Implante coclear bilateral

Bilateral cochlear implant

Juan F. Monroy, MD*

RESUMEN:
Son mltiples los beneficios en la implementacin de implantes cocleares bilaterales, como son
la localizacin que puede mejorar hasta en un 95% comparados con la adaptacin monoaural,
el entendimiento en ambientes ruidosos adicionan hasta el 19% y la inteligibilidad del lenguaje
aumenta hasta 6 dB compradas con la implantacin unilateral y mejoran, al igual, aspectos en
la calidad de vida como la integracin en colegios normo oyentes, comunicacin telefnica o
lenguaje para comunicarse con oyentes no entrenados, existen varias tcnicas para la ciruga
simultanea (en un mismo procedimiento) o secuencial (en dos intervenciones), los resultados
difieren segn el tiempo de evolucin de la sordera y/o el tiempo trascurrido entre implantes.
Sin embargo, existen argumentos vlidos que restringen su uso: relacin costo-beneficio, futuras
tecnologas, riesgos quirrgicos y consecuencias vestibulares indeterminadas. Este articulo
realiza una revisin de la literatura sobre los implantes cocleares bilaterales que pueda ayudar
a trazar protocolos futuros.
Palabras clave: Implante coclear, bilateral, binaural, simultanea, secuencial

Departamento de Otorrinolaringologa, Cabeza y Cuello, seccin

Otologa, Hospital San Vicente de Pal, Universidad de Antioquia,
Medelln, Colombia.

Correspondencia:
Juan Felipe Monroy
monroyjuanf@gmail.com
Recibido: 13-III-2009
Aceptado: 12-IV-2009

37(2)-Suplemento, 183-188, junio de 2009

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junio de 2009 - Suplemento

Implante coclear bilateral

ABSTRACT
Implementing bi lateral cochlear implants has numerous benefits. Some of these benefits can be
the improvement of the localization skills up to 95% in comparison to the mono aural adaptation,
the understanding ability in noisy environments is increased in to 19 % and intelligibility of
the language is enhanced up to 6 dB in comparison to the unilateral implant. Also, they improve
some of the everyday aspects for quality of life such as being able to integrate into schools with
normal hearing skilled students, telephone communication or the language to communicate
with audiences that have not been trained. There are several techniques to perform simultaneous
surgery (in one single procedure) or sequential surgery (in two different operations), the results
may vary according to the type of evolution deafness has and / or the time that has elapsed
between implants. However, there some valid arguments that restrict its use: the cost- benefit
ratio, future technologies, surgical risks and undetermined vestibular consequences. This article
is intended to make a revision on the existing literature on bi lateral cochlear implants that may
help layout future protocols.
Key words: Cochlear implants, bilateral, binaural, simultaneous, sequential

El mejoramiento de la tecnologa, las estrategias de

estimulacin de los implantes cocleares, el masivo uso
de stos a nivel mundial y el aumento de reportes en
diversos centros de implante, en la ltima dcada, han
popularizado mundialmente el implante coclear bilateral.
Son mltiples los beneficios en la localizacin, el
entendimiento en ambientes ruidosos y la inteligibilidad
del lenguaje. Sin embargo, existen argumentos vlidos
que restringen su uso, a realizarse slo en implantacin
unilateral: relacin costo-beneficio, futuras tecnologas,
riesgos quirrgicos y consecuencias vestibulares
indeterminadas, entre otros.

Sumacin binaural:
Tambin llamada efecto de procesamiento central, es la
sumatoria, a nivel central, que resulta por la presentacin de
un sonido en ambos odos. Igualmente es explicada como la
informacin redundante que aporta cada odo para procesarla
centralmente. Puede aumentar hasta 3 dB comparada con la
audicin monoaural. La sumacin binaural aumenta la
sensibilidad en pequeas diferencias de volumen y
frecuencia en un sonido determinado, para la mejor
comprensin del lenguaje, tanto en ambientes calmados
como ruidosos (2,3).

AUDICIN BINAURAL
Efecto de silenciamiento binaural:
Efecto sombra:
La cabeza y los hombros, durante la propagacin de las
ondas sonoras al odo contra-lateral, actan como barrera de
la fuente sonora y crean, entre ambos odos, un radio de
seal versus ruido, llamado SNR (del ingls: signal to noise
radio) que aumentan la compresin de la voz en ambientes
ruidosos. As, el oyente, puede escoger por cul odo percibe
mejor el SNR (1,2).
Este efecto depende de la intensidad y de la frecuencia
del ruido. Afecta ms a las frecuencias altas (por encima de
1500 Hz), por su longitud de onda menor en relacin con el
tamao de la cabeza y genera una atenuacin aproximada
de 20dB para frecuencias agudas y de 3-6 dB en frecuencias
graves. No requiere de un procesamiento central (1,2).

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Es el resultado del procesamiento, en los ncleos

centrales, de las diferencias entre el tiempo, la amplitud y las
diferencias espectrales entre los dos odos; con una audicin
normal los sonidos son separados en objetivos auditivos,
asimilando las seales de localizacin para separar sonidos
provenientes de diferentes localizaciones, as se aprovecha
mejor una seal en la corteza auditiva pues, no sera
suficiente, si se presentara en cada odo por separado (4,5).
El estudio de Bronkhorst y Plomp, demostr que la
combinacin de los efectos sombra y silenciamiento puede
llegar a mejorar la discriminacin del lenguaje hasta en un
40% para oyentes normales y Cox et al., encontr que, el
efecto de silenciamiento central binaural, puede adicionar,
en promedio, el 26% en normo oyentes y hasta el 19% en
sujetos con deficiencias auditivas (6).

Juan F. Monroy

Localizacin:
Habilidad para identificar, correctamente, la localizacin
direccional del sonido que rodea al oyente. Para que esto
ocurra hay que tener la habilidad de detectar las diferencias
de tiempo y de intensidad del sonido que llegan a los dos
odos. En la localizacin de frecuencias agudas, primordialmente, el procesamiento central, detecta las diferencias de
intensidad interaurales y en cambio, en las frecuencias bajas, detecta las diferencias de tiempo interaurales (2,7).
La localizacin acertada hace que, subconscientemente,
se optimice la posicin ceflica para mejorar SNR (1).

Acta de Otorrinolaringologa &

Ciruga de Cabeza y Cuello

50% en pacientes monoaurales cuando se presentaban

sonidos a 45 grados (6).
En estudios de deteccin del lenguaje, en pacientes con
implantes cocleares bilaterales, se ha comprobado la
ganancia auditiva con su uso. Como en el estudio realizado
por Wackym et al., que demuestra ganancias en test de
escucha en ruido (HINT) en silencio de -8% unilateral versus
el +30% en bilateral, en ruido ganancias del 3 al 19%
respectivamente, test de consonante ncleo consonante
(CNC) a 60 dB SPL de 6 al 20% y CNC 50 dB SPL de -10 a
+ 10%, concluyendo que los beneficios del uso de implante
bilateral mejoran los test de reconocimiento del lenguaje en
todos menos uno (6/7) de los pacientes evaluados (9).

Beneficios del implante coclear bilateral

Con la enseanza que, durante aos, ha aportado la
adaptacin de ayudas auditivas en hipoacusias de cualquier severidad, se confirman los beneficios de la audicin
binaural. La estimulacin auditiva previene el deterioro
progresivo de la discriminacin con el paso del tiempo. Se
sabe, por estudios, que el deterioro es mayor en los odos
sin ayudas auditivas en hipoacusias bilaterales. Esto es atribuible a la falta de estmulo central y a la disminucin de
actividad neuronal perifrica y pueden verse deterioros tan
tempranos como de 3 meses (5). La informacin auditiva
suministrada de dos odos puede tener grandes ventajas
incluyendo la discriminacin del lenguaje y la localizacin de la fuente sonora especialmente en ambientes ruidosos. El sistema auditivo y la corteza pueden combinar
informacin de ambos odos para producir una representacin central de la seal que es ms exacta que la recibida
por un solo odo (5).
Estudios en animales con estimulacin auditiva
unilateral, han demostrado actividades excitatorias desde
los ncleos cocleares al colculo inferior ipsilateral y prdida
de la actividad binaural en el colculo. Asimismo, actividades
inhibitorias contralaterales en el colculo inferior por
prolongaciones desde los ncleos cocleares ipsilaterales.
Estas reorganizaciones en los ncleos del tallo y cerebro
tienen repercusiones en la corteza cerebral y hacen que la
estimulacin binaural genere un ambiente ms propicio para
la correcta estimulacin de dicha corteza auditiva de modo
bilateral (8).
En el estudio de Wolfe se encontr un aumento de 6 dB
en SNR 50 con la implantacin bilateral. Tambin
referencia, el estudio, que la mejora de slo 1 dB en el
SNR puede mejorar la deteccin del lenguaje del 5 al 10%
(11) y en trminos de localizacin de la fuente sonora en
binauralidad se detecta hasta el 95% comparado con el

En el estudio de Scherf et al. (2009) en el que se evaluaron los efectos en la calidad de vida de 35 nios implantados de manera bilateral, con un seguimiento durante 36
meses, se hall el incremento del 59% (implante unilateral)
al 79% (con el segundo implante) la concurrencia a colegio
general. Con respecto al modo de comunicacin se observ
que, la comunicacin oral, era usada por el 59% de los nios
antes del segundo implante y todos los nios de menor edad
interactuaban con comunicacin oral despus del segundo
implante con seguimiento durante 36 meses, y, en el grupo
de nios mayores, cambi slo el 6% de comunicacin total
(comunicacin oral en combinacin con otro mtodo de
comunicacin como el lenguaje de seas) a oral exclusivamente (9). Cuando se realiz el cuestionario a padres sobre
el desarrollo auditivo y el rango de inteligibilidad del lenguaje (CAP y SIR, por sus siglas en ingls) se encontr un
aumento en las conversaciones con familiares desde el 50%,
monoaural, hasta el 69% con el segundo implante. Uso del
telfono: del 3 al 16% y el 90% de los usuarios de implantes
bilaterales tuvieron conversaciones sin lectura labio facial
comparados con apenas el 50% antes de la implantacin del
segundo odo, al igual que mejoraron su inteligibilidad del
lenguaje hasta puntajes de categora 6 (oyente no entrenado) en la mayora de los casos. Teniendo en todos los test
evaluados mejoras no significativas en los pacientes con
menor edad en la implantacin (10).
Otros estudios determinan un mejor reconocimiento del
lenguaje en ruido relativamente mejor en usuarios de dos
implantes, independientemente de la edad de implantacin
del segundo implante. Sin embargo, se encontr que los nios
implantados de su segundo implante antes de los 4 aos
mejoran su discriminacin en silencio en comparacin con
los usuarios de implantes despus de los 4 aos (11).
Otros parmetros en discusin son la edad del primer
implante y el tiempo que debe transcurrir para el segundo

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implante o el periodo con estimulacin unilateral. Gordon y

Papsin, en 2009, encontraron diferencias significativas en la
percepcin del lenguaje en silencio comparados con
ambientes ruidosos y mayores beneficios en usuarios
binaurales, al igual que, segn el estudio, se benefician
grandemente los pacientes que son implantados con menor
tiempo de desarrollo de la sordera y tambin de menor tiempo
entre implantes. Observaron que los implantes secuenciales,
con un periodo entre implantes mayor a tres aos, no
lograban adicionar grandes beneficios a las habilidades
previamente adquiridas con la adaptacin monoaural, como
s lo hacan los pacientes con periodos de adaptacin ms
cortos entre implantes, definidos como simultneos o entre
los primeros 12 meses y agregan que el periodo de privacin
auditiva bilateral debe ser menor a 3 aos (8).
Es adems importante mencionar dos aspectos adicionales que pueden beneficiar la binauralidad con implantes
cocleares. En primer lugar que, al implantar de manera bilateral, se resta la probabilidad de implantar el odo con el
menor beneficio auditivo, que en ciertas circunstancias es
difcil determinar, de este modo se asegura que siempre se
est implantado el odo con las mejores probabilidades de
desarrollo auditivo y, segundo, en la eventualidad de fallas
del implante o infecciones en el rea quirrgica que limiten
el uso de un implante, se logra mantener impulsos auditivos
a travs del segundo implante (13).
Desventajas de la implantacin binaural
Las desventajas citadas para los implantes bilaterales son
los riesgos adicionales quirrgicos, el dao de la audicin
residual, las consecuencias vestibulares bilaterales y los
costos adicionales.
Las ganancias auditivas con los implantes cocleares
bilaterales no son sumatorias, por ende, no se puede predecir
cunto se mejorar esta capacidad individualmente. En la
revisin de los doctores Brown y Balkany refieren que los
riesgos del segundo implante son del 100% comparados con
el primer implante y los beneficios adicionales llegan tan
slo al 20%. Si se llevan estos datos a relacin costo beneficio
de los implantes se puede determinar que el costo se duplica
cuando los beneficios no lo hacen (1).
Las futuras tecnologas pueden inclinar la balanza para
aplicaciones unilaterales que preserven el odo contralateral
para mtodos de rehabilitacin nuevos, sabiendo que, ni las
manos ms experimentadas, se puede preservar, en la mayora
de los casos, la audicin residual, al igual que la fibrosis
endococlear puede limitar la factibilidad de estas nuevas
modalidades. Con este mismo precepto se puede limitar su
uso cuando la estimulacin contralateral se realiza de la
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Implante coclear bilateral

manera ms natural posible. Como cuando se adiciona un

audfono contralateralmente al odo implantado, la
transcripcin fina temporal no se puede lograr aun con las
nuevas estrategias de estimulacin como s lo pueden realizar
las ayudas auditivas (1).
No se han demostrado efectos vestibulares en implantes
cocleares binaurales. Sin embargo, se sabe por estudios, que
hasta el 21% de los pacientes implantados unilateralmente,
puede tener deterioro vestibular que, usualmente, son
temporales, pero, de ser el implante bilateral, podran ser
permanentes (1).
No menos importante es el tema econmico. En pases
en vas de desarrollo el beneficio de implantar dos pacientes
con la ltima tecnologa supera el beneficio individual de la
binauralidad. Sin lograr la universalidad de tratamientos para
pacientes con sorderas profundas no se podra pensar en
protocolos estrictos de implantacin bilateral que dejen a
un lado posibles candidatos que no logren alcanzar la meta
econmica por ellos mismos o por su sistema de salud.
A pesar de los avances tecnolgicos en las estrategias de
programacin, la equiparacin de equipos de manera
bilateral, no suele ser tan eficaz como se podra pensar, en el
sentido que la posicin y la estimulacin de las regiones
tono tpicas de la cclea que se asemejan a su localizacin
central, difieren entre implantes, y, en algunas regiones, la
falta de clulas potencialmente estimulables (2) hacen que
estrategias similares sean estimulaciones diferentes en la
corteza auditiva, incluso con informes de sujetos en los que
se refiere que un implante suena ms mecnico que el otro
(6) y los esquemas de compresin de la amplitud pueden
resultar en diferentes mecanismos de compresin binaural
que pueden confundir el sistema central (2).
Indicaciones de uso de implante coclear bilateral
A pesar de la gran controversia del uso sistemtico de la
tecnologa de manera bilateral, no se tienen establecidos
protocolos que busquen la unificacin de criterios para la
implantacin bilateral ya sea simultnea o secuencial. Sin
embargo, existen algunas patologas que ameritan su
indicacin.
Las hipoacusias secundarias a meningitis conllevan el
riesgo de osificacin coclear y los protocolos de manejo
recomiendan implantar, en el periodo ms temprano a la
instauracin de la sordera. Teniendo en cuenta estos riesgos,
el beneficio del segundo implante simultneo es evitar la
osificacin del odo contralateral y as asegurar la
permeabilidad coclear que, de otra manera, no podra ser
utilizada para futuras tecnologas.

Juan F. Monroy

En las malformaciones cocleo-vestibulares existe un

dficit indeterminado del nmero de receptores neuronales
esparcidos, muchas veces de manera asimtrica, a travs del
laberinto coclear, haciendo que en muchos casos los
resultados audiolgicos con el implante sean impredecibles.
Al sumar el implante contralateral se asegura la
potencializacin de dos estmulos bilaterales en un nmero
previamente reducido de clulas receptoras.
Las sorderas de aparicin tarda, con desarrollo del lenguaje normal o cercanamente a lo normal, presentan una
dificultad adicional para los pacientes que la padecen que
crean grandes desajustes en la localizacin de la fuente sonora, la discriminacin en ambientes ruidosos y la disminucin en la sumacin del lenguaje que brindan los dos
odos. Con la adaptacin unilateral, se restaura, en gran
medida, la comprensin del lenguaje en ambientes silenciosos sin lograr superar, adecuadamente, la discriminacin en ambientes cotidianos como son el laboral y el social.
La implantacin bilateral podra, en gran medida, subsanar
estas deficiencias y lograr conseguir la readaptacin auditiva
lo ms normalmente posible, siempre y cuando se realice
antes de los 12 meses de la aparicin de la sordera para evitar
el efecto de privacin auditiva (5,8).
A pesar de los beneficios logrados en las implantaciones
binaurales con cortos periodos de privacin auditiva y entre
implantes, existen reportes de beneficios en sujetos con periodos de privacin auditiva mayor que pueden beneficiarse
en trminos de localizacin y mejora de la discriminacin
en ambientes ruidosos (8,10-12).
Ciruga
Como se mencion anteriormente los resultados auditivos
y la sumacin de beneficios en implantes cocleares
bilaterales, difieren en el tiempo cuando se realice el segundo
implante. Esto puede hacerse simultneamente (en el mismo
procedimiento) o secuencial, temprano (6-12 meses) o tardo
(>12 meses).
La implantacin secuencial no difiere de la ciruga
convencional de implante unilateral, excepto del uso del
electro bistur monopolar; sin embargo, la tcnica simultnea
difiere ms en los preparativos y cuidados intraquirrgicos
que en el procedimiento quirrgico, aumentando solamente
en promedio 1.5 horas el procedimiento (6).
Preparacin preoperatoria: Se recomienda la implementacin del monitor de nervio facial de manera bilateral para

Acta de Otorrinolaringologa &

Ciruga de Cabeza y Cuello

el seguimiento intraquirrgico y disminuir los riesgos de la

lesin facial bilateral; rasurado convencional de 3 a 4 cm
superior y posterior a la regin auricular de manera bilateral,
infiltracin en reas quirrgicas para disminuir el sangrado
quirrgico, teniendo presente no exceder los lmites superiores de los componentes anestsicos locales, especialmente en nios de bajo peso o temprana edad. El lavado
quirrgico se inicia por el odo que se implantar tardamente, previendo la aplicacin de campos quirrgicos estriles
antes de la rotacin de la cabeza y la desinfeccin del lado
contralateral, as se asegura la asepsia completa de las dos
reas quirrgicas simultneamente.
Procedimiento quirrgico: se inicia con la incisin
convencional retrouricular y el diseo de colgajos segn los
gustos del cirujano, el diseo y realizacin de lecho receptor,
mastoidectoma y receso del facial, es aqu que, los diversos
autores, plantean controversias en la manera de la secuencia
del procedimiento, esto con el fin de evitar el uso posterior
del monopolar que pueda causar descargas elctricas
inadvertidas en el implante ya posicionado y que vaya en
detrimento, incluso completo, de dicho implante. El reporte
de Gantz et al. (6) cambia de lado quirrgico despus de
realizar el receso del facial en el primer odo, realizando la
incisin, los colgajos, el lecho receptor, mastoidectoma,
receso del facial y cocleostoma estndar en el segundo odo,
retirando ahora el mono polar, se inserta el implante coclear
en este lado, se asegura y se cierran incisiones para volver al
lado contralateral para realizar la cocleostoma y la insercin
del segundo implante coclear. Las desventajas de movilizar
en dos ocasiones la cabeza, el equipo quirrgico y el
microscopio, con slo la poca ventaja de utilizar el
monopolar para la hemostasia requerida en los dos campos
quirrgicos, hace de sta una prctica no utilizada por el
autor.
El completar la ciruga en cada odo individualmente
mejora los tiempos quirrgicos y evita la movilizacin de
todo el equipo, subsanando la hemostasia con el uso del
bipolar en el segundo odo, ste ltimo evita los daos
trmicos y elctricos al implante ya insertado.
Las medidas posteriores se realizan de manera similar
como son la toma de impedancias y telemetras de cada
implante por separado, al igual que la adicin de apsitos y
vendajes para la cobertura de las heridas.
Se mantiene la condicin de ciruga ambulatoria y los
cuidados posoperatorios comparables con pacientes de
ciruga de implantacin monoaural.

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CONCLUSIONES
Los beneficios de la implantacin coclear bilateral
superan los de implantes unilaterales en aspectos tan
importantes de la vida cotidiana como son: aumento de la
discriminacin del lenguaje mayormente en ambientes
ruidosos, la mejor localizacin de la fuente sonora, la
mejora en la calidad de vida al asistir a colegios y realizar
actividades laborales que se equiparan con sus pares
normooyentes, la comunicacin familiar y con desconocidos
se efecta de una manera ms fcil, la estimulacin cortical
y los mapas cerebrales son ms exactos con la estimulacin
bilateral. Todas estas razones hacen, de la implantacin
binaural, una ventaja adicional a la ya problemtica prdida
auditiva profunda.
Las indicaciones ms precisas para la implantacin
bilateral son las sorderas causadas por meningitis por riesgo
de osificacin coclear bilateral, las malformaciones cocleovestibulares por la asimetra en la localizacin de las clulas
estimulables, las sorderas de aparicin tarda en sujetos
previamente normooyentes y en los casos en que se tengan
dudas sobre cul es el mejor odo para estimular.

Implante coclear bilateral

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