7

Estreimiento y encopresis
Francisco Snchez Ruiz1, Juan Jos Gilbert1, Pedro Bedate Caldern2,
Beatriz Espn Jaime3
Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. 2Hospital Universitario Ro Hortega,
Valladolid. 3Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco, Sevilla.
1

INTRODUCCIN
El estreimiento es un problema frecuente en
la edad peditrica. Su prevalencia estimada varia entre
el 0,3% y el 8% de la poblacin infantil. Es adems
un motivo de consulta frecuente, puede representar
el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de
los nios enviados a la consulta de gastroenterologa
peditrica. No existe unanimidad en la definicin de
estreimiento, clsicamente se ha definido como la
disminucin en la frecuencia de la emisin de heces,
cualquiera que sea su consistencia o volumen; en la
actualidad para su definicin se aceptan los criterios
de Roma III. Se habla de estreimiento funcional
cuando no existe una etiologa orgnica (lo cual constituye la inmensa mayora de los casos), anteriormente se definan dos entidades clnicas que a menudo se
superponan, eran el estreimiento funcional y la
retencin fecal funcional, los criterios de Roma III
engloban estas dos entidades en el concepto de estreimiento funcional. El diagnstico incluye al menos
2 de los siguientes criterios que deben presentarse al
menos 1 vez por semana durante un periodo mnimo
de 2 meses previos al diagnstico en un nio con al
menos 4 aos de edad (y con criterios insuficientes
para ser diagnosticado de sndrome de intestino irritable):
Menos de tres deposiciones a la semana.
Al menos un episodio de incontinencia fecal por
semana.
Existencia de posturas o actitudes retentivas para
evitar la defecacin.
Defecacin dolorosa.
Heces de gran dimetro en el recto o palpables
a nivel abdominal.
Deposiciones excesivamente voluminosas que
obstruyen el WC.

Varios autores han querido establecer el ritmo

normal de emisin de heces por da para que sirva de
orientacin. Segn Navarro, los recin nacidos y lactantes alimentados con lactancia materna suelen tener
al menos dos deposiciones al da. El lactante con alimentacin complementaria tendr al menos tres por
semana, y el nio mayor, dos por semana.
La encopresis, definida como el escape involuntario de heces en nios mayores de 4 aos, es una complicacin frecuente de la retencin fecal, a menudo es
una frecuente forma de presentacin del estreimiento y puede ser un marcador fiable de la severidad del
mismo y de la efectividad del tratamiento.
FISIOPATOLOGA
El conocimiento de la motilidad colnica, los
mecanismos de la defecacin y la continencia permiten una mejor comprensin del estreimiento y sus
consecuencias.
Organizacin de la motilidad digestiva
La motilidad colnica se encuentra bajo la dependencia de una organizacin compleja, en la que el
msculo liso es el efector terminal. El sistema nervioso intrnseco est representado por los plexos mioentricos y submucosos (Fig. 1). Este sistema ejerce un
efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa.
El SNC, por medio de las vas simpticas y parasimpticas, modula y controla los plexos intrnsecos.
Los neuromediadores ms importantes implicados en
la transmisin de estos estmulos estn representados
por la acetilcolina (ACHE) y la noradrenalina.
Motilidad colnica
El colon es recorrido por dos tipos de ondas de
contraccin: las contracciones lentas de abrazo y pro-

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Capa muscular externa

Plexo mioentrico

Capa muscular interna

Lumen

Plexo submucoso
Mucosa

Submucosa

pulsin del bolo fecal y las contracciones de masa

que recorren en sentido oroanal todo el colon varias
veces al da (al despertar y tras las comidas).
El papel del colon es triple: mantener la flora bacteriana, reabsorber agua y regular el trnsito. La reabsorcin de agua y sodio se realiza en el colon derecho. El colon transverso asegura el transporte del bolo
fecal, mientras que el colon izquierdo almacena las
heces. La charniere rectosigmoidea es una zona

FIGURA 1. Organizacin de la musculatura

e inervacin intrnseca
del tubo digestivo
(Tomado de: Navarro J,
Christophe F. La constipation chez lenfant.
Paris: Laboratories
Zyma; 1995).

particular, dotada de una actividad motora segmentaria local intensa; juega un papel de freno a la progresin de materia hacia el recto, lugar de paso y almacenaje temporal previo a la defecacin.
Mecanismos de la continencia
El aparato esfinteriano (Fig. 2) est compuesto
de dos entidades bien distintas: el esfnter interno y
el externo. El primero o esfnter liso, es el responsa-

Sensacin

RECTO

Elevador
del ano

Esfnter
interno
Esfnter
externo

FIGURA 2. Aparato
rectoesfinteriano (Tomado de: Navarro J,
Christophe F. La constipation chez lenfant.
Paris: Laboratories
Zyma; 1995).

Estreimiento y encopresis

55

Deseo
Empujar

RAI

Relajacin del
esfnter externo
Defecacin

ble del 80% del tono del esfnter anal. Este tono es en
gran parte de origen migeno. El externo es estriado
y permite la contraccin voluntaria, por medio de
impulsos sacros (S2-S4); es el esfnter de urgencias.
El recto juega el papel de reservorio de heces.
Las propiedades viscoelsticas del msculo liso
rectal le dan la capacidad de adaptacin a un volumen
importante. Los receptores parietales vehiculan la sensacin de deseo de defecacin a travs de las fibras
aferentes. La angulacin anorrectal mantenida por los
msculos elevadores tiene una importancia capital y
pueden ser considerados como un verdadero tercer
esfnter.
Es la distensin rectal la que da origen a la sensacin de deseo, que provoca la descarga de los tres
reflejos locales de la defecacin. La contraccin rectal propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la relajacin del esfnter interno (reflejo anal inhibitorio,
RAI), propulsa el contenido rectal hacia el canal anal
donde analiza el contenido (slido, lquido, gaseoso).
La contraccin voluntaria del esfnter externo (reflejo anal excitador, RAE) permite mantener la continencia, hasta la desaparicin del deseo de defecacin.
El RAI es de origen parietal, como testimonia su
ausencia en la enfermedad de Hirschsprung. Es innato y est presente desde el nacimiento e incluso en
el prematuro. En cambio, el RAE es adquirido y por
lo tanto aprendido.

RAI = Reflejo anal inhibitorio

FIGURA 3. Defecacin (Tomado de:

Navarro J, Christophe
F. La constipation chez
lenfant. Paris: Laboratorios Zyma; 1995).

Defecacin
La defecacin se inicia con la sensacin de deseo
producida por la distensin de la pared rectal (Fig. 3).
La transmisin del impulso nervioso, producida por
esta distensin en sentido distal, a travs de los plexos mioentricos de la pared rectal, produce la relajacin del esfnter anal interno (RAI). El incremento
de la presin intraadominal desciende el suelo plvico, aumentando la presin intrarrectal, que unido a
la contraccin colnica y a la relajacin voluntaria del
esfnter anal interno permite la expulsin de las heces
y el vaciamiento fecal.
Estreimiento
Cada elemento considerado anteriormente puede ser la causa del estreimiento: colon derecho y
aumento de la reabsorcin de agua; colon transverso y alteracin de la propulsin; colon izquierdo y
sigmoide con almacenamiento inapropiado; aumento de la actividad segmentaria, anomalas de la relajacin del esfnter externo y de la musculatura puborrectal, especialmente cuando hay presencia de dolor,
que ocasiona la contraccin voluntaria del esfnter
anal externo, de los msculos del suelo pelviano y
la acomodacin del recto al aumento de volumen, lo
que puede dar lugar a una distensin del recto con
alteracin de la sensacin del deseo de defecacin,
por modificaciones en las propiedades elsticas del

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Desaparicin
del deseo
Distensin rectal

RAI

Desaparicin
del RAE
Fugas

msculo liso, pudiendo dar lugar a encopresis (Fig.

4).
ETIOLOGA
El 95% de los casos de estreimiento son de origen idioptico. No hay un nico mecanismo responsable del estreimiento funcional. Varios factores van
a contribuir, como por ejemplo: constitucionales y
hereditarios, psicolgicos y educacionales, dolor a
la defecacin. No olvidar los factores dietticos; el

RAI = Reflejo anal inhibitorio

RAE = Reflejo anal excitatorio

FIGURA 4. Encopresis
(Tomado de: Navarro J,
Christophe F. La constipation chez lenfant.
Paris: Laboratorios
Zyma; 1995).

nio con estreimiento bebe poco lquido, tiene un

rgimen desequilibrado, rico en protenas de carbono
con escasas fibras. Las causas orgnicas de estreimiento incluyen trastornos neurolgicos, endocrinos y metablicos (Tabla I).
Causas orgnicas
Raras (5% de los casos).
Investigar la enfermedad de Hirschsprung.
El examen clnico riguroso debe orientar hacia

TABLA I. Causas de estreimiento con o sin encopresis

Idiopticas (90-95%)
Secundario a trastornos endocrinos
y metablicos
Hipotiroidismo
Acidosis renal
Diabetes inspida
Hipercalcemia
Secundario a lesiones anales
Fisuras anales
Localizacin anterior del ano
Estenosis anal y atresia anal

Estreimiento neurognico
Trastornos de la mdula espinal
(mielomeningocele, tumor, etc.)
Parlisis cerebral, hipotona
Enfermedad de Hirschsprung
Seudoobstruccin intestinal crnica
Inducido por drogas
Metilfenidato
Fenitona
Imipramina
Fenotiacidas
Anticidos
Medicacin con codena

Estreimiento y encopresis

los exmenes complementarios Ampolla rectal

vaca al tacto rectal.
Causas funcionales
Las ms frecuentes (95%).
Examen clnico normal. Ampolla rectal llena al
tacto rectal.
No exmenes complementarios.
CLNICA
Lo ms frecuente es que los padres consulten
por la disminucin de la emisin de heces, en ocasiones en el contexto de un cuadro doloroso. La sintomatologa puede ser magnificada por los padres,
y el papel del mdico es en ese momento el de tranquilizar y desdramatizar la situacin: los padres vigilan con ansiedad las heces cotidianas de su hijo, desconociendo la fisiologa. A veces existen algunas
estras sangrantes con las heces, especialmente en
presencia de fisuras, donde la caracterstica dolorosa es predominante. Otras veces, el nio se presenta con una diarrea crnica (falsa diarrea del estreimiento), que no debe olvidarse ni malinterpretarse, a fin de evitar tratamientos intempestivos. El tacto rectal, al palpar el fecaloma, establece el diagnstico. Ante la existencia de una sintomatologa de
dolor abdominal recurrente (DAR), el interrogatorio y la exploracin abdominal pueden evocar el diagnstico de estreimiento. La encopresis secundaria puede ser el sntoma revelacin de un estreimiento en el nio de 4 a 12 aos; as mismo, el prolapso rectal es raro y aparece en el 3% de los estreimientos.
En ocasiones, el estreimiento es descubierto por
la consulta de enuresis o infecciones urinarias de repeticin. El estreimiento con megarrecto puede ser el
origen de una compresin de vas urinarias, produciendo anomalas en la miccin y favoreciendo la
infeccin. Ante toda infeccin urinaria, cuya etiologa no se encuentre, habr que investigar la existencia de un estreimiento, y a la inversa, deberemos solicitar un sedimento urinario en un nio con estreimiento y fiebre de foco desconocido.
Por otra parte, en todos aquellos nios que no responden al tratamiento con laxantes y fibras, hay que
sospechar una IPV.

57

Examen clnico
1. Interrogatorio
Permite en un primer tiempo desglosar los diferentes componentes patognicos ms frecuentemente implicados y diferenciar el estreimiento ocasional en el preescolar (fisura, cambio de rgimen de
vida, problemas familiares, hospitalizacin, etc.) del
estreimiento crnico. Los antecedentes familiares
(enfermedad de Hirschsprung) deben ser investigados, al igual que los antecedentes quirrgicos del nio.
El rgimen de vida y el modo de alimentacin (harinas, espesantes, fibras), as como los tratamientos prescritos y la automedicacin, deben ser precisados (antitusgenos, derivados opiceos, atropnicos, etc.).
En la medida de lo posible, se determinar la sintomatologa, el comienzo de la aparicin del estreimiento y las circunstancias desencadenantes. Un
estreimiento de comienzo muy precoz debe hacer
pensar en una causa orgnica. El aspecto de las heces
es importante, ya que las heces acintadas pueden hacer
pensar en una estenosis del canal anal; la presencia o
no de sangre; la existencia de abombamiento abdominal, de vmitos, alternancia de vmitos y diarrea,
de dolores abdominales o astenia, as como la existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infeccin urinaria, disuria).
2. Examen fsico, valoracin del estado nutricional
Toda anomala nos debe hacer pensar en una causa orgnica. La exploracin del abdomen va encaminada a buscar la presencia
o no de abombamiento, y la palpacin puede
encontrar la existencia de fecalomas. El examen del
sacro y de la regin gltea ir dirigido a descartar anomalas del raquis y/o fstulas. La visualizacin del ano
permite ver su posicin, midiendo la distancia anovagina en las nias y ano-escroto en los nios, y la
distancia vagina/escroto-cccix, que debe ser superior a 0,34 en las nias y 0,46 en el nio. A su vez,
el ano puede ser asiento de una infeccin local y/o
fisura. El tacto rectal debe hacerse de forma sistemtica. Ello permitir apreciar el dimetro del canal anal,
el tono del esfnter y eventualmente palpar la existencia de un fecaloma en el recto. La presencia de un despeo diarreico despus de un tacto rectal, dejando la

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TABLA II. Hallazgos clnicos ms frecuentes que diferencian la enfermedad de Hirschsprung del
estreimiento funcional.

Inicio al nacimiento
Enterocolitis
Encopresis
Tamao de las heces
Retraso ponderal
Ampolla rectal
Tono del esfnter

Estreimiento funcional
Raro
No
Frecuente (4 aos)
Grandes
Raro
Llena
Variable

ampolla rectal vaca, nos har sospechar la existencia

de enfermedad de Hirschsprung. En la tabla II podemos ver los hallazgos clnicos ms frecuentes que diferencian la enfermedad de Hirschsprung del estreimiento funcional.
El interrogatorio y el examen clnico nos permiten orientarnos sobre la necesidad de realizar o
no exmenes complementarios de entrada. Lo ms
frecuente es el nio con buen estado nutricional, sin
abombamiento abdominal, que presenta estreimiento despus de un tiempo con trnsito normal. Esto nos
har pensar en un estreimiento funcional.
En este caso, investigaremos las causas yatrognicas, bien por la ingesta de medicacin o por errores en
la alimentacin, como es la utilizacin muy precoz de
leche de vaca y el escaso aporte de fibras en el nio preescolar. La infeccin urinaria asociada debe ser sistemticamente investigada, en particular en las nias.
DIAGNSTICO
Con una buena anamnesis y un minucioso examen fsico se puede hacer el diagnstico sin necesidad de ninguna prueba complementaria. Si sospechamos la existencia de una causa orgnica, realizaremos
de forma orientada las determinaciones analticas (hormonas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.),
los estudios radiolgicos, la manometra anorrectal
y/o la biopsia rectal.
El estudio radiolgico no est indicado en el estreimiento no complicado. La radiografa simple de
abdomen puede ser til para valorar una retencin
fecal y la existencia o no de alteraciones de la columna lumbosacra, o en aquellos nios que, o bien por ser

Enf. de Hirschsprung
Frecuente
Posible
Rara
Acintadas o normales
Frecuente
Vaca
Elevado

muy obesos o por negativa, es imposible hacer una

buena exploracin abdominal y tacto rectal.
La manometra anorrectal no est indicada en la
evaluacin del nio con estreimiento moderado; slo
est indicada (Fig. 5) en los nios con estreimiento
severo, en los que debe excluirse la existencia de enfermedad de Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhibitorio o es anmalo, debe realizarse enema de bario y
biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa (ACHE).
Con el enema opaco, lo que intentamos es valorar la extensin de la estenosis de la zona aganglinica, con diversos grados de dilatacin de la zona preestentica en la enfermedad de Hirschsprung. La biopsia rectal nos va a confirmar el diagnstico. Se valora con tincin para ACHE y muestra una ausencia de
clulas ganglionares y aumento de fibras ACHE.
TRATAMIENTO
Estreimiento ocasional
Debe ser tratado a fin de no mantener la situacin
y dejar que se produzca un estreimiento crnico con
su cortejo de complicaciones (Tabla III).
La ausencia de fstula o infeccin anal permite
desdramatizar el sntoma e insistir en los consejos dietticos e higinicos. Estas medidas suelen ser suficientes, aunque se podr ayudar temporalmente con
la prescripcin de un tratamiento medicamentoso
(lubricantes u osmticos). La fisura anal es a veces el
origen de un episodio agudo y por lo tanto debe ser
tratada enrgicamente. El tratamiento es esencialmente local (baos antispticos, higiene despus de cada
deposicin y aplicacin de una crema cicatrizante o
con corticoides), as como tratar la posible existencia

59

Estreimiento y encopresis

Estreimiento en la infancia

Severo

Leve

Manometra rectal
RIA

Sin relajacin

Relajacin
atpica

Relajacin

- Enema de bario
- Biopsia mucosa rectal:
. Histologa
. Tincin ACHE

Clulas ganglionares
ausentes. ACHE

Clulas ganglionares
aumentadas

Enfermedad de
Hirschsprung

Displasia neuronal
intestinal

Clulas ganglionares
presentes
ACHE normal
Programa de
tratamiento del
estreimiento

Ciruga
FIGURA 5. Estreimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children.Gastroenterology 1993; 105: 1557-1564).

de una sobreinfeccin. Paralelamente se debe insistir

en los consejos dietticos. La prescripcin temporal
de un laxante puede ablandar las heces y disminuir el
dolor, evitando cronificar la situacin. Este tratamiento debe durar entre 3 semanas y un mes.
Estreimiento crnico
El tratamiento va a tener 4 fases: educacin, desimpactacin, prevencin de reacumulacin de heces y
reconducir hacia un hbito intestinal normal (Fig. 6).

1. Educacin
La explicacin al nio y a los padres de las nociones de fisiologa, lo ms simple posible, detallando
los mecanismos de la defecacin con ayuda de esquemas, debe permitir desmitificar y desdramatizar la
situacin. Despus de la instauracin de un clima de
confianza, es preciso insistir sobre la importancia de
un tratamiento a largo plazo.
El objetivo a seguir (desaparicin del dolor, obtencin de heces diarias, suprimir la fuga de heces) y las

60

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA III. Estreimiento. Esquema teraputico.

1. ESTREIMIENTO OCASIONAL
Diettico
Tratamiento del factor desencadenante (fisura,
etc.)
Osmticos o lubricantes

B. Obtener un recto vaco

Posibilidades de accin:
- Enemas de fosfatos hipertnicos
- PEG (polietilenglicol) oral
- Evacuacin bajo anestesia general

2. ESTREIMIENTO CRNICO
A. Entrevista a largo plazo
1. Explicar el estreimiento, el tratamiento y
sus objetivos
2. Desdramatizar y tranquilizar
3. Restaurar la confianza
4. Corregir los errores: rgimen diettico
5. Reaprender la defecacin:
- Horas fijas (despus de las comidas)
- Evitar los lavabos hostiles (colegio,
gimnasio, etc.)
6. Responsabilizar al nio si es mayor

C. Instaurar tratamiento a largo plazo

1. Objetivos:
- Obtener una deposicin al da o cada dos
das
- Desaparicin de la fuga de heces
2. Medios:
- Reglas higinicas-medidas dietticas
- Laxantes osmticos, lubricantes,
procinticos

medidas teraputicas deben ser expuestas, argumentadas y discutidas para adaptarlas al modo de vida del
nio. Los consejos dietticos e higiene son explicados a los padres, pero tambin al nio a fin de responsabilizarlo.
2. Desimpactacin
Se utilizan enemas de fosfatos hipertnicos, a
dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos nios, 1
2 enemas suelen ser suficientes para alcanzar una
buena limpieza, aunque a veces son necesarios de 3
a 5 das. Est contraindicado efectuarlo ms de 5
das, por la posibilidad de provocar trastornos hidroelectrolticos (hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia). En aquellos nios con
megarrecto o megacolon que no responden a los enemas de fosfatos, podrn utilizarse enemas de aceite
mineral. Los enemas de suero salino isotnico no
son efectivos.
Tambin ha demostrado efectividad para conseguir la desimpactacin fecal el uso de una dosis de
1-1,5 g/kg/da de polietilenglicol 3350 oral durante
3 das. Si con esto no se logra la desimpactacin,
el nio debe ser hospitalizado para lavado oral, uti-

lizando una solucin de polietilenglicol y electrolitos. Como se administran volmenes de 30-40

ml/kg/hora, es recomendable dar metoclopramida a
0,5 mg/kg/da, antes de comenzar el lavado. Los
supositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad,
una vez que hay distensin rectal, de manera que rara
vez sirven para los mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo son tiles para los nios con
estreimiento sin impactacin fecal, ya que en este
caso, al ponerlo se coloca dentro de la masa fecal y
nunca se disuelven o alcanzan la mucosa. De forma
excepcional se puede recurrir a la desimpactacin
manual bajo anestesia.
3. Prevencin de acumulacin de heces
Una vez que se ha confirmado la evacuacin rectal, el desafo es mantener el recto vaco. Esto se
logra mediante el hbito diettico y la defecacin
regular, acompaado de laxantes para lograr unas
deposiciones completas todos los das. Las medidas
dietticas pueden por s solas conseguir resultados
satisfactorios. La racin de fibras debe ser suficiente. Los suplementos o fibras comerciales purificadas no son recomendables para nios por debajo de

61

Estreimiento y encopresis

Educacin, Desimpactacin
Tratamiento de mantenimiento
(lavabo, fibra y laxantes)

Deposiciones diarias,
+ encopresis

Deposiciones infrecuentes,
+/- encopresis

Revisar cumplimentacin con

lavabo y uso de la medicacin

Aumentar dosis
de laxantes

No cumplimiento, reinstruir
en el programa

Cumplimiento pero recto lleno

de deposiciones diarreicas

No cumplimiento

Evaluar defecacin dinmica

Evaluacin
psicolgica

Normal

Anormal

Laxantes

Tto. biofeedback

Deposiciones diarias,
no encopresis

< 3 deposiciones/sem
+/- encopresis

Retirar
medicacin

Recuperado:
no medicacin,
< 3 deposiciones/sem
No encopresis

FIGURA 6. Algoritmo teraputico del estreimiento en la infancia (Tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993; 105: 1557-1564).

los 4 aos. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos

= 9-11 g/da; 7 a 10 aos = 1.215 g/da; 11 a 14 aos
= 16-19 g/da.
La fibra la vamos a encontrar en numerosos alimentos que pueden ser utilizados en nios por debajo del ao de edad, tales como papillas de frutas, verduras y cereales. A los padres de los nios mayores
hay que insistirles sobre la necesidad de que les den
alimentos ricos en fibras, tales como cereales integra-

les, frutas, verduras y legumbres, sin olvidar que deben

tomar abundantes lquidos (Tablas IV y V).
En la mayora de los nios la defecacin diaria
es mantenida por la administracin de laxantes. Estos
deben ser usados de acuerdo a la edad, peso corporal y gravedad del estreimiento (Tabla VI). Las dosis
se irn ajustando para inducir de 1 a 2 deposiciones
al da, que sean lo suficientemente blandas para asegurar un completo vaciamiento, as como para preve-

62

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA IV. Contenido de fibra por alimentos.

Alimentos
Legumbres y verduras
Judas blancas
Garbanzos
Lentejas
Habas
Guisantes
Espinacas
Acelgas
Puerro
Judas verdes
Zanahoria
Maz
Patata
Tomate
Cereales
Salvado de trigo sin refinar

g de fibra / 100 g
25,4
12
11,7
6-8
12
6,3
5,7
3,9
3,9
3
5,7
2
1,5
44

Cereales de desayuno
De salvado
Salvado integral
Copos de avena
Cornflakes
Muesli
Arroz integral

26
27
14
3
22
0,5

Pan
Integral
Germen de trigo
Marrn
Blanco

8,5
4,6
5,1
2,7

Alimentos
Galletas
De centeno
De avena
Integrales
Dulces

g de fibra / 100 g
12
3-4
6
1-2

Frutas frescas
Frambuesa y moras
Pltano
Chirimoya
Higo fresco
Manzana y limn
Pera
Naranja
Manzana

7,4
3
2,4
2,2
2
2,3
2
2

Frutas secas
Albaricoque seco
Coco seco
Higos secos
Ciruelas secas
Cacahuetes
Almendras
Nueces
Pasas

24
23,5
18,5
13,4
8,1
14,3
5,2
6,8

Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1993.

nir la fuga de heces y el dolor. Una vez que se ha conseguido la dosis adecuada, el tratamiento debe continuar durante un tiempo aproximado de 3 meses, con
el fin de que el colon recupere su tono normal. La
dosis puede ser reducida en dosis decrecientes.
El uso de una mezcla de probiticos una vez conseguida la desimpactacin fecal podra tambin tener
efectos beneficiosos sobre los sntomas del estreimiento adems de conseguir un descenso del dolor
abdominal, no obstante aun se requieren ms ensayos
clnicos para confirmar estos resultados.

4. Recomendaciones para alcanzar un hbito de

defecacin en el nio
El intento de enseanza debe desaconsejarse en
los nios menores de 2 aos y medio. Primero hay que
alcanzar un patrn intestinal normal y slo entonces
se comenzar el entrenamiento. En cambio, en el nio
mayor, el hbito de la defecacin es muy importante.
Ser animado a sentarse en el servicio durante un
tiempo entre 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al da, preferentemente despus de las comidas, a fin de aprovechar el reflejo gastroclico.

63

Estreimiento y encopresis

TABLA V. Porcentaje de fibra total (FT), insoluble

(FI) y soluble (FS) en algunos alimentos
Alimentos
Arroz
Pan
Pastas
Tomates
Patatas
Garbanzos
Lentejas
Alubias secas
Naranjas
Manzanas
Pltanos

FT
0.58
1.76
2.67
1.73
1.65
11.31
9.00
18.74
2.10
1.70
1.10

FI
0.44
0.53
1.14
1.18
0.80
7.01
6.66
9.81
0.73
1.00
0.40

FS
0.14
1.23
1.53
0.55
0.85
4.30
2.34
8.93
1.37
0.70
0.70

Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed.

Madrid: Daz de Santos; 1993.

Tratamiento con biofeedback

Este tipo de tratamiento es un mtodo efectivo
para los nios con estreimiento crnico de tipo funcional que no responden a las medidas teraputicas
convencionales, y no debe estar restringido slo a
aquellos pacientes con trnsito normal y anomalas
del suelo plvico.

CONSIDERACIONES FINALES
El tratamiento requiere una importante paciencia
y esfuerzo por parte del nio y de los padres. Los
aspectos claves para educar a padres y nios se resumen en los siguientes puntos:
1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios
meses de tratamiento y de toma de conciencia.
2. Ningn tratamiento ser efectivo a menos que se
logre la evacuacin completa.
3. Como el tono muscular del colon se puede recuperar en la infancia, no existe dependencia de los
laxantes a largo plazo.
4. La mayora de los fracasos teraputicos se deben
a medicacin inadecuada o a que se ha suspendido demasiado pronto.
5. En la modificacin de la conducta destaca el habito de defecacin regular y recompensar el esfuerzo ms que el xito. El esfuerzo es producto del
nio; el xito, del tratamiento.
6. Las fibras alimentarias son efectivas para mejorar la eficacia de la evacuacin nicamente despus de restaurado el tono muscular del colon y
del recto.
7. No se debe intentar la enseanza del control de
esfnteres hasta restaurar la percepcin de recto
lleno y que la defecacin sea indolora. Y nunca
antes de los 2 aos y medio de edad.

TABLA VI. Frmacos utilizados.

Compuesto
Lubricantes (aceites minerales)
Parafina lquida (> 6 meses)

Nombre comercial

Dosis

Hodernal Lquido 5 ml/4 g

1-3 ml/kg/da

Osmticos
Lactulosa
Lactitiol

Duphalac Sol 200 y 800 ml

Emportal Sobres 10 g

1-2 ml/kg/da
0,25 g/kg/da

Estimulantes
Fsforo, magnesio

Eupeptina Polvo 65 g

< 1 ao (1-2 cuchtas/12 horas)

1 a 5 aos (4 cuchtas/8 horas)
0,2 ml/kg/da (mximo 10 mg
por dosis)
5 gotas/25 kg de peso/da
1/ -1 supositorio/da
2

Cisapride
Sensidos A+B sal clcica (senna)
Bisacodilo

Arcasin, Fisiogastrol ,
Prepulsid, Susp 1 mg/ml.
Puntual Gotas, 30 mg/ml
Dulco-LaxoSupos 10 mg

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Historia clnica
Exploracin fsica

Seales de alarma

No

Estreimiento funcional

Impactacin fecal?

Exmenes complementarios
TSH, Ca, AAE, Pb, orina/uro

Desimpactacin oral/rectal
Gastro Pediatra

No
Eficaz

Manometra anorrectal,
biopsia
Enema opaco
TTN, defecograma
Eco endoanal

Educacin hbitos (horario, posicin)

Dieta rica en fibra
Laxantes (osmticos, lubricantes)

Funciona/
mejora?

No funciona
en 1-2 meses

NORMAL
Hbitos-Reeducacin
Dieta rica en fibra
Laxantes
Dieta sin leche??
Comprobar cumplimiento
Biofeedback

Seguimiento dieta

ANORMAL
Tratamiento
especfico

FIGURA 7. Algoritmo diagnstico y teraputico del estreimiento en la infancia.

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