La rodilla valga

La rodilla valga

Definicin
Anlisis de la deformacin
La cadera y el pie en el contexto de la rodilla valga
La rodilla valga el nio

La rodilla valga idioptica

La rodilla valga en la poliomielitis
La rodilla valga de la insuficiencia renal
La rodilla valga de la enfermedad de Bessel-Hagen
La rodilla valga y la inestabilidad rotuliana

La rodilla valga del adulto

Artrosis de la rotula y rodilla valga
La gonartrosis fmoro-tibial externe
Las osteotomas en las rodillas valgas
Las prtesis en las rodilla valgas

Rodilla valga idioptica

La rodilla valga es frecuente antes de la edad de 4 aos: 35 %

La rodilla valga del nio

Es frecuente antes de los 4 aos: 35 %,
diminuye hasta los 6 aos: 10 %

Frecuentemente
asociada a una
hiper-extensin

La rodilla valga del adolescente

es una entidad diferente de aquella del nio
Hacia los 8-9 aos, podemos ver las rodillas valgas de
los nios que van desapareciendo progresivamente y
las rodillas valgas que se declaran en los
adolescentes.
Algunas veces uno toma el lugar del otro.
La estabilizacin angular se produce siempre antes
del final del crecimiento (edad de madurez sea)
11 aos en las nias
11 a 13 aos en los varones

Separacin entre los malolos

(la medicin clnica es imprecisa)

Mayora de los casos: < 8 cm

8 cm: 2,5 %
10 cm: 0,5 %

Motivos de consulta: Aspecto antiesttico

Pies planos

La separacin entre los malolos

es una medicin clnica imprecisa.

La nica medicin precisa es la radiolgica

(medicin angular)
(quien tampoco est exenta de errores)

H
HKA: 180

=F+T
Valgus

F
T

HKA > 180

Las radiografas muestran el sitio de la deformacin

Mediciones a realizar
sobre la goniometra

Angulo HKA
Angulo F
Angulo T
Interlinea P/R en el suelo

En la rodilla valga, el ngulo F > 90, frecuentemente

Mediciones en los gonartrsicos con rodilla valga

(tesis de David DESME)

Angulo HKA
180

Angulo F

105

yT

100

95

Angle F2

90

Angulo F

90

Angle T

85

80

75
1

90

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Generalmente el valgo es de
origen femoral

Mediciones de los ngulos F y T

En los sujetos gonartrsicos con rodilla valga
105

100

95

Angle F2

90

Angle T

85

80

75
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Gonartrosis con rodilla valga

(tesis de David DESME)
Mnimo

Mximo

Media

Separacintipo

HKS

2,6

7,4

4,7

1,3

Angulo F

86

100,1

94,4

3,16

Bostezo

-8

1,9

-2

2,43

HKA

181,2

197,6

185,7

3,85

Angulo T

85,5

94,4

88,9

2,1

Angulo C

75,6

94,2

86,8

4,3

Angulo C, en el
suelo

-15,5

1,5

-4,7

4,6

Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores

Muslos voluminosos
Laxitud ligamentaria
Recurvatum
Medir solo de pie y no en posicin de decbito

Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores

Error habitual del examen clnico, que tambin se produce durante la

realizacin de las radiografas:
Forzamos la aproximacin de los pies y de esa manera ocultamos las
rodillas valgas

Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores

En ambos casos es lo inverso, las rodillas se cruzan creando la

disminucin del valgus

Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores

Causa clsica de error: los muslos voluminosos aumentan la

separacin entre los tobillos

Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores

DEFORMACION

206

deformacinsea + desgaste + laxitud

188

Las radiografas en estrs

permiten medir la
deformacin global y el
papel respectivo de:
El hueso
El desgaste
La laxitud

Valgo forzado

Varo forzado

Cul es la posicin de referencia para la Telegonometra ?

En todos los casos: en posicin ortosttica (de pie)

Pies paralelos

Pies segn el ngulo del paso

o rodilla de frente?

Verdaderamente, la rotacin modifica la rodilla valga?

WRIGHT JD (JBJS 1991)

Una rotacin interna o externa de 10 no modifica el ngulo fmorotibial cuando la rodilla tiene un eje normal y en extensin.

SWANSON KE (Clinical Orthop 2000)

La rotacin interna no modifica el eje, mientras que una rotacin
externa de 20 disminuye el ngulo unos 2.
En caso de valgo de 9, el ngulo fmoro-tibial:
disminuye 5 cuando la rotacin externa es de 20,
aumenta 3 si la rotacin interna es de 20.
En caso de varo de 15: una rotacin interna de 20 diminuye el varo
unos 3. La rotacin externa no causa modificaciones.

LONNER JH (Clinical Orthop 1996)

Si existe un flexum importante (20 o ms), las variaciones pueden ser
muy importantes.

Posicionar las rodillas de frente es un gesto impreciso, pero

tiene el mrito de mostrar como estn orientados los pies

Los pies son colocados en rotacin variable, en funcin a la rotacin de la

tibia y de la torsin existente en las articulaciones del retro pie.

El recurvatum aumenta la separacin entre los

cndilos a causa de rotacin del fmur sobre la tibia

Valgus

Varus en extension

En este ejemplo, el recurvatum es importante y la rotacin permite que un valgo

se convierta en varo durante la hiperextensin.

La separacin entre los tobillos es un indicador impreciso ya

que tambin depende de la longitud de los miembros

La separacin puede aumentar cuando el miembro se

alarga, incluso si el ngulo no se modifica

La separacin entre los tobillos no es suficiente para

realizar una indicacin teraputica ni para controlar la
correccin
La telegonometra de los miembros
es indispensable para decidir
si una rodilla valga ha
detenido su evolucin
espontnea
si la correccin ha sido
obtenida por el tratamiento

Pie valgo y rodilla valga

Con frecuencia existe pie plano valgo

Mas raramente se trata de un pie varo

La cadera y la rodilla valga

La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente asociada a
una conformacin particular del fmur:

El ngulo H.K.S es inferior al promedio

La coxa valga es frecuente
La retroversin de las caderas es frecuente
La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

Particularidades del fmur en la rodilla valga

El ngulo H.K.S entre los ejes anatmicos y mecnicos del fmur es inferior
al promedio (todos los valores bajos pertenecen a las rodillas valgas)

2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :

1
10
32
61
91
51
33
8
7
3
2
1

n = 300

Esto tiene una

importancia
prctica cuando
utilizamos esta
medida para
colocar una
prtesis con la
ayuda de guas
intra-medulares.

H.K.S
Rodilla vara: 6 2
Rodilla valga: 5 1

La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente

favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

Ejemplo de 2 caderas en aduccin viciosa:

Luxacin congnita de la cadera izquierda, no tratada.
A la derecha, antigua osteotoma de valguizacin sobre la cadera no reducida

La deformacin en valgo es con frecuencia favorecida

por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

Cadera derecha bloqueada en aduccion, pelvis oblicua,

falsa desigualdad, deformacin en valgo de la rodilla

La deformacin en valgo es con frecuencia favorecida

por una cadera bloqueada en aduccion viciosa

La rodilla valga se descompensa con

una laxitud medial

Tratamiento
de la rodilla valga

Tratamiento de la rodilla valga en

el nio
Simple vigilancia.
No existe un tratamiento ortopdico particular para la rodilla valga de la primera
infancia, excepto para los raros casos de rodilla valga congnita.
No se utiliza actualmente, salvo en casos excepcionales, el yugo condleo nocturno
El uso de plantillas ortopdicas puede tener un efecto benfico

Tratamiento de la rodilla valga

en el adolescente
Es raramente quirrgico

Grapa de Blount (1949) epifisiodesis controlada

Blount W.P

1949, JBJS

Pritchard A.E 1957, JBJS

Masse P.

1971, Rev Chir Ortho

Hoet F.

1974, Acta Ortho Scand

Principio: aprisionar
temporalmente las fisis mediales
dejando crecer a las fisis laterales
hasta la correccin

40 casos de epifisiodesis controladas

3 grapas de Blount colocadas bajo la piel y bien ubicadas haciendo puente

sobre los cartlagos de crecimiento desde adelante hacia atrs.
A proponer para las deformaciones mayores de 8 cm (promedio 12 cm).
Despus de 11 aos en las nias y 13 aos en los nios (edad sea).
La grapa del cndilo femoral es por lo general suficiente.
No se deben realizar hiper-correcciones.
No existe un efecto de aceleracin despus de retirar las grapas (el
efecto rebote descrito por Blount).

La correccin se realiza progresivamente.

Debemos permanecer atentos y realizar controles
radiogrficos de forma regular.
Explicar a los padres +++

Las grapas en el cndilo femoral

son suficientes por lo general

Grapas femorales y tibiales en

caso de deformacin mayor o
ciruga tarda

La correccin es obtenida entre 6 y 15 meses

despus (segn la talla, la edad)

Grapa de Blount a los 11 aos

Buena correccin

Ligera hiper-correccin
en el lado izquierdo

Las grapas en las rodillas valgas de la

Poliomielitis (18 casos)

Engrapado a proponer
para las deformaciones
considerables que
dificultan el uso de
aparatos ortsicos o la
marcha sin el uso de
aparatos ortsicos.

En una edad inferior (a

veces 6 aos).

Las recidivas justifican las

cirugas sucesivas
(osteotomas al final de la
etapa de crecimiento)

Control de los engrapados

Es importante liberar el cartlago de crecimiento aprisionado

por las grapas desde el momento en que sea obtenida la
correccin sobre las imgenes de goniometra (si aun existe un
potencial de crecimiento)

En caso contrario, se arriesga el desarrollo de una hiper

correccin

Esto podra pasar con el mtodo de epifisiodesis por va

percutnea (utilizada sobre todo para realizar las epifisiodesis
definitivas para tratar las desigualdades de los miembros
inferiores)

Tratamiento de la rodilla valga despus del cierre de la fisis

Las osteotomas femorales

La rodilla valga particular de la

insuficiencia renal

Anomalas mltiples de los cartlagos de crecimiento, de origen metablico

Osteotomas femorales de varizacin mas grapas a nivel

de los cartlagos de crecimiento para evitar la recidiva

17 aos

17 aos

Osteotomas de cierre interno

Las fisis estn abiertas

16 aos
Se necesitaron 3 placas radiogrficas para realizar este montaje

Osteotomas femorales y tibiales +

epifisiodesis femorales y tibiales

Rodilla valga del Osteocondroma mltiple (Bessel-Hagen)

Rodilla valga del Osteocondroma mltiple (Bessel-Hagen)

Hombros, rodillas, tobillos

manos, codos, vrtebras, pelvis
Primer decenio
Insuficiencia de estatura,
desigualdades
Deformaciones:
sinostosis tibio-peroneas
Rodilla valga

Rodilla valga post traumtica

del nio

Fractura poco desplazada de la extremidad proximal de la tibia

Desvos secundarios
En 10 meses
Rodilla valga
con asimetra
importante

Caso de F. Chotel

Teora de Weber: Incarceracin del periostio

Muesca en la cortical interna

Hipertrofia de la cortical externa

Cas F. Chotel

Evolucin espontnea

Evolucin de 5 aos
Alargamiento de la
tibia

Caso de F. Chotel

No todos los casos tienen una evolucin espontnea favorable

En este caso se realizaron 3 osteotomas, entre las edades de 5 y 16 aos

3 osteotomas realizadas entre las edades de 5 y 16 aos

Rodilla valga post traumtica

Conocer el riesgo evolutivo Informar a los padres
Reduccin no anatmica solucionar quirrgicamente la
interposicin

Curacin espontnea lo mas frecuente

Muy raramente (si > 20 de valgo tibial o molestias importantes):
Osteotoma diafisiaria de tibia y peron, no fijada
(sndrome compartimental ++)
epifisiodesis asimtrica al final de la etapa de crecimiento
si existe una deformacin residual

Rodilla valga por epifisiodesis

asimtrica del fmur

Osteotoma femoral de varizacin al

final de la etapa de crecimiento

Rodilla valga por epifisiodesis asimtrica de la tibia

Osteotoma femoral de
varizacin al final de la etapa de
crecimiento

Ejemplos de rodillas valgas asimtricas

Rodilla valga e
inestabilidad de la
rtula

La luxacin de la rtula
sobreviene durante los traumatismos en valgo-flexin-rotacin externa,
siendo favorecida por la rodilla valga

Las indicaciones quirrgicas dependen del

anlisis de numerosos factores de la inestabilidad, de los cuales
2 dependen de la morfologa del fmur proximal

Angulo Q-Bayoneta-distancia TAGT

Laxitud ligamentaria constitucional
recurvatum
hiper-rotacin FT
Rotula alta por cuadriceps corto
Displasia de la trclea

Rodilla valga
Ante torsin femoral
Rol de la rodilla valga que
aumenta el ngulo Q

Formas mayores de luxaciones,

luxacin permanente de las rtulas

Mujer de 23 aos

Correccin de la rodilla valga

En el adulto

Osteotoma baja del fmur (varizacin + rotacin)

+ Transposicin de la tuberosidad tibial

Correccin de la rodilla valga en la inestabilidad

de la rtula en el adolescente

Interrupcin del crecimiento por engrapado + plastia de

partes blandas

Evolucin frecuente hacia la

artrosis fmoro-patelar

Desgaste en espejo con

verdaderos rieles

La rodilla valga del adulto

Mujeres

Hombres

20%

60%

10%

La rodilla valga es 2 veces mas frecuente en las mujeres

Valgo por desgaste

Valgo adquirido

La gonartrosis lateral en la rodilla valga es menos

frecuente (10 %) que la gonartrosis medial

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Lusure prdomine sur le compartiment latral,

ce qui accentue le valgus prexistant et
distend les ligaments du ct mdial
Fausse laxit latrale lie
lusure (radio en varus forc)

Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)

TFL
Bceps

Electromiografa de los msculos estabilizadores externos

Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)

Momento muscular =
momento gravitatorio
P.A=M.B

En la rodilla valga, los

estabilizadores mediales son
mas rpidamente desbordados
y los ligamentos se distienden

El tratamiento quirrgico de la gonartrosis en

la rodilla valga es la osteotoma femoral
Podemos realizar 3 tipos de osteotomas
femorales
Cierre interno
Abertura externa
Curviplana
Es suficiente una normo-correccin
(Cuando el eje del miembro es normal el
ligamento lateral interno no es sometido a
fuerzas excesivas)

Existen 3 tipos principales de osteotomas, tanto para el

fmur en la rodilla valga como para la tibia en la rodilla vara

Fmur

Abertura

Cierre

Raro en tibia

Curviplana

1- Osteotoma de cierre interno del fmur

Clavo-placa AO

Verificacin radioscpica per-operatoria de

alineamiento del fmur y de la tibia

2- Osteotoma de abertura externa del fmur

Auto-injerto iliaco
(inconvenientes para tomar la
muestra)
Aloinjertos seguros
Sustitutos seos

Inconveniente: aumento de la longitud del miembro

Otros mtodos de osteosntesis

Abertura

Cierre

3- Osteotoma femoral curviplana

(Mas clsica en la tibia: Blaimont)

Planificacin de una osteotoma

curviplana mediante un calco en papel
que luego se corta para simular la
correccin

La osteosntesis con clavo-placa es preferible

salvo en condiciones locales particulares (aqu
se utilizan grapas)

Ventaja: no existe modificacin de la longitud del miembro

La osteotoma tibial no es una solucin

lgica para la rodilla valga, debido a que la
deformacin es principalmente femoral.
Ella conduce a una oblicuidad de la
interlinea, a veces nefasta.

Riesgos de la interlinea oblicua

Las osteotomas tibiales estaran mejor indicadas aqu

La interlinea oblicua genera una subluxacin fmoro-tibial
La colocacin de una prtesis ser mas difcil

Enlasartrosisevolucionadassobreuna
rodillavalga:Prtesis
(ver captulo especial)

Prtesis a deslizamiento poco restringidas

o prtesis restringidas

Rodilla valga y Poliartritis Reumatoide