NEUMONIA NEUMOCOCICA.

TALLER APUA 12 DE MARZO 2010.

NEUMONIA NEUMOCOCICA.
PROFESOR DR. CARLOS DOTRES MARTNEZ.
PROFESOR AUXILIAR DE PEDIATRIA.
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO.
MASTER EN ATENCION INTEGRAL AL NIO.
FACULTAD FINLAY-ALBARRN DE LA UNIVERSIDAD MDICA
DE LA HABANA.
HOSPITAL PEDITRICO DOCENTE JUAN M. MRQUEZ.
RESUMEN:
Introduccin: La neumona bacteriana adquirida en la
comunidad causa una importante morbimortalidad en
pediatra en y todas las edades. Streptococcus pneumoniae
es el agente etiolgico ms frecuente. La enfermedad es
ms grave en nios menores de 2 aos. Esta enfermedad
causa entre 700.000 y 1 milln de fallecimientos anuales en
la infancia, la mitad de la mortalidad en todas las edades.
Objetivos: Describir los aspectos epidemiolgicos y
fisiopatolgicos de la neumona neumoccica en el nio as
como las caractersticas clnicas y del diagnstico. Se
revisan
las
pautas
terapeticas
especficas
fundamentalmente con el uso de penicilina en nuestro
medio. Conclusiones: Debido al peso en la morbilidad y
mortalidad por neumona neumoccica se hace nfasis en
el diagnstico clnico de esta enfermedad en pediatra sobre
todo en los signos y sntomas predictivos, el uso de otros
medios diagnsticos, las complicaciones y las pautas
teraputicas generales y especficas con nfasis en el uso
de las penicilinas con las variantes correspondientes para
pacientes alrgicos y complicados.
INTRODUCCION:
Streptococcus pneumoniae es el primer agente causal de
neumona bacteriana adquirida en la comunidad en la

infancia. La enfermedad es ms grave en nios menores de

2 aos.
A escala mundial se estima que el neumococo produce ms
de un milln de muertes anualmente. La enfermedad
neumoccica mata a ms nios que el SIDA y la
tuberculosis cada ao y sin embargo se ha hecho muy poco
para combatirla. Sin duda, Streptococcus pneumoniae
representa el ms importante agente bacteriano en el
campo de la pediatra. El neumococo tiene un rol
protagnico en infecciones potencialmente graves, como
bacteriemias ocultas del lactante, meningitis y neumona y
causa tambin la mayora de los episodios bacterianos de
otitis media aguda y rinosinusitis. Despus del tremendo
impacto logrado por la introduccin, en muchos pases, de
las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae
tipo b (Hib), el inters actual se ha centrado en el desarrollo
de inmungenos efectivos contra S. pneumoniae.
DESARROLLO:
Antecedentes y Epidemiologa:
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en el ao 2005, las infecciones por neumococo
fueron la primera causa de muerte por enfermedades
inmunoprevenibles en los nios menores de cinco aos en
todo el mundo causando entre 700.000 y 1 milln de
fallecimientos anuales en la infancia, la mitad de la
mortalidad en todas las edades.
El neumococo se descubri simultneamente en Francia por
Pasteur y en Estados Unidos por Sternberg en 1881 en
aislamientos orofarngeos. Fraenkel en 1886 le confiri el
nombre de Pneumococcus al demostrarse que era la causa
ms frecuente de neumona lobar. En 1920, y debido a la
morfologa que adoptaba en la tincin de Gram, pas a
llamarse Diplococcus pneumoniae. Fue en 1974 cuando se
incluy en el gnero Streptococcus y se le otorg el nombre
actual, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).
Los neumococos son cocos grampositivos, encapsulados y
dispuestos en parejas unidos por el eje longitudinal. La
cpsula est constituida por polisacridos capsulares que

son los determinantes antignicos que dan lugar a los

distintos serotipos del neumococo (91 hasta el momento
actual). El neumococo se transmite de persona a persona
por las secreciones respiratorias. S. pneumoniae puede
aislarse en la nasofaringe de un 5%-10% de los adultos
sanos y del 25%-60% de los nios sanos. La cpsula tiene
un papel primordial en la patogenicidad del neumococo
debido a su efecto protector frente a la fagocitosis. Adems
de la cpsula, el neumococo posee otros factores no
capsulares que intervienen en la virulencia del
microorganismo. Se ha reportado segn la edad,
colonizaciones
por
neumococo
en
las
siguientes
proporciones:
60% en los prescolares.
35% en los escolares.
25% en el nivel secundario.
Menos del 10% en los adultos.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima
pulmonar (constitudo por los alvolos y el intersticio
pulmonar), puede ser infecciosa y no infecciosa. Si la
afeccin es del rea alveolar, estaremos ante una neumona
condensante tpica y si es del intersticio pulmonar,
estaremos ante una neumona intersticial. La neumona
adquirida en la comunidad es la infeccin ms
caracterstica producida por S. pneumoniae. En EEUU se
presentan sobre 3 millones de casos por ao, 10% requiere
hospitalizacin, (con un costo anual de 23 billones de
dlares) y de ellos el 5-10% lo hacen en unidades de
cuidados intensivos. La mortalidad de los pacientes
ambulatorios oscila entre un 1 5%, un 25% de los
hospitalizados fallece, en UCI este porcentaje sube a rangos
entre 21- 47%. Se le considera la sexta causa de muerte y
la primera entre las enfermedades infecciosas en los
Estados Unidos. El neumococo causa enfermedad porque es
capaz de evitar su destruccin por parte de las clulas
fagocticas del husped colonizado. S. pneumoniae puede
producir rinosinusitis, otitis media, traquetis, bronquitis y
neumona a partir de los microorganismos que colonizan la
nasofaringe. Como complicacin de una rinosinusitis o de

una otitis media, y por extensin directa, puede producir

meningitis. A partir de las vas respiratorias puede
producirse una bacteriemia que ser el mecanismo
responsable de las infecciones invasoras como artritis,
endocarditis o peritonitis.
El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana
vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico,
estado inmunolgico y en algunos casos nmero de
agentes infectantes y factores de riesgo 4as4bilidad. Se
distinguen cuatro etapas estados anatmicos evolutivos
en la neumona, estas son: Congestin (hiperemia);
Hepatizacin roja (hiperemia, infiltrado leucocitario
polimorfonuclear); Hepatizacin gris (infiltrado fibrino
leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio,
detritus celular y macrfagos).
La neumona puede estar producida en los nios por un
gran nmero de microorganismos y determinar la causa en
un paciente individual puede ser muy difcil. Se han
realizado varios estudios epidemiolgicos para investigar la
etiologa de la neumona en los nios, utilizando cultivos
bacterianos y virales, mtodos de deteccin de antgenos y
estudios serolgicos. Segn las tcnicas utilizadas ha
podido encontrarse un agente etiolgico en el 40 a 80 % de
los casos. La proporcin de los diferentes agentes
infecciosos vara en funcin de la poca de realizacin del
estudio y del grupo de nios incluidos: nios hospitalizados
o nios con neumonas ms leves tratadas de forma
ambulatoria. Las infecciones bacterianas se presentan con
una frecuencia similar en los nios de todas las edades (47
% en los menores de 2 aos y 57 % en los mayores).
Streptococcus pneumoniae es la bacteria predominante en
algunos estudios realizados (37 % de todos los nios
hospitalizados). Dentro de las infecciones bacterianas, S.
pneumoniae es frecuente a todas las edades. Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son ms frecuentes
a partir de los 5 aos, aunque representan slo un 10 % de
los nios hospitalizados con neumona. Haemophilus
influenzae constitua una causa de neumona de una
frecuencia similar a la de S. pneumoniae en los nios
menores de 2 aos, sin embargo la vacunacin frente a
este
microorganismo
ha
hecho
que
desaparezca

prcticamente como agente etiolgico. En pocas ocasiones

se aslan otros microorganismos como Staphylococcus
aureus , Moraxella catarrhalis y estreptococos del grupo A
(sobre todo como complicacin de la varicela). En los nios
menores de 4 meses tambin pueden verse neumonas por
Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis; este ltimo
microorganismo, aunque no muy frecuente puede producir
en los lactantes neumonas muy graves, a veces mortales.
Legionella pneumophila es poco frecuente en los nios
previamente sanos.
Otros estudios prospectivos que analizan la etiologa de la
neumona
en
la
edad
infantil
establecen
que
aproximadamente el 50% de las neumonas son de etiologa
bacteriana, frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las
bacterias que con mayor frecuencia se detectan son
Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En
un elevado porcentaje de casos (25%), la neumona es de
origen mixto: una infeccin bacteriana que coexiste con
otra infeccin viral. Para tratar de explicar esta situacin,
algunos autores proponen que la infeccin bacteriana
necesita una infeccin viral previa para su desarrollo.
Se ha planteado que la infeccin viral facilita la infeccin
bacteriana secundaria por lo que una infeccin respiratoria
alta es en muchas ocasiones la antesala de una neumona.
Los rinovirus, virus de la influenza y parainfluenza,
adenovirus, metaneumovirus humanos, bocavirus y virus
sincitial respiratorio entre otros, crean condiciones locales
para violentar los mecanismos de defensa pulmonar y
producir neumona. Se ha detectado en la mucosa nasal un
receptor de rinovirus ICAM 1. Es importante recordar que el
ICAM 1 est sobreregulado en algunos pacientes motivo
por el cual tienen mayor predisposicin a las enfermedades
por rinovirus, entonces varios mecanismos como el
transporte mucociliar prolongado desde unos pocos das
antes de que a consecuencia de la infeccin viral se
declaren los sntomas de un resfriado, hasta 10 das o ms
despus que este termina. Este enlentecimiento favorecera
el estancamiento y la accin de las bacterias. Las
infecciones virales provocan alteraciones de tipo
inmunolgico con baja de defensas; la infeccin viral
provoca cambios en los receptores bacterianos del epitelio
de la mucosa, lo que favorecera la adherencia de bacterias

patgenas. Es fundamental destacar que los patgenos

respiratorios (neumococos, Haemophilus spp, Moraxella
spp) no superan normalmente las mil bacterias por ml. Sin
embargo, cuando ocurren infecciones virales, al modificarse
los receptores bacterianos de las clulas farngeas, stas
son ocupadas por los patgenos respiratorios.
Etiopatogenia y Fisiopatologa.
El neumococo puede llegar al parnquima pulmonar a
travs de:
La inhalacin de microgotas de Flugge.
Por aspiracin de secreciones respiratorias
digestivas.

Por diseminacin hematgena.

Por contigidad.
La magnitud de la infeccin depende de la frecuencia del
contacto, del volumen aspirado, como tambin de la
virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los
mecanismos de defensa del husped. En el tracto
respiratorio superior los mecanismos de defensa estn
constitudos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA,
IgG, complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal,
ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas
inferiores los mecanismos de defensa son anatmicos,
mecnicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar
tiene un rol muy importante en la mantencin de la
esterilidad de la va area, el cual est formado por el
epitelio ciliado y el mucus. En los espacios areos
terminales del pulmn estn en primera lnea los
macrfagos alveolares que son clulas fagocticas potentes
seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la
actividad bactericida con las inmuno globulinas. Cuando los
neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a
multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lbulo,
la respuesta inicial es una exudacin edematosa con
eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos
polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los

linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la

sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de
protenas
plasmticas,
bacterias,
y
leucocitos
polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el
husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor
de virulencia conocido del neumococo es la cpsula,
constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 91
tipos serolgicos diferentes.
En los ltimos aos se han descrito mltiples factores de
riesgo o comorbilidades que se asocian a una mayor
probabilidad de muerte por neumona. Esto ha dado lugar a
la aparicin de varias escalas pronsticas que han
permitido, entre otras cosas, la utilizacin de un lenguaje
homogneo para calcular la probabilidad de muerte de un
paciente con neumona adquirida en la comunidad (NAC) en
cualquier lugar del mundo, aunque los mecanismos por los
que se produce este aumento del riesgo no siempre estn
suficientemente claros. Una cepa idntica de Streptococcus
pneumoniae puede causar shock sptico y muerte en un
determinado paciente, o una infeccin banal y autolimitada
en otro. De hecho, es posible que una NAC evolucione mal a
pesar de un tratamiento antimicrobiano con espectro
adecuado y sensible al microorganismo y, al contrario,
tampoco parece haber, al menos en el caso de S.
pneumoniae, una asociacin clara entre mortalidad y
resistencia del microorganismo. Lo que conocemos en la
actualidad de la fisiopatologa de la neumona explica
muchas de las manifestaciones clnicas especficas que
observamos en la prctica, pero no aclara suficientemente
por qu slo algunos pacientes presentan este tipo de
manifestaciones o complicaciones.
La funcin principal del pulmn es efectuar el intercambio
de gases con la atmsfera. Esta compleja tarea se realiza a
travs de una interfase alveolo capilar, que constituye la
superficie epitelial ms extensa del organismo. El aire
inspirado, que contiene muchos agentes potencialmente
peligrosos, tiene un rea de contacto de unos 50-100 m 2
con la superficie epitelial del pulmn, lo que, por una parte,
facilita la difusin de los gases, pero, por otra, hace que
este rgano sea particularmente susceptible a la infeccin.
Como contrapartida, el tracto respiratorio cuenta con

numerosos mecanismos de defensa, que comienzan por las

barreras anatmicas de la nariz y que se extienden hasta
los alvolos y sus clulas fagocticas.
Cuando se respira por la nariz, las vibrisas nasales son
capaces de eliminar partculas mayores de 10-15 m. En las
vas areas superiores, las amgdalas y adenoides
representan reas de tejido linfoide secundario y son zonas
especialmente dotadas para la eliminacin de sustancias
extraas debido a su gran poblacin de leucocitos
residentes. Las partculas inferiores a 10 m alcanzan las
vas areas inferiores, donde disminuyen las posibilidades
de impactacin, pero aumentan las de sedimentacin en la
mucosa. La capa de moco que tapiza los bronquios
contiene, entre otras sustancias, unas glucoprotenas,
denominadas mucinas, que son capaces de unirse a los
microorganismos y neutralizarlos. Adems de este efecto
directo de las mucinas, las secreciones bronquiales facilitan
la eliminacin de partculas a travs del sistema mucociliar.
Las partculas de alrededor de 4 m de dimetro tienen
ms probabilidades de alcanzar los alvolos, dado que son
lo bastante grandes para evitar ser exhaladas y lo bastante
pequeas para eludir la impactacin precoz en la mucosa
de la va area. Las bacterias tienen un tamao ptimo (1-5
m) para alcanzar los alvolos. Por consiguiente, tiene que
haber otros mecanismos, adems de las barreras
anatmicas que hemos mencionado, para mantener la
esterilidad del pulmn. De hecho, hay mltiples sustancias
antimicrobianas (como las defensinas, la lisozima, la
lactoferrina, el sistema del complemento, la fibronectina,
las inmunoglobulinas y las colectinas) con propiedades
bactericidas que facilitan, directa o indirectamente, la
eliminacin de los microorganismos.
Las barreras anatmicas y los pptidos antimicrobianos de
las vas areas constituyen los elementos constitutivos de
la defensa pulmonar en el husped sano, siempre listos
para responder a la presencia de microorganismos. Sin
embargo, si el inculo bacteriano que se aspira es
importante o est constituido por organismos encapsulados
ms virulentos, estos factores defensivos no siempre son
suficientes para evitar la infeccin bacteriana, y la
probabilidad de que los patgenos lleguen a las zonas ms

distales del pulmn y proliferen de forma incontrolada es

mayor. En estas circunstancias son necesarios mecanismos
defensivos adicionales para impedir el desarrollo de una
neumona. La eliminacin de los microorganismos que
alcanzan el alvolo depende, bsicamente, de los
macrfagos alveolares, que constituyen la primera lnea
defensiva celular pulmonar en los sujetos sanos. El inicio de
una respuesta inmunitaria, orquestada por el macrfago
alveolar, requiere el reconocimiento del patgeno y una
clara distincin entre lo "propio" y lo "extrao". A lo largo de
la evolucin, la inmunidad innata ha desarrollado un
sistema muy eficaz de reconocimiento de un patrn
molecular comn y constante de la superficie de los
microorganismos denominado patrn molecular asociado a
patgenos (PMAP) , a travs de los llamados receptores
reconocedores de patrones (RRP). Los PMAP son
caractersticos de los microorganismos, lo que permite al
sistema inmunitario innato distinguir entre antgenos
propios y extraos; son invariables, de forma que con un
nmero limitado de RRP se detecta la presencia de
cualquier patgeno; y son esenciales para la supervivencia
o patogenidad del microorganismo, por lo que sus
mutaciones son letales. Entre los principales PMAP, que
actan como dianas para la activacin del sistema
inmunitario innato, se encuentran productos de la fisiologa
microbiana como el lipopolisacrido (LPS) (gramnegativos),
cido lipoteicoico y peptidoglicano (grampositivos),
lipoarabinomn (micobacterias), cimosan (levaduras),
secuencias de ADN con dominios CpG no metilados,
manosa o ARN bicatenario (virus). Por otra parte, hay
distintos tipos de protenas que son capaces de reconocer
PMAP. Entre estos RRP se encuentran protenas del sistema
del complemento, como la lectina de unin a manosa,
receptores endocticos, como los receptores de la manosa;
y, por ltimo, receptores de membrana, como los
"receptores tipo toll " (TLR) y CD14, que se expresan
fundamentalmente en la superficie de las clulas que
primero entran en contacto con el patgeno durante la
infeccin (clulas de la superficie epitelial) y en las clulas
presentadoras de antgenos (monocitos/macrfagos y
clulas dendrticas).

El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos

alveolares es un proceso complejo y fundamental para el
inicio, la expansin, el mantenimiento y la resolucin de la
respuesta defensiva del husped frente a la infeccin
pulmonar. Al unirse los PMAP a los RRP se inicia una
cascada de sealizacin intracelular y comienza una serie
de procesos antimicrobianos y funciones defensivas.
Bsicamente, lo que sucede es que se activa el factor de
transcripcin nuclear- B, se transloca al ncleo celular y se
une a la regin del promotor, provocando la transcripcin
de mediadores proinflamatorios factor de necrosis tumoral
alfa (TNF- ), interleucina (IL) 1 , IL-6 e interfern-gamma
(IFN- ) y antiinflamatorios IL-10 y el factor transformador
de crecimiento- , que son los reguladores proteicos clave
de la inflamacin, orquestados por el macrfago alveolar y
dirigidos a la eliminacin de los patgenos del aparato
respiratorio inferior. El tracto respiratorio se encuentra
expuesto constantemente a partculas o microorganismos
inhalados. El alveolo se protege de la accin de estos
microbios invasores con los macrfagos alveolares. Los
macrfagos y los leucocitos estn implicados en la
respuesta inflamatoria del organismo, pero los macrfagos
alveolares son nicos en el organismo, porque su activacin
se inhibe con el factor TGFb, un compuesto que se expresa
en las clulas epiteliales del pulmn. Hay que tener en
cuenta que el microentorno del alveolo es muy delicado y
acabara dandose si el sistema inmune macrfago
tuviese que estar en constante situacin de alerta para la
lucha; de hecho, esto podra originar la inflamacin que se
ve en enfermedades autoinmunes como el asma, el alveolo
posee un sistema inmune complejo por el que el macrfago
se activa ante el ataque de patgenos y se reprime cuando
no existe tal ataque, en un ciclo nico dentro de su
microentorno.
En relacin al neumococo como agente causal de
neumona, hay una serie de factores directamente
relacionados con este patgeno, que determinan su
capacidad invasiva, el dao tisular y la repuesta
inflamatoria sistmica. Los cambios citopticos inducidos
pueden determinar una prdida de la integridad del epitelio
o del endotelio alveolar y la incapacidad para
compartimentar la inflamacin. La cpsula es la estructura

ms externa y el principal factor de virulencia de

neumococo.
Est
compuesta,
principalmente,
por
polisacridos cargados negativamente que rodean a la
clula y que se mantienen unidos a la superficie de la
bacteria, posiblemente, mediante enlaces covalentes.
Como ya hemos sealado, existen 91 serotipos capsulares
distintos conocidos hasta el momento con una composicin
qumica compleja y variable, en la que los polisacridos
confieren
las
propiedades
inmunognicas
y
los
componentes no sacardicos proporcionan el carcter
antignico. A pesar de que la cpsula no parece tener
ningn papel en los fenmenos de adherencia, invasin o
inflamacin, es esencial para la virulencia de la bacteria
debido a su capacidad para bloquear el reconocimiento de
neumococo por parte del hospedador, impidiendo as su
fagocitosis. Existen variantes morfolgicas de cepas de
neumococo con diferente capacidad de unin a las clulas
de la nasofaringe, y que se clasifican en funcin del
fenotipo que presentan (variacin de fase) sobre placas
transparentes de agar slido. Las variantes se denominan
opacas, semi-transparentes y transparentes. Las primeras
presentan mayor cantidad de cpsula polisacardica, menor
contenido de cidos teicoicos en la pared celular, y su
mayor virulencia se ha asociado a una mejora de la
supervivencia en sangre. Las variantes transparentes
poseen menor cantidad de cpsula y mayor contenido de
cidos teicoicos, lo que aumenta la capacidad para
colonizar la nasofaringe.
Como se ha sealado, la etiopatogenia de la neumona
(NAC) neumoccica a la luz de los conocimientos actuales
podramos resumirla de la siguiente forma:
Puede existir en un gran nmero de nios una
infeccin viral inicial de la va area alta.
Determinados porcentajes de nios en dependencia de
la edad, son portadores de neumococos.
Se producen procesos inmunes que vulneran
mecanismos de defensa del pulmn y por diferentes
vas los neumococos llegan a los alvolos pulmonares.

 El reconocimiento de la bacteria por los macrfagos

alveolares es un proceso complejo y fundamental para
el inicio, la expansin, el mantenimiento y la
resolucin de la respuesta defensiva del husped
frente a la infeccin pulmonar.
Se produce la activacin del factor de transcripcin
nuclear KB.
Se trasloca al nucleo celular.
Se
produce
la
liberacin
de
mediadores
proinflamatorios del macrfago contra el neumococo
(factor de necrosis tumoral alfa, IL 1 beta, IL 6,
interfern ganma e IL 10).
Se produce incremento de la permeabilidad vascular.
Los polimorfonucleares tardan 120 seg en atravesar la
pared capilar por lo que hay secuestro transitorio de
polimorfonucleares en el pulmn.
Inflamacin alveolar con la consecuente condensacin
que puede presentarse en un lbulo segmento
pulmonar
(neumona
condensante
lobar

segmentaria) en diversos focos alveolares sobre todo

en
nios
pequeos
y
ancianos
que
son
inmunoinsuficientes para autolimitar el proceso de
condensacin inflamatorio alveolar (neumona a focos
diseminados bronconeumona).
Por lo anteriormente explicado, la neumona neumoccica
va a tener un patrn condensante de condensacin
inflamatoria pulmonar diseminada (bronconeumona) con
expresin clnica variable en dependencia de varios factores
como la edad del enfermo, el estado nutricional,
comorbilidades y el estado inmunolgico entre otros. Por lo
general en el nio pequeo y el anciano, se presentar un
Sndrome de Infeccin Respiratoria Baja, debido a que los
focos de condensacin estn diseminados en el parnquima
pulmonar y al no confluir no expresan el Sndrome de
Condensacin Inflamatoria tpica de la neumona de nios
mayores y adultos jvenes. En algunos pacientes (20%) se

pueden
presentar
manifestaciones
de
Obstruccin
Bronquial sibilancias lo que despus de descartar asma y
EPOC descompensadas por la infeccin, debe tenerse en
cuenta una coinfeccin por virus bacterias intracelulares
(Mycoplasma pneumoniae Chlamydofilas).
Cuadro clnico y diagnstico.
El Cuadro clnico de la neumona en pediatra es diverso y
vara segn la edad del paciente, extensin de la
enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones
clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y
neumona incluyen: tos, fiebre, quejido, aleteo nasal,
taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y apnea
en menores de dos meses. Los sntomas inespecficos son
variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor
abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar
retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin
paradjica, disminucin del murmullo vesicular, estertores
crepitante subcrepitante finos y broncofona. A pesar de
todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la
frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del
compromiso pulmonar. En el caso de la neumona
neumoccica, la ms frecuente etiologa bacteriana, la
clnica variar tambin segn la edad del enfermo y en
pediatra deben tenerse en cuenta algunos elementos
predictivos para confirmar el diagnstico de neumona a
travs de un estudio radiolgico del trax que sera en
definitiva quien dira la ltima palabra. Puede haber
antecedentes no de IRA alta, sobre todo rinofaringitis
catarral ya sea de una gripe de un catarro comn. Habr
manifestaciones generales dadas por malestar general,
prdida de apetito, fiebre, en ocasiones cefaleas, nauseas
vmitos, dolores musculares articulares, dolor torcico
abdominal, escalofros, piel fra y hmeda con sudoracin
espesa, coloracin azulada de piel. Dentro de los sntomas
respiratorios, habr tos, expectoracin en el nio mayor y
adultos en ocasiones hemoptoica y disnea. En el lactante la
irritabilidad somnolencia con tos y fiebre que puede estar
ausente en menores de 6 meses y nacidos bajo peso con
CIUR as como el rechazo a la ingestin de alimentos y falta
de
aire
son
manifestaciones
frecuentes
de
la
bronconeumona
neumoccica.
El
sndrome
de

condensacin va a ser la expresin clnica de la neumona

condensante en el nio mayor y el adulto como ya
sealamos: una polipnea y tiraje un aumento de las
vibraciones vocales en el rea condensada con matidez
submatidez en ese lado y disminucin del murmullo
vesicular y estertores hmedos, seran lo clsico aunque
puede variar entre un enfermo y otro.
El diagnstico clnico de la neumona es mucho ms difcil
que el tratamiento y como es lgico la indicacin del Rx de
trax no puede realizarse en todos los nios con
manifestaciones catarrales ni con tos y fiebre que suelen
estar presentes en nios con IRA alta, infeccin ms
frecuente en la infancia. Es por eso que debemos tener
presente una serie de aspectos predictivos de neumona del
nio y que sealaremos a continuacin, plantendose que
al menos de tres de ellos pueden ser aspectos predictivos
de neumona en el nio sobre todo en el nio pequeo que
no condensa en un lbulo segmento especfico:
Enfermedad tipo influenza (ETI) que comienza con
manifestaciones
respiratorias
propias
de
la
enfermedad, con febrcula y al cabo de varios das la
fiebre se incrementa despus de haber estado afebril
varios das en el curso de la ETI la fiebre reaparece
pacientes en los que la fiebre se prolonga por varios
das.
Aparicin de dolor torcico abdominal en un nio con
tos y fiebre.
Estertores hmedos finos localizados diseminados.
Tos que inicialmente es seca y despus se torna
hmeda, acompaada de fiebre y falta de aire sin
esta.
Catarro que se prolonga y no mejora.
Falta de aire con manifestaciones de ETI.
Tiraje con manifestaciones de ETI, fiebre y tos.

Se han planteado igualmente criterios para establecer el

diagnstico de neumona bacteriana en el nio, los cuales
son tiles aunque no absolutos para la sospecha de
neumona neumoccica:
Fiebre alta + de 39.5C de inicio brusco.
Dolor torcico, abdominal, meningismo mal estado
general.
Focalidad a la auscultacin.
Herpes labial.
Radiologa de consolidacin alveolar.
Leucocitosis +15,000 y neutrofilia +75%.
PCR + 6 mcg/litro.
En general para evaluar el diagnstico de una neumona
neumoccica, adems de los aspectos clnicos sealados,
debemos tener en cuenta:
La situacin epidemiolgica de portadores segn la
edad, la vacunacin, la presencia de IRA viral previa y
el uso de antibacterianos en los ltimos 5-7 das.
La posible resistencia.
En relacin al diagnstico de la neumona neumoccica, es
fundamentalmente clnico con certificacin de tipo
radiolgica. En este sentido, el principal examen de
laboratorio es la radiografa de trax, que permite confirmar
la localizacin de la neumona sospechada con el examen
fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de
complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin
pulmonar). Con excepcin de la radiografa de trax, no
existen pruebas analticas precisas para determinar si es
probable que un nio tenga no una neumona. Pruebas
como una velocidad de sedimentacin elevada un
aumento del recuento leucocitario no son sensibles ni
especficas. En el diagnstico de neumona, es un punto
controversial cundo y a quienes se les indica la radiografa
de trax, debemos basarnos en la clnica, los aspectos

epidemiolgicos y predictivos para el diagnstico. Existen

controversias al respecto de cuales son las indicaciones
para realizar una radiografa de trax en pacientes con
sospecha de neumona, muchos estudios confirman el
concepto de que la radiografa es una prueba razonable en
nios con fiebre prolongada y sntomas respiratorios. En
una revisin de datos del servicio de urgencias del Hospital
E. Melinda Mahabee-Gittens en Cincinnati, OH, EEUU,
aproximadamente 400 pacientes con sospecha de
neumona que se sometieron a una RX de trax fueron
revisados prospectivamente en busca de signos y sntomas
que se asociaran ms, de forma estadsticamente
significativa, al diagnstico radiolgico de neumona. Se
hall una prevalencia de neumona de aproximadamente el
10%. Se hall una correlacin estadsticamente significativa
entre los siguientes sntomas y signos y la presencia de
neumona: edad mayor de 12 meses, saturacin de Oxgeno
inferior al 94%, frecuencia respiratoria mayor de 60
respiraciones por minuto, eritema nasal y disminucin del
murmullo vesicular. La presencia de estos signos y los otros
predictivos que hemos sealado en este trabajo, pueden
ser de utilidad para que los mdicos puedan determinar
cuando est indicada la realizacin de una radiografa de
trax. El aumento de la trama peribronquial es uno de los
hallazgos radiolgicos ms encontrados en radiologa
peditrica pero este elemento no debe considerarse como
una neumona del hilio pulmonar salvo cuando estertores
crepitantes se ausculten en esa rea. En la neumona
bacteriana, los procesos de condensacin lobares,
segmentarios a focos diseminados son los ms
frecuentemente encontrados. Con frecuencia se identifica
broncograma areo, el derrame paraneumnico con
frecuencia se asocia a una neumona bacteriana pero
excepcionalmente a la neumona viral. Al hablar de
hallazgos radiolgicos en la neumona bacteriana en nios,
vale la pena mencionar la neumona redondeada. En nios
menores de 8 aos, cuyas vas de circulacin colateral no
estn bien desarrolladas, la neumona puede tener un
aspecto muy redondo y parecer una masa, est justificado
hacer Rx evolutivo (muy discutida como rutina en el mbito
internacional) en estas neumonas redondeadas para excluir

una masa subyacente; muchos casos de neumona redonda

estn asociados a infeccin por Streptococus pneumoniae.
En estudio realizado a nios con neumona neumoccica en
el Servicio de Pediatra del Hospital de Sabadell y UDIAT.
Corporaci Parc Taul. Barcelona, Espaa desde enero de
1990 hasta mayo de 2002 se practic un hemograma y
reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin
globular [VSG] o protena C reactiva [PCR]) en el momento
del ingreso. El 78 % de los casos tenan una leucocitosis
superior a 15.000 y el 93 % una neutrofilia relativa superior
al 60 %. Se determin la VSG y la PCR segn la poca del
estudio resultando elevadas en el 77 y 85 % de los casos,
respectivamente.
Complicaciones.
Las complicaciones de las neumonas pueden ser variables
y dependern de factores relacionados con el nio enfermo,
el agente causal y el medio ambiente donde el nio
desarrolla su vida y donde adquiri la afeccin.
Las complicaciones sern mas frecuentes en lactantes
pequeos y nios nacidos con bajo peso al nacer
pretrminos.
Nios
sometidos
a
tratamientos
antibacterianos frecuentes pueden ser infectados por
grmenes resistentes y presentar complicaciones. Adems
se complican mas los nios mal nutridos que no tomaron
lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de
vida.
Pacientes
con
malformaciones
congnitas
cardiovasculares, RGE y otras pulmonares pueden
complicarse ms frecuentemente. Los nios asmticos
alrgicos que suelen hacer ms neumonas, podran tener
complicaciones ms frecuentemente. Los grmenes
resistentes a los antibacterianos los grmenes muy
virulentos, que condicionan una rpida evolucin de la
neumona, ocasionan complicaciones ms comnmente. En
Cuba el IPK, como Laboratorio de Referencia de Vigilancia
de Enfermedad Neumocccica, (Proyecto SIREVA II de la
OPS), reporta 842 cepas aisladas de Enfermedad Invasiva
por Neumococo en el periodo 2000-2005, en diferentes
edades, de ellos ha reportado que el:

 73,2% de las cepas fue sensible a las penicilinas.

16,2% present resistencia intermedia.
10,7% tuvo alta resistencia.
El ambiente hacinado, nios sometidos al humo del tabaco
y en condiciones sociales ambientales y culturales
inadecuadas, condicionarn las complicaciones de la
enfermedad.
Adems un tratamiento a destiempo, inadecuado e
incompleto facilitar la presencia de complicaciones de las
neumonas. Las complicaciones se sospecharn cuando la
evolucin es trpida, persiste la fiebre y aparecen signos y
sntomas nuevos que indican la complicacin.
Las complicaciones de la neumona podemos dividirlas en:

INTRATORACICAS:

RESPIRATORIAS:

NO RESPIRATORIAS:

-DERRAME PLEURAL

-INSUFICIENCIA
CARDIACA

-ABSCESO PULMONAR

-MIOCARDITIS

-ATELACTASIAS

-PERICARDITIS

-NEUMATOCELES

-MEDIASTINITIS

-PIO-NEUMOTORAX

-ADENOPATIAS
MEDIASTINALES

-FISTULAS BR.-PLER.
-BRONQUIECTASIAS

-EDEMA PULMONAR

EXTRATORACICAS:

-ILEO PARALITICO

-DESEQ. HIDROM. Y AC.

BASICOS

-DILATACION GASTRICA -SEPSIS

-SHOCK

-FOCOS SEPTICOS
DISTANCIA

-MENINGITIS
-ARTRITIS
-OTITIS
-SINUSITIS

En particular en las neumonas neumoccicas, las

complicaciones ms frecuentes y de mayor atencin son las
intratorcicas respiratorias, como el derrame pleural
paraneumnico, los abscesos pulmonares y las atelectasias,
aunque las complicaciones sistmicas, y las intratorcicas
fuera del sistema respiratorio pueden presentarse (Sec
inadecuada de hormona antidiurtica, sepsis, artritis
sptica, las cardiovasculares). Existe la percepcin entre los
pediatras de que el nmero de casos de derrame
paraneumnico peditrico ha aumentado en los ltimos
aos; sin embargo, la informacin objetiva disponible es
limitada ya que, adems, es una patologa de libre
declaracin para la que no existen sistemas de vigilancia
epidemiolgica activa especficos. El derrame pleural

paraneumnico y el empiema son complicaciones de la

neumona bacteriana, aunque el neumococo es germen de
frecuente causa de derrame paraneumnico, en EEUU se le
est dando mucha mas importancia a los estafilococos. Si
bien en el adulto se refiere que dicha complicacin se
presenta en el 5 % de los pacientes con neumona, la
incidencia en nios se considera mucho menor, y se ha
estimado que slo entre el 0,6 y el 2 % de las neumonas
progresan a empiema, afectando a 3,3 de cada 100.000
nios. Obando et al han publicado recientemente un
estudio retrospectivo bicntrico andaluz sobre empiema
peditrico neumoccico, en el que realizan serotipificacin
mediante tipificacin de secuencia multilocus. Estos autores
refieren un incremento en la incidencia de 15 a 43
casos/100.000 nios menores de 14 aos desde el ao
1998 hasta 2005, y el neumococo fue el agente causal mas
frecuente. El aislamiento mediante cultivo slo supuso el 16
% de los casos, pero con la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) de neumolisina y la identificacin
mediante tipado secuencial multilocus incrementan la
identificacin hasta del 80 %. El serotipo 1 fue el
microorganismo identificado con mayor frecuencia fuese
positivo o negativo el cultivo. El aumento observado en la
incidencia de derrames complicados en algunos trabajos se
atribuye a un desplazamiento en los serotipos de
neumococo causantes de las neumonas, con aumento de
serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente, como el 1
y el 3, potencialmente ms agresivos.
Tratamiento
En el tratamiento de las neumonas en el nio, tenemos que
tener en cuenta seis aspectos fundamentales:
El tratamiento preventivo.
Las medidas generales.
Las medidas locales.
El tratamiento especfico.
El tratamiento de las complicaciones.

 Lo que no debe hacerse en el tratamiento.

Las vacunas, una ptima nutricin, el manejo adecuado de
nios con IRA sobre todo cuando existan comorbilidades, el
no uso inadecuado de antimicrobianos entre otros factores,
pueden prevenir las neumonas.
El tratamiento de las
relativamente sencillo.

neumonas

neumoccicas

es

Al plantear su teraputica debemos valorar, en primer

lugar, la edad y gravedad de los nios y, posteriormente,
aplicar una serie de medidas generales de tratamiento y
una terapia antibitica emprica y especfica. La valoracin
de la gravedad tiene como finalidad entre otras, decidir si el
tratamiento se efectuar en el domicilio, el hospital o la
unidad de cuidados intensivos. El tratamiento ambulatorio
la hospitalizacin de los nios con neumona, deber
decidirse segn la edad, la presencia de enfermedades
asociadas, los hallazgos fsicos y de la radiografa de trax,
as como influencia de factores socioeconmicos; debe
basarse en una valoracin global de la situacin clnica
individual valorando el criterio de riesgo.
Medidas generales:
1. Reposo, aislamiento y dieta:
El reposo debe ser relativo de acuerdo con
la vitalidad del nio, no necesariamente en
la cama y el aislamiento se har de ser
posible en una habitacin o en la casa del
nio
en
aquellos
con
tratamiento
ambulatorio, para evitar la transmisin del
proceso.
Se recomienda que el nio reciba los
alimentos habituales si as lo desea, por lo
general existir inapetencia en los primeros
das del proceso, sobre todo si se acompaa
de fiebre y molestias.
Se vigilar la ingestin de lquidos y evaluar
la aparicin de estertores crepitantes
encharcamiento pulmonar, conocer la
natremia, por la aparicin de una secrecin
inadecuada
de
hormona
antidiurtica

(SSIHA)
elevacin
de
la
hormona
antidiurtica- Sodio (Na) < 130meq/litro.
(Quizs producida por estmulo pulmonar
directo, debido a la hiperinsuflacin y/o
ocupacin alveolar percibida, falsamente
como hipovolemia, por los receptores
intratorcicos)
2. Control de la fiebre dolor: (Esta debe realizarse
cuando la temperatura axilar sea mayor de
38.5C
ya
que hasta
esta temperatura
funcionarn mejor los mecanismos de defensa
pulmonar salvo en nios cardipatas, malnutridos
hipoxmicos cuya hipertermia cualquiera que
esta sea puede interferir con la transportacin de
O2).
Como se trata de procesos de etiologa
infecciosa, la mayora de nios con
neumona neumoccica presentarn fiebre
variable con excepcin de los menores de
6
meses,
mal
nutridos
e
inmunodeprimidos, en cuyos casos no
siempre este sntoma est presente.
Medidas fsicas:
Ofrecer ms lquidos al nio.
Mantenerlo en un lugar fresco con buena
circulacin de aire.
El efecto de las balneaciones es dudoso. Si
se aplican a todo el cuerpo, el agua debe
estar tibia o fresca (nunca fra), sin frotar
la piel y dejar que se seque al aire de la
habitacin, en espera de que acten los
antitrmicos.
El nio no debe estar abrigado.
Los enemas o supositorios fros estn
contraindicados.
No se debe adicionar alcohol al agua
(peligro de intoxicacin alcohlica).
Los paos hmedos en la frente, la nuca o
axilas tiene valor dudoso.
La introduccin en una baadera con agua
fresca o ligeramente tibia (2C menor a la

temperatura axilar) es recomendada por

algunos y rechazada por otros.
Medidas qumicas, farmacolgicas medicamentosas:
PARACETAMOL: 10-15 mg/kg/dosis cada 6
h. (mximo 5 dosis al da). Oral Rectal.
Dosis mxima: 75 mg/kg/24hs. Efectos
adversos: Hepatoxicidad y los mismos de
todos los AINE.
DIPIRONA: 10-15mg/kg/dosis 4 veces al
da.
<1 a: 125mg/dosis
1-4 a: 250mg/dosis
+5 a: 500mg/dosis
<1 ao supositorio/dosis
1-4 ao 1 supositorio/dosis
(Oral, IM Rectal. No mas de 300
mg/dosis por va oral).
IBUPROFENO: 5-10mg/kg/dosis cada 6 h.
Va Oral Rectal. No mas de 40mg/kg/24
h.
3. Control de la tos:
La tos es un mecanismo de defensa del
sistema respiratorio, no se deben utilizar
antitusgenos ni medicamentos que los
contengan y nunca usar con tos hmeda
estos medicamentos.
Si la tos es seca, rebelde que impida el
sueo en mayores de 5a:
a. Codeina 0,5 mg/kg/dosis c/8 h.
b. Como otras
medidas tambin se recomiendan:
A cualquier edad: paos
tibios secos sobre la parte
anterior y superior del
trax

4.

5.
6.

7.

En
nios
mayores:
gargarismos de solucin
salina
al
0,9%,

limonadas, agua con miel.

Control de los vmitos:
Sales de rehidratacin oral, cocimientos de
manzanilla fresca con azcar.
Metroclopramida IM u oral 0,2mg/kg/dosis
(D.Mx. 10mg).
Difenhidrinato
(gravinol)
IM
u
oral
1.5mg/kg/dosis.
Control de las diarreas:
Sales de rehidratacin oral.
Control de la irritabilidad:
Determinar causa: Dolor, otalgia, malestar,
hipoxia, complicacin (meningoencefalitis).
Sedantes: contraindicados.
Analgsicos (de igual forma y dosis que
antipirticos).
OXIGENOTERAPIA: Imprescindible cuando hay
repercusin del intercambio gaseoso y esos casos
deben estar hospitalizados. (SO2 -94%)

Tratamiento especfico:
Se debe realizar a partir de guas basadas en la
evidencia.
Tomar en cuenta consideraciones de expertos.
Tener en cuenta cuando hay condiciones las
consideraciones microbiolgicas.
El tratamiento estndar para las neumonas
neumoccicas es la monoterapia con betalactmicos.
Los Organismos internacionales de salud (OMS/OPS)
sugieren la no prdida de tiempo para el tratamiento
emprico con antibacterianos en el 80% de nios con
neumona.
El tratamiento se impondr en el domicilio el hospital
segn los criterios de donde tratar al paciente por su
edad, gravedad, complicaciones, riesgo social,
extensin de las lesiones, no respuesta a tratamientos
antibacterianos impuestos previamente, el estado

nutricional, el
inmunitario.

estado

inmunolgico

el

nivel

Esquemas de tratamiento antibitico emprico sugeridos:

Nios menores de un ao con neumona diagnosticada
en la comunidad: Ingreso hospitalario y en la
institucin cumplir el protocolo teraputico para esa
edad.
Nios de 1 a 4 aos:
a. Tratamiento ambulatorio si
no hay factores de riesgo.
b. Comenzar
con
Penicilina
cristalina 50,000 a 200,000
uds/Kg/dosis c/6hrs (48-72
hrs -en dependencia de la
extensin de la neumona,
agresividad, toma del estado
general y comorbilidades-) si
cay la fiebre en crisis est
cayendo en lisis y se aprecia
mejora clnica continuar con
penicilina
procanica
(rapilenta) a 1 milln de
uds/metro
cuadrado
de
superficie corporal/da (una
dosis/da) por 7-10 das ms.
Al 7mo 10 da reevaluar
clnica,
humoral
y
radiologicamente.
(Pacientes de esta edad alrgicos a la penicilina que no
toleren la va oral con neumonas que no evolucionan
bien, deben ser hospitalizados para cumplir las alternativas
teraputicas a nivel institucional: cefalosporinas de primera
de segunda generacin parenterales). Siempre estos
pacientes deben estar ingresados en el hogar y el mdico
debe pasarles visita sistemticamente, si empeoramiento
clnico persistencia de la fiebre ms all de los primeros
tres das, debe revaluarse y probablemente hospitalizarse.
Nios de 5 aos y ms:

a. Tratamiento
en
la
comunidad
si
neumona no extensa, no complicada,
sin comorbilidades y con condiciones en
el hogar. Hospitalizar si alguna situacin
de riesgo, o no cesa la fiebre al segundo
tercer da de evolucin.
b. Cumplir
el
mismo
tratamiento
antibacteriano propuesto para el grupo
de 1-4 aos.
c. Sospecha de neumona neumoccica
asociada
a
germen
intersticial
(mycoplasmas chlamydfilas: asociar
azitromicina 10-15mg/kg/da en dos
subdosis 10-14 das).
Algunas consideraciones teraputicas de utilidad en las
neumonas:
La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no
est indicada en los nios con neumona. Incluso
puede ser contraproducente y puede condicionar
una duracin mayor de la fiebre. Tampoco est
indicada en la fase de resolucin de la neumona.
La Sociedad Torcica Britnica recomienda que los
nios pequeos con sntomas leves de infeccin
del tracto respiratorio inferior no necesitan ser
tratados con antibiticos.
La penicilina y la amoxicillina,
son
los
medicamentos de eleccin para el tratamiento de
neumona por neumococo en los nios, agente
causal mas frecuente de esta enfermedad en
nuestro medio.
La asociacin de cuadro de obstruccin bronquial
agudo al de neumona condensante puede sugerir
coinfeccin con virus Mycoplasma pneumoniae
suele presentarse hasta en el 20% de las
neumonas por neumococos en la edad escolar y
adolescencia. El tratamiento en nuestro medio
sera asociar a la penicilina cefalosporina los
macrlidos
(eritromicina,
azitromicina

claritromicina hasta 10 das-).

 No se recomienda asociar dos antibiticos como

tratamiento inicial de un proceso neumnico
adquirido en la comunidad.
La duracin del tratamiento antibitico es de 10 a
14 das para la mayora de los antibiticos.
Debido a la alta prevalencia internacional de
resistencia de los neumococos a los macrlidos,
cuando se sospeche esta etiologa, no deben
usarse estos agentes antimicrobianos como
monoterapia.
Ante cualquier duda en la evolucin domiciliaria de
un nio con neumona este debe ser valorado y
considerar su hospitalizacin.
CONCLUSIONES:
La neumona neumoccica es la causa mas frecuente de
enfermedad bacteriana infecciosa baja en el nio en
nuestro medio. El neumococo representa el agente causal
de neumona mas frecuente entre los 3 meses y los 18 aos
de edad. La caracterstica anatomo-clnica de la neumona
neumoccica en la infancia es de ser una neumona
condensante que puede ser lobar segmentaria a focos
diseminados (bronconeumona). En el nio pequeo se hace
difcil en ocasiones el diagnstico clnico por lo diseminado
de las lesiones y habra que tener en cuenta los signos
predictivos de neumona como la evolucin de la fiebre en
el curso de una IRA, la focalidad de los signos clnicos y el
dolor abdominal torcico entre otros. La radiografa de
trax contina siendo el examen complementario indicado
para corroborar el diagnstico clnico de neumona, pero el
abuso de su indicacin debe tenerse en cuenta, adems se
discute mucho sobre el valor del llamado Rx evolutivo al
sptimo da ya que en ocasiones las lesiones radiolgicas
evolucionan ms lentamente que la mejora clnicohumoral. El leucograma y los reactantes plasmticos de la
infeccin como la eritrosedimentacin (VSG) y la protena C
reactiva (PCR) continan siendo de ayuda para la
interpretacin diagnstica y etiolgica aunque no superan
la clnica y su especificidad y sensibilidad son relativas y
varan de uno a otro caso. Los estudios microbiolgicos
como el hemocultivo y del lquido pleural, continan siendo

la indicacin para aislar el germen, aunque el aislamiento

en nuestro medio contina siendo bajo, probablemente
entre otros factores por dificultades con la toma de
muestras.
La compleja fisiopatologa de la infeccin
alveolar y los mecanismos relacionados con la inflamacin,
conducen al criterio de que una neumona producida incluso
por un mismo serotipo de neumococo, puede variar de un
enfermo a otro. Las complicaciones de las neumonas
pueden presentarse en un grupo de pacientes, siendo
importante detectarlas cuando no se presenta en los
primeros das una evolucin satisfactoria de la fiebre y de
las manifestaciones respiratorias, el derrame pleural
paraneumnico, los abscesos pulmonares y las atelectasias,
continan siendo en nuestro medio las complicaciones
pulmonares mas observadas. Los estudios imagenolgicos
como el Ultrasonido y al Tomografa pueden ser tiles para
corroborar complicaciones pulmonares de las neumonas.
Para realizar el tratamiento adecuado de las neumonas
neumoccicas en nuestro medio, se requiere en primer
lugar identificar los casos que sern tratados en el domicilio
y los que sern hospitalizados. La edad, las comorbilidades,
el medio socioambiental, la extensin de las lesiones y
otros aspectos sern valorados en el momento de decidir el
tratamiento. Medidas generales, locales, la administracin
de oxgeno si la oximetra es menor a 94%, el tratamiento
de las complicaciones y las medidas que no debemos hacer
como vitaminoterapia, fisioterapia, hidratacin parenteral si
no hay deshidratacin vmitos profusos que no permitan
la va oral, deben tenerse en cuenta a la hora del
tratamiento de las neumonas. Seguimos insistiendo en que
el tratamiento especfico de eleccin es la monoterapia con
antibacterianos betalactmicos y especficamente la
penicilina, incluso a dosis de hasta 250,000 uds/Kg /dosis
cada 6 hrs y no ms de 12 millones diarios por va
endovenosa, en aquellos casos con neumonas extensas no
complicadas. Se recomienda siempre el inicio de penicilina
cristalina en las primeras 48-72 hrs. y si hay mejora,
continuar con penicilina rapilenta hasta completar 10 das
de tratamiento. Otros protocolos recomiendan las
aminopenicilinas (amoxicillina ampicilina) en otros pases.
En lugares con altas resistencias del neumococo a la
penicilina, se han tenido que usar otros esquemas pero no

es nuestro caso. Para nios alrgicos a la penicilina con

neumonas muy extensas se ha recomendado el uso de
cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) otras
variantes. En el caso de complicaciones infecciosas de la
neumona, se recomienda el uso de cefalosporinas de
tercera generacin (cefotaxima ceftriaxona). El uso de la
vancomicina,
los
penemes
y
otras
variantes
antimicrobianas se reservarn para casos complejos de
mala evolucin donde se sospeche resistencia
complicaciones que no respondan a los esquemas
habituales. El uso de las salas de terapia intensiva, la
videotoracoscopa y otros procederes se tendrn en cuenta
segn el caso y la discusin correspondiente del colectivo
mdico.
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