DEPARTAMENTO PSICOLGICO

SOLICITUD DE INTERVENCIN PSICOLOGICA

HOJA DE DERIVACIN

Nombre del Alumno/a: _________________________________________________

Tutor/a: _____________________________________________________________
Fecha: __________
2.- Motivo de la solicitud de exploracin:

.....
3.- Ha tomado alguna medida para ayudar a superar sus dificultades?
Si No
En caso afirmativo, Cules?:

CITACIN
El Colegio Privado . cita a los padres de familia
y/o
apoderado
(s)
del
alumno(a)..
.
del grado de.. a una reunin
individual que tendr lugar el da a las

horas en el departamento de Psicologa de la Institucin

Educativa. Se agradece de ante mano su asistencia.

____, ____del 20______

4.- Qu es lo que ms te preocupa del alumno/a en este momento?

...
5.- Indique, por favor, cuantos datos de inters (historial acadmico,
historial
mdico, informes anteriores, aspectos familiares, etc.) Considere
oportunos.

DEPARTAMENTO PSICOLGICO

CITACIN
El
departamento
de
Psicologa
del
Colegio
Privado
cita
al
alumno(a)....
.
del grado de.. a una reunin
individual que tendr lugar el da a las

DEPARTAMENTO PSICOLGICO

horas en el departamento de Psicologa de la Institucin

Educativa. Se agradece de ante mano su asistencia.

____, ____del 20______