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Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda
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Pancreatitis aguda
E. de Madaria Pascual y J. Martnez Sempere
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La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente. En esta entidad se produce una
inflamacin aguda del pncreas que puede cesar en este punto e ir seguida de fenmenos de reparacin y cicatrizacin o, menos frecuentemente, de una respuesta inflamatoria
sistmica que puede producir la afectacin de otros sistemas (circulatorio, respiratorio o
excretor renal) dando lugar al desarrollo de fallo orgnico (FO) e incluso al fallecimiento del
paciente. A ello contribuye tambin la aparicin de infecciones pancreticas debido a un
fenmeno de traslocacin bacteriana.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Diagnstico de pancreatitis aguda
Se detalla en la figura 36-1.
Diagnstico etiolgico
Se expone en la figura 36-2.
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Paciente con
sospecha de
pancreatitis aguda
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica de sangre (A)
Radiografa de trax y abdomen
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No
S
S
Tiene clnica
atpica? (D)
Prueba de imagen:
TC y/o ecografa
abdominal
No
Pancreatitis aguda
Cumple 2 de los
siguientes criterios?
1. Amilasemia > x 3 LSN
2. Dolor abdominal
3. Prueba de imagen
No
Pancreatitis
aguda
improbable
o poco
probable
(A) Se debe solicitar amilasa, GOT, GPT, GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio y
hemograma. La lipasa puede ser til en cuadros de varios das de evolucin (aclaramiento ms lento que
amilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con medicin de amilasa dando falsos negativos).
En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal tambin se puede medir amilasuria, elevada en
pacientes con pancreatitis.
(B) Amilasemia mayor de 3 veces el LSN.
(C) Dolor epigstrico intenso de corta evolucin irradiado a espalda de forma transfixiva o en cinturn y
frecuentemente acompaado de nuseas y vmitos.
(D) Es muy importante barajar cuadros con hiperamilasemia y dolor abdominal diferentes de la pancreatitis
y con diferente manejo: colecistitis (Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho); colangitis (fiebre
elevada, ictericia); isquemia mesentrica aguda (factores de riesgo cardiovascular marcados, arteriopata);
perforacin de vscera hueca (peritonismo); cetoacidosis diabtica, obstruccin intestinal (peristaltismo de
lucha); apendicitis aguda (defensa en fosa ilaca derecha); patologa ginecolgica (dolor en hemiabdomen
inferior, no eleva lipasa).
Figura 36-1. Diagnstico de pancreatitis aguda. TC: tomografa computarizada; LSN: lmite superior de la
normalidad.
se ha publicado el sistema BISAP que recoge slo 5 variables (tabla 36-2). Con un valor
predictivo similar al del APACHE II, supone una gran simplificacin y es tambin aplicable al
inicio de la enfermedad.
Otro factor predictivo de gravedad universalmente utilizado es la protena C reactiva
(PCR). Su pico en suero se alcanza tras al menos 48 h de evolucin de la enfermedad (no
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Pancreatitis aguda
Anamnesis (A)
Analtica (B)
Ecografa abdominal (C)
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Frmacos
Yatrognica (D)
Infecciosa (E)
Hereditaria
Tumores (G)
Pancreatitis crnica
Alteraciones anatmicas (H)
Microlitiasis (I)
No
S
Positivo?
429
No
S
Positivo?
Valorar:
Pancreatitis
autoinmune (J)
Pancreatitis de causa
gentica (K)
Disfuncin de esfnter
de Oddi (L)
(A) Son importantes los antecedentes familiares de pancreatitis (origen hereditario), el antecedente de
etilismo, el diagnstico previo de litiasis biliar, el hiperparatiroidismo, las dislipemias, los fmacos que se
consumen y desde cundo.
(B) Valores de GPT > 180 U/l en la analtica de urgencias (posteriormente se normaliza) sugieren etiologa
biliar. GGT aislada elevada, VCM elevado o aumento de transferrina deficiente en hidratos de carbono
puede hacer sospechar etiologa etlica.
(C) En ocasiones, una primera ecografa falla en el diagnstico de colelitiasis por la presencia de leo
paraltico en los primeros das de ingreso. En caso de sospecha de etiologa biliar se puede realizar una
segunda ecografa unos das ms tarde.
(D) Yatrognica: CPRE, PAAF o biopsia pancretica, CTPH, ciruga.
(E) Sospechar si hay un cuadro infeccioso que precede a la pancreatitis. Puede ser viral, bacteriana o parasitaria (Ascaris que infesta coldoco-Wirsung). Segn la sospecha se deben solicitar pruebas especficas.
(F) Se debe individualizar en qu pacientes continuar el estudio etiolgico con pruebas de imagen. Existe
controversia sobre si debe realizarse TC, USE o RM tras un nico episodio de PA leve idioptica. En caso
de sospecha de etiologa biliar no demostrada por ecografa se debe descartar microlitiasis mediante USE.
Los pacientes > 50 aos pueden beneficiarse de pruebas de imagen para descartar neoplasias. Tambin
es recomendable realizarlas en caso de recidiva de pancreatitis idioptica.
(G) Tumores pancreticos, de coldoco distal o ampulomas. La neoplasia mucinosa papilar intraductal es
una causa tpica de pancreatitis recurrente, al producir moco que obstruye el flujo pancretico.
(H) Pncreas divisum, duplicacin duodenal, quiste coledocal, divertculo duodenal que incluya a la papila.
(I) La microlitiasis vesicular no detectada en las ecografas es causa frecuente de pancreatitis idioptica.
Actualmente la ecoendoscopia es la prueba ms til en su diagnstico. Tambin se puede analizar al
microscopio la bilis en busca de cristales (tcnica cada vez menos utilizada).
(J) Rara vez da el cuadro tpico de PA. Sospechar en caso de elevacin de IgG4 srica, alteraciones morfolgicas pancreticas tpicas de esta entidad, asociacin con otras enfermedades autoinmunes, presencia
de lesiones renales, pulmonares, salivares, lacrimales o estenosis biliares inexplicadas.
(K) En PA idioptica recidivante se puede realizar un estudio gentico buscando mutaciones en los genes
PRSS1, CFTR, del quimotripsingeno C y SPINK1.
(L) Se diagnostica mediante manometra del esfnter de Oddi, pero se debe seleccionar bien a los pacientes ya que dicha tcnica se asocia a pancreatitis iatrognica hasta en un 25% de los casos.
Figura 36-2. Diagnstico etiolgico en la pancreatitis aguda (PA). TC: tomografa computarizada; USE:
ultrasonografa endoscpica; RM: resonancia magntica; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; CTPH: colangiografa transparietoheptica.
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Complicaciones sistmicas:
Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg
Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg
Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl tras rehidratacin
Hemorragia digestiva alta: > 500 ml/24 h
PA: pancreatitis aguda.
es til su medicin antes de ese tiempo). Sus valores sricos se han correlacionado con la
presencia de necrosis pancretica con un punto de corte de 150 mg/l.
La ausencia de hemoconcentracin (hematocrito < 44%) al ingreso del paciente y la falta
de elevacin de ste a las 24 h hace improbable la presencia de necrosis. Nitrgeno ureico
en sangre (blood urea nitrogen, BUN) aumentado al ingreso (> 20 mg/dl) o que se eleva a
las 24 h se ha asociado con mortalidad. La presencia de derrame pleural en la radiografa
de trax realizada en urgencias predice una mala evolucin. Un ndice de masa corporal
30 kg/m2 se asocia con mayor frecuencia a una PA grave y a mortalidad. Aadiendo la
obesidad a la escala de APACHE II se ha confeccionado la escala APACHE-O que tambin ha
demostrado tener valor pronstico.
La aparicin de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es
persistente (dura > 48 h) o multiorgnico. ste suele estar precedido de un sndrome de
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Pancreatitis aguda
Tabla 36-3ndice-TC
Colecciones agudas (escala de Balthazar)
Necrosis
Balthazar
Puntos
Necrosis (%)
Puntos
A
B
C
D
E
0
1
2
3
4
0
0-30
30-50
> 50
0
2
4
6
El ndice-TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de
necrosis. A: pncreas normal; B: pncreas aumentado de tamao; C: rarefaccin de la grasa peripancretica; D: una
coleccin; E: ms de una coleccin.
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TRATAMIENTO
Las principales causas de mortalidad en la PA son el FO secundario a la propia enfermedad (generalmente en la primera semana de evolucin) o debido a infeccin de necrosis
pancretica (ms all de la segunda semana). En consecuencia, la prevencin, la deteccin
y la correccin precoz del FO son el principal tratamiento de la PA (medidas de soporte y
monitorizacin). Las complicaciones locales (necrosis pancretica, colecciones) son causa
de morbilidad importante, aunque en ausencia de FO no suelen asociarse a mortalidad.
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe seguir una monitorizacin de las constantes vitales
y parmetros analticos (fig. 36-3) que permitan: a) detectar precozmente FO (desaturacin,
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Paciente con
pancreatitis aguda
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No
Prediccin de gravedad?
APACHE II o APACHE-O 8
Ranson o Imrie 3
FO mltiple o persistente
SRIS persistente (E)
PCR >150 mg/l a partir 48 h
Hematocrito > 44%
BUN > 20 mg/dl
(A) Se medir idealmente cada 4 h, hasta la estabilizacin del paciente: temperatura, frecuencia cardaca,
frecuencia respiratoria, presin arterial y diuresis. Monitorizar saturacin de O2 de forma continua los primeros das; en pacientes con saturacin de oxgeno baja (< 95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o
disnea se debe realizar una gasometra arterial.
(B) Idealmente en urgencias, a las 12 h (para ver evolucin de hematocrito y BUN-urea con fluidoterapia) y
diarias hasta estabilizacin del paciente.
(C) Guiada por exploracin fsica, diuresis y analtica.
(D) Pauta (vase ejemplo en el texto).
(E) SRIS persistente: > 48 h (vase definicin en pie de tabla 36-2).
(F) Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desarrollarlo.
(G) Evitar contraste si creatinina > 1,5 mg/dl.
(H) Su indicacin en la mayora de estudios de calidad fueron: APACHE II 8 puntos, Imrie o Ranson 3
puntos o PCR > 150 mg/l.
(I) Vase texto.
Figura 36-3. Manejo de la pancreatitis aguda. FO: fallo orgnico; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; PCR: protena C reactiva; BUN: nitrgeno ureico en sangre; TC: tomografa computarizada;
TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
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Pancreatitis aguda
ta, hemodilisis, oliguria que no responde a sobrecarga de fluidos) puede ser necesario
llevar a cabo la medicin de la presin venosa central o incluso la colocacin de un catter
de Swan-Ganz para la medicin de la precarga cardaca.
Un tema de especial importancia es la fluidoterapia. A pesar de que universalmente se
reconoce la necesidad de una administracin precoz abundante de fluidos para prevenir el
FO y probablemente la necrosis pancretica, no se ha demostrado su beneficio ni existe
evidencia directa alguna para recomendar pautas concretas.
A falta de pautas basadas en la evidencia podemos recomendar una serie de medidas orientativas: puesto que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de lquido en retroperitoneo,
vasodilatacin, vmitos e incremento de prdidas insensibles, todo paciente (salvo aquellos
con riesgo elevado de edema agudo de pulmn) debe recibir unos aportes diarios de fluidos
superiores a los normales (en nuestra unidad se pautan al menos entre 3 y 4 l diarios segn
el caso). Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratacin, hematocrito
elevado (> 44%), urea elevada (> 43 mg/dl, o BUN > 20 mg/dl) o que a las 12-24 h de ingreso presentan un incremento de estos valores, se beneficiaran de una carga extra de fluidos
(p. ej., se puede dar uno o varios bolos de suero fisiolgico [500-1.000 ml] a pasar en 3060 min junto con una perfusin diaria de fluidos generosa). La diuresis es extraordinariamente til en el manejo de los fluidos; se debe perseguir una diuresis de 40-50 ml/h
(alrededor de 400 ml/8 h). Una diuresis menor requiere mayor aporte de fluidos (administrar bolos de suero fisiolgico comprobando la diuresis y valorar si se debe aumentar la
perfusin diaria de fluidos). En caso de bajas diuresis es recomendable sondar al paciente.
En caso de no mostrar respuesta a la administracin de fluidoterapia abundante se debe
sopesar la medicin de la presin venosa central de cara a valorar el inicio de tratamiento
con diurticos o la aplicacin de otras medidas de soporte. Un error comn es el inicio del
tratamiento con diurticos antes de una adecuada expansin de volumen. Cada vez que se
explore al paciente se debe monitorizar la aparicin de signos de sobrecarga (ingurgitacin
yugular, crepitantes, edemas).
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Analgesia
El principal sntoma que presenta el paciente es un intenso dolor abdominal y es primordial aliviarlo mediante la administracin de una analgesia eficaz. En este contexto, no hay
frmacos que hayan mostrado su superioridad. Se pueden utilizar varios medicamentos
como metamizol, opiceos (no est demostrado que la morfina empeore el curso de la PA
al producir hipertona del esfnter de Oddi como se afirmaba en el pasado; en un estudio
piloto frente a metamizol se concluy que la utilizacin de morfina no produca un deterioro
en la evolucin de la PA aunque, paradjicamente, el dolor se controlaba mejor con metamizol), anestsicos por va intravenosa (procana), AINE, anestesia epidural, etc. A falta de
recomendaciones basadas en la evidencia se puede proponer la siguiente pauta: a) primer
escaln: 2 g de metamizol cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10
mg) subcutneas cada 4 h; b) segundo escaln: bomba de analgesia de 6-8 g de metamizol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemtico en
500 ml de suero fisiolgico en perfusin continua durante 24 h, con rescate con morfina o
meperidina subcutneas, y c) tercer escaln: analgesia epidural.
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que el paciente puede comenzar la alimentacin oral en pocos das. En general, el momento de intentar reintroducir la dieta oral es
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cuando el paciente permanece asintomtico, con presencia de peristaltismo. Se puede reiniciar la ingesta oral con una dieta blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado no se
encontraron ventajas con un inicio ms gradual, con tolerancia inicial a lquidos). Sin embargo en un estado de gran catabolismo, la PA grave y el leo paraltico, el dolor abdominal, la
compresin del tubo digestivo por colecciones y la posibilidad (no demostrada todava) de
un empeoramiento del cuadro al estimular el pncreas con alimentos hacen aconsejable el
soporte nutricional. Existe evidencia cientfica para recomendar la nutricin enteral por sonda nasoyeyunal (con extremo al menos en ngulo de Treitz) en comparacin con la nutricin
parenteral; puesto que se asocia a un coste y a una incidencia de infecciones y complicaciones metablicas (hiperglucemia) menores, as como a un descenso de las intervenciones quirrgicas y a una menor estancia hospitalaria. En un metanlisis reciente tambin
se describe una menor mortalidad en pacientes bajo nutricin enteral frente a parenteral.
En 2 ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polmica respecto al diseo de dichos estudios, no se ha podido demostrar que la nutricin por sonda nasoyeyunal sea superior a la
nasogstrica. Las diferencias en la composicin de la nutricin enteral tampoco se asocian
claramente a ventajas. En condiciones ideales, el inicio de la nutricin enteral debe ser
precoz: en las primeras 48 h. En caso de no ser posible la nutricin enteral, se debe optar
por la parenteral. Se recomienda su inicio a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgo
de hiperglucemia e infecciones.
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Pancreatitis aguda
Clsicamente, la necrosis pancretica infectada se trataba con ciruga abierta (necrosectoma y drenaje con lavados posquirrgicos) que si es posible dado que la mortalidad de
la ciruga ms precoz es muy elevada debe demorarse a la tercera o cuarta semana
de evolucin. Recientemente se ha publicado un ensayo clnico aleatorizado multicntrico
en el que se comparaba la ciruga abierta con un tratamiento escalonado basado en primer
lugar en el drenaje percutneo o endoscpico de la necrosis y, en caso de mala evolucin, se proceda a una necrosectoma retroperitoneal videoasistida (tcnica mnimamente
invasiva) con drenajes. Esta ltima estrategia se asoci a varas ventajas: un tercio de
los pacientes pudo evitar la ciruga (nico tratamiento el drenaje), se produjeron menores
complicaciones a corto y largo plazo, y el coste fue menor que el de la ciruga abierta. Otras
opciones, no estudiadas en ensayos aleatorizados, son la necrosectoma endoscpica o el
drenaje percutneo intensivo.
En la prctica clnica se debera recomendar un manejo multidisciplinario de la necrosis
infectada entre gastroenterlogos, cirujanos y radilogos que tuviera en cuenta bsicamente 3 factores: el tiempo de evolucin, el estado del paciente y la experiencia local.
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EC
GR
2b
1b
1a
2b
2b
2a
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Pancreatitis aguda
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3a
1b
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and
mortality in acute necrotizing PA: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am
J Gastroenterol. 2008;103:104-10.
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Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400.
De-Madaria E, Martinez Sempere JF. Tratamiento antibitico en la pancreatitis aguda. Gastroenterol
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Forsmark CE, Baillie J; AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing
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Navarro S, Amador J, Argello L, et al. Recomendaciones del Club Espaol Biliopancretico para
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Puntos de INCERTIDUMBRE
Hay que consensuar una clasificacin de gravedad orientada a la toma precoz de decisiones.
Se precisan marcadores pronsticos ms precisos, que manteniendo un elevado valor
predictivo negativo incrementen el valor predictivo positivo.
Se debe perfilar la mejor pauta de fluidoterapia en pacientes con pancreatitis aguda:
fluidoterapia abundante precoz basada en objetivos claros o fluidoterapia ms conservadora para evitar complicaciones respiratorias?
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Se debe aclarar el papel de la nutricin nasogstrica (de fcil instauracin) frente a
nasoenteral en la pancreatitis aguda grave.
Se precisan nuevos estudios sobre el tratamiento de la necrosis pancretica infectada
mediante tcnicas mnimamente invasivas.
Se deben investigar nuevos frmacos especficos que mejoren el pronstico de esta
enfermedad.
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