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Ventilación Mecánica Principios Básicos
Ventilación Mecánica Principios Básicos
Palabras clave: VPPI, ventilacin mecnica controlada, ventilacin mecflieatasistida, modos ventilatorios, PEEP,destete, cuidados intensivos.
Clin. Vet. Peq. Anim. 25(4): 232-244, 2005
Introduccin
La ventilacin mecnica es un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en las que sta, por diversos motivos patolgicos, no cumple
los objetivos fisiolgicos que le son propios':'.
Servicio de Hospitalizacin y
La ventilacin mecnica (VM) puede definirse como todo aquel procedimiento que emplea un apaUnidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Veterinari del Maresme rato mecnico (respirador) para ayudar o sustituir la funcin ventilatoria, pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar del paciente (Fiq.l ).
CI Cam de la Geganta 113
08320 Matar (Barcelona)
La ventilacin mecnica es llevada a cabo mediante ventiladores, aparatos que, por diversos sisteinfo@hospitalveterinarimaresmas, proporcionan cclicamente una presin de la va area suficiente para sobrepasar las resistenme.corn
cias al flujo areo y vencer las propiedades elsticas, tanto del pulmn, como de la caja torcica.
De este modo se produce una insuflacin pulmonar intermitente (VPPI) que permite la inspiracin.
La espiracin se produce de forma pasiva".
Los principios y la prctica clnica, en el rea de la ventilacin mecnica, han cambiado enormemente en los ltimos aos en medicina humana; por un lado por un mayor conocimiento de la patofisiologa pulmonar' y, por otro, por las mejoras tecnolgicas continuas aplicadas a los ventilae.Torrente
dores".
Con el desarrollo de la medicina de cuidados intensivos en veterinaria, ha aumentado el nmero
de pacientes sometidos a este tipo de tcnicas de soporte vital. A pesar de ello, el manejo eficaz
de este tipo de pacientes constituye todava hoy un reto para el intensivista veterinario pues, la aplicacin de estas tcnicas en la U.c.1. requiere una elevada cualificacin profesional, costosos equipamientos y un seguimiento ininterrumpido por parte del personal clnico y auxiliar.
Por tanto, la seleccin de aquellos pacientes que pueden ser sometidos a ventilacin mecnica debe ser especialmente cuidadosa. Debe tener en cuenta nuestra propia capacitacin tcnica, el pronstico de la patologa del paciente y la capacidad econmica del propietario pues, todava hoy, es
una tcnica invasiva, no exenta de complicaciones y con elevados costes para el propietario.
]LJ
232
A.V. E. P. A.
te".
En estas condiciones rpidamente acontece la fatiga muscular del paciente deteriorndose rpidamente su condicin
clnica. El paciente puede presentar hipoventilacin, hipoxemia o hipercapnia y, finalmente, paro respiratorio, con lo
que la anticipacin en este tipo de pacientes es esencial.
Objetivos
Los objetivos de la ventilacin
a presin positiva
intermitente
son estabilizar
la ventilacin
(PaC02 35-60 mmHg) y la oxigenacin
(Pa02 80120 mmHg) del paciente, utilizando
la mnima
Fi02 posible 60%) y minimizando
los efectos
deletreos que la aplicacin de esta tcnica puede tener sobre ste6.7,ll.
FARMACO
EFECTO'
.,
IRC
DIAZEPAM
sedacin
0.1-0.4 mg/kg/h
MIDAZOLAM
sedacin
0.1-0.3 mg/kglh
neuroleptoanalgesia
1-3 mcrg/kg/min
KETAMINA
PROPOFOL
hpntico
hipntico
PENTOBARBITAL
MORFINA
5 mg/kg/h
analgsico
narctico
analgsico
narctico
0.001-0.01
bloqueante
neuromuscular
(BNM)
ATRACURIO
bloqueante
neuromuscular
(BNM)
NEOSTIGMINA
FLUMACENILO
mg/kg/h
0.05-0.5 mg/kglh
PANCURONIO
NALOXONA
3-12 mg/kg/h
2 mg/kglh
hipntico
TIOPENTAL
FENTANILO
de accin corta
DOSIS
0.05 mg/kg
8 mcrg/kg/min
0.06 mg/kg
reversor BNM
0.04 mg/kg
reversor narcticos
0.01 mg/kg
reversor benzodiacepinas
0.02 mg/kg
anestsico
]D
A.V. E. P. A.
233
Torrente
ANESTESINlNMOBILlZACION
PROBLEMA
Tolerancia,
hipertermia,taquipnea
OPIOIDES/BENZODIACEPINAS
Hipertona
KETAMINAlBENZODIACEPINAS
muscular
Administracin
excesiva
de propilenglicol
ETOMIDATO
Tolerancia,lipemia
PROPOFOL
Reuperacin prolongada,
hiperreactividad,
disforia,convulsiones
PENTOBARBITALlTIOPENTAL
ANESTESIA
INHALATORIA
SEDANTESI
BNMS
Polucin
ambiental
Dificultades en "weaning"l
apnea permanente
del paciente
ventilado.
En aquellos pacientes con depresin severa del SNC, o tetrapljicos que requieran ser ventilados, puede no ser necesario el uso de estos frmacos siendo posible adems utilizar tubos de traqueotoma (preferentemente con cnula interna) 1,2,S
Una vez el paciente ha sido intubado, el clnico debe escoger un modo ventilatorio y unos parmetros de inicio
adecuados a la situacin del paciente. La eleccin depender fundamentalmente
de si el paciente presenta patologa
pulmonar o no. El pulmn patolgico es ms rgido, su
complianza es menor y por tanto mucho ms difcil de ventilar8,11,16
En general, el paciente sin patologa pulmonar puede ser
ventilado inicialmente, independientemente del modo o tipo de ventilador escogido, monitorizando los siguientes parmetros 6,8: (Fig.3).
-Presin pico:
,10-20 cm de H20
-Volumen tidal:
,....
.. 8-12 ml/Kg,
-Tiempo inspiratorio:
,1 segundo.
-Frecuencia respiratoria:
15 rpm.
-Ventilacin minuto:
150-250 ml/Kg/min.
-Presin espiratoria final:
0 2 cm H20.
del paciente'"
con patologa
1.lncrementar
la presin pico de forma gradual hasta valores cercanos a 60 cm H20.
2.lncrementar
la frecuencia respiratoria
de forma gradual hasta 60 rpm.
3.lncrementar
el tiempo inspiratorio
o tiempo de meseta, manteniendo una relacin IIE adecuada (1/2,1/3).
4.lncrementar
la PEEP. El incremento de la presin positiva espiratoria final permite que la ventilacin de las unidades pulmonares sea ms fcil y el intercambio gaseoso
ms prolongado.
En pacientes con patologa parenquimatosa pulmonar difusa
no se recomienda incrementar el volumen tidal pues, la capacidad vital pulmonar suele estar reducida, siendo fcil la generacin de volutrauma. De hecho existen estrategias o tcnicas de ventilacin cuya finalidad es la captacin mxima posible de unidades alveolares, manteniendo stas abiertas durante todo el ciclo respiratorio, optimizando el intercambio
gaseoso, la oxigenacin sangunea y minimizando las lesiones
inducidas por el ventilador. Para todo ello, se recurre a estrategias de ventilacin con moderadas presiones pico (hasta
40-60 cm de H20), elevadas PEEP(10-20 cm H20) y pequeos volmenes tidales (5 ml/kg)19.2S
.
Para mejorar la oxiqenacin'"
de nuestro paciente pueden
aplicarse las tcnicas anteriormente descritas para mejorar la
ventilacin adems de :
1.lncrementar
la Fi02 hasta el 100% durante espacios de
tiempo poco prolongados o hasta el 60%, si es necesario, durante periodos prolongados.
2.lncrementar
la presin espiratoria final hasta valores
de 20 cm de H20. La PEEPincrementa la presin transpulmanar y la capacidad residual funcional, adems de mantener las vas areas terminales y alvolos abiertos durante
la espiracin, mejorando la ventilacin y oxigenacin.
Adems, la adicin de PEEP,contribuye a evitar la lesin
en alvolos por el repetitivo y continuo ciclo de apertura y
colapso durante el proceso de ventilacin mecnica.
oo
Figura 3. Paciente ventilado. El paciente crtico sometido a ventilacin mecnica es ventilado utilizando diferentes parmetros (Fig. 4) en funcin de si
presenta patologa pulmonar o no.
]D
234
AV E.P.A.
Figura 4. Seleccin del modo ventilatorio. La seleccin de modos controlados o asistidos viene determinada
por el nivel de soporte respiratorio
que necesita el paciente.
tI
de
NIVLPmSION
lNSP.
SENSWJUOADTFUGGER
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ACSpllallOflesnporrtill.as
t'On prC5ln llIbtlda
OC'elo de SIMV 10 O
ero o s ont
60
neo
Figura 8. SIMV. Representacin grfica de las curvas de presin en la va area y flujo con respecto al tiempo.
]D
A.V. E.P.A.
235
Torrente
PEEP
.0
~:,.~~
Figura 9. GPAP. Representacin grfica de las curvas de presin en la va area y flujo con respecto al tiempo.
236
UGI.
en lnea. Permite
humidificar
y atemperar
el gas
]LJ
A.V. E. P.A.
]~
AV E.P.A.
237
Torrente
1 1,19,20,22
238
en la
8D
A.V E. P.A.
1.
2.
3.
4.
5.
inadecuados.
1. Comprobar
que la posicin de la pinza del pulsioxmetro es
posicin ideal).
2. Comprobar el color de las mucosas.Ciantico?(Determinar
trata de un problema del paciente).
3. Cambiar la posicin de la pinza (puede causar isquemia por
tervalos regulares de forma rutinaria.
4. Comprobar la calidad del pulso (la vasoconstriccin
dificulta
5. Aumentar la Fi02 al 100% mientras se identifica el problema.
ciente es el adecuado).
6. Determinar con anlisis de gases sanguneos para corroborar
minuidos.
7. Comprobar que el tubo orotraqueal funciona correctamente.
B. Comprobar que el ventilador funciona correctamente.
9. Proceder con el algoritmo de hipxemia.
correcta
(con frecuencia
la pinza se desplaza
si se trata de un problema
presin).La
del pulsioxmetro
la deteccin pulstil).
(Comprobar que el suministro
de su
o si se
de posicin
de oxigeno
a in-
al pa-
en sangre dis-
1. Baja concentracin
de oxgeno inspirado:
A. Insuficiente suministro de oxgeno.
B. Desconexin del ventilador a la fuente de oxgeno.
C. Problema en el regulador o rotmetro.
2. Pneumotrax.
.
3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa
4. Desconexin accidental del ventilador.
5. Asincronia entre ventilador y paciente.
(pneumona).
1.
2.
3.
4.
(Aspirar convenientemente).
1. Pneumotrax.
2. Asincrona ventilador paciente.
3.0bstruccin
o mal funcionamiento
del tot.
4. Desconexin o prdidas en el circuito ventilador-paciente.
5. Seleccin de parmetros ventilatoros inadecuada.
6. Recirculacin en espacio muerto.(Se produce cuando existe demasiado
va area proximal, donde se encuentra el capnmetro).
espacio
convenientemente).
muerto mecnico
aadido
a la
(tot).
1. Acumulacin
2. Acumulacin
3. Acumulacin
Tabla 3. Monitorizacion
lID
AVE.P.A.
y problemas
ms frecuentes
239
Torrente
Tabla 3. Monitorizacion
y problemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipoxemia.
Hipotermia.
Plano anestsico del paciente
Hipertensin.
Hipotermia.
Vejiga de la orina llena.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bradicardia.
Hipoxemia.
Hipoterrnia.
Plano anestsico
Hipotermia.
Frmacos.
1.
2.
3.
4.
5.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Hipertermia.
Plano anestsico del paciente
Vejiga de la orina llena.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Hipertermia.
Plano anestsico del paciente
Vejiga de la orina llena.
Frmacos.
ms frecuentes
del paciente
demasiado
profundo.
demasiado
profundo.
inadecuado.
inadecuado.
suflado, la resistencia de las paredes vasculares al gas insuflado, y el nivel de presin interna de los vasos.
El resultado hemodinmico es una disminucin del retorno
venoso a la aurcula derecha, alteraciones en la circulacin
pulmonar (hipertensin pulmonar durante la inspiracin) y
un efecto de taponamiento cardaco por disminucin de la
distensibilidad del ventrculo derecho.
Estas alteraciones ventriculares, junto a la disminucin del
retorno venoso, pueden provocar hipotensin como consecuencia de la disminucin del gasto cardaco.
Alteraciones en el sistema nervioso centraI11.19,20,22
La ventilacin mecnica, al influir sobre las presiones parciales de CO2 y O2, genera modificaciones en el dbito sanguneo cerebral.
Al aumentar la presin intratorcica puede disminuir el
gasto cardaco y la cada del gasto cardaco puede disminuir la presin de perfusin cerebral. El lquido cefalorraqudeo, al aumentarse la presin intratorcica y disminuir el
retorno venoso, tambin ve disminuido su drenaje contribuyendo de este modo a la elevacin de la presin intracraneal.
Alteraciones
renales
11,19,20,22
Como consecuencia de la disminucin en el retorno venoso, la hipotensin y la disminucin del gasto cardaco se
produce un incremento de la secrecin de ADH y una disminucin de la excrecin de sodio y de la diuresis. De este
modo se incrementa la retencin de lquidos.
240
Alteraciones hepticas
Como consecuencia del aumento en la presin intratorcica
se produce un incremento en la presin de las venas porta y
heptica. Esta situacin genera hepatomegalia, colestasis y fi.
nalmente necrosis hepatocelular.
]D
A.V. t.P.A.
Otra complicacin habitual de la VM es la ruptura de septos alveolares. La utilizacin de elevadas presiones pico o
volmenes tidales muy elevados puede conllevar, tanto en
pulmones patolgicos como en sanos, la ruptura alveolar
y aparicin de pneumomediastino, pneumotrax (Fig.
17), hemorragias pulmonares y embolismos areos.
Aunque se trata de un hallazgo con una marcada variacin
individual, se estima que entre un 3 y un 40% de los pacientes ventilados presentan este tipo de cornplicacin-"
siendo su incidencia mayor en pacientes con pulmones patolgicos, especialmente aquellos que presentan patologas
difusas, baja complianza o bullas enfisematosas.
En ocasiones, cuando el tiempo espiratorio es insuficiente, el ventilador inicia la fase inspiratoria estando presente una cantidad importante de aire atrapado en la va area con lo que el volumen tidal resultante puede ser mucho mayor de lo deseado. Este fenmeno denominado
auto-PEEp2,5,6 puede ser causante de volutrauma y es especialmente importante tenerlo en cuenta cuando estamos utilizando frecuencias ventilatorias elevadas y nuestro
paciente presenta procesos crnicos de vas bajas o broncoespasmo.
La VM tiene consecuencias a nivel del endotelio vascular
pulmonar y el epitelio alveolar y traqueobronquial-".
Por
un lado, la gnesis de presin positiva intraalveolar de forma reiterada genera traccin a nivel del endotelio vascular pulmonar debilitando las uniones intercelulares, aumentando la permeabilidad capilar y favoreciendo el paso
de fluidos al intersticio pulmonar. Por otro, la ventilacin
a presin positiva en el paciente con patologa pulmonar
va a ocasionar dao epitelial en las unidades colapsadas,
al reclutar alvolos que de forma reiterada tienen que superar elevadas tensiones superficiales, existiendo alvolos
Colindantes sanos con diferente comportamiento y tiempos o frecuencias de expansin.
Parte del dao en los endotelios vasculares y epitelio pulmonar es ocasionado por la liberacin de mediadores de
inflamacin 6,8,9 que acontece en los pacientes sometidos a VM, especialmente en aquellos casos que sufren
sobreexpansin pulmonar.
Otra de las complicaciones pulmonares asociadas a la VM es
la elevada incidencia de pneumona, especialmente en
pacientes ventilados durante periodos de tiempo prolongados (Fig.18). El stasis posicional, la atelectasia pulmonar, la
falta de expectoracin adecuada, la utilizacin de procedimientos invasivos en la va area y la colonizacin de vas
bajas respiratorias predispone a estos pacientes al desarrollo
de pneumonas. Es por ello que resulta de vital importancia,
como comentamos con anterioridad, reposicionar al paciente regularmente, utilizar procedimientos aspticos en la va
area y realizar un cuidado meticuloso y regular de la boca
y faringe del paciente.
Destete
Se entiende por destete o "weaning" el proceso por el cual
el paciente es desconectado progresivamente del ventilador
31. La desconexin del paciente tiene lugar de forma gradual
en la medida que ste es capaz, por s mismo, de cubrir sus
requerimientos ventilatorios y de oxigenacin 2,5.6,8,32
Los msculos ventilatorios pueden atrofiarse durante el prolongado proceso de ventilacin artificial, con lo que deben
"
recuperar tono y fuerza progresivamente. El objetivo de interrumpir el soporte ventilatorio es disminuir la magnitud de la
ayuda respiratoria, requiriendo una mayor y creciente participacin del paciente en el proceso de la respiracin, sin llegar
a exponer a ste a un nuevo fallo ventilatorio o de oxigenacin. El proceso de destete del paciente requiere una especial
atencin, pues puede llegar a ser un proceso lento y gradual.
El proceso de destete debe tener en cuenta la razn por la
que el paciente esta siendo ventilado. Por ejemplo, pacientes
ventilados por procesos intracraneales, van a tener un proceso de destete diferente a pacientes que presentan patologas
neuromusculares o a pacientes que presentan patologa pulmonar. Este ltimo grupo de pacientes son los ms difciles
de evaluar.
El mtodo de destete a utilizar depender pues del tipo de
patologa del paciente, de su respuesta y de las posibilidades
del propio ventilador.
Los mtodos de desete incluyen (ordenados de menor a mayor participacin del pacienter-":
1. Presin soporte (con cantidades de presin soporte cada vez ms pequeas).
2. SIMV (con cada vez menor nmero de respiraciones
mandatarias).
3. (PAP (Respiracin espontnea con presin positiva continua en va area con niveles de presin decrecientes).
4. Ventilacin asistida con incremento progresivo del
"trigger", es decir, cada vez con una menor sensibilidad
al esfuerzo del paciente y por tanto requiriendo un mayor esfuerzo por parte de ste.
5. Desconexin del paciente del ventilador durante periodos cada vez ms prolongados.
]D
A.V. E. P. A.
241
Torrente
ES POSIBLE DESCONECTAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La relacin
El paciente
El paciente
El paciente
El paciente
El paciente
No proceder
con el destete
del paciente
Respiracin
espontnea
Tubo en T
Presin soporte
> 5 cm de H20
Presin soporte
< 5 cm de H20
GPAP
SIMV
SIMV con PS
SIMV sin PS
1. Es necesario incrementar la Fi02 >/= 0.4 para mantener la oxigenacin o la Pa02/Fi02 es < de 300?
2. Es necesario incrementar la PEEP > de 4 cm de H20 o la presin pico> de 25 cm de H20?
3. Ha aumentado la presin arterial, la frecuencia respiratoria o ia cardaca en ms de un 50%?
4. Ha aumentado o disminuido de forma apreciable el esfuerzo respiratorio?
Medir PaG02
1/2,1,2,4 horas
PaG02 45-60
Medir PaG02
1/2,1, 2, 4 horas
Retorno
a parmetros
ventilatorios
precedentes
PaG02 < 45
PaG02 > 60
PaG02 45-60
PaG02 < 45
IN
242
8D
AV E. P. A.
o destete culmina
ventilatorios y de
Es tambin deseable usar agentes de accin corta o ultracorta y a ser posible reversibles de modo que la sedacin cese tan pronto como sea posible la extubacin":
El proceso de destete o "weaning" termina cuando el paciente es capaz de cubrir sus requerimientos ventilatorios" y
de oxigenacin sin ayuda del respirador(Fig.19).
Tittle
Key words:IPPY, controlled mechanical ventilation, assisted mechanical ventilation, ventilacory rnodes, PEEp, weaning, intensive careo
]C:J
AV t. P.A.
243
Torrente
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244
A.V. E. P. A.