Ministerio de Salud

Secretaria de Polticas, Regulacin e Institutos

Subsecretara de Gestin de Servicios Asistenciales
Servicio Nacional de Rehabilitacin

DISPOSICION N: 197
18 de febrero de 2014.

LA DIRECTORA DEL SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIN

D I S P O N E:

ARTICULO 1.- Sustityase el Anexo IV, la Planilla de Salud Mental, que integraba la
Normativa para la Certificacin de Personas con Discapacidad Mental aprobada por
Disposicin N 171/2012 del Registro de este SERVICIO NACIONAL DE REHABILITACIN,
que como Anexo I pasa a formar parte del presente Acto Administrativo.

ARTCULO 2.- Comunquese, publquese, dese a la Direccin Nacional del Registro Oficial
y, cumplido, archvese. Dra. Marcela Alejandra GABA, Directora SERVICIO NACIONAL DE
REHABILITACIN

Anexo I

Ministerio de Salud
Secretaria de Polticas, Regulacin e Institutos
Subsecretara de Gestin de Servicios Asistenciales
Servicio Nacional de Rehabilitacin

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE

Es importante cumplir con todos los requisitos abajo enumerados
a fines de evitar demoras e impugnaciones

ANEXO IV
SOLICITUD DE EVALUACIN
CONDICIN DE SALUD: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Este Certificado deber ser completado con letra clara y en forma completa, el mismo tiene carcter de Declaracin
Jurada.
La Junta Evaluadora de Personas podr solicitar informacin ampliatoria.

Apellido y Nombres
DNI

1. DIAGNSTICOS
- CIE-10

- DSM IV EVALUACIN MULTIAXIAL (DETALLAR LOS CINCO EJES)

2.

INTERACCIONES y RELACIONES INTERPERSONALES O VINCULARES

(MARCAR CON UNA CRUZ)

SI

NO

Con
apoyo

Establece vnculos con su entorno familiar?

Establece contacto con otros externos a la familia?
Establece vnculos con pares?
Puede establecer vnculos duraderos?
Regula las emociones e impulsos, verbales o fsicas en las interacciones
con otros?

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3. CUIDADO DE LA PROPIA SALUD

(MARCAR CON UNA CRUZ)

Solo

Con apoyo

No lo realiza

Concurre a tratamiento
Administracin de la medicacin
Realiza actividades deportivas/
recreativas

4. PLAN TERAPUTICO ACTUAL

PSICOTERAPUTICO

MODALIDAD/DISPOSITIVO

PSICOFARMACOLGICO

MEDICACIN

FRECUENCIA

DOSIS

5. ESCOLARIDAD

(MARCAR CON UNA CRUZ)

Primaria

Secundaria

Terciaria

Escuela
Especial

Formacin laboral

Proyecto de
integracin

Adaptacin
Curricular

Lee y escribe

Emprendimientos
sociales
productivos

Talleres protegidos

SI
NO

6. LABORAL

(MARCAR CON UNA CRUZ)

Trabajo en
relacin de
dependencia

Trabajo
autnomo

Otros

No trabaja

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7. ESTUDIOS MDICOS Y PSICOLGICOS NECESARIOS PARA ELABORAR

EL DIAGNSTICO. (Determinacin de CI, Evaluacin Neurocognitiva,
MMPI-2, neuroimgenes, etc.)

8. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA COMPLETA. (Antecedentes, tiempo de

evolucin, estado actual, tratamientos, internaciones, pronstico, etc.)

FIRMA Y MATRCULA PROFESIONAL

Equipo interdisciplinario
de Salud Mental

FIRMA Y MATRCULA PROFESIONAL

Mdico Especialista

Fecha: ...........//.