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Patologa de la rbita
y Aparato Lagrimal
RBITAS
1.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
OFTALMOLOGA
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b.
c.
Pared inferior o piso: En su parte anterior externa constituida por el proceso maxilar del hueso zigomatico o malar;
en la parte interna y en la posterior por el techo de la apfisis
piramidal del maxilar superior; entre esta apfisis y el ala
mayor del esfenoides queda una hendidura, llamada esfenomaxilar (orbitaria inferior, en la literatura inglesa), por la cual
pasan ramas del nervio maxilar superior, arteria facial y vena
oftlmica inferior. El extremo posterior del piso de la rbita
est constituido por la cara superior de la lamina del hueso
palatino. La pared inferior sirve de techo al seno paranasal
maxilar, del cual podran propagarse infecciones, neoplasias
y otras patologas de la rbita o viceversa. Por ser delgada
puede fracturarse con los traumatismos encarcerando al
msculo recto inferior con la consiguiente limitacin de la
motilidad del ojo hacia arriba y diplopia (visin doble) (Lmina
2, Foto 1).
d.
e.
El vrtice: Constituido por las dos races del ala menor del
esfenoides, el orificio que queda entre estas dos races se
llama agujero ptico y por l sale el nervio ptico y entra la
arteria oftlmica. Debajo de este orificio, entre las lminas
PATOLOGA DE LA RBITA Y APARATO LAGRIMAL
40 mm Ancho de abertura: 40 mm
35 mm Distancia interior:
25 mm
30 cc
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PATOLOGA ORBITAL
2.1. PROPTOSIS
Protrusin anormal de uno o ambos ojos, usualmente resultado
de una masa, anomala vascular o proceso inflamatorio. El trmino Exoftalmos es muchas veces considerado sinnimo, aunque
es preferible reservar este trmino al referirnos a la proptosis de
la patologa ocular tiroidea (Lmina 2, Foto 2).
ADULTO: distancia anillo orbital-apex corneal: +/- 16 mm, no ms
de 21 mm.
Asimetra mayor de 2 mm entre ambos ojos sugiere una
proptosis unilateral.
Se mide mediante el EXOFTALMMETRO, que registra mediante un prisma la protrusin del vrtice de la crnea de un ojo con
relacin al otro vistos simultneamente.
UNILATERAL: Celulitis orbital, sinusitis etmoidal complicada, Enf.
de Graves, etc.
BILATERAL: Leucemia, neuroblastoma en nios. Enfermedad de
Graves en adultos, seudotumor inflamatorio, Granulo-matosis de
Wagener, etc.
A.
Proptosis Aguda:
De inicio rpido, con dolor, quemosis conjuntival.
Ejemplo: Celulitis orbitaria, seudotumor inflamatorio,
hemorragia retrobulbar, inicio agudo de una fstula
corticocavernosa o carcinoma infiltrante. En nios, siempre
pensar descartar el rabdomiosarcoma y neuro-blastoma.
a1. Celulitis Orbitaria: Se asocia con infeccin sinusal adyacente, cuya obstruccin conduce a un mucocele por acmulo
estril de moco, la invasin de la rbita produce desplazamiento del globo ocular. En la celulitis orbital existe fiebre,
malestar, dolor, proptosis y limitacin de los movimientos
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ptica, etc.
Coristomas y Hamartomas
2.3. TRAUMA
Con variedad de manifestaciones segn dao traumtico:
Dao de tejido seo y tejido blando vecino. Se asocia a injuria
del contenido orbital y cerebro, senos paranasales, va lagrimal,
fstula cartido-cavernosa y cuerpos extraos intraorbitales e
intraoculares, etc. Puede haber lesin o compresin del nervio
ptico por fractura o traumatismo penetrante o hemorragia o hematoma intraorbitario, subperistico que producen prdida rpidamente progresiva de la visin y requiere una descompresin
orbital urgente.
2.4. ENOFTALMOS
Disparidad entre volumen orbitario seo y su contenido, causa
ms frecuente es quirrgica. Tambin fractura en suelo orbitario
o atrofia de grasa orbitaria por involucin senil.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El Sistema lagrimal est compuesto por:
A) Sistema Secretor
B) Sistema Excretor
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FISIOLOGA
Anomalas Congnitas
Ausencia Congnita, Se acompaa de extensas anomalas, como Criptoftalmia y anoftalmias, cuando hay
transtornos del desarrollo conjuntival.
Quiste Congnito, Masa fluctuante, debajo del borde
orbitario, determina tumoracin no inflamatoria del prpado,
ptosis, proptosis, consecuencia de una prolongacin
posterior. Debe extirparse.
Prolapso Congnito, por debilidad del septum orbitario en
la zona temporal del prpado superior, aparece una masa
visible, de una consistencia firme, lobular, puede retornar a
la rbita mediante manipulacin suave.
b.
Enfermedades
Hiposecrecin, ver causas de ojo seco. Sndrome de
Sjogrn (Lmina 3, Foto 6).
Hipersecrecin, si hay triquiasis, entropion, ectropion, parlisis facial, etc.
Dacrioadenitis aguda, tumefaccin, enrojecimiento y dolor
en zona temporal del prpado superior, asociados con ptosis
ms o menos intensa, excrecin purulenta, a nivel de los
canalculos, y en caso de fistulizacin, por la conjuntiva.
Puede ser por infeccin primaria de la glndula, pero por lo
comn es complicacin metastsica de Parotiditis, Gonorrea,
o enfermedad infecciosa general, como escarlatina o tifoidea.
Tratamiento sobre la causa, compresas de calor local,
salicilatos y reposo en cama. Drenaje quirrgico si hay
fluctuacin. El uso de corticoides sistmicos reduce la
inflamacin, pero como en toda infeccin viral, esto implica
un riesgo que debe ser contemplado.
OFTALMOLOGA
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Dacrioadenitis Crnica, hinchazn indolora, lenta, de glndula lagrimal, discreta ptosis del prpado superior, no hay
enrojecimiento ni sensibilidad dolorosa. Se ve en el curso de
tracoma, diseminacin hematgena, TBC, complicacin del
Sarcoide y sindrome de Mikulicz. Tratamiento a la causa, a
veces extirpar la glndula hipertrofiada.
c.
Tumores:
La mitad son inflamatorios o lesiones linfoides.
La otra mitad proliferaciones epiteliales parenquimales, de
las cuales la mayora son tumores mixtos benignos no
metastsicos (Lmina 3, Foto 3).
Tumor Mixto Benigno (o Adenoma Pleomrfico).- Es el
tumor epitelial ms comn, 4ta-5ta dcada de la vida.
Crecimiento lento, desplaza el globo abajo y adentro, de forma
globular, la cual es posible palpar como una masa firme en el
anillo orbital lateral; la radiografa muestra una imagen en
sacabocado cncava, aunque podra ser normal. Mejor utilizar la TAC para el anlisis de los contornos. Cuidado al disecar
en cortar los ndulos, por tanto es mejor la remocin total con
su seudocpsula sin biopsia preliminar para evitar la proliferacin del tumor recurrente y su malignizacin muy frecuente
mediante una orbitotoma lateral. Histolgicamente hay proliferacin de cl. epiteliales benignas en doble capa que forman lmenes, estroma compuesto de clulas benignas en
forma de huso, ocasionalmente degeneracin cartilaginosa,
mucinosa y osteoide, o metaplasia de estroma caracterstica
del TMB.
Tumor Mixto Maligno.- Caractersticas epiteliomesenquimales del TMB pero con componente maligno.
Exenteracin orbital y remocin sea son necesarias.
Carcinoma Qustico Adenoideo (Cilindroma).- Es el tumor
maligno ms comn de la glndula lagrimal, curso rpido,
dolor por invasin perineural y destruccin sea. Exenteracin
orbital, remocin de tejido seo, radiaciones, quimioterapia.
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a1. Agenesia y Disgenesia.- Estas membranas atrsicas pueden irrumpirse con un dilatador o una sonda en punta, si
existe papila lagrimal. Si no la hay debemos intentar la apertura quirrgica del canalculo y posterior intubacin con un
tubo de silicona, si hay obstruccin el camino final ser una
conjuntivodacriocistorrinostoma (Lmina 3, Foto 1).
a2. Estenosis.- En general se dice que el punto inferior drena el
80% de las lgrimas y el superior el 20%, de tal modo que
uno solo se abastece para guardar al paciente asintomtico
en algunos casos. Si es significativo: 1) Dilatacin 2)
Ampulectoma 3) Intubacin con Silicona.
a3. Eversin del punto.- Por laxitud del orbicular en forma senil,
postrauma o ciruga, o por la presencia de un ectropion.
Ciruga de reseccin de una porcin elptica conjuntival y
subconjuntival y reposicin de sus bordes llevar el punto a
su lugar, salvo requiera la correccin complementaria de la
laxitud orbicular, proteger siempre el canalculo con una sonda
o tubo de silicona.
b)
Desrdenes Canaliculares
b1. Obstruccin, en el sup. inf. o canalculo comn. En el comn regurgita lquido por el otro canalculo durante la irrigacin con solucin salina, pero no al saco. Durante el sondaje
es caracterstico "sentir" una resistencia blanda, renitente,
indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal. Entre
las causas tenemos: Trauma, medicamentos txicos (IDU,
Fosfolina iodado, Eserina), infecciones virales (vacuna,
Herpes simple) o desrdenes autoin-munes (Pnfigo,
sndrome de Steven Johnson). Si la obstruccin es total est
indicado realizar una Conjunti-vodacriocistorrinostoma.
b2. Canaliculitis, debidas a variedad de bacterias, virus,
clamidias y hongos. La causa ms comn es por
Actinomices israel, bastn filamentoso Gram +. Paciente
con inexplicable y persistente lagrimeo, punto eritematoso,
dilatado, sobre todo en el canalculo. Se puede confirmar la
dilatacin canalicular mediante dacriocistografa caracterstica de esta afeccin. Aplicar compresas calientes,
antibiticos apropiados (responden bien a penicilina y sulfas),
curetaje combinado con canaliculotoma para remover las
concreciones. A veces DCR.
OFTALMOLOGA
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cuadro agudo.
a2. Dacriocistitis crnica, puede ser de tipo Catarral o
Supurativa. El masaje y la expresin del saco presentan
descarga de secrecin mucoide o purulenta, dependiendo
de cul de las dos formas es la que est presente. Sondaje
debe realizarse slo para diagnstico en los adultos, es
ineficaz para mantener la va abierta permanentemente, el
tratamiento es prioritario si se considera una ciruga
intraocular. sta consiste en realizar una DCR cuando los
signos inflamatorios y la secrecin purulenta hayan sido eliminados.
a3. Dacriolitis, Residuos de clulas epiteliales, detritus amorfos
y de lpidos con o sin calcio, formacin caseosa dentro del
saco pueden obstruirlo. La infeccin por Actinomices Israel
o Candida o administracin crnica de medicamentos como
epinefrina podran conducir a la formacin de stos. La
impactacin aguda de un dacriolito en el conducto
nasolagrimal produce un sindrome de retencin aguda
dacriocstica no infecciosa, severa, dolorosa con un saco
casi no inflamado. La Dacriocistografa es de ayuda
diagnstica, debe extirparse el dacriolito mediante una DCR
(Dacriocistorrinostoma).
B.
C.
OFTALMOLOGA
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3, Foto 4).
5.8 CONJUNTIVODACRIOCISTORRINOSTOMA
Con insercin de un tubo de Jones para lograr un drenaje adecuado. Debemos adems estar seguros de que hay buen espacio entre la pared lateral de la nariz y el septum. El procedimiento
se inicia igual que una DCR convencional. El centro de la carncula es escindido, osteotoma, luego los colgajos anteriores son
cerrados sobre el tubo de Jones, y se cierra por planos como una
DCR convencional.
5.9 DACRIOCISTORRINOSTOMA CON LSER
Actualmente se est realizando ciruga con lser, esto se basa en
el principio de que hallazgos post mortem de pacientes a quienes
se haba practicado DCR convencionales exitosas, se comprob
que bastaban 2 mm de apertura sea para permitir la funcionalidad
de una DCR (Lindstrom). Se estn logrando mejores resultados
con el Holmium y Nd YAG lser.
Se introduce una luz va transcanalicular que es observada a travs
de una videocmara endonasal en el meato medio, entonces se
vaporiza la mucosa y hueso hasta lograr la comunicacin con el
saco, luego esta va es intubada bicanalicularmente con silicona.
Es factible realizar el procedimiento simplificndolo por va
transcanalicular logrando excelentes resultados (experiencia personal) utilizando un poder de 10 a 15 Watts en un tiempo que
oscila entre 0,1 y 0,2 s para conseguir una apertura sea circular
entre 5 a 6 mm de dimetro y luego proceder a la intubacin
canalicular con silicona. Ventajas: Limitacin de la injuria de los
tejidos, se evita la incisin en piel, excelente hemostasia, capacidad
de rehabilitacin rpida, ya que no requiere anestesia general.
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