Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Rpida
Actualizacin 2011
Diagnstico y Tratamiento de
la Fibrilacin Auricular
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SS-014-08
DIAGNSTICO
Todos los pacientes deben someterse a examen fsico y hacer una historia clnica cardiolgica
y de las arritmias Para la evaluacin de los sntomas relacionados con FA debe de ser incluida la
clasificacin EHRA (tabla 1). El ECG es la base del diagnstico objetivo de la FA. Se observa un registro
auricular generalmente desorganizado y de muy alta frecuencia (ms de 400 Lpm) que caractersticamente
da origen a las denominadas ondas "f". Por lo irregular del ritmo se origin el trmino "arritmia completa". La
nica excepcin a esta regla es cuando existe bloqueo AV completo, en cuyo caso el ritmo ventricular ser
regular y lento (la frecuencia depender del marcapaso de rescate: el nodo AV o el miocardio ventricular).
Los complejos ventriculares generalmente son de duracin normal. Las excepciones son: cuando existe
aberrancia de conduccin, bloqueo de rama o sndrome de preexcitacin (Esquema 1).
CLASIFICACION
La FA tiene una presentacin clnica muy heterognea, lo que ha dado lugar a diversas propuestas para su
clasificacin. Algunos autores, han propuesto clasificaciones basadas en su forma de presentacin, otros en
base a estudios de la activacin elctrica de las aurculas, su asociacin o no con cardiopata estructural; sin
embargo ninguna de ellas ha logrado abarcar la totalidad de sus formas o caractersticas. Por lo tanto se ha
buscado una clasificacin que sea clnicamente til, basada en un nmero suficiente de caractersticas y con
implicaciones teraputicas.
2
La sociedad Europea de cardiologa distingue cinco tipos de arritmia: FA diagnosticada por primera vez,
paroxstica, persistente, persistente de larga evolucin y permanente. Algoritmo 1.
Un episodio de FA, puede ser autolimitado o requerir la intervencin mdica para revertirlo, puede ser un
evento aislado y presentarse de forma recurrente y clasificarse de acuerdo al nmero de eventos, su duracin,
o su forma de presentacin. En un mismo paciente podemos observar diferentes variantes clnicas de la
misma arritmia, por lo que se puede crear confusin al analizar la respuesta clnica a los diferentes
tratamientos.
Inicialmente se deber distinguir entre un episodio nico y/o aislado de FA, sintomtico o asintomtico y si
este fue autolimitado o no. En muchas ocasiones encontraremos que es difcil determinar el inicio exacto de
la sintomatologa o bien si pudieron haber episodios previos que pasaron inadvertidos por el paciente. Con
estas consideraciones podremos entonces, definir el primer estrato de nuestra clasificacin: FA aislada
(episodio nico, aislado.) o bien recurrente (dos o ms episodios de FA).
Si los episodios de FA son autolimitados, es decir no se requiere ninguna intervencin para la conversin a
ritmo sinusal, se le llamara Paroxstica. Si por el contrario, la arritmia se mantiene y/o se requiere de la
intervencin farmacolgica o elctrica para su conversin se le denominara Persistente. Esta puede
presentarse en el primer episodio o bien ser la culminacin de episodios repetidos de una FA paroxstica.
Algunos autores han considerado que la duracin es importante, agregando a las definiciones antes
mencionadas un tiempo determinado, es decir, a la forma paroxstica se le considera cuando la duracin del
paroxismo es menor a 7 das y por lo general menor a 24 horas; la persistente por el contrario generalmente
tiene una duracin mayor de 7 das e inclusive, se le puede considerar en episodios de hasta un ao de
evolucin en que nunca se han intentado maniobras para la conversin a ritmo sinusal. La FA persistente de
largo duracin se define como la arritmia que ha durado un ao o ms en el momento en que se decide
adoptar una estrategia de control del ritmo Si la fibrilacin auricular persiste a pesar de haberse intentado la
cardioversin elctrica o farmacolgica, entonces se le clasifica como permanente. Es importante aclarar que
la clasificacin anteriormente comentada se aplica cuando no se encuentren causas que por s mismas
expliquen la aparicin de la arritmia por ejemplo: Hipertiroidismo, infarto agudo del miocardio, miocarditis o
pericarditis, ciruga cardiaca etc., en cuyos casos la FA s e considera secundaria y por lo tanto en la mayora
de los casos en tratamiento de la causa precipitante ser suficiente para el control de la arritmia.
TRATAMIENTO
En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA est centrado en 2 aspectos
bsicos fundamentales, el primero engloba la prevencin del tromboembolismo sistmico y el segundo el
manejo de la arritmia. Esta recomendado el tratamiento antitrombotico en todos los pacientes con FA,
excepto los que tengan bajo riesgo o tengan alguna contraindicacin.
En lo que al manejo de la arritmia se refiere, una vez que se ha establecido el diagnstico de FA , existen 2
estrategias generales:
1.- Control de la frecuencia. y
2.-Control del ritmo.
3
En cuanto a estas 2 estrategias desde 2001, ao en que se publicaron la guas para el manejo de los
pacientes con FA de la ACC/AHA/ESC, su actualizacin 2006 y hasta la fecha se siguen realizando estudios
multicntricos, sin lograr establecer un nivel de evidencia lo suficientemente confiable para realizar
recomendaciones a favor de alguno de las estrategias.
La cardioversin puede llevarse a cabo mediante frmacos antiarritmicos o por medio de un choque
elctrico. De forma estndar, los frmacos se usan comnmente antes de la cardioversin elctrica.
El desarrollo de nuevos antiarritmicos ha incrementado la popularidad de la cardioversin farmacolgica,
aunque tambin persisten algunas desventajas como la taquicardia ventricular helicoidal torsade de pointes
inducida por el frmaco y otras arritmias graves.
La cardioversin farmacolgica tambin es menos efectiva que la cardioversin elctrica pero la ltima
requiere sedacin o anestesia, mientras que la farmacolgica no lo necesita.
Las recomendaciones para anticoagulacin al momento de la cardioversin son las mismas para ambos
mtodos. La eleccin de los medicamentos antiarritmicos depender de la presentacin clnica, su
clasificacin y las puntuaciones de riesgo tromboembolico y posibilidades de sangrado, de acuerdo las tablas
y cuadro de medicamentos.
DEFINICIONES OPERATIVAS
FA: Fibrilacin Auricular
RS: Ritmo sinusal
ECG: Electrocardiograma
NAV: Nodo aurculo-ventricular
VP: Venas pulmonares
ETE: Ecocardiograma transesofgico
ACC: American college of cardiology (Colegio americano de cardiologia)
AHA: American Heart Asociation (Sociedad americana del corazn)
ESC: European Society of Cardiology (Sociedad Europea de Cardiologa)
Lpm: Latidos por minuto.
TRC: Terapia de resincronizacin cardaca.
NYHA: Asociacin de cardiologia de New York
PNA: Pptido natriurtico auricular
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva
EVC: Enfermedad vascular cerebral
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
EHRA: Asociacin Europea del ritmo cardaco.
ms: Milisegundos
CPK: Creatinfosfocinasa
PCR: Protena C reactiva
CHA2DS2-VASc: Escala de riesgo emblico en la fibrilacin auricular
TP: Tiempo de protombina
INR: Indice internacional normalizado
ACO: Anticoagulacin oral
AVK: Antagonistas de vitamina K
ACC: Accidenta cardiovascular.
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management.
Fibrilacin Auricular: Es la contraccin desordenada e ineficaz de las aurculas desde el punto de vista mecnico, a
frecuencias auriculares que varan entre 400 y 700 lpm, manifestada clnicamente por ritmo cardaco irregular
(denominado arritmia) y demasiado rpido (denominado taquicardia, del griego "tachy" que significa rpido).
Electrocardiograma de Fibrilacin Auricular: En el trazado electrocardiogrfico la fibrilacin auricular se caracteriza
por ondas auriculares irregulares, caticas, desiguales, que se suceden continuamente a una frecuencia entre 400 y
700 por minuto. Estas oscilaciones son de menor tamao y duracin de lo habitual y reciben el nombre de ondas f.
Arritmia: Trastorno de la frecuencia cardiaca (pulso) o del ritmo cardiaco, como latidos demasiado rpidos
(taquicardia), demasiado lentos (bradicardia) o con un patrn irregular.
Taquicardia: Se define como frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto, puede ser sinusal en el caso de que
el complejo QRS del electrocardiograma sea precedido por una onda P + en DII, DIII y aVL y negativa en aVR (sinusal)
o no en ausencia de onda P, onda P disociada o de caractersticas diferentes a la sinusal, por lo cual taquicardia podra
ser supraventricular o ventricular. En el caso de la fibrilacin auricular es una taquicardia supraventricular.
Cardioversin: Mtodo (farmacolgico o elctrico) utilizado para restablecer el ritmo sinusal en personas con
alteraciones del ritmo (arritmias), bsicamente taquicardias.
Cardioversin elctrica: Utiliza un dispositivo capaz de proporcionar una descarga elctrica controlada y que puede
sincronizarse con la R del complejo QRS del electrocardiograma. Existen dispositivos internos y externos y de los
externos existen monofsicos, bifsicos, automticos y manuales.
Cardioversin farmacolgica: La cardioversin puede llevarse a cabo utilizando medicamentos que se toman por va
oral o se administran a travs de una va intravenosa. Una cardioversin exitosa con este mtodo puede tomar desde
algunos minutos, hasta das.
Tabla 1.
Clasificacin de FA por sntomas.
EHRA
Sin sntomas
EHRA
II
EHRA
III
EHRA
IV
Sntomas incapacitantes : se
Interrumpe la actividad diaria
Normal.
Puntuacin.
Hipertensin
Edad 75 aos
Diabetes Mellitus
ACV/AIT/tromboembolia.
Enfermedad vascular
Gnero femenino
Puntuacin mxima
Puntuacin.
0
422
1.3
1230
2.2
1730
3.2
1718
1159
6.7
679
9.8
294
9.6
82
6.7
14
15.2
1o2
S Accidente cerebrovascular
B Sangrado
L INR lbil
D Frmacos o alcohol
1o2
Mximo
9 puntos.
Puntos
Muerte.
Hospitalizaciones
Son ms frecuentes
Kirchhof 2007
Esquema 1.
Electrocardiograma caracterstico de arritmia por fibrilacin auricular. Vase las irregularidades de los
intervalos RR, la ausencia de onda P y la presencia de onda f caracterizadas por su irregularidad y frecuencia
mayor a 400 lpm.
+++
adrenrgicas.
+++
++
10
FUENTE.
Atrial Firbilation
Investigators. (56)
11
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Clasificacin de FA.
ALGORITMO 1.
Clasificacin de Fibrilacin
aurcular.
Praxoxistica
Normalmente= 48 hs
Permanente
Aceptada por el paciente y el cardiologo.
12
Fibrilacin Auricular
Enfermedad Asociada
Digitlicos.
Ninguna o
Hipertensin.
Insuficiencia
cardiaca
EPOC
Bloqueadores beta.
Diltiazem.
Verapamil
Digitlicos
Bloqueadores beta.
Digitlicos
Diltiazem
Verapamil
Digitlicos
Bloqueadores beta selectivos
ESC 2010.
13
14
Bloqueadores beta
Indeterminada
Dronedarone.
Flecainida.
Propafenona
Sotalol
Disopiramida
Sotalol
Dronedarone
Dronedarone
ESC 23010
15
CIRUGA CARDIOTORCICA
PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
PROFILAXIS:
BLOQUEADOR BETA V.O. (I),
AMIODARONA (IIa),
SOTALOL (IIb)
DESARROLLA FA
DILTIAZEM,
VERAPAMILO (I)
CARDIOVERSIN ELCTRICA
IBUTILIDE (Iia)
17
TRATAMIENTO ANTIARRITMICO
18
Resumen.
Medicamentos
Cuadro 1 Medicamentos indicados en el tratamiento de fibrilacin auricular.
Principio
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(periodo de uso)
activo
600-1500 mg/da
Quinidina
Dosis divididas durante 6- Oral :
Individualizar
(Quinidurules) 12 horas
Tabletas 200
Cardioversin:
mg
200 mg c/2-3 hrs por 6-8
dosis
Endovenosa:
IV: 0.25 mgs/Kg/peso
No disponible
por minuto
Mantenimiento:
300-400 mgc/8 hrs v.o.
1000-4000 mg
Procainamida
Cardioversin :
Oral
Individualizar
IV: 25-50 mg/kg/min
Endovenosa
hasta 600-1000 mg
No disponibles
seguida de una infusin de
1-4 mg/kg/ min
500-1000 mg c/6 hrs.
Oral:
1,250 mg dosis de inicio
repetir 750 mg v.o.
si no hay respuesta
500-1000 mgv c/2 hrs
v.o. hasta regresin a
ritmo sinusal.
Mantenimiento: 5001000 mg c/4-6 hrs v.o.
19
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Prolongacin del
QT
Torsoide des
pointes
angustia
aumento de la
conduccin AV
nodal
Hipotensin
Digoxina
Warfarina
fenitona
fenobarbital
amiodarona
Dao miocrdico
Bloqueo A-V
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Torsoide des
pointes
Lupus
Agranulocitosis
Nauseas
Vmito
Amiodarona
Cimetidina
Hipersensibilidad al
frmaco
Disopiramida
400-800 mg
Oral
No disponible
Individualizar
Torsoide ds
pointes
Boca seca
Retencin urinaria
Efecto
cronotrpico
negativo
Efecto
anticolinrgicoboc
a seca, visin
borrsa, retencin
urinaria
Nusea
Warfarina
Eritromicina
Claritromicina
Hipersensibilidad al
frmaco
Hipertrofia prosttica
Cardioversin:
200 mg c/4-6 hrs en una
sola dosis
con una dosis mxima de
1800 mg /da
Mantenimiento:
400-800 mg al da
Flecainida
200-300 mg
Cardioversin:
300-400 mg una sola
dosis
al da
Mantenimiento:
150-300 mg 3 veces al
da v.o.
Oral
No disponible
Individualizar
Hipotensin
Flutter auricular
con respuesta.
ventricular Rpida
TV
Insuficiencia
Cardaca
Cimetidina
Amiodarna
Digoxina
Propanolol
Disfuncin ventricular
izquierda
Cardiopatia isqumica
Trastornos de la
conduccin
En IRC requiere ajuste
de dosis
Propafenona
Cardioversin:
150-300 mg/da en una
sola dosis
Oral
Tabletas 150
mg
Individualizar
Nusea
Vmito
Constipacin
Fatiga
Cefalea
Digoxina
Quinidina
Warfarina
Cimetidina
Teofilina
Disfuncin ventricular
izquierda
Cardiopata isqumica
Trastornos de la
conduccin
Mantenimiento:
20
Visin borrosa
Anticuerpos anti
nucleares
positivos
Sotalol
Oral
No disponible
Individualizar
Torsoide des
pointes
Fatiga, Disnea
Nausea
Vmito
Visin borrosa
Bloqueo A-V
Esmolol
Endovenoso:
1.5-2 mg/kg/min en 1
minuto
Endovenoso:
Solucin
inyectable 2.5
gr
Individualizar
Bradicardia
Hipotensin
Cefalea
Envase con 2
ampolletas de
10 ml
con 250mg/ml
21
Rifanpicina
Fenobarbital
Ciclosporina
Ritornavir
Jugo de uva
EPOC
Disfuncin Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis de
ajuste
Asma bronquial
EPOC
Bloqueo A-V
Digoxina
Reserpina
Opiceos
Disfuncin Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis de
ajuste
Asma bronquial
EPOC
Bloqueo A-V
Metoprolol
Oral:
Tabletas 100
mg
Individualizar
Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo
Digoxina
Verapamil
Clorpromacina
Indometacina
Fenobarbital
Disfuncin Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis de
ajuste
Asma bronquial
EPOC
Oral:
Tabletas de 40
y 10 mg
Individualizar
Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo
Anestsicos
Anticolinrgicos
Digoxina
Antinflamatorios
no esteroideos
Pancuronio
Vecuronio
Disfuncin Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis de
ajuste
Asma bronquial
EPOC
Individualizar
Fatiga
Disnea
Bradicardia
Hipotensin
Disfuncin
ventricular
izquierda
Bloqueo AV
Broncoespasmo
Digoxina
Calcioantagonistas
No
dihidropiridinicos
Disfuncin Ventricular
izquierda
IRC requiere dosis de
ajuste
Asma bronquial
EPOC
IV:2.5-5 mg/kg en 2
minutos hasta un mximo
de 3 dosis 0.15 mg/kg en Endovenoso:
5 minutos
No disponible
Mantenimiento del ritmo:
100-200 mg c/24 hrs
v.o.
Propanolol
Atenolol
Endovenoso:
Ampolletas 1
mg
Oral
No disponible
22
Oral
Tabletas
400mgr
individualizar
Se deben reducir
dosis de
cumarinicos y
digitalicos,
frmacos que > el
intervalo QT
Hipersensibilidad al
frmaco
Insuficiencia cardiaca
Trastornos de la
conduccin
Bradicardia
Cardioversin:
IV: 1.2 g/hora x 24
Oral:
Tabletas de
200 mgr
Individualizar
Fibrosis pulmonar
Disfuncin
heptica
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Fotosensibilidad
Fatiga
Nausea
Vomito
Constipacin
Efectos oculares
Polineuropatia
Digoxina
Quinidina
Procainamida
Flecainida
Warfarina
Fenitoina
Hipersensibilidad al
frmaco
Insuficiencia cardiaca
Trastornos de la
conduccin
Bradicardia
Individualizar
Torsoide des
pointes
Requiere de
monitoreo
electrocardiogrfic
o
Dronedarone
Amiodarona
Mantenimiento:
Muchos regimenes han
sido usados
Oral:
600-800 mg/da x 1-4
semanas
Despus reducir a 100400 mg/da
Ibutilide
Endovenosa:
No disponible
Cardioversin:
Endovenosa:
1 mg IV 0.1 mg /kg,
No disponible
durante 10 minutos
Puede repetirse 10
minutos despus de haber
terminado la infusin de
ser necesario
23
Hipersensibilidad al
frmaco
Dofetilide
Mantenimiento:
1,200-500 mcg / da
v.o. dependiendo de la
funcin renal y de las
mediciones de QT/QTc
Oral:
No disponible
Individualizar
Prolongacin del
Q-T
Torsoide des
pointes
Requiere
hospitalizacin
Slo se administra
en hospital
Verapamilo
Oral:
Tabletas de 80
mg
Individualizar
Bradicardia
Hipotensin
Bloqueo A-V
Insuficiencia
cardiaca
Constipacin
Betabloqueadores
Bradicardia
Hipotensin
Bloqueo A-V
Insuficiencia
cardiaca
Constipacin
Betabloqueadores
Digoxina
Carbamazepina
Rifampicina
Litio
Teofilina
Ciclosporina
Fenobarbital
Cimetidina
Mantenimiento oral:
240-480 mg / da y de
240-320 mg si el
paciente tiene
tratamiento con digoxina
Diltiazem
Endovenosa:
Solucin
inyectable 5
mg
Oral:
Tabletas de 30
mg
Individualizar
Endovenoso:
No disponible
Mantenimiento:
120-360 mg al dia v.o.
24
Ajustar dosis de
acuerdo a edad,
ndice de masa
corporal, y funcin
renal
Digoxina
Carbamazepina
Rifampicina
Litio
Teofilina
Ciclosporina
Fenobarbital
Cimetidina
Insuficiencia cardiaca
Sndrome de WolffParkinson White
Insuficiencia cardiaca
Sndrome de WolffParkinson White
Digoxina
Oral:
Tabletas de
0.25 mg
Individualizar
Endovenoso:
Solucin
inyectable 0.5
mg
Nausea,
trastornos visuales
Intoxicacin
digitlica
Colestiramina
Colestipol
Anticidos
Verapamil
Diltiazem
Quinidina
Amiodarona
Flecainida
Propafenona
Insuficincia renal
(requiere ajuste de
dosis)
Sndrome de WolffParkinson White
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Durante la infusin de los frmacos antiarritmicos con la finalidad de cardioversin debe de existir un monitoreo electrocardiogrfico estricto.
25
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Acenocumarol
2-8mg
Comprimido
4mg
cido
Acetilsalicilico
81-325mg
Comprimido
de 500mg
Tableta
soluble de
300mg
Tiempo
(perodo
de uso)
Indefinido
Indefinido
26
Efectos adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Aumento de
transaminasas sricas,
hemorragia.
Barbitricos,
carbamazepina,
colestiramina,
anticonceptivos
hormonales,
glutetimida y
rifampicina
disminuyen el
efecto
anticoagulante.
Hipersensibilidad al
frmaco, lactancia,
tuberculosis.
Prolongacin del
tiempo de sangrado,
tinnitus, prdida de la
audicin, nusea,
vmito, hemorragia
gastrointestinal,
hepatitis txica,
equimosis, exantema,
asma bronquial,
reacciones de
hipersensibilidad.
Los
corticoesteroides y
incrementan su
eliminacin,
disminuye su
efecto con
anticidos.
Incrementa el
efecto de
hipoglucemiantes
orales y de
anticoagulantes
orales o heparina.
Hipersensibilidad al
frmaco, lcera
pptica o gastritis
activas,
hipoprotrombinemia,
Enoxaparina
sdica
Anticoagulacion:1mg/kg
cada 12hrs
Profilaxis: 20-40 mg.
Jeringa
Prellenada con
20, 40, 60mg
Indefinido
Hemorragia por
trombocitopenia.
Equimosis en el sitio
de la inyeccin
Nadroparina
Calcica
Profilaxis: 41 UI AXa/kg
12 horas antes de cirurgia,
12 horas
Tratamiento: 100 UI
AXa/kg cada 12 horas
Jeringa
Prellenada con
0.3ml
(2,850UI
Axa), 0.4ml
(3,800 UI
Axa), 0.6ml
(5,700
UIAxa), 0.8ml
(15,200 UI
Axa)
Indefinido
Fiebre, reacciones
anafilcticas,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea,
hipoprotrombinemia.
Heparina
sdica
27
Fiebre, reacciones
anafilcticas, alopecia,
osteoporosis,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea,
hipoprotrombinemia.
Los
antiinflamatorios
no esteroideos y
los dextranos
aumentan el
efecto
anticoagulante,
mientras la
protamina lo
antagoniza.
Con acido acetil
saliclico y el
drotrecogin alfa
incrementa el
riesgo de
sangrado.
Los
anticoagulantes
orales producen
accin sinrgica.
Con salicilatos
aumenta el efecto
anticoagulante,
Hipersensibilidad al
frmaco. Endocarditis
bacteriana aguda
enfermedades de
coagulacin sangunea
graves, lcera
gastro-duodenal
activa,
Hipersensibilidad al
frmaco. Hemorragia,
embarazo, lcera
pptica activa,
insuficiencia heptica
grave, alcoholismo
crnico, hipertensin
arterial grave,
ingestin de
analgsicos
antiinflamatorios no
esteroides.
Hipersensibilidad al
frmaco. Hemorragia,
embarazo, lcera
pptica activa,
insuficiencia heptica
severa, alcoholismo
crnico, hipertensin
arterial severa,
ingestin de salicilatos.