REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C00901091539089

C00901091539089

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

San Felix

01/09/2015

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 16628834

Luces

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Femenino

Ninorquis

Vanesa

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Bolvar

Caron

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

Dalla Costa

06

1982

03

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Guayana

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Bolvar

Caron

Dalla Costa

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Guayana
No. casa o apto

Dalla Costa
Telfono residencial

40

1 Callejon Juan Gonzalez

Telfono celular

Telfono trabajo

04147656494
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.