Dilatación de Miocardio

Miocardiopata Dilatada
Comit de Miocardiopatas
SCOB 2003
Dr. A. J. Pasca
Sndrome caracterizado por DILATACION e HIPERTROFIA
DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD
(disfuncin sistlica)
de UNO AMBOS ventrculos
Estmulo directo o indirecto
Desarrollo de la Patologa Primaria
Adaptacin Secundaria (Remodelacin)
PERDIDA DE LA FUNCIN
SISTOLICA y/o DIASTOLICA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Se distribuye en TODO EL MUNDO
Predomina en HOMBRES.
Mayor susceptibilidad en la RAZA NEGRA.
Causa ms frecuentes en TC.
Prevalencia: 36/100.000.
Incidencia: 5 - 8/100.000 ao.
Argentina: ? (2000 - 3000 ao).
Idioptica (Mayora de los casos).

Gentica - Familiar.
Isqumica.
Autoinmune.
Txica (etanol, medicamentosa, cocana, qumicos, etc.)
Infecciosa (viral, bacteriana, etc).
Enfermedades endcrinas, neuromusculares,
reumatolgicas, de depsito, hematolgicas, etc.
Alteraciones electrolticas, nutricionales, metablicas, etc.
Miscelneas (taquimiocardiopatas, apnea del sueo).
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Idioptica
Diversas
Miocarditis
EC
Kasper EK y col. J Am Coll Cardiol 1994
OBJETIVOS
Detectar causas potencialmente
reversibles.
Descartar Cardiopata Isqumica
(Viabilidad).
Causas Potencialmente Reversibles

M. Alcohlica.
Hemocromatosis.
Miocarditis virales: CMV.
Toxoplasmosis.
Sarcoidosis.
M. Periparto.
Hipo o Hipertiroidismo. Acromegalia.
Deficiencias nutricionales.
Txicos: Cocana, Fenotiacina, Hg., Pb., CO.
Riesgo de Muerte segn la principal causa de la
Miocardiopata
7,5
8
7
6
5
2,64
2
1
0
1
0,14
4,19
Periparto
Idioptica
Isqumica
Antraciclnicos
SIDA
Infiltrativas
Amiloidosis
Anormalidades genticas heterogneas
Genes codificadores de protenas estructurales del
aparato contrctil (distrofina y protena muscular LIM).
20 -30 % con MD idioptica: familiar similar.
Identificados 5 locus asociado a MD autosmica
(cromosoma X).
Genotipo DD de la ECA (> AII).
> antgeno de histocompatibilidad HLA (clase tipo DR4,
Dqw4).
Incremento de las caspasas (proteasas)
APOPTOSIS
BCL 2
(-)
BAX
(+)
Herencia
Virus
Respuesta Inmune: Celular - Humoral
Antigeno + HLA clase II

Celulas endoteliales
Miocito
Dao endotelial
(disminucin de la reserva vasodilatadora dependiente del endotelio)
Espasmo microvascular
Disolucin de la matriz
Radicales libres
Necrosis miocrdica
Fibrosis reparativa
Hipertrofia
Dilatatacin
Sobrecarga de Ca
Agresiones citotoxicas
Factores metablicos
Alteraciones SNC
Etiopatogenia
de la MDI
Anatoma Patolgica e Inmunopatologa:
Todos los hallazgos son inespecficos, no explican el deterioro miocardico
Sustrato anatmico: Dilatacin de los Ventrculos . > del peso total: 375 a 800 g.
Vlvulas normales, con cierta dilatacin de los anillos AV (estiramiento y
distorsin de los M. Papilares), cierre inadecuado de la VM y/o T.
Trombos murales: 50 %. Fibrosis miocrdica (M. Papilares y el subendocardio pared libre).
Microscopia electrnica: a) hipertrofia miofibrilar. b) fibrosis intersticial y
perivascular. c) alteraciones degenerativas (edema celular, grnulos de lipofucsina
y mitocondrias pequeas).
Deteccin de inmunoglobulinas ligadas al miocardio y anticuerpos anticardacos:
Ig G y C3 >.
DAO MIOCARDICO PRIMARIO
Fisiopatogenia
de la MD
DVI
REMODELAMIENTO
FACTORES EXTRACARDIACOS
(+ neurohormonal, disfuncin endotelial, vasoconstriccin , retencin de sodio)
< FE
SINTOMAS
ARRITMIAS
FALLA DE BOMBA
MUERTE
Homeostasis Vascular
TONO
Vasocontriccin
Factores >
crecimiento
Procoagulantes
Endotelina
Angiotensina II
Tromboxano
Radicales libres
CRECIMIENTO
HEMOSTASIA
Vasodilatacin
Factores <
crecimiento
Anticoagulantes
ON
Algunas
prostaglandinas
Evaluacin Clnica: Historia clnica exhaustiva
Anamnesis:
Historia Familiares y personales (MCD, HTA, EC, somnolencia diurna, etc.)

Procesos infecciosos y parasitarios (Zonas endmicas).
Embarazo reciente.
Ingesta enlica: gr de alcohol puro = ml de bebida x graduacin x 0.08/100.
Consumo crnico de frmacos (adriamicina, antidepresivos, broncodilatadores,
litio, simpaticomimticos, paracetamol, reserpina, corticoides, etc.)
Transfusiones sanguneas.
Drogadiccin (cocana, etc..)
Txicos (TQ, selenio, cadmio, plomo, fsforo, mercurio, hidrocarburos, etc.)
Dficit nutricionales, electrolticos, L - Carnitina.
Miopatas.
Arritmias.
Evaluacin Clnica:
Sntomas: Disnea.
Fatigabilidad.
Palpitaciones
Dolor precordial.
Signos:
Latido apexiano desplazado

R2 normal, desdoblado o paradojal.
TA normal o <.
R 3 y R 4.
Soplos : IM e IT.
Signos de retencin hidrosalina (IY, broncoespasmo,
hepatomegalia, edemas perifricos, ascitis, anasarca, etc.)
Rx. de trax
> de la silueta cardaca, generalmente de
configuracin izquierda.
Indice cardiotoraxico > 0.55.
Redistribucin del flujo pulmonar.
Puede haber derrames pleurales.
ECG:
Frecuentemente con trastornos de conduccin (BRI), FA y Ex.

Ondas Q y/o R en precordiales.
Acompaado de HVI y SVD o biventricular.
Laboratorio: Anlisis completo de rutina (P y Ca).

Serologa para Chagas y HIV.
Determinaciones virolgicas.
Hemocultivos , anticuerpos antitoxopasma, crioaglutininas para
mycoplasma.
Determinaciones hormonales: Tiroides, feocromocitomas.
Enfermedades del colgeno:
Amiloidosis y hemocromatosis.
ECG
Uricemia
Predictor pronstico en ICC
Ac.Urico en ICC: marcador de alteracin del
metabolismo oxidativo, de activacin inmune y de
disfuncin endotelial.
Niveles > 590 mol/l se asocian a pobre pronstico,
con poder similar a la fraccin de eyeccin, u
otros factores ya establecidos.
Ecocardiografa
Espesor parietal normal o disminuido.

Escasa diferencia entre distole y sstole del VI.
Dilatacin auricular izquierda por insuficiencia mitral.
Cierre mitral anormal: punto B, cierre incompleto
(presiones cavitarias aumentadas - disfuncin de msculo
papilar).
VI de aspecto esfrico, con aumento del dimetro en eje
corto.
Contraste espontneo en VI.
Grados variables de derrame pericrdico.
Ecocardiografa
Insuficiencia SISTOLICA
(Dificultad para la eyeccin)
Insuficiencia DIASTOLICA
(Dificultad para el llenado)
Incapacidad de los ventrculos

para eyectar la sangre necesaria
para el metabolismo tisular sin un
aumento compensatorio de la
presin auricular en reposo y/o
esfuerzo, debida a anormalidad en
la contraccin
Incapacidad de los ventrculos de
llenarse sin un aumento
compensatorio de la presin
auricular en reposo y/o esfuerzo
Evaluacin de la funcin ventricular
Funcin sistlica:
Clculo de la Fey. (Eco)
Integral de la VTI en TSVI (Doppler).
VM: VTI x rea TSVI x FC.
Funcin diastlica:
Relajacin disminuida.
Pseudonormalizacin.
Patrn restrictivo.
Doppler
VI
Doppler continuo
Estimar Gradientes
Ecuacin de Continuidad
dP/dt VI
Doppler pulsado
Flujo Mitral
Flujo de las VP
Doppler color
Evaluar Regurgitaciones
Flujo venoso
Alteracin del llenado de la AI
1) Normal bifsico (RS y VM competente)
2) Monofsico con fase sistlica reducida o
ausente (FA RS, IM leve o moderada).
3) Monofsico solo con fase diastlica
(IM grave)
Ecocardiografa del VD
Enfermedad de Uhl
Miocardiopata arritmognica del VD
Afectacin secundaria por HIV
Enfermedad coronaria.
Corazn pulmonar.
Hipertensin pulmonar primaria.
Miocardiopata Dilatada VD
Ecocardiografa
Grados variables de dilatacin ventricular
Trastornos segmentarios de espesor y motilidad
parietal (coronarios - arritmog)
Apertura diastlica vlvula pulmonar
Cierre tricuspdeo tardo
Presin sistlica de arteria pulmonar
Exmenes Complementarios:
Holter:
Arritmias asintomticas, complejas y

control tto.
Pruebas de estimulacin elctrica
programada. Potenciales tardos.
Dispersin del QT.
Variabilidad de la FC.
Cardiologa Nuclear: Cuantificar la Fey I y D y respuesta a drogas

Eco estrs:
EC.
Consumo de O2 Mx.: Valora la CF.
Mtodos Diagnsticos
Test de Ejercicio
Es de limitado valor
Disnea, fatiga o reduccin de la capacidad funcional
son caractersticos pero no especficos de IC.
Un test normal, en paciente sin tratamiento, excluye el
diagnstico.
En la enfermedad establecida, es un parmetro til en
valorar la progresin y la respuesta al tratamiento.
Pruebas diagnsticas invasivas:
CCG:
BEM:
II b.
EC (isqumico - hibernado).
III.
Toxicidad con antraciclinas.
Transplante miocrdico.
Amiloidosis, Hemocromatosis o Sarcoidosis.
Complicaciones mayores: 1%. Complicaciones menores: 3 - 4%.
Mtodos Diagnsticos
Estudios Invasivos
Generalmente no se requiere, pero puede ser til en la etiologa.

En pacientes tratados, el volumen minuto y las presiones pueden
ser normales en reposo.
Pacientes Asintomticos, pueden tener en reposo presiones
elevadas y volumen minuto reducido.
En presencia de enfermedad pulmonar o heptica, puede ser
necesario para el diagnstico.
Mtodos Diagnsticos
Evaluacin Neuroendcrina
Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y aldosterona se relacionan

con la severidad y el pronstico
Individualmente estos datos son difciles de interpretar, y se hallan alterados por el
uso de diurticos, IECA y vasodilatadores
Los niveles plasmticos de Norepinefrina aumentan con la edad, y en > de 75 aos
tienen niveles de IC.
El Factor Natriurtico Auricular se eleva precozmente en la IC, antes de la
presencia de sntomas.
FNA elevado + sntomas apropiados y ausencia de IRC: IC cierta.
Mtodos Diagnsticos
TC y RMN
Habitualmente no son, excepto eco no satisfactorio.

Muy til en pericardio engrosado y en definir
extensin de tumores.
Son los mejores mtodos en determinar volmenes con
fines de investigacin.
Nuevas Tcnicas
Velocidad Miocrdica Tisular
Doppler pulsado tisular
Modo M color tisular
Flujo Doppler modo M Color
Evolucin y Pronstico:
40 % MS.
40 % ICC.
20 % Procesos emblicos.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin

General
Pob. Gral
MD
10
Insuficiencia Cardaca
La alteracin primaria en la IC es la falla
en la funcin de bomba, definida como la
incapacidad de mantener adecuadamente la
circulacin acorde con los requerimientos
metablicos del organismo a pesar de
condiciones de llenado adecuadas.
DISFUNCIN MECNICA
Sobrecarga de presin
Hipertensin
Estenosis Valvular Pulmonar-Artica
Hipertensin Pulmonar
Sobrecarga de volmen
Insuficiencia valvular
tricuspdea, mitral, artica
EL PROCESO
PATOLOGICO
(IC)
TRASTORNO DEL LLENADO CARDACO

Enfermedad pericrdica
Hipertrofia ventricular
Restriccin miocrdica
Estenosis mitral-tricuspdea
LESIN CELULAR DIRECTA

Infarto de miocardio
Miocardiopata
Miocarditis
Inducida por toxinas-frmacos
Efectos de enfermedad sistmica
PROCESO PATOLGICO
DISFUNCIN VENTRICULAR
ANOMALAS HEMODINMICAS
MECANISMOS DE COMPENSACIN
CAMBIOS METABLICOS
Azoemia.
Hiponatremia.
Hipomagnesemia.
Hiperuricemia.
Acidosis-Alcalosis.
Fatiga y debilidad.
Reduccin del MVO2.
Hallazgos fsicos:
Edemas perifrico.
Ascitis
Congestin vascular
Distensin venosa yugular
Estertores
Taquicardia
Caquexia
Hallazgos especficos
de la enfermedad.
SNTOMAS Y HALLAZGOS FSICOS

Sntomas:
Sindromes de disnea y de retencin de lquidos
Nocturia
Sntomas gastrointestinales
Reduccin de la actividad mental.
Plurietiolgico: Diferentes condiciones
patolgicas pueden influir o determinar su
aparicin.
Multiorgnico: La IC es un sndrome que
compromete primariamente al corazn y
simultneamente afecta al sistema vascular
perifrico, al rin, al sistema neurohumoral,
con alteraciones metablicas que involucran
al msculo esqueltico y al resto del
organismo.
Evolucin
Incidencia Anual
30
25
20
Hombres
Mujeres
15
10
5
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Proyeccin
2030
2010
2000
0
Tasa de mortalidad (c/100.000 hab)
250
200
150
Hombres
Mujeres
100
50
0
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Supervivencia
120
100
80
Ca. Mama
IC (mujeres)
Ca. Prstata
IC (hombres)
60
40
20
0
0
Reino Unido
IC:
prevalencia estimada
C/nuevos C/ao
EE.UU
1-2%
0,5 - 2 %
> 600.000 p.
> 3.000.000 p.
170.000 p.
400.000 p.
Costo
millones de libras esterlinas
340
7 billones de
dlares.
Aspectos Epidemiolgicos
en Argentina
Prevalencia: 1 - 1,5 % de la poblacin
general (400.000 p), 8 - 10 % en > de 65 a.
Mortalidad: 5 - 10 % anual en IC leve, 30 40% en IC severa.
Principal causa de internacin en > de 65 a.
30 % de las reinternaciones en p. > de 65 a.
Repblica Argentina
30
25
20
15
10
5
Isquemia
Hipertensin
Valvular
Idioptica
Chagas
Otras
CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000
Estadio de la Enfermedad
(Clasificacin NYHA)
1: Sin limitaciones: la actividad ordinaria no ocasiona fatiga,

disnea ni palpitaciones.
2: Pequea limitacin de la actividad fsica: confortable en

reposo, pero la actividad ordinaria causa fatiga, palpitaciones,
disnea o angina.
3: Marcada limitacin de la actividad fsica: confortable en

reposo, pero actividades menores que las ordinarias producen los
sntomas.
4: Incapacidad de hacer cualquier actividad sin disconfort

los sntomas de IC se hallan en reposo o con cualquier actividad
Calidad de Vida
La capacidad de un individuo de realizar una serie de
funciones y la satisfaccin derivada de una variedad
de roles.
La evaluacin debe incluir el status social, las
funciones de la vida diaria, la productividad, el
desarrollo de roles sociales, la capacidad intelectual,
la estabilidad emocional y la satisfaccin de vida.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,
The Chronic Heart Failure Questionnaire, The Yale
Scale, etc
Paciente asintomtico
Paciente sintomtico
Prevencin
Tratamiento
Prevenir el remodelado
ventricular daino
Aliviar los sntomas

cuando stos se presentan
(> la calidad de vida)
Prever el desarrollo de
los sntomas
Reducir la mortalidad
Miocardio
Organismo
Merma de la
funcin
ventricular
Vasoconstriccin perifrica.
Activacin neuroendocrina.
Activacin de citoquinas.
Anomalas estructurales y
funcionales del msculo
esqueltico.
Alteracines de la funcin
pulmonar.
Retencin de agua y Na.
Esquema Teraputico
8
Establecer que el paciente padece de IC.
8 Determinar la etiologa.
8 Determinar si hay sntomas de presentacin y su
gravedad.
8 Identificar los factores desencadenantes o enfermedades
concomitantes.
8 Prever las complicaciones.
8 Aconsejar al paciente y a sus familiares.
8 Elegir el tratamiento adecuado.
8 Controlar la evolucin.
Disfuncin Ventricular
TRATAMIENTO
Consejos Generales Medidas Generales
Farmacolgico
Consejos Generales
8 Asesoramiento: Sntomas y Signos.
Vigilancia del peso corporal y Diuresis.
8 Actividad Social y Empleo.
8 Viajes.
8 Vacunaciones.
8 Anticoncepcin y Tratamiento hormonal
sustitutivo.
Medidas Generales
8
8
8
8
8
Dieta (Obesidad, Sal, Consumo de lquidos).

Tabaco.
Alcohol.
Control de la HTA, Dislipidemia y DBT.
Ejercicio (incluidos los programas de
preparacin fsica).
8 Reposo (solo en la IC aguda o en las
exacerbaciones de la IC crnica).
Tratamiento farmacolgico de la
Disfuncin Ventricular
Fraccin de eyeccin
< 40 %
ASINTOMATICA
SINTOMATICA
Disfuncin sistlica asintomtica del VI
8
8
8
8
8
IECA:
Diurticos:
Digitlicos:
Vasodilatadores:
B Bloqueantes:
Indicacin.
No indicacin (salvo si > TA).
Solo con FA.
No indicacin.
Indicacin Post - IM.
Angiotensinogeno
(hgado)
T-PA
Angiotensina I
Renina
ECA
Chymasa
Angiotensina II
Receptores
Acciones renales
Secrecin aldosterona
Liberacin hormona
simptica
antidiurtica
Sed
Efecto presor
Estimulacin
Vasoconstriccin
Crecimiento celular
IECA
IECA
Aproximadamente 7000 pacientes evaluados en
ensayos clnicos controlados con placebo.
Mejora consistente en la funcin cardaca,
sntomas y estado clnico.
Disminucin del 2025% (p<0.001) en la
mortalidad total.
Disminucin del 2025% (p<0.001) en el riesgo
combinado de internacin y muerte.
IECA
IECA
Efecto hemodinamico
(< Pre y post-carga).
Restauran la Funcin
Endotelial.
< de la AII.
> de las Bradikininas.
> del ON.
< la Actividad Simpatica.

< la Masa del VI.
Restauran el aporte de O2.
Estabilidad de la Placa.
Efecto anti-trombotico.
IECA
IECA
Todos los pacientes con insuficiencia cardaca por
disfuncin sistlica deben recibir un inhibidor de la ECA
salvo que tengan contraindicacin para su empleo o
que no toleren el tratamiento con la droga.
Clase I
SOLVD Prevencin
(enalapril)
Clase II
Clase III
Clase IV
CONSENSUS
(enalapril)
SOLVD Tratamiento (enalapril)

V-HeFT II (enalapril)
IC sintomtica sin retencin de lquidos
8 IECA:
8 Diurticos:
8 Digitlicos:
Indicacin.
En algunos casos.
FA mejora de IC ms
grave con ritmo sinusal.
8 Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA,
hipotensin o IR.
Indicacin.
8 B Bloqueantes:
bloqueantes
bloqueantes
Ms de 13.000 pacientes evaluados en ensayos
clnicos controlados con placebo
Mejora consistente en la funcin cardaca,
sntomas y estado clnico
Disminucin del 3035% (p<0.0001) en la
mortalidad total
Disminucin del 2530% (p<0.0001) en el
riesgo combinado de internacin y muerte
bloqueantes
Descarga simptica
del SNC
Actividad
simptica cardaca
receptores
1
receptores
2
Actividad simptica
en riones
+ vasos sanguneos
receptores
1
Hipertrofia de miocitos + muerte,

dilatacin, isquemia + arritmias
Vasoconstriccin
Retencin de sodio
Sobrevida
ProgramaUS Carvedilol
Carvedilol
(n=696)
1.0
0.9
0.8
Placebo
(n=398)
0.7
Reduccin de riesgo=65%
bloqueantes
bloqueantes en
en la
la IC
IC
-- Mortalidad
Mortalidad Total
Total --
p<0.001
0.6
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Das
Packer et al (1996)
Sobrevida
CIBIS-II
1.0
Mortalidad(%)
20
MERIT
-HF
Placebo
Bisoprolol
15
0.8
Metoprolol CR/XL
10
0.6
Placebo
p=0.0062
p<0.0001
0
0
200
400
600
Tiempo post -inclusion ( das )
800
Investigadores del CIBIS-II (1999)
3
6
9
12
15
Meses de seguimiento
18
21
Grupo de estudio MERIT

-HF (1999)
> de la actividad
del sistema RAA
IECA
IECA
> de la actividad
simptica
bloqueantes
bloqueantes
HIPERTROFIA, APOSTOSIS, ISQUEMIA

ARRITMIAS, REMODELAMIENTO, FIBROSIS
Digital
Digital
Estudio DIG:
Alivio de los sntomas

Mejora clnica del paciente.
< del riesgo de hospitalizacin.
No disminuye la Mortalidad.
IC sintomtica con retencin de lquidos
8 IECA:
8
8
8
8
Indicacin.
Diurticos:
Indicacin (Asociacin).
Digitlicos:
Indicacin.
Vasodilatadores: Intolerancia a los IECA
son insuficientes.
B Bloqueantes:
Indicacin (bajo
supervisin
especializada)
Diurticos
Diurticos
Menor dosis til posible.
Pacientes con escasos signos de retencin
hidrosalina: Tiazidas.
IC ms marcada: Diurticos de asa (furosemida).
Resistencia: Furosemida hasta 160 mg/d.
Asociacin de tiazidas y espironolactona.
IC (clase III-IV y < FE): Espironolactona (25 mg/d).
IECA y Diurticos:
8 Mejora:
8 Asintomtico:
8 Agravamiento:
8 Estabilizacin:
Reducir diurtico.
Suspender el diurtico (?).
Aumentar el diurtico.
Tratamiento actual.
IECA y Diurticos:
8 Persistencia de los Sntomas: > IECA.
digitlicos, b bloqueantes, combinacin de diurticos.
8 Respuesta insuficiente: Combinacin de diurticos, si
no hay respuesta hidralazina -nitritos, luego
inotrpicos intermitente y soporte circulatorio.
8 Estabilizacin: Tratamiento actual.
Tratamiento farmacolgico de la Disfuncin Ventricular
Fraccin de eyeccin
< 40 %
ASINTOMATICA
IECA
B Bloqueantes
SINTOMATICA
CF II
CF III - IV
IECA
B Bloquantes
IECA
B Bloqueantes
Diureticos
Diureticos
(Asociacin)
Espironolactona
Digital
Condiciones Particulares
8
8
8
8
Intolerancia a IECA: Antagonistas de la AII.

Creatinina > 2,5 mg %: Hidralazina.
FA, Ant. de tromboembolia: Anticoagulacin.
Etiologa coronaria o FA en pacientes no pasible
de anticoagulacin: AAS.
8 Arritmia ventricular repetitiva: Amiodarona.
8 Isquemia en paciente no revascularizable: Nitritos,
Amlodipina.
Anticoagulacin
Aspirina.
Anticoagulantes orales:
Arritmias (FA)
< Fey (< 20 %)
Cardiomegalia importante.
Ant. Embolia sistmica y/o pulmonar,
trombos endocrdicos.
Grandes aneurismas ventriculares.
Heparina:
TVP e IC
Levosimendn
Incrementa la sensibilidad al Ca y activa los canales de
sensibles al ATP.
Se utiliza IV en la IC descompensada.
Potencia la contractilidad al incrementar la sensibilidad al
Ca de los miofilamentos, sin aumentar la emanda de O2.
Produce vasodilatacin coronaria y sistmica.
> del GC.
Los efectos adversos ms frecuentes: Cefaleas, hipotensin
nauseas.
Tratamiento Metablico
L-Carnitina
La carnitina facilita el transporte de cidos grasos a la
mitocondria, facilitando la mayor va energtica.

La investigacin experimental y clnica ha demostrado
severa deplesin tisular de L - Carnitina en ICC terminal.
Se asocia a rara manifestacin de miocardiopata familiar.
Coenzima Q 10.
Taurina.
Magnesio
8 Administracin aguda de 64 mmol de
ascorbato de magnesio restituye los niveles
normales en plasma y blancos.
8 Disminuye significativamente las EV en la
ICC.
Arritmias - Estratificacin de Riesgo
8 Extrasistolia ventricular simple: 90 %.
8 La severidad de la arritmia se correlaciona con
la funcin.
8 ECG seal promediada: identifica grupos alto
riesgo (controvertido)
8 Variabilidad de FC baja: identifica activacin del
simptico y susceptibilidad de arritmias graves.
8 Dispersin del QT en Ecg superficie: no hay
datos concluyentes que estratifiquen alto riesgo.
AMIODARONA
8
8
8
8
8
8
8
8
Probablemente < la mortalidad.

Efecto proarritmico pobre.
Controla las arritmias ventriculares.
Profilaxis de la FA.
> Beneficio en la IC severa.
> Beneficio en las no isqumicas.
> utilidad en la FC > 90 l/m.
Debe administrarse con IECA y diurticos.
Recomendaciones en el Manejo Teraputico de la MD

Tratamiento
Nivel de recomendacin
Reposo
I
Ejercicio progresivo
I
Supresin de txicos
I
Reduccin de peso
I
Restriccin de sal
IIa
Diurticos
I
IECA
I
Bloqueadores beta
I
Digital
I
Hidralazina - nitratos
IIa
Antangonistas de la A-II
IIa
Antagonistas del calcio
III
Antagonistas de la aldosterona
I
Inotropos por va oral
III
Inotropos i.v. en NYHA IV
I
Inotropos i.v. intermitentes
IIb
Amiodarona
IIb
Antiarrtmicos clase 1
III
Anticoagulantes
IIb
Inmunosupresores
III
Comentario
En la fase de descompensacin
En las fases de compensacin
Alcohol, cocana
Si existe sobrepeso
Slo si hay retencin hidrosalina
En todos los casos
En insuficiencia cardaca compensada
Slo mejora morbilidad
Cuando no se toleran los IECA
Slo en las clases III y IV
Aumentan mortalidad
Aumentan mortalidad
En AC x FA, insuficiencia cardaca

descompensada antecedente de embolias
Indicadores de mal pronstico
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Mala clase funcional de la NYHA.

Bajo consumo de O2 (< 10 mil./kg./min.).
Fraccin de eyeccin baja.
< de la Reserva contrctil.
Ventrculo Izquierdo severamente dilatado.
Persistencia del patrn restrictivo.
Presin capilar pulmonar elevada.
Volumen minuto < 2.5 l./kg./m2. superficie corporal.
Hiponatremia < 135 mEq.
Fibrilacin auricular o Taquicardia Ventricular
Elevados niveles de Catecolaminas (FC > 100) y PNA.
Agravamiento
8 Dieta inadecuada : sodio, lquidos.
8 Medicamentos (antiarritmicos, AINE,
verapamilo, diltiazem, antidepresivos
tricclicos, corticoides, litio).
8 Alcoholismo.
8 Disfuncin renal (uso excesivo de
diurticos).
8 Infeccin.
8 Embolia Pulmonar.
8 Disfuncin tiroidea.
8 Anemia.
8 FA.
8 Otras arritmias ventriculares o
supraventriculares.
8 Bradicardia
8 Valvulopatas.
8 Isquemia miocrdica.
8 Excesiva reduccin de la pre carga (diurticos + IECA)
IC en el Anciano
8 Cambios adaptativos con el envejecimiento
Aumento resistencia vascular
Disminucin compliance
Fibrosis miocrdica y engrosamiento
Disminucin relativa de la FC
Anormalidad de los baroreceptores
Insuficiencia renal progresiva
Aumento catecolaminas plasmticas
Horizontes del Tratamiento 2002
Ciruga: CRM, aortoplastia cardiomioplastia - miocardiectoma.

Transplante cardaco.
Ablacin con radiofrecuencia.
Desfibriladores automticos.
Marcapasos : tri y cuatricamerales.
Resincronizadores Ventriculares.
Corazn artificial.
Ultrafiltracin.
Terapia Celular: Transplante de
clulas.
Factor Necrosis Tumoral :

bloqueantes (Enbrel )
Peptidos Natriurtico Auricular y
Cerebral: Inhibidores de la
vasopeptidasa (Omapatrilat-Vanlev,
etc.) y Nesiritide
Endotelina : Antagonistas
(Bosentan, Tezosentam).
Vasopresina: Antagonistas
(Tolvaptan, Conivalptan).
Hormona de crecimiento.
Terapia Gentica.
Caso Clnico
Hombre 68 a. sano hasta hace 2 meses en que refiere
disnea progresiva, hasta episodio nocturno de disnea
paroxstica.
Examen fisico: FR 26. Ta 140/80 R3 izquierdo, crepitantes
basales. Ecg: sinusal FC 120, BCRI Tx: relacin
cardiotoracica >. Hipertensin venocapilar.
Eco: VI hipoquinesia difusa, 60-43 FE 22% AI 48 Espesor
parietal 12 mm Pericardio normal. Doppler: E 52 A 85
DesE 210
Inicia tratamiento con Furosemida, Digital y titulacin con
Ieca.En 15 das refiere mejora sintomtica franca.
Cual es su conducta ?
Caso Clnico
Chagas: MG IFI Hemoaglutinacion (-).

HVI (-).
Toxoplasmosis : IFI negativo.
Cocksakie B : IgG IgM negativos.
Sin antecedentes de fenacetinas, triciclicos, litio o metisergida.
Sin antecedentes alcohlicos.
T3 T4 TSH normales.
Crioaglutininas para Mycoplasma (-).
Ca y P normales.
No refiere antecedentes de neoplasia, arritmias, crisis o HTA,
historia de enf. reumtica o colagenopata.
Cual es su conducta ahora ?
Caso Clnico
Perfusin Miocardica con Spect : hipoperfusion
severa anterior, septal, inferior y apical en
postesfuerzo inmediato, que mejora en la
redistribucin en 4 hs. Dilatacin transitoria del VI
y captacin pulmonar patolgica del radiotrazador.
No presento angor ni cambios del ST. Ta normal.
No arritmias.
Cual es su conducta ahora ?
Caso Clnico
Cinecoronariografa : VI con hipoquinesia difusa,
severo dficit de la funcin sistlica. CD : lesin
60% con buen lecho distal. Resto del rbol
coronario sin lesiones angiograficas.
Con estos datos : Cul es su Diagnostico ?
Caso Clnico
OMS & ISFC Task Force 1995
Clasificacin de Miocardiopatias.
Miocardiopata especfica:
Isqumica : Se presenta como MCD con
disminucin de la funcin sistlica, no explicable
por la extensin de la enfermedad coronaria o por
el dao isqumico.
EL HOMBRE ES EL UNICO
ANIMAL QUE RIE Y LLORA;
PORQUE ES EL UNICO
ANIMAL SORPRENDIDO POR
LA DIFERENCIA ENTRE LO
QUE LAS COSAS SON Y LO
QUE PODRIAN HABER SIDO.
William Hazlitt

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Miocardiopata Dilatada

Idioptica (Mayora de los casos).

Kasper EK y col. J Am Coll Cardiol 1994

Causas Potencialmente Reversibles

Respuesta Inmune: Celular - Humoral

Antigeno + HLA clase II

Historia Familiares y personales (MCD, HTA, EC, somnolencia diurna, etc.)

Latido apexiano desplazado

Frecuentemente con trastornos de conduccin (BRI), FA y Ex.

Laboratorio: Anlisis completo de rutina (P y Ca).

Espesor parietal normal o disminuido.

Incapacidad de los ventrculos

Arritmias asintomticas, complejas y

Cardiologa Nuclear: Cuantificar la Fey I y D y respuesta a drogas

Consumo de O2 Mx.: Valora la CF.

Complicaciones mayores: 1%. Complicaciones menores: 3 - 4%.

Generalmente no se requiere, pero puede ser til en la etiologa.

Los niveles de noradrenalina, renina, angiotensina II y aldosterona se relacionan

Habitualmente no son, excepto eco no satisfactorio.

Flujo Doppler modo M Color

Sobrevida de pacientes con MD y de la Poblacin

TRASTORNO DEL LLENADO CARDACO

LESIN CELULAR DIRECTA

SNTOMAS Y HALLAZGOS FSICOS

CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000

1: Sin limitaciones: la actividad ordinaria no ocasiona fatiga,

2: Pequea limitacin de la actividad fsica: confortable en

3: Marcada limitacin de la actividad fsica: confortable en

4: Incapacidad de hacer cualquier actividad sin disconfort

Aliviar los sntomas

Establecer que el paciente padece de IC.

Dieta (Obesidad, Sal, Consumo de lquidos).

< la Actividad Simpatica.

SOLVD Tratamiento (enalapril)

Hipertrofia de miocitos + muerte,

Investigadores del CIBIS-II (1999)

Grupo de estudio MERIT

HIPERTROFIA, APOSTOSIS, ISQUEMIA

Alivio de los sntomas

Intolerancia a IECA: Antagonistas de la AII.

mitocondria, facilitando la mayor va energtica.

Probablemente < la mortalidad.

Recomendaciones en el Manejo Teraputico de la MD

En AC x FA, insuficiencia cardaca

Mala clase funcional de la NYHA.

Ciruga: CRM, aortoplastia cardiomioplastia - miocardiectoma.

Factor Necrosis Tumoral :

Chagas: MG IFI Hemoaglutinacion (-).

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