Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas

Seccin IV
Vas biliares y pncreas

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Seccin IV

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Litiasis biliar, colangitis aguda

y colecistitis aguda
A. Naranjo Rodrguez y C. Rodrguez Ramos

LITIASIS BILIAR

415

Definicin y clasificacin
La bilis es una secrecin exocrina compuesta fundamentalmente por agua, cidos biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos biliares, protenas y electrolitos que se mantienen
en solucin. Cuando la bilis est sobresaturada de colesterol o pigmentos biliares pueden formarse clculos mediante un proceso de precipitacin, cristalizacin y agregacin de
estos componentes.
El 80-90% de los clculos biliares estn compuestos fundamentalmente de colesterol,
y el 10-20% restante por pigmentos biliares. Los clculos pigmentarios pueden ser negros
(con una elevada proporcin de bilirrubinato clcico) o marrones (formados por precipitados
de bilirrubina no conjugada y sales clcicas de cidos grasos).
Los clculos de colesterol y los pigmentarios negros se originan en la vescula (colecistolitiasis) y si son de pequeo tamao pueden migrar a la va biliar (coledocolitiasis secundaria). Por el contrario, los clculos pigmentarios marrones se originan en la va biliar cuando
sta se encuentra colonizada por bacterias (coledocolitiasis primaria).
La litiasis biliar es una entidad frecuente, su prevalencia en nuestro entorno es del
10-15%, y hasta en un 80% de los casos permanece asintomtica con un riesgo anual de
inicio de los sntomas del 1-4%. En los pacientes sintomticos la probabilidad de recurrencia clnica en los 2 primeros aos es del 65% y la incidencia anual de complicaciones del
1-2% (tabla 35-1).

Diagnstico
Los casos asintomticos se diagnostican de forma incidental durante la realizacin de
una prueba de imagen abdominal, generalmente una ecografa.
El nico sntoma que puede atribuirse con suficiente especificidad a la colelitiasis es el
clico biliar o dolor biliar. Se trata de un cuadro ocasionado por la obstruccin temporal del
conducto cstico o del esfnter de Oddi por un clculo, que se manifiesta como un episodio
de dolor visceral de inicio sbito, no fluctuante, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho que suele irradiarse al ngulo escapular u hombro derechos. Es un dolor
intenso (alcanza una puntuacin media de 9 en escalas visuales analgicas de 0 a 10) y se
acompaa con frecuencia de inquietud, nuseas y vmitos. Su duracin habitual es de 4 a
6 h, aunque puede oscilar entre 30 min y 24 h.
Cuando un paciente presenta un episodio de dolor biliar debe solicitarse una ecografa
abdominal, tcnica que constituye el patrn oro para el diagnstico no invasivo de la cole-

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Tabla 35-1Principales complicaciones de la litiasis biliar

Colecistitis aguda
Ictericia obstructiva
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
leo biliar

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cistolitiasis, presentando una sensibilidad y especificidad superiores al 95% para la deteccin de clculos vesiculares mayores de 4 mm. Los clculos de menor tamao son ms
difciles de visualizar pero suelen ser mltiples, lo que facilita su diagnstico sonogrfico.
Cuando la sospecha clnica de colecistolitiasis es alta y la ecografa transcutnea es negativa puede emplearse la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 86% en el diagnstico de colelitiasis oculta.
Un aspecto importante del diagnstico de la litiasis biliar sintomtica no complicada es
el diagnstico de coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis. Se sabe que el 7-20% de
los pacientes que se someten a una colecistectoma presentan clculos en la va biliar principal y que en el 2-4% de los intervenidos se detectar coledocolitiasis tras la intervencin.
Tradicionalmente, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se ha considerado la tcnica de referencia en el diagnstico de coledocolitiasis, pero dada su naturaleza
invasiva y las complicaciones asociadas ha sido reemplazada por otras tcnicas en la vertiente diagnstica. La ecografa transcutnea presenta una sensibilidad baja en estos casos
(18-45%) pero, dada su disponibilidad y bajo coste, es la tcnica inicial que se debe utilizar.
Mayor rendimiento diagnstico ofrecen las reconstrucciones coronales realizadas mediante
tomografa computarizada (TC) helicoidal multidetector (con sensibilidad del 80%) y, especialmente, la colangiorresonancia magntica que muestra una sensibilidad del 80-100% y una
especificidad del 85-99%. La ecoendoscopia es tambin una tcnica de alta precisin diagnstica (sensibilidad del 91-97% y especificidad del 100%), si bien su carcter mnimamente
invasivo y su escasa disponibilidad todava limitan su uso. Por ltimo es necesario sealar
que se han desarrollado numerosos ndices de probabilidad para el diagnstico de coledocolitiais combinando datos clnicos, analticos y ecogrficos con el objeto de seleccionar a
los pacientes que precisen de una evaluacin diagnstica adicional (con ecoendoscopia o
colangiorresonancia) o diagnosticoteraputica (con CPRE) previa a la colecistectoma.

Tratamiento. Indicaciones quirrgicas

Colelitiasis asintomtica
Dada la relativa benignidad de la historia natural de la colelitiasis asintomtica se recomienda un manejo expectante y debe evitarse la indicacin generalizada de colecistectoma. Sin embargo, hay cierto grado de controversia y se plantean excepciones a esta
recomendacin (tabla 35-2).

Colelitiasis sintomtica no complicada

El clico biliar debe tratarse con AINE ya que con ellos se consigue un rpido alivio del
dolor y al parecer reducen el riesgo de progresin del cuadro hacia una colecistitis aguda.

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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda

Tabla 35-2Indicaciones propuestas de colecistectoma profilctica en pacientes

con colelitiasis asintomtica
Situaciones con aumento del riesgo de cncer de vescula
Plipo vesicular mayor de 1 cm asociado a colelitiasis
Vescula en porcelana
Clculos mayores de 3 cm
Individuos de origen amerindio
Presencia de coledocolitiasis
Trasplante cardaco
Enfermedades hemolticas crnicas
Ciruga abdominal sin utilizacin de material protsico en individuos de bajo o moderado riesgo
anestsico-quirrgico

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Pueden utilizarse tambin analgsicos opiceos que proporcionan una analgesia adecuada
pero no se recomiendan los espasmolticos puros. Se aconseja adems permanecer en
ayunas y pueden necesitarse antiemticos.
Tras la presentacin de un primer episodio de dolor biliar se debe proponer la realizacin
de una colecistectoma ya que existe un riesgo definido de desarrollar complicaciones. No
es preciso indicar la colecistectoma con carcter urgente puesto que no aporta beneficio
sobre la colecistectoma electiva y supone un mayor consumo de recursos, pero la intervencin tampoco debera demorarse ms de lo que obliguen las necesidades de programacin
quirrgica. No hay recomendaciones concretas en la bibliografa basadas en un anlisis
riesgo-beneficio para definir claramente este intervalo. Diversos servicios sanitarios han
establecido plazos de demora mxima (120 das), pero ms como un criterio de calidad
influido por cuestiones de autoexigencia o previsin de demanda. En cuanto a la tcnica
quirrgica que se debe emplear, se recomienda la colecistectoma laparoscpica o la de
pequea incisin frente a la colecistectoma abierta, puesto que permite una menor estancia hospitalaria sin que existan diferencias significativas en las tasas de complicaciones ni
en la mortalidad.
El tratamiento no quirrgico de la litiasis biliar sintomtica ha sido reemplazado por la
ciruga debido a su baja eficacia y a sus elevadas tasas de recurrencia, de forma que la
terapia disolutiva de contacto mediante la irrigacin intravesicular con ter y la litotricia
extracorprea han sido abandonadas. Sin embargo la administracin oral de cido ursodeoxiclico (a dosis de al menos 10 mg/kg/da antes de acostarse) puede ser beneficiosa
como terapia litoltica en pacientes muy seleccionados (fig. 35-1), logrando la desaparicin
de clculos menores de 5 mm en el 90% de los casos a los 6 meses pero con un riesgo
de recurrencia del 30-50% en 5 aos. Actualmente se encuentra en fase de investigacin
la posibilidad de emplear otros frmacos: estatinas (inhibidores de la sntesis heptica de
colesterol), ezetimiba (inhibidor de la proteina intestinal transportadora de colesterol) o
moduladores de los receptores nucleares involucrados en la secrecin biliar de lpidos.
En los casos de colecistolitiasis asociada a coledocolitiasis no complicada debe aadirse a la colecistectoma la extraccin de los clculos intraductales, ya sea mediante CPRE
perioperatoria o mediante exploracin intraoperatoria de la va biliar. El tratamiento exclusivamente endoscpico slo debe considerarse en pacientes con inaceptable riesgo quirrgico. Al inicio de la era laparoscpica, dada la escasa experiencia disponible en las tcnicas
de exploracin laparoscpica de la va biliar, se prefera realizar CPRE previa a la colecistec-

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IV. Vas biliares y pncreas

Paciente con colelitiasis

Litiasis sintomtica?

No

Seguimiento clnico
Colecistectoma profilctica
en pacientes seleccionados

S
Iniciar tratamiento con AINE
opiceos

418

Posibilidad de ciruga?

No

Clculos 5 mm?
Clculos radiolucentes?
Vaciamento pospandrial
vesicular > 50%
(ecografa)?

No

Tratamiento
sintomtico

S
No

Coledocolitiasis
confirmada o
alta sospecha
de sta?

Colecistectoma
laparoscpica

Tratamiento con
cido ursodeoxiclico

Colecistectoma laparoscpica
con exploracin intraoperatoria
de la va biliar
o con CPRE perioperatoria

Figura 35-1. Algoritmo teraputico de la colelitiasis no complicada. CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

toma. Sin embargo, metanlisis recientes indican que la colecistectoma laparoscpica con
exploracin intraoperatoria de la va biliar es tan segura y efectiva como la colecistectoma
laparoscpica asociada a CPRE pre o postoperatoria y requiere un menor nmero de procedimientos por paciente. Puesto que este esquema teraputico requiere la disponibilidad
de cirujanos con amplia experiencia en laparoscopia, se admite como tratamiento vlido la
CPRE preoperatoria en casos con alta probabilidad de coledocolitiasis y adems hoy en da
se plantean abordajes intermedios como la colecistectoma laparoscpica con colangiografa intraoperatoria y posterior decisin del mtodo de extraccin de los clculos que pudieran existir en funcin de las caractersticas de cada caso y de la experiencia de los cirujanos y endoscopistas disponibles: extraccin quirrgica laparoscpica, CPRE intraoperatoria
o CPRE postoperatoria tras colocar un catter cisticoduodenal (que facilitara la canulacin

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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda

Tabla 35-3Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis

Factores modificables

Factores difcilmente
modificables

Factores
no modificables

Dieta:
Alta ingesta calrica
Escaso consumo de fibra
Escasa ingesta de vitamina C
Obesidad
Sndrome metablico
Escasa actividad fsica

Enfermedades crnicas:
Cirrosis heptica
Enfermedades hemolticas
Reseccin intestinal amplia
Enfermedad de Crohn
Tratamientos:
Nutricin parenteral prolongada
Anlogos de la somatostatina
Hormonas sexuales femeninas
Rpida prdida temporal
(ciruga baritrica)

Edad
Sexo femenino
Origen tnico
Factores genticos

419

papilar endoscpica). Sin embargo todava no se dispone de suficiente informacin para

valorar adecuadamente estas ltimas alternativas.

Situaciones especiales: colelitiasis sintomtica en el embarazo

Las pacientes con colelitiasis no suelen desarrollar sntomas durante el embarazo, pero
si esto ocurre el tratamiento inicial debe ser conservador. Si no hay respuesta, la colecistectoma laparoscpica es segura; aunque la morbilidad es mayor que en no embarazadas y se
recomienda su realizacin en el segundo trimestre del embarazo (durante el primer trimestre debera evitarse la ciruga y en el tercero sera preferible la colecistectoma abierta).

Profilaxis de la formacin de clculos biliares

El desarrollo de colelitiasis se asocia a una serie de factores de riesgo bien conocidos
(tabla 35-3), algunos de los cuales pueden modificarse mediante cambios del estilo de
vida, medidas dietticas, etc. En otros casos la modificacin de los factores de riesgo
requiere el empleo de medidas farmacolgicas. As, la administracin de cido ursodeoxiclico es eficaz para prevenir la aparicin de colelitasis en situaciones de rpida prdida
ponderal (ms de 1,5 kg por semana), al igual que los agonistas de la motilina (eritromicina
o claritromicina) en pacientes con nutricin parenteral prolongada. Actualmente est en
fase de investigacin la utilizacin profilctica de ezetimiba, de moduladores de los receptores nucleares para prevenir la formacin de clculos de colesterol y de frmacos que
faciliten la eliminacin de bilirrubina en situaciones de riesgo para la aparicin de clculos
pigmentarios. Los factores no modificables tienen una base gentica, por lo que el avance
en el conocimiento de los genes Lith humanos permitir al menos una mejor definicin de
los pacientes a quienes dirigir las medidas de profilaxis. Con respecto a la prevencin de
sntomas en pacientes con litiasis biliar existen evidencias epidemiolgicas para recomendar medidas como la actividad fsica moderada, el consumo de caf, de frutos secos y de
cantidades moderadas de alcohol. Actualmente no existe evidencia cientfica que apoye la
utilizacin de frmacos para la profilaxis primaria o secundaria de la coledocolitiasis.

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IV. Vas biliares y pncreas

COLECISTITIS AGUDA
Definicin
Es un sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Su causa ms frecuente es la litiasis vesicular, que est presente en el 90-95% de los
casos. En un 5-10% se produce por otras causas: estas colecistitis alitisicas pueden estar
asociadas a un mal vaciamiento de la vescula biliar (inanicin, nutricin parenteral, ciruga
mayor, traumatismos), a ciertas vasculitis sistmicas (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico) o a ciertas infecciones virales, parasitarias o bacterianas.

Diagnstico
420

La principal manifestacin es el dolor abdominal y la hipersensibilidad en el cuadrante

superior derecho. La palpacin durante la inspiracin profunda produce dolor y paro inspiratorio (signo de Murphy). Suele asociar fiebre y leucocitosis. La complicacin ms grave es la
perforacin de la vescula biliar. En unos casos es libre a cavidad peritoneal provocando una
peritonitis biliar, mientras en otros queda localizada con formacin de un absceso pericolecisttico. La tcnica diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal. Los hallazgos ms
caractersticos son el signo de Murphy ecogrfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo
el transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por encima de 4 mm y el aumento
del tamao de la vescula. Pueden verse clculos vesiculares, con especial especificidad
si se observa alguno impactado en el cuello vesicular o en el cstico. Otros hallazgos son
el nivel de ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares. Otras tcnicas que se
deben considerar son la gammagrafa con derivados del cido iminodiactico marcados con
tecnecio-99m, la TC o la resonancia magntica.
La mortalidad oscila entre el 2 y el 10%. Es mayor en pacientes por encima de 75 aos
y en diabticos. En la colecistitis alitisica postoperatoria las cifras pueden oscilar entre
el 23 y el 40%, lo que refleja la peor situacin basal de los pacientes. Existen diferentes
formas de gravedad y los 2 factores que ms influyen son la existencia de fallo orgnico y la
existencia de lesiones vesiculares complicadas como absceso o peritonitis.

Tratamiento
El manejo teraputico debe contemplar un tratamiento mdico de soporte y la resolucin
de la enfermedad vesicular, generalmente mediante colecistectoma. Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto, sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El tratamiento antibitico debe tener en consideracin los grmenes causales ms habituales
as como la gravedad del cuadro clnico. Los organismos ms frecuentes son Escherichia
coli, Enterococcus y Klebsiella. En las colecistitis leves basta con una monoterapia con
piperacilina/tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h) o ampicilina/sulbactam (1/0,5 g i.v./8 h). En
las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona 2 g
i.v./24 h o ceftazidima 1 g i.v./8 h) o un monobactam (aztreonam 2 g i.v./8 h) aadiendo
metronidazol frente a grmenes anaerobios. El tratamiento definitivo de eleccin es la colecistectoma. Clsicamente ha habido 2 corrientes de actuacin: la colecistectoma precoz
(en las primeras 72 h) y la colecistectoma diferida tras un perodo de 6-12 semanas. La
colecistectoma laparoscpica precoz ha demostrado en numerosos estudios que ofrece
una reduccin significativa de la estancia hospitalaria y de los costes en relacin con el tratamiento diferido, as como una recuperacin ms rpida. Tanto las tasas de reconversin

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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda

como las complicaciones son similares en ambas formas de tratamiento. Adems, en un

17,5% de los casos sometidos a tratamiento diferido se produjo una readmisin durante el
perodo de espera que oblig a una intervencin urgente, lo que comporta unas altas cifras
de reconversin que llegan al 45%. En la colecistitis localmente complicada la intervencin
por va laparotmica puede ser tambin de eleccin, siempre tomando en consideracin la
experiencia del cirujano y las condiciones del escenario quirrgico.
Hay pacientes que se presentan con un fallo orgnico y requieren tratamiento intensivo, o
que tienen elevado riesgo quirrgico y no responden al tratamiento conservador inicial. En
estos casos la colecistostoma percutnea es una alternativa eficaz, con una eficacia para
la resolucin de la sepsis superior al 80%. Consiste en la introduccin de un catter en la
vescula, bajo control ecogrfico, a travs del que se procede al drenaje continuado del contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervencin posterior oscila entre el 10 y el 50%.
Los pacientes con colecistitis alitisica son con frecuencia de alto riesgo y presentan malas
condiciones generales. Dado que no tienen enfermedad litisica vesicular, el tratamiento
con drenaje percutneo puede ser el tratamiento definitivo.

421

COLANGITIS AGUDAS
Definicin
La colangitis aguda puede definirse como el sndrome caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica con origen en el rbol biliar. Se produce por la presencia de
bacterias en la bilis junto a un aumento de la presin intrabiliar por una obstruccin, siendo
la coledocolitiasis la causa ms frecuente. Los grmenes causales ms habituales son E.
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis postoperatorias o tras manipulaciones instrumentales, son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los grmenes
multirresistentes.

Diagnstico
El diagnstico se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con los propios
de una obstruccin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de dolor en hipocondrio
derecho o epigastrio junto a fiebre e ictericia (trada de Charcot). Si se aade confusin
mental y shock (pntada de Reynolds) suele asociarse a una colangitis supurada grave. El
laboratorio muestra hallazgos de obstruccin biliar con elevacin variable de la bilirrubina y
enzimas de colestasis, as como leucocitosis con desviacin izquierda. Entre las tcnicas
de imagen, la ecografa es de eleccin para detectar la existencia de obstruccin biliar por
su elevada eficacia y versatilidad, pudindose detectar tambin su causa y ciertas complicaciones como el absceso heptico.
La mortalidad global se sita en el 10-30% (2,5-65%), aunque se pueden distinguir unas
formas leves, generalmente de buen pronstico, y unas formas graves donde se concentra
la mayor parte de la mortalidad (fig. 35-2). Los 2 factores que determinan esta distincin
son la aparicin de fallo orgnico y la respuesta al tratamiento mdico.

Tratamiento
Se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. Las
formas leves responden a un tratamiento conservador con reposicin hidroelectroltica y
antibiticos. Aunque en presencia de obstruccin biliar la eliminacin biliar de los anti-

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IV. Vas biliares y pncreas

Paciente con colangitis aguda

Antibioticoterapia
Soporte hidroelectroltico

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Colangitis
grave

Confusin mental,
hipotensin/shock o
fracaso renal?

Drenaje endoscpico
(o percutneo) posible
y efectivo?
No

Colangitis
leve

No

No

Respuesta al
tratamiento en
24-48 h?
S

Continuar tratamiento
7 10 das

Drenaje quirrgico
urgente

Tratamiento
electivo diferido

Figura 35-2. Algoritmo de tratamiento de la colangitis aguda.

biticos est reducida o anulada, su administracin permite alcanzar valores plasmticos que contrarrestan los efectos del reflujo colangiovenoso. El tratamiento antibitico
debe iniciarse lo ms pronto posible, tras la extraccin para hemocultivos. El rgimen a
emplear viene determinado por su actividad frente al tipo de grmenes causales, la gravedad del cuadro y la presencia de fracaso renal. La pauta ms aceptada actualmente como
monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina), sobre todo en asociacin con
un inhibidor de la betalactamasa como tazobactam (4/0,5 g i.v./8 h). Otras alternativas
son ampicilina/sulbactam, las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima 1 g i.v./
8 h), y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 200 mg i.v./12 h). Ante la sospecha de participacin de grmenes anaerobios, se aconseja asociar metronidazol. Aproximadamente

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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda

un 80-85% de los episodios se resuelven con tratamiento mdico, permitiendo una evaluacin etiolgica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos la evolucin es progresiva a pesar del tratamiento y
es obligado el drenaje biliar precoz. Ante una colangitis grave, o por falta de respuesta al
tratamiento antibitico de una colangitis inicialmente leve, la ciruga urgente comporta un
elevado riesgo; por lo que se recomienda el drenaje no operatorio. El drenaje endoscpico
es ms eficaz que el quirrgico y est gravado con una menor morbimortalidad. Tanto la
insercin de un catter nasobiliar como la colocacin de un stent son medidas suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adicin de una esfinterotoma no aporta
ventajas en el sentido estricto de resolucin del cuadro sptico. Sin embargo en muchos
casos el tratamiento definitivo ser la esfinterotoma con extraccin de clculos u otras
maniobras segn la etiologa, de forma que su realizacin inicial si las condiciones
del paciente lo permiten puede obviar la necesidad de nuevos abordajes teraputicos.
En caso contrario, por mal estado general o por alteraciones graves de la coagulacin,
basta con la colocacin de un drenaje nasobiliar o una endoprtesis sin esfinterotoma
difiriendo el tratamiento definitivo para cuando las condiciones del paciente mejoren. Si
el drenaje endoscpico fracasa o no es posible su realizacin por alteraciones anatmicas (ciruga previa, etc.), se aconseja el drenaje biliar percutneo que, aunque presenta
mayores complicaciones que el endoscpico, se ha mostrado como una alternativa eficaz
a la ciruga urgente. Si todas estas tcnicas fracasan o no es posible llevarlas a cabo, se
indicar el drenaje quirrgico urgente.

423

Profilaxis
La colangiografa directa en un rbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar
colangitis, sobre todo cuando hay una obstruccin completa, una estenosis compleja
o cuando no se obtiene un drenaje satisfactorio tras la replecin biliar. Se recomienda
el tratamiento antibitico a todo paciente con obstruccin que no quede correctamente
drenada tras la CPRE, continundolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Ms controvertida es la utilidad de la dosis nica previa. Parece claro que, en cualquier caso,
sta slo estara justificada en pacientes con ictericia obstructiva o signos de obstruccin biliar significativa. La pauta puede incluir una ureidopenicilina, cefalosporinas o
ciprofloxacino.

Colangitis recurrentes
Se producen en algunas circunstancias en que existe un compromiso anatmico o
funcional del rbol biliar. Pueden ser secuelas de intervenciones sobre la va biliar como
portoenterostoma, hepaticoyeyunostoma, coledocoduodenostoma o esfinteroplastia,
u otros procesos como la enfermedad de Caroli o la colangitis esclerosante. En estos
casos cabe considerar la antibioticoterapia de mantenimiento para su prevencin. Como
norma general, los antibiticos deben ser activos frente a los patgenos biliares habituales; poco txicos empleados a largo plazo y estar disponibles para su administracin
por va oral. Trimetoprima/sulfametoxazol (160/800 mg p.o./12 h), las fluoroquinolonas
(ciprofloxacino 500 mg p.o./12 h) y la asociacin amoxicilina/cido clavulnico (500/
125 mg p.o./8 h) son los que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de 3-4 meses de duracin para posteriormente evaluar si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis, reinstaurando la terapia
en caso contrario.

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IV. Vas biliares y pncreas

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

424

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EC

GR

No est indicada la colecistectoma profilctica en pacientes sin litiasis

sometidos a ciruga abdominal que suponga un incremento del riesgo
de desarrollar colelitiasis

La aplicacin generalizada de la colecistectoma no est indicada en la litiasis

biliar asintomtica

2b

El tratamiento de eleccin para el clico biliar es la administracin de AINE

1b

La colecistectoma debe ofrecerse a los pacientes con litiasis biliar

sintomtica no complicada

1b

Es preferible la programacin electiva de la colecistectoma frente a la urgente

en los casos de colelitiasis sintomtica no complicada

1b

Se recomienda la colecistectoma laparoscpica o mediante minilaparotoma

frente a la colecistectoma abierta como tratamiento de la litiasis sintomtica
no complicada

1a

El tratamiento disolutivo mediante la administracin de cido ursodeoxiclico

es efectivo en pacientes seleccionados pero se asocia a una alta tasa
de recurrencia

1a

La colecistectoma laparoscpica asociada a la exploracin intraoperatoria

de la va biliar es la tcnica de eleccin para el tratamiento
de la coledocolitiasis no complicada asociada a colecistolitiasis

1a

La coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis se tratar slo

con endoscopia exclusivamente en aquellos casos con inaceptable
riesgo quirrgico

1a

En funcin de los recursos disponibles localmente, la colecistectoma

laparoscpica asociada a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
perioperatoria es un tratamiento adecuado para la coledocolitiasis asociada
a colecistolitiasis

3b

Las pacientes embarazadas con colelitiasis sintomtica que no respondan

al manejo conservador pueden ser tratadas con colecistectoma laparoscpica,
preferentemente durante el segundo trimestre

3b

En la colangitis aguda se recomienda el tratamiento con antibiticos

eficaces frente a los grmenes causales ms habituales, especialmente
flora entrica

1c

En una colangitis grave que no responde al tratamiento conservador

debe indicarse el drenaje endoscpico urgente

1b

No parece haber ventajas significativas de unos mtodos de drenaje

endoscpico sobre otros en relacin con la resolucin de la colangitis

2b

Ante el fracaso del drenaje endoscpico, se recomienda el drenaje percutneo

antes de considerar la ciruga urgente

La profilaxis antibitica en pacientes con obstruccin biliar reduce la incidencia

de colangitis posterior. Siempre debe seguirse del drenaje endoscpico y debe
continuarse en caso de drenaje incompleto hasta que sea satisfactorio

1a

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Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda

En colangitis recurrentes, la administracin cclica de antibiticos permite

reducir la frecuencia de las crisis

En la colecistitis aguda est indicado el uso de antibiticos debido

a la frecuente existencia de sobreinfeccin de la bilis y de la pared vesicular

1c

El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda en la mayora

de los pacientes es la colecistectoma precoz, en las primeras 72 h

1b

La colecistectoma laparoscpica precoz en la colecistitis aguda no tiene

mayor morbimortalidad que la diferida y ofrece una menor estancia hospitalaria

1b

En pacientes de alto riesgo quirrgico, la colecistostoma percutnea guiada

por ultrasonidos es una alternativa eficaz

4b

425
BIBLIOGRAFA RECOMENDAda
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IV. Vas biliares y pncreas

Puntos de INCERTIDUMBRE
Se precisan estudios que permitan determinar con mayor exactitud el balance riesgobeneficio de la colecistectoma selectiva en la litiasis asintomtica.
El tratamiento farmacolgico para la disolucin y profilaxis de la colelitiasis se encuentra en una fase de activo desarrollo y puede jugar un papel relevante en el futuro tratamiento de la enfermedad.
Son necesarios estudios para optimizar el tratamiento quirrgico-endoscpico de la
coledocolitiasis asociada a la colecistolitiasis.

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Pese a que la colecistectoma laparoscpica precoz ha mostrado ventajas respecto a

la diferida, no ha sido implantada universalmente con carcter rutinario. En ello influyen el tiempo operatorio y factores organizativos.
Faltan estudios de calidad para decidir el tratamiento de la colecistitis aguda en
pacientes ancianos (colecistectoma frente a colecistostoma percutnea). En los ltimos aos se han comunicado cifras bajas de mortalidad tras colecistectoma en estos
casos. Tambin cabra definir si es preciso proceder a la colecistectoma despus de
la colecistostoma percutnea.

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