (bolos

o infusin continua)

15

Si existe hipotensin arterial con aumento de la azoemia bajo tratamiento diurtico puede
deberse a:

Agravacin de la IC con retencin hidrosalina, en cuyo caso deben mantenerse

los diurticos y asociar inotrpicos y eventualmente vasodilatadores

Exceso de dosis, en cuyo caso debe disminuirse la dosis de diurticos

Tipo de diurticos disponibles dosis diaria (mg)

De asa
Furosemide

Tiazdicos
Hidroclorotiazida
Indapamida
Ahorradores de potasio
Amilorida
Triamtereno
Espironolactona

Dosis inicial

Mxima dosis recomendada

20-40

240

25
2.5
+IECA -IECA
2.5 5
25 50
25 50

50-75
2.5
+IECA -IECA
20 40
100 200
50 100-200

Controles: cules y cundo?

Explicar al paciente que debe realizar un estricto control de peso diario (automonitoreo) y de
acuerdo al mismo:
Si aumenta bruscamente, debe aumentar las dosis de los diurticos o reiniciarlos si no
los estaba recibiendo
Si pese al aumento de diurticos el peso no disminuye, debe consultar
Si luego del ajuste teraputico el peso disminuye en forma brusca, disminuir las dosis de
diurticos
Controles:
A los 7 das del inicio realizar ionograma y funcin renal, regulando la dosis si es
necesario segn la respuesta clnica y paraclnica
Luego de mantener valores estables repetir paraclnica a las 2-3 semanas
aproximadamente, luego al mes y finalmente cada 3-6 meses
Vigilar la presencia de disionas:
o Hipopotasemia (mEq/l):
3-3.5: se puede manejar ambulatoriamente con el aumento de IECA y agregado de
espironolactona (si no estaba presente)
2.5-3: adems de las medidas anteriores es conveniente agregar suplementos orales

16

de potasio. Por lo tanto, no se debe realizar suplementacin oral con potasio en todo
paciente en quien se indiquen diurticos de asa y/o tiazdicos
< 2.5: derivar a emergencia
o Hiponatremia (mEq/l): recordar que los pacientes portadores de IC presentan
frecuentemente hiponatremia dilucional como fenmeno vinculado a la enfermedad
125-135: restringir ingesta hdrica y disminuir dosis de diurticos.
< 125: derivar a emergencia
Efectos adversos ms frecuentes:
Hipotensin arterial
Disionas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia)
Insuficiencia renal
Hiperlipidemias, hiperglicemia, hiperuricemia
Rush cutneo
Digoxina
A quin, cundo y por qu?
Reduce los ingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida, sin prolongar la sobrevida
(no modifica la mortalidad)
Indicada en pacientes con IC avanzada en ritmo sinusal o si persisten sintomticos bajo
tratamiento con IECA, BB, diurticos y eventualmente espironolactona (recomendacin
Clase 1 basada en evidencia Tipo A)
Para control de frecuencia cuando la IC coexiste con FAC (recomendacin Clase 1
basada en evidencia Tipo B)
En combinacin con BB para control de frecuencia cuando la IC coexiste con FAC
(recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B)
Debe ser indicada en ausencia de contraindicaciones tales como:
o Bradicardia, bloqueos AV de 2do y 3er grado, sndrome del seno carotdeo,
enfermedad del nodo sinusal, sndrome de Wolff-Parkinson-White
o Miocardiopata hipertrfica obstructiva
o Trastornos del metabolismo del potasio (hiperpotasemia/hipopotasemia)
Cmo?
No se debe realizar dosis carga (digitalizacin rpida)
Antes de iniciar el tratamiento es necesario contar con funcin renal e ionograma
La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0.25 mg en pacientes jvenes, con un peso
estndar y si la creatinina srica se encuentra en el rango normal
En pacientes aosos, de bajo peso, en la insuficiencia renal, el hipertiroidismo y cuando
se utiliza en asociacin con amiodarona, deben ajustarse las dosis (habitualmente a
0.125 mg/d)

Controles: cules y cundo?

El control es clnico, mediante valoracin de la mejora sintomtica, signolgica, control de la
frecuencia cardaca, y aparicin de elementos sugestivos de intoxicacin digitlica (anorexia,
trastornos del trnsito digestivo alto, trastornos del ritmo, discromantopsia). El elemento ms
precoz y frecuente de intoxicacin digitlica es la anorexia. Slo en caso de sospecha clnica
fundada se debe solicitar digoxinemia y proceder en consecuencia
Frmacos que disminuyen la mortalidad
Inhibidores de la Enzima Conversora de Angiotensina
A quin, cundo y por qu?
Mejoran la sobrevida, la sintomatologa y reducen el nmero de internaciones
Indicados en todos los pacientes con IC sistlica en ausencia de contraindicaciones
(recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A)
Indicados en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica que no
presenten contraindicaciones para prevenir o retrasar la IC, en dicho grupo reducen el
riesgo de IAM y MSC (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A)
Cmo?
Se pueden utilizar indistintamente ya que para la IC presentan efecto de clase.
Comenzar con dosis bajas, a las 2-3 semanas evaluar la respuesta e ir ajustando la misma
hasta llegar a las dosis objetivo.
Las dosis objetivo son las que han demostrado ser beneficiosas en ensayos clnicos, no se
titulan en base a parmetros de mejora sintomtica (la respuesta de mejora clnica puede
demorar semanas o meses).
Los pacientes con HTA pueden comenzar con dosis ms altas.
Es conveniente iniciar el tratamiento por la noche para minimizar el riesgo de hipotensin
arterial ortosttica (HAO), o de lo contrario aconsejar al paciente a permanecer recostado
durante las 2 horas posteriores a la primera dosis.
Aquellos pacientes con alto riesgo de HAO (disfuncin severa del ventrculo izquierdo,
presin arterial sistlica < 100 mmHg, sodio srico < 130 mmol/l, incremento reciente y
significativo de la diuresis) deben recibir dosis mnimas y permanecer bajo control de cifras
tensionales durante las primeras 2 horas.
Los pacientes mayores de 75 aos presentan riesgo de HAO por lo cual es recomendable
que reciban IECA en una dosis diaria nica.
Si el paciente recibe mltiples frmacos potencialmente hipotensores, deberan administrarse
en horarios diferentes para evitar la sinergia en el mecanismo hipotensor.
Si el paciente est libre de retencin hdrica se inician solos. Si tiene elementos de retencin
hdrica deben iniciarse junto con los diurticos, teniendo en cuenta que en primer lugar se

indican los diurticos y los IECA se inician en forma lenta y progresiva.

En pacientes con hipovolemia vinculada al tratamiento diurtico, deben reducirse las dosis de
dichos frmacos, tras lo cual se pueden incrementar las dosis de los IECA.
Si el incremento de la dosis de IECA genera hipotensin deben retomarse dosis previas, pero
nunca suspenderlas.
No asociar con diurticos ahorradores de potasio ni con suplementos de potasio al inicio del
tratamiento.
Evitar la utilizacin de AINES tanto al inicio como en el tratamiento a largo plazo.
Dosis de inicio y mantenimiento:
Dosis (mg)
IECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril

inicial
12.5 c/8 h
2.5 c/12 h
5
2.5

objetivo
50 c/8 h
10 c/12 h
20
5

mxima
100 c/8 h
20 c/12 h
40
10

Controles: cules y cundo?

Valorar funcin renal e ionograma previo al tratamiento, a los 7-15 das del inicio y de cada
modificacin de dosis, y posteriormente cada 3-6 meses.
Debe reevaluarse en caso de asociar frmacos potencialmente nefrotxicos.
En individuos con falla renal y/o hiperpotasemia previa, el control ser ms estricto.
Efectos adversos ms frecuentes:
Tos: es un efecto adverso comn. Debe valorarse el grado de disconfort que genera en
el paciente; si es muy molesta se deben suspender los IECA sustituyndolos por ARAII
Hipotensin arterial: no justificara su suspensin, en ausencia de HAO sintomtica una
PAS de 90 mmHg. es aceptable
Hiperpotasemia: para corregirla se recomienda aumentar la dosis de los diurticos del
asa (5-5.5 mEq/l) o disminuir la dosis de IECA (eventualmente suspenderlos) (> 5.5
mEq/l)
Insuficiencia renal: descartar la hipotensin arterial como mecanismo de injuria renal, as
como la utilizacin concomitante de frmacos nefrotxicos
Contraindicaciones:
Embarazo
Insuficiencia renal con creatinina plasmtica mayor a 3 mg/dl
Estenosis arterial bilateral de arterias renales
Antecedentes de angioedema ante cualquier IECA

17

Bloqueantes adrenrgicos
A quin, cundo y por qu?
Mejoran la sobrevida, la sintomatologa y reducen el nmero de internaciones
Indicados en todos los pacientes con IC sistlica en ausencia de contraindicaciones
(recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A)
Indicados en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica post
IAM que no presenten contraindicaciones (recomendacin Clase I basada en evidencia
Tipo A)
Cmo?
Recordar que para la IC los BB no tienen efecto de clase por lo cual no pueden utilizarse
indistintamente. Estn aceptados para su uso en la IC los que se mencionan en el cuadro
adjunto
El paciente debe estar bajo tratamiento con IECA
Debe estar clnicamente estable, sin signos marcados de retencin de lquidos (peso
seco) y sin necesidad de tratamiento inotrpico por va intravenosa
Inicie a dosis bajas y aumente la misma hasta alcanzar la dosis de mantenimiento
sugerida en los ensayos clnicos
La dosis se puede duplicar cada 1-2 semanas si la dosis anterior fue bien tolerada
Controles: cules y cundo?
Durante y/o despus del perodo de titulacin de la dosis se puede presentar una agravacin
transitoria de la IC, hipotensin arterial o bradicardia sintomtica:
Monitorice al paciente en busca de sntomas de falla cardaca, retencin hidrosalina, hipoten
sin arterial y bradicardia sintomtica
En caso de sntomas de agravacin, aumente la dosis de diurticos o de IECA y nicamente
reduzca temporalmente la dosis de BB si fuera necesario
En caso de hipotensin arterial, primero reduzca la dosis de vasodilatadores y nicamente
reduzca la dosis de BB si fuera necesario
En caso de bradicardia, reduzca o suspenda los frmacos que disminuyen la frecuencia
cardaca, nicamente reduzca la dosis de BB si fuera necesario
Siempre considere volver a indicar y/o aumentar la dosis de BB cuando el paciente se esta
bilice
Si fuera preciso apoyo inotrpico para tratar al paciente descompensado al que se adminis
tran bloqueadores beta, se preferir el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa, porque
sus efectos hemodinmicos no son antagonizados por agentes bloqueadores beta

18

Contraindicaciones para los BB:

Asma o enfermedad broncoespstica
Bloqueo AV de 2do o 3er grado excepto en pacientes con MPD
Bradicardia sintomtica
Hipotensin arterial sintomtica
Efectos adversos ms frecuentes:
Agravacin sintomtica con elementos de retencin hidrosalina y aumento de peso
Hipotensin arterial sintomtica
Bradicardia sintomtica

Dosis inicial, dosis objetivo y esquema de regulacin de la dosis de los agentes

beta bloqueantes en ensayos clnicos randomizados (mg/da)
Beta bloqueantes
Bisoprolol
Metropolol XR
Carvedilol
Nebivolol*

Primera dosis
2.5
12.5/25
3.125
1.25

Dosis objetivo
Incremento
10
2.5/5/7.5/10
200
25/50/100/200
50
6.25/12.5/25/50
10
2.5/5/10
Frecuencia de administracin diaria similar a los ensayos que se hace referencia

Perodo de regulacin
Semanas - mes
Semanas - mes
Semanas - mes
Semanas - mes

* Nebivolol: An no disponible en nuestro medio. Disminuye de forma significativa el objetivo combinado de hospitalizacin y muerte por ICS en pacientes con
edad superior a 70 aos.

Indicaciones de beta bloqueantes en la IC crnica

Situacin clnica/Indicacin
Clase
Grado
Toda IC sintomtica y FEVI reducida
I
A
CF III-IV
DSVI asintomtica tras IAM
I
A
DSVI asintomtica sin previo IAM
I
B
IC crnica con funcin sistlica preservada
IIa
C
(para disminuir la frecuencia cardaca)
IC aguda y compensada tras IAM
IIa
B
Paciente estable tras descompensacin
I
A
de la IC crnica

Efecto temporal sobre el estado clnico

Mejora clnica

Peora clnica

1-2

2-4

5-6

7-8

9-10

11-12

Meses de tratamiento

19

Antagonistas de la Aldosterona-Espironolactona

Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II

A quin, cundo y por qu?

Mejora la sobrevida en asociacin con diurticos de asa, IECA y digoxina
Indicada en pacientes con IC CF III-IV, con FEVI 35%, en tratamiento con IECA, BB,
diurticos y eventualmente digoxina, salvo contraindicaciones (creatininemia 2.5 mg/dl
y/o potasemia 5 mEq/l) (Recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo B)
En aquellos pacientes que bajo tratamiento con diurticos del asa o tiazdicos presenten
hipopotasemia a pesar de la asociacin con IECA

A quin, cundo y por qu?

Se deben indicar como alternativa en los pacientes con intolerancia a los IECA,
principalmente en pacientes post IAM con IC o disfuncin ventricular asintomtica, con
similar efecto sobre la morbimortalidad que los IECA (recomendacin Clase 1 basada en
evidencia Tipo B).

Cmo?
Iniciar con dosis diarias bajas de 25 mg/d.
Si tras 4-8 semanas de tratamiento persiste o se agrava la IC, en ausencia de contraindicaciones,
puede aumentarse la dosis a 50 mg/d.
Asociada a IECA la dosis mxima a utilizar es de 50 mg/d; de no asociarse a IECA puede
incrementarse a dosis mayores.
Controles: cules y cundo?
Realizar funcin renal e ionograma a la semana de iniciado el tratamiento o de ajustada la
dosis y luego en forma peridica (una vez al mes en los primeros 4 meses, cada 3 meses
hasta completar el ao y luego cada 6 meses).
Segn los valores de potasemia:
5-5.5 mEq/l: reducir la dosis al 50%
> 5.5 mEq/l: suspender el tratamiento
> 6 mEq/l: derivar emergencia
Segn la funcin renal:
Creatininemia > 2.5 mg/dl: suspender el tratamiento

20

En pacientes con sntomas persistentes se pueden utilizar en combinacin con los IECA
para reducir la mortalidad (recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B), y los
ingresos hospitalarios (recomendacin Clase 1 basada en evidencia Tipo A).
Cmo?
El inicio del tratamiento guarda las mismas consideraciones que las planteadas para los
IECA.
ARA II
Candesartn
Valsartn
Losartn

Dosis diaria (mg)

4-32
80-320
50-100

Controles: cules y cundo?

Iguales consideraciones que las planteadas para los IECA.
Contraindicaciones: las mismas que para los IECA.

Efectos adversos ms frecuentes:

Sangrados cutneo-mucosos y/o viscerales

Hidralazina asociada a Dinitrato de isosorbide

A quin, cundo y por qu?
Se deben indicar como alternativa en los pacientes con intolerancia a los BB, IECA y
ARA II, con similar efecto sobre la morbimortalidad y la calidad de vida que stos.
(recomendacin Clase 2a basada en evidencia Tipo B).
Dosis (mg)
Combinacin
Hidralizina
Dinitrato de isosorbide

inicial
25/8 h
10/8 h

objetivo
75/8 h
40/8 h

Efectos adversos frecuentes: cefaleas, palpitaciones y congestin nasal.

Frmacos de utilidad en situaciones especiales
Terapia antitrombtica
A quin, cundo y por qu?
Indicaciones para el uso de warfarina:
Indicada en IC con fibrilacin auricular crnica (recomendacin Clase I basada en
evidencia Tipo A)
Evento tromboemblico previo (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A)
Trombo mvil en ventrculo izquierdo (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo
A)
En pacientes con contraindicacin para el tratamiento con warfarina se recomienda la
antiagregacin plaquetaria como profilaxis de fenmenos emblicos.
Cmo?
Iniciar el tratamiento con dosis estndar de warfarina que se ajustar en la evolucin a
fin de mantener un INR entre 2 y 3
Controles: cules y cundo?
Clnicamente se evaluar la presencia de eventos tromboemblicos o hemorrgicos
El control mediante INR se realizar a los 5-7 das del inicio del tratamiento y de cada
modificacin significativa de la dosis, posteriormente cada 30-45 das, y toda vez que
la situacin clnica lo justifique

Tratamiento antiarrtmico
A quin, cundo y por qu?
El objetivo del tratamiento antiarrtmico es evitar la muerte sbita cardaca, causa de
muerte en el 50% de los pacientes con IC
Los antiarrtmicos ms usados en la IC son los bloqueantes adrenrgicos
En pacientes con IC clase funcional III-IV, con FEVI < 45%, con FC > 90 cpm y bajo
tratamiento con diurticos, IECA y BB, se evidenci una disminucin de la mortalidad
con el uso de amiodarona (estudio GESICA)
La amiodarona es eficaz contra la mayora de las arritmias supraventriculares y
ventriculares (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A) y es el nico
antiarrtmico que no produce efectos inotrpicos negativos clnicamente relevantes
No est justificada la administracin de amiodarona a todos pacientes con IC
(recomendacin Clase III basada en evidencia de Tipo A)
Cmo?
Se recomiendan dosis de amiodarona de 100-300 mg/da
Controles: cules y cundo?
Se debe controlar estrictamente la aparicin de trastornos del ritmo cardaco (taqui o
bradiarritmias)
Se solicitar funcin tiroidea peridicamente
De aparecer signo-sintomatologa compatible se iniciarn estudios dirigidos a la
valoracin de una probable Fibrosis pulmonar
Efectos adversos ms frecuentes:
Bradicardia sintomtica
Bloqueos AV
Taquiarritmias ventriculares
Fibrosis pulmonar
Disfuncin tiroidea

21

IECA

Eleccin del tratamiento en IC crnico con disfuncin VI

ARAII
Diurticos
BB
Espironolactona Digitlicos

Disfuncin VI
asintomtica
IC sintomtica
CF II NYHA

Indicado

Intolerancia a IECA en
post IAM Indicado

No indicado

Post IAM

IAM reciente

Indicado

Indicado con o sin

IECA

En caso de retencin
de lquidos

Indicado

IAM reciente

Empeoramiento
de la IC
CF III-IV
NYHA
IC terminal CF
IV NYHA

Indicado

Indicado con o sin

IECA

Combinacin de
diurticos

Indicado

Indicado

Indicado

Indicado

Indicado con o sin

IECA

Combinacin de
diurticos

Indicado

Indicado

Indicado

22

Con FA
a- Con FA
b- Cuando hay
mejora en la
CF en RS

Tratamiento no farmacolgico qu hay de nuevo?

Desfibrilador Automtico Implantable

El tratamiento no farmacolgico de la IC comprende un grupo heterogneo de medidas

que tienen como objetivo principal mejorar la sintomatologa y calidad de vida, disminuir
el nmero de internaciones y prolongar la sobrevida en una poblacin de pacientes que
han permanecido sintomticos a pesar del tratamiento higinico-diettico y farmacolgico
ptimo para la IC.

En quin, cundo y por qu?

Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A en aquellos pacientes que
cumplan las siguientes condiciones:
MSC resucitada
Taquicardia ventricular sostenida sintomtica o asociada a disfuncin ventricular
izquierda

Estas medidas comprenden:

1. Ciruga de Revascularizacin Miocrdica
2. Ciruga de Reemplazo o Plastia valvular
3. Resincronizacin Cardaca Biventricular
4. Cardiodesfibrilador Automtico Implantable
5. Dispositivos de Soporte Ventricular - Corazn artificial
6. Ultrafiltracin
7. Transplante Cardaco
Se analizarn brevemente la terapia de Resincronizacin Cardaca Biventricular, la colocacin
del Cardiodesfibrilador Automtico Implantable, y por ltimo el Transplante Cardaco.
Resincronizacin Cardaca Biventricular
En quin, cundo y por qu?
Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo A en aquellos pacientes que
cumplan las siguientes condiciones:

Como recomendacin Clase IIa basada en evidencia Tipo B en aquellos pacientes que
cumplan las siguientes condiciones:
IC CF III-IV en tratamiento medico ptimo
FEVI 35%
QRS 120 ms
En combinacin con MPD biventricular
Transplante Cardaco
En quin, cundo y por qu?
Como tratamiento pretendidamente curativo, recomendacin Clase I basada en evidencia
Tipo C en aquellos pacientes menores de 65 aos, bajo teraputica ptima, que persistan
sintomticos, en los cuales no existan otras opciones teraputicas, y que cumplan las
siguientes condiciones:

IC CF III-IV en tratamiento medico ptimo

FEVI 35%
QRS 120 ms
Ritmo sinusal
Independientemente de la etiologa de la IC
Como recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo B en pacientes con condiciones en
todo similares a las analizadas, pero con fibrilacin auricular crnica.

23

Indicaciones de Transplante Cardaco

Indicaciones absolutas:
Por compromiso hemodinmico a causa de IC:
Shock cardiogrnico refractario
Dependencia de inotrpicos intravenosos para lograr una adecuada presin tisular
Consumo de oxgeno menor a 10 ml/kg/min
Sintomatologa de isquemia severa que limita en forma consistente la actividad diaria del
paciente que no tiene indicacin de ciruga cardaca con by pass coronario ni de
angioplastia transluminal percutnea.
Arritmias ventriculares sintomticas-recurrentes y refractarias a las modalidades
teraputicas.
Indicaciones relativas:
Consumo de oxgeno entre 11-14 ml/kg/min y limitacin de la actividad diaria del
paciente
Isquemia recurrente sin indicacin de otra intervencin teraputica
Inestabilidad recurrente del balance hdrico o de la funcin renal atribuible a
incumplimiento del tratamiento mdico
Indicaciones insuficientes:
Baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
Historia de sintomatologa de IC CF III IV
Consumo de oxgeno mayor a 15 ml/kg/min (y mayor al 55% del valor predictivo) sin
otras indicaciones
Contraindicaciones de Transplante Cardaco
Hipertensin pulmonar irreversible/resistencias vasculares pulmonares elevadas
Infeccin sistmica intercurrente
Neoplasia intercurrente o neoplasia con probabilidad de recidivar
Imposibilidad de cumplir un tratamiento mdico complejo
Enfermedad cerebrovascular severa
Disfuncin irreversible de otro rgano, incluyendo patologas que puedan ensombrecer
el pronstico luego del transplante cardaco

24

10.- Cmo se programa el seguimiento del paciente?

Una vez establecido el diagnstico de IC los pacientes transcurren por diversas etapas, que
generan diferente demanda sobre el equipo asistencial. En base a dicha premisa, se podra
establecer una clasificacin de los pacientes en casos nuevos (de reciente diagnstico),
titulacin del tratamiento (bajo pretendida optimizacin teraputica y valoracin de la
respuesta) y controles (pacientes clnicamente estables).
La regularidad con la que deben ser citados para valoracin clnica, eventuales ajustes
teraputicos y/o realizacin de exmenes complementarios, va a depender de la categora
a la que corresponda el paciente.
Seguimiento en fase de titulacin de frmacos
Cuando el paciente se encuentra en fase de titulacin, los objetivos fundamentales son llevarlo
a su mejor estado funcional y alcanzar las dosis objetivo de los frmacos reconocidamente
efectivos para el tratamiento de la IC o las mayores dosis tolerables sin la aparicin de
efectos secundarios. sta es una etapa de estricto seguimiento, ya que es el momento
donde se comienzan a aumentar las dosis y a agregar nuevos frmacos, presentando por
estas razones mayor riesgo de efectos secundarios e interacciones farmacolgicas. La
periodicidad del seguimiento clnico y de los exmenes complementarios se establecer
principalmente de acuerdo a la CF de la NYHA y a la FEVI, pautndose inicialmente a los
7, 15 y 30 das.

Fase de titulacin de frmacos

Objetivo
Frecuencia de controles
Optimizar estadio funcional y alcanzar
7, 15, 30 dias
dosis objetivo de drogas demostradamente
efectivas para el tratamiento de la IC
Fase de estabilidad clnica
Objetivo
Frecuencia de controles
Mantener al paciente en su mejor estadio
30, 60, 90 das
funcional, libre de descompensaciones y sin
efectos adversos vinculados al tratamiento

Seguimiento en fase de estabilidad clnica

Cuando el paciente alcanza su mejor CF, no presenta elementos clnicos de IC
descompensada, se encuentra en peso seco, sin elementos de retensin hidrosalina y no
presenta efectos adversos vinculados a la medicacin, se lo define como estable y por
tanto pasa a la categora de pacientes bajo control. En dicho caso el seguimiento clnico se
realizar cada 30, 60 90 das.
La frecuencia de realizacin de analtica de laboratorio, ECG, Rx. Tx. y ETT se pautar segn
a situacin clnica, comorbilidad del paciente, y la presencia de eventos cardiovasculares
mayores y extra cardiovasculares que justifiquen su realizacin.
En ausencia de eventos mayores se har en funcin de los hallazgos paraclnicos iniciales
(p. ej.: anemia, insuficiencia renal, disfuncin tiroidea).
Si el paciente presenta analtica de laboratorio normal al ingreso, en ausencia de razones
que justifiquen un seguimiento ms estricto, se solicitarn una vez al ao.

25

Ficha de seguimiento clnico de la IC en policlnica

Nmero de seguimiento: corresponde al nmero correlativo de apertura de dicho archivo para cada paciente, con secuencia
cronolgica que se iniciar luego de la consulta de ingreso asignando el nmero 1 a la primera consulta siguiente al ingreso y as
sucesivamente.
Fecha: corresponde a la fecha (dd/mm/aa) en que se llenan los datos en la ficha de seguimiento de IC, la cual debe coincidir
obligatoriamente con la fecha de la consulta en la cual se obtuvieron los datos.
Nombres y apellidos: del paciente correspondiente.
Nmero de registro: del paciente correspondiente.
Anamnesis: se ingresarn en los tems de este captulo los datos obtenidos del interrogatorio realizado al paciente en cada consulta.
Examen fsico: se ingresarn en los tems de este captulo los datos obtenidos del examen fsico realizado al paciente en cada
consulta.
Consulta extra: se consignar si el paciente requiri la actuacin de otro mdico o servicio mdico independiente de la policlnica.

Fecha: corresponde a la fecha (dd/mm/aa) aproximada en que el paciente realiz dicha consulta.

Internacin: se ingresar informacin en este tem en caso de que el paciente hubiera estado internado como mnimo 24

horas a raz de dicha consulta extra.

Causa: estar precodificada numricamente segn el motivo.

Cambio de medicacin: se ingresarn los datos correspondientes si el paciente realiz cambio/s de medicacin ya sea

en dosis o tipo de frmacos a raz de dicha consulta extra.

Inotrpicos intravenosos: debe registrarse esta eventualidad.
Tratamiento:
Tratamiento ambulatorio: se ingresarn en este tem los datos sobre el tratamiento que el paciente ha cumplido desde la ltima
consulta hasta la actual.
Medicacin actual: en este apartado se ingresarn los cambios en la medicacin estipulados por el mdico actuante durante la
consulta correspondiente.
Cambios respecto al control previo: se consignarn los cambios en la dosis o el tipo de medicacin por parte del mdico actuante
en caso de que se haya definido en la consulta actual.
Seguimiento:
Control en policlnica: en caso de que el paciente pueda continuar ambulatorio a criterio del mdico actuante habindole fijado fecha
y hora para la prxima consulta.
Internacin: marcar si se decide la internacin del paciente desde el momento que culmina la consulta.

26

Auditora del seguimiento

Para optimizar el diagnstico, tratamiento y monitorizacin del paciente portador de IC, es de
utilidad realizar una auditora de la historia clnica en cada una de las consultas.
La misma debe incluir una serie de puntos que consideramos esenciales en el seguimiento
de estos pacientes. Los mismos se exponen a continuacin:

Aspectos diagnsticos
La disfuncin sistlica, ha sido determinada por ecocardiografa?
Se ha investigado adecuadamente la etiologa de la IC?
Aspectos teraputicos
Cumple el tratamiento higinico-diettico?
Recibe IECA o tiene contraindicaciones documentadas?
Recibe BB o tiene contraindicaciones documentadas?
Recibe dosis ptimas o present efectos adversos documentados?
De cumplir criterios de inclusin, se ha/n planteado otra/s opciones teraputicas?
Aspectos de la monitorizacin
Existe registro de todas y cada una de las variables que deben ser incluidas en la ficha
de seguimiento o se hace expresa referencia del porqu no consta algn tem?

11.- Cules son los factores pronsticos?

La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) estimada mediante ecocardiografa y
la clase funcional (CF) de la IC basada en la clasificacin de la New York Heart Association
(NYHA) son parmetros de referencia para establecer la gravedad y estimar el pronstico
de pacientes portadores de IC.
En las ltimas dcadas se ha demostrado el notable impacto que la anemia y la insuficiencia
renal marcan en el pronstico de esta entidad. Inclusive, dada la frecuencia con la que se
presentan en forma concomitante, en los ltimos aos dicha situacin ha sido denominada
como sndrome de anemia cardiorrenal, con las implicancias fisiopatolgicas y teraputicas
que esto conlleva.
Otro de los factores pronsticos de reciente aparicin en la literatura mdica son los

pptidos natriurticos de tipo B (BNP/NT-pro BNP), que adems de su rol diagnstico, de

seguimiento evolutivo y de respuesta teraputica, han demostrado una estrecha vinculacin
entre sus niveles plasmticos y un peor pronstico de esta entidad.
La hiponatremia mantenida (de carcter dilucional) y no atribuible al tratamiento diurtico,
constituye otro factor de pronstico adverso. AsImismo, los niveles elevados de noradrenalina,
renina y vasopresina circulantes son considerados marcadores de mal pronstico, aunque
su utilidad se ha visto cuestionada segn los ltimos estudios destinados a la valoracin
pronstica de la IC.
Por lo anteriormente expuesto, resulta claro entender que los marcadores pronsticos en la
IC estn vinculados a la condicin clnico hemodinmica del paciente (representada por la
CF y la FEVI) as como la activacin de los sistemas reguladores neurohumorales.
En los ltimos aos han surgido marcadores bioqumicos que podran ser utilizados
como factores pronsticos no convencionales en la IC dentro de los cuales destacamos:
marcadores de estrs oxidativo (estado oxidativo de la hemoglobina eritrocitaria y capacidad
antioxidante del plasma) y de estrs nitrosativo (concentraciones plasmticas de nitritos y
nitratos).

Factores pronsticos clsicos

Clase Funcional de la IC
FEVI
Factores pronsticos convencionales
Anemia
Insuficiencia renal
Hiponatremia
Niveles plasmticos elevados de pptidos natriurticos
Niveles plasmticos elevados de noradrenalina
Niveles plasmticos elevados de renina
Niveles plasmticos elevados de vasopresina
Factores pronsticos no convencionales
Estrs oxidativo
Estrs nitrosativo

12.- Cundo se debe derivar un paciente a un centro de atencin de

tercer nivel?
El paciente con IC habitualmente es diagnosticado, evaluado y tratado por los mdicos de
atencin primaria.
Existen diferentes situaciones en las cuales puede ser necesaria la consulta con el equipo
especializado en el manejo del paciente con IC.
A continuacin se hace mencin a una serie de hechos que justificaran la derivacin del
paciente a un centro asistencial de tercer nivel.
IC de etiologa no aclarada
IC avanzada y/o en etapa terminal
Inadecuada respuesta al tratamiento instituido: pacientes que bajo tratamiento
farmacolgico estndar y en dosis ptimas persiste sintomtico
Posibilidad y/o necesidad de recurrir a tcnicas diagnsticas de alta complejidad
Posibilidad y/o necesidad de utilizar otras opciones teraputicas no farmacolgicas
(p. ej.: resincronizacin biventricular, transplante cardaco)
Ocurrencia de evento cardiovascular mayor (p. ej.: infarto agudo de miocardio, edema
agudo de pulmn, arritmias)
Ocurrencia de efectos adversos secundarios al tratamiento o interacciones
medicamentosas de gravedad

13.- Qu son las Unidades de Insuficiencia Cardaca?

La IC como sndrome clnico complejo, requiere el control peridico de un equipo
multidisciplinario lo cual llevado a la prctica ha demostrado claros beneficios en la reduccin
de consultas e ingresos hospitalarios por esta patologa (recomendacin Clase I basada en
evidencia Tipo A).
En este contexto se han creado a nivel mundial distintas Unidades de Insuficiencia Cardaca
para llevar a cabo un abordaje y seguimiento especializado, multidisciplinario del paciente
portador de IC, en todas las etapas de la enfermedad. Se logra as un manejo integral del
paciente, siendo de extrema utilidad como nexo entre la atencin primaria y la atencin de
alta complejidad (emergencia, unidad cardiolgica, cuidados intermedios e intensivos). Es
notable el impacto de dichas Unidades en lo que hace al conocimiento y la educacin que
tanto el paciente como su familia adquieren respecto a esta entidad. Se cumple as con
el objetivo de disminuir el nmero de consultas en emergencia y de ingresos hospitalarios,

28

con el impacto que esto conlleva sobre los elevados costos en salud derivados de dicha
patologa, si bien an no existen datos acerca de su impacto sobre la mortalidad por esta
entidad.

Recomendaciones a tener en cuenta en los programas de atencin y

seguimiento (recomendacin Clase I basada en evidencia Tipo C)
Utilizar una estrategia multi e interdisciplinaria
Establecer un seguimiento con estrecha vigilancia
Elaborar la planificacin del alta
Utilizar el contacto telefnico para citacin y seguimiento clnico (telemonitorizacin)
Promover la atencin a signos y sntomas por parte del paciente (automonitorizacin)
Facilitar la accesibilidad a los servicios y recursos de salud
Optimizar el tratamiento mdico segn pautas de actualizacin
Incidir en la educacin y orientacin del paciente y la familia
Prestar especial atencin a las estrategias conductuales
Resolver aquellos problemas que dificulten el cumplimiento del tratamiento
Acompaar al paciente en todas las etapas de la enfermedad

AGRADECIMIENTOS
A todas las personas que creyeron y acompaaron desde un inicio este proyecto y en particular al Laboratorio ROEMMERS por todo el apoyo brindado.

29

14.- Bibliografa consultada

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the
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American Diabetes Association, the Association of Black Cardiologists, Inc., the Heart
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como marcador humoral en el monitoreo del estado clnico y gua teraputica en la
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lvarez, Pablo; GRUPO UMIC. Presentacin en XXI. Congreso de Cardiologa: Evaluacin
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