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Municipio:
Ciudad:
Localidad:
Zona de actuacin:
Ejecutor:
Semana:
(Nmero de semanas)
(Total de semanas)
de
Datos de la accin
Hombres
totales
Nombre de la accin
Nmero de accin
Mujeres
totales
Grupos totales
Hombres
Mujeres
asistentes asistentes
Clave de CDC
Certificacin
Institucin que certifica (en su caso)
Horarios
Nmero de grupo
Horario
Das
Lunes
dd / mm / aaaa
Martes
Mircoles
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa
Jueves
Viernes
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa
Sbado
dd / mm / aaaa
de las
a las
matutino
matutino
vespertino vespertino
Tipo de capacitacin
CU
TA TG
PC
PS
CU-Curso
TA-Taller
TG-Terrapia grupal
PC-Promotor comunitario
PS- Prestador de Servicio Social
1 de 3
Cons.
Nombre(s)
Instructor
Apellido
Paterno
Materno
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Firma
Firma
Firma
Firma
Firma
Firma
01
Beneficiario
02
Beneficiario
03
Beneficiario
04
Beneficiario
05
Beneficiario
06
Beneficiario
07
Beneficiario
08
Beneficiario
09
Beneficiario
10
Beneficiario
11
Beneficiario
12
Beneficiario
13
Beneficiario
14
Beneficiario
15
Beneficiario
16
Beneficiario
17
Beneficiario
18
Beneficiario
19
Beneficiario
20
Beneficiario
21
Beneficiario
22
Beneficiario
Apellido
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Cons.
Nombre(s)
23
Beneficiario
24
Beneficiario
25
Beneficiario
26
Beneficiario
27
Beneficiario
28
Beneficiario
29
Beneficiario
30
Beneficiario
31
Beneficiario
32
Beneficiario
33
Beneficiario
34
Beneficiario
35
Beneficiario
Nombre
Paterno
Materno
FIRMA
FIRMA
FIRMA
Nombre
Nombre
Cargo
Cargo
Bajo protesta de decir verdad, se manifiesta que tanto los instructores como las personas que
asistieron a los cursos han sido debidamente verificados y autorizados por la instancia
ejecutora.
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