ANEXO 1

FORMULARIO N1
LISTA DE INSCRIPCIN - EQUIPO COPA COCA-COLA 2015 CHILE.
INSTITUCIN:
DIRECCIN:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NOMBRES
Pablo Andrs
Marcelo Vladimir
Jess Sebastin
Bastin Ignacio
Toms Hernn
Richard Humberto
Sebastin Andrs
Hector Ignacio
Jeremias Matuzalen
Mario Antonio
Agustn Beremiz
Sebastin Alejandro
Yurgen Benjamn
Ral Nicols
Brandon Alexis
Vctor Gerardo
Marco Antonio

Colegio Gran Bretaa ,Concepcin

Manuel Bulnes 760
APELLIDO PATERNO
Figueroa
Arenas
Pardo
Gaete
Gonzlez
Nova
Alarcn
Torres
Cartes
Oporto
Daz
Pastn
Torres
Snchez
Rubilar
Mansilla
Herrera

REGIN:
CIUDAD:
APELLIDO MATERNO
Cespedes
Machuca
Correa
Valenzuela
Ubilla
Scheinfelt
Chvez
Fernndez
Rebolledo
Hidalgo
Johnson
Pacheco
Bastias
Mellado
Riquelme
Solar
Muoz

Bio bio
Concepcin
RUT

TELFONO:

EDAD

20.476.203-1

15

20.259.121-3

15

20.508.357-k

15

20.255.141-6

16

20.124.647-4

16

20.156.320-8

15

20.111.820-4

16

20.022.745-k

16

20.194.073-7

16

20.257.810-1

15

20.277.425-3

15

20.270.169-8

15

20.656.323-0

15

20.257.443-2

16

20.486.949-9

15

20.438.429-0

15

20.196.671-k

15

Nombre Director Tcnico:__________Gonzalo Torruella Valenzuela

Nombre delegado: Jorge Cartes
Telfono:________________________________ Celula
88800518
Mail: Gonzalotorruella12@hotmail.com
Nombre director del colegio:______Sara Ahumada Concha
Telfono:__________________2E+006
Celular:
62486226
Mail: Saryahumada@gmail.com
Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Director:__________________________________________ Nombre del establecimiento:___Colegio Gran Bretaa ,Concepcin

NOTA: Esta ficha de inscripcin debidamente firmada y timbrada por el establecimiento educacional ser considerado garanta de lealtad, respeto conocimiento y completa ace
inscripcin (disponibles en la pgina web de la Copa) y confirmara el perfecto estado de salud, condiciones fsicas de los jugadores inscritos, liberando de responsabilidades a
autorizados y el comit organizador. Adems autoriza expresamente a estos ltimos a lo siguiente: traslado de los jugadores requeridos para los partidos; para prestar consen
atencin medica requeridos por el jugador. Reproducir la imagen, voz y nombre de los jugadores, todo lo anterior segn lo especificado en las bases y sin derecho a contrapres

2226807

NOMBRE APODERADO
Carolina Cspedes
Leticia Ilufi
Maribel Correa
Alex Gaete
Yolanda Gonzlez
Priscilla Scheinfelt
Roxana Chvez
Hctor Torres.
Luis Cartes
Mario Oporto
Pamela Johnson
Hctor Pasten
Karen Bastias
Johanna Mellado
Leopoldo Rubilar
Victor Mansilla
Lorenzo Herrera

RUT
13.997.579-0
13.507.172-2
11.370.435-7
14.451.329-0
9.199.567-0
15.517.354-8
14.024.687-5
10.415.963-k
10.869.150-6
6.115.928-2
10.779.953-2
11.763.016-1
12.978.698-1
14.271.538-4
13.306.407-9
12.126.967-8

9.998.323-k

FIRMA

hotmail.com

_________________________________________________________________________
,Concepcin

onocimiento y completa aceptacin del reglamento y bases, a los requisitos de

do de responsabilidades a Coca-Cola de Chile S.A., los embotelladores
rtidos; para prestar consentimiento ante hospitales y o mdicos para cualquier
y sin derecho a contraprestacin alguna.