DECLARACION JURADA

Yo,...,
identificado con DNI. N.., de profesin
.., con Colegiatura N.... con
domicilio

en

..,

Declaro bajo juramento estar habilitado en el ejercicio profesional como

proyectista y/o responsable de obra para la elaboracin de los planos
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en el Av.
Bolvar Zn. E Mz. C Lote 14 Centro Poblado Rural Tambo Viejo, distrito
de Cieneguilla, provincia y departamento de Lima.

Asimismo, declaro que todos los datos consignados anteriormente son

verdaderos, sometindome a las sanciones de ley vigente en caso de
falsedad de la presente declaracin.

Lima, 21 Noviembre del 2015

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Firma y Sello del Profesional
Telfonos:.