A continuacin hay una serie de preguntas, subraye "SI" o "NO" a cada una de ellas dependiendo, si la frase refleja como se sinti usted la semana pasada.
1.- Est usted bsicamente, satisfecho(a) con su vida ?....................................SI / NO
2.- Ha abandonado usted muchas de sus actividades e intereses ?...................SI / NO 3.- Siente usted que su vida esta vaca ?.......................................................... SI / NO 4.- Se aburre usted frecuentemente ?............................................................... SI / NO 5.- Tiene usted esperanzas en el futuro?.......................................................... SI / NO 6.- Se molesta por pensamientos que no puede sacar de su mente? SI / NO 7.- Est usted la mayora del tiempo de buen humor ?.................................... SI / NO 8.- Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar ?.........................................SI / NO 9.- Se siente feliz la mayora del tiempo?.........................................................SI/ NO 10.- Se siente usted a menudo indefenso?..........................................................SI / NO 11.- Se siente usted a menudo intranquilo ?...................................................... SI / NO 12.- Prefiere usted quedarse en casa en lugar de salir?......................................SI / NO 13.- Se preocupa usted a menudo sobre el futuro?............................................ SI / NO 14.- Siente que tiene ms problemas de memoria que otra gente? ....................SI / NO 15.- Cree usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento ?.................SI / NO 16.- Se siente usted a menudo triste y descorazonado ?.................................... SI / NO 17.- En este momento, Se siente usted intil? ...................................................SI / NO 18.- Se preocupa usted mucho sobre el pasado ?............................................... SI / NO 19.- Encuentra usted emocionante, interesante la vida ?................................... SI / NO 20.- Le es difcil comenzar nuevos proyectos ?................................................. SI / NO 21.- Se siente usted lleno(a) de energa?............................................................ SI / NO 22.- Se siente usted sin esperanza ?................................................................... SI / NO 23.- Cree usted que la mayora de las personas estn mejor que usted ?.......... SI / NO 24.- Se siente o se pone nervioso por cosas simples ?...................................... SI / NO 25.- Tiene usted ganas de llorar con frecuencia ?............................................. SI / NO 26.- Tiene usted problemas para concentrarse ?............................................... SI / NO 27.- Disfruta usted el levantarse en la maana ?.............................................. SI / NO 28.- Prefiere usted, evitar los grupos de gente ?............................................... SI / NO 29.- Es fcil para usted tomar decisiones ?....................................................... SI / NO 30.- Est su mente tan clara como antes ?........................................................ SI / NO