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SOLICITUD - DECLARACiN JURADA

Para el trmite de
Licencia de Funcionamiento

MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DEL SANTA

(FORMULARIO

GRATUITO)

N! 009499

l. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRMITE QUE SE SOLICITA:

D
D
D ic-

D
D

LF DEFINITIVA

TE TEMPORAL

(marcar

con una

Xl

CA DECLARACIN DE CESE DE ACTIVIDADES

DU DUPLICADO

CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERIAS)

Persona Jurdica

11.IDENTIFICACiN DEL SOLICITANTE: (Propietario del Negocio)

Apellidos y Nombres o Razn Social

Correo electrnico
=.

Tipo de Va

Nombre de Va

Nmero

Interior

Mz Lote

Urb. I AAHH I Otro

111.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

I I

I I I I I I

I I I I I I I

Nombre de Va ''

,m.

Nmero Interior Mz

Lote

I I

VOBO
Ventanilla
nica

Urb. /AAHH / OtrO.,k

Nombre Comercial
-.JX!!X!

~nternet

Croquis de Ubicacin

cO~m~sde 20 mquinas

Centro de recreacin o afn

S

Actividad Econmica General

No

..

Hora Mxima de
Atencin

Nmerode Stands (soto)

Loc. Corporativa)

IV. ACTIVIDADES ECONMICAS:

..

Cdigo

'

"

,,'

Giro 'de' Negocio

101 300 m2

Autorizacin sectorial segn corresponda

a). Ministerio de Energa y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP)
b). OSINERGMIN (Venta de combustible, gas y locales con tanque de GLP)
e). Autorizacin de MINSA (Cementerios, velatorios y afines)
d), Autorizacin de MINSA (Hospitales, clnicas, tpicos y afines)
e). Resolucin de DIGEMID (farmacias y Boticas)
f). Registro Sanitario- DIGESA (Elaboracin de productos comestibles)
g). Resolucin de MINEDU (Instituciones Educativas, Universidades y afines)
h). Ministerio del Ambiente (Industrias que requieren EIA y Afines)
i). Calificacin del Ministerio de Comercio Exterior y Turismo (Hostales, hoteles)

301 500 m2

rea Techada

Autorizacin

sectorial segn corresponda

j). Resolucin aprobatoria de CONACTRA (Bingos y traga monedas)

k). INDECI (Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle)

1). Autorizacin del MININTE~ (Servicios de seguridad, fabricacin y/o comercio de armas y explosivos)
m). Acta de verificacin de b'NANDRO (Elaboracin de productos qumicos)
n). Constancia de no registrar antecedentes policiales

VI. DATOS DEL PROPIETARIO: (Propietario del Predio)

I

Apellidos

y Nombres

I
Tipo de Va I

Nombre

o Razn

Social

I
I
I
I
I
R.U.C./ D.N.!./ C.E.

I
I
I
I
I
I
I Nmero Ilnteriorl Mz I Lote I

de Va

Urb. IAAHH I Otro

DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para el

cual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legitima y
pacfica posesin del mismo basado en:

Bien propio

Contrato de Alquiler

Otro:

Sub arriendo

Condominio

FIRMA DEL REPRESENTANTE

y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no

esta ubicado sobre reas pblicas y respeto los retiros municipales

VIII. DECl. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:

(Campaas navideas, por fiestas patrias y similares)
Declaro bajo juramento que ejercer las actividades autorizadas con esta
Licencia durante el perodo comprendido entre las siguientes fechas:

he dejado de

Fecha (,dd I mm I aaaa)

realizar las actividadesautorizadasen la Licencia N

I I I I I I
Inicio ( dd I mm I aaaa)

D
D

1 I I I I I I I

D.N.I./C.E.

VII. DECLARACiN JURADA DE CESE DE ACTIVIDADES:

Declaroque a partir de

LEGAL O APODERADO

Cese definitivo
I

Cese temporal hasta el

I
I
I
I
I
Fecha ( dd r mm I aaaa)

FIRMA DEL REPRESENTANTE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

I I I I I I I I

D.N.L/C.E.

IX.NUMERO DE REFERENCIA

D.N.L/ C.E.

LEGAL O APODERADO

1 I I I I I I I

(Duplicado de Licencia y

Licencia Temporal)
Ingrese el Nmero de Licencia vigente:
LicenciaN

I~'M

Trmino (dd I mm I aaaa)

"'D ..f}!~~i
e.e.

~4imi
""

"l1'FIRMA DEL REPgESENTANTE'CEGA'C6Ap65ERADp'w"~"cr.",;

DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones

vertidas y la
documentacin
que se anexa, corresponden
con los datos exactos de la
realidad, yque:
- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para
la cual solicito autorizaciones
y/o certificados.
declaracin
la presente
y la
de que
- Tengo conocimiento
documentacin
presentada
est sujeta a verificacin
posterior de su
PROPORCIONADO
DE HABER
veracidad,
y EN CASO
Y/O
DOCUMENTOS,
FORMATOS
INFORMACiN,
DECLARACIONES
QUE NO RESPONDAN
A LA VERDAD,
SE ME
ADMINISTRATIVAS
Y/O
PODRN
APLICAR
LAS SANCIONES
LAS
CORRESPONDIENTES,
REVOCNDOSE
PENALES
AUTORIZACIONES
QUE ME OTORGUEN
como consecuencia
de
esta solicitud.
- Brindar las facilidades
necesarias
para las acciones de fiscalizacin
y control a las autoridades
municipales
competentes.
~N.L/C.E.

I I I I I I I I I

Huella Digital

,v~
FIRMA DEL REPRESENTANTE

LEGAL O APODERADO