UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA DE LA SELVA

COMISION DE DEPORTES Y JUEGOS OLIMPICOS UNAS 2015

FICHA DE INSCRIPCIN GENERAL

ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD_____________________________ Fecha: 15 /09/ 2015
(Marcar con una x en el recuadro en el que se inscribe su Facultad o Especialidad)

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

DEPORTE O PRUEBA
FUTBOL
VOLEIBOL
BASQUETBOL
AJEDREZ
NATACION 50 M. LIBRE
NATACION 50 M. ESPALDA
NATACION POSTAS 4 X 50 LIBRE
FRONTON
FUTBOL SALA
100 METROS PLANOS
200 METROS PLANOS
400 METROS PLANOS
800 METROS PLANOS
1,500 METROS PLANOS
5 KILOMETROS MINI MARATON
SALTO LARGO
LANZAMIENTO DE DISCO
LANZAMIENTO DE BALA
CICLISMO
TRIATLHON

DAMAS
X
X
X
X
x
x
x
x
X
X
x
x
X
x
x
X
x
x
x
x

VARONES
X
X
X
x
x
x
x
x
X
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________
Firma del Entrenador

____________________
Firma del Delegado

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: FUTBOL DAMAS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN

_________
VB COOUNAS

FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

ARCE ASENCIO, Lilibeth (3er ao)

CALERO CUSTODIO, Talia (3er ao)

F
F

3
4

CLAUDIO PINEDO, Lourdes (3er ao)

CORAL PANDURO, Carol (3er ao)

F
F

5
6

NAVEDA RAMOS, Casandra (3er ao)

SALAZAR LLOJA, Rosa (3er ao)

F
F

7
8

VILLANUEVA TAIPE, Zoila (3er ao)

YTA VELA, Kethy (3er ao)

F
F

SIMN INOCENCIO, JUDITH (4ao)

10

VELA HUAMN, Thala (4ao)

11
12

RIOSLYNN (1er ao)

ROSAS MABEL (1er ao)

F
F

13
14

CLAUDIA CUSTODIO (1er ao)

CAMPOS VSQUEZ, Yuli (1er ao)

F
F

15
16

JULIANA PELAEZ RUIZ (5 ao)

CHERIL VILLAR TRUJILLO (5 ao)

F
F

17

DELIA BRICEO COQUEL (5 ao)

18
19

NOHEMI MORI ARANDA (5 ao)

MIRTHA ROJAS OLARTE (5 ao)

F
F

20

NORHELY TERRONES VEGA (5 ao)

N
CAMISETA

FIRMA

21
22
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: FUTBOL VARONES

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015
N

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

AGAMA AVALOS, Walter (3er ao)

LUNA TELLO, Luis Eduardo (3er ao)

M
M

3
4

DIAZ GARCIA, Carlos Manuel (3er ao)

MONTES CARDENAS, Jos Enrique (3er

M
M

ao)
ALVARES SHUPINGAHUA, Rey (3er ao)

N
CAMISETA

FIRMA

6
7

CALDERON ESPINOZA, Paul Stuart (3er ao)

CABRERA PARDAVE, Cristian (3er ao)

M
M

8
9

LINO CHAVEZ, Alexander (3er ao)

PRIMO FLORES, Markio (4ao)

M
M

10

OLIVERA ZAPATA, Aron (4ao)

11

PISCO LOPEZ, Jos Luis (4ao)

12

LEYVA MENDOZA (1er ao)

13
14

PISCO LPEZ (1er ao)

RODRIGUEZ GERSON (1er ao)

M
M

15
16

JUYPA ROJAS, Abnel (2 ao)

PAJUELO AUNICOPA (2 ao)

M
M

17

PEREZ COTRINA GOYBER

18

IRVING DE LA CADENA MANTERO (5

19

ao)
HARVY AROSTEGUI ROJAS (5 ao)

20
21

DASTIN DEL AGUILA MEZA (5 AO)

DALTON HOYOS GUEVARA (5ao)

M
M

Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: VOLEY VARONES

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

MENDIETA DEL GUILA, Edward (4 ao)

MARCIAL CHRISTIAN (1er ao)

M
M

PEA PANTOJA, lvaro (1er ao)

PEREZ COTRINA GOYBER (2 ao)

OLIVAS ARSTIGA (2 ao)

CLEINER MARCHENA PINTADO (2 ao)

7
8
9
10
11
12
13
14

N
CAMISETA

FIRMA

Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________
Firma del Entrenador

____________________

__________

Firma del Delegado

VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: VOLEY DAMAS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

CORAL PANDURO, Carol (3er ao)

NAVEDA RAMOS, Casandra (3er ao)

F
F

3
4

TITO PAUCAR, Kely (3er ao)

ARCE ASENCIO, Lilibeth Xiomara (3er ao)

F
F

CAJAS VILLANUEVA, Anyela Lessly (3er

N
CAMISETA

ao)
6
7

CHIPANA GOE, Luzbia (3er ao)

YTA VELA, Kethy Madeleine (3er ao)

F
F

OCAMPO CHAVEZ, Shoana (4 ao)

MORN PORTOCARRERO, Fiorela (4 ao)

10

SIMN INOCENCIO, Judith (4 ao)

11

ALANIA PASADOS MELLISSA (2 ao)

12

JULIANA PELAEZ RUIZ (5 AO)

13

MIRTHA ROJAS OLARTE (5 AO)

14
15
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

FIRMA

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: BASQUET VARONES

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

DIAZ GARCIA. Carlos Manuel (3er ao)

AGAMA AVALOS, Walter (3er ao)

ESCOBAR CARHUAZ, Yvan C. (3er ao)

CABRERA PARDAVE, Cristian Lizandro (3er

M
M
M
M

ao)
OLIVERA ZAPATA, Aaron (4ao)

TELLO RETEGUI, Issac (4ao)

CAVERO TENAZOA, Hans (4ao)

GALLEGOS RODRIGUEZ, Enmanuel

(4ao)

ORE ELIU (1er ao)

10

MARCIAL CRISTIAN (1er ao)

11

AYALA EDU (1er ao)

12

JOSELITO CHAVEZ (4 ao)

N
CAMISETA

FIRMA

13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: BASQUET DAMAS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

AGUILAR FLORES, Luz Bernith (3er ao)

MALPARTIDA BRAVO, Erika Mariela (3er

N
CAMISETA

ao)
3
4

SALAZAR LLOJA, Rosa Fiorella (3er ao)

AREVALO ARAUJO, Heidy li (3er ao)

F
F

OCAMPO CHVEZ, SHOANA (4 ao)

SIMN INOCENCIO, JUDITH (4 ao)

7
8

ALANIA PASADAS MELLISSA (2 ao)

JULIANA PELAEZ RUIZ (5 AO)

F
F

9
10

DELIA BRICEO COQUEL (5 AO)

11
12
13
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUN

FIRMA

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: AJEDREZ

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

CARDENAS MORALES, Brayan (3er ao)

CUSI SOLRZANO, Jaime (3er ao)

V
V

3
4

VELA REATEGUI, Rosalynn (3er ao)

CARDENAS USQUIANO, Henry (3er ao)

M
V

5
6

CRDOVA DE LA CRUZ, Luis (3er ao)

GONZALES MAIMA, Alejandro (4 ao)

V
v

7
8

PANDURO ELVIS, Hans (1er ao)

QUISPE ANYOSA, Harol (1er ao)

SOPAN JHON BESQUEZ (2 ao)

10
11

LOPEZ TINO GORGE (2 ao)

N
CAMISETA

FIRMA

12
13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: NATACIN 50m LIBRE

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

OLIVERA ZAPATA, Aaron (4 ao)

2
3

CHERIL VILLAR TRUJILLO (5 ao)

MARIO (1er ao)

F
M

N
CAMISETA

FIRMA

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: NATACIN 4 X 50m LIBRE

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: NATACIN 50m ESPALDA

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

12
13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: FRONTN

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

MAURICIO NEYRA LEON (5 ao)

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: FUTSAL VARONES

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA

ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

LUNA TELLO, Luis Eduardo (3er ao)

2
3

RUIZ CHANCHARI, Isidro (3er ao)

AGAMA AVALOS, Walter (3er ao)

M
M

4
5

BARTOLO RAMOS, Jos Luis (3er ao)

MONTES CARDENAS, Jos Enrique (3er

M
M

ao)
ALVARES SHUINGAHUA, Rey (3er ao)

CALDERON ESPINOZA, Paul Stuart (3er ao)

CABRERA PARDAVE, Cristian Lizandro (3er

ao)
LINO CHAVEZ, Alexander (3er ao)

10

PRIMO FLORES, Markio (4 ao)

11

AGAMA AVALOS, Walter (4 ao)

12

CAVERO TENAZOA, Hans (4 ao)

13

CASTAEDA, Antony (1er ao)

14

ORELLANA JAPA (1er ao)

15
16

ARVALO JHONATAN (1er ao)

RODRIGUEZ, Gerson (1er ao)
IRVING DE LA CADENA MANTERO (5

M
M

17

N
CAMISETA

FIRMA

ao)
18
19

HARVY AROSTEGUI ROJAS (5 ao)

DASTIN DEL AGUILA MEZA (5 AO)

M
M

20

DALTON HOYOS GUEVARA (5ao)

Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: FUTSAL DAMAS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS
OCAMPO SANCHEZ, Shoana (4 ao)

SEXO
F

N
CAMISETA

FIRMA

VELA HUAMAN, Thala (4 ao)

SIMN INOCENCIO, Judith (4 ao)

4
5

CAMPOS VASQUEZ, Yuli (1er ao)

ROSAS MABEL ( 1er ao)

F
F

6
7

RIOSSLYN (1er ao)

MALPARTIDA CATHERINE (1er ao)

F
F

8
9

VERASTEGUI AMBER (2 ao)

RIVERA GINA MARIA (2 ao)

F
F

10

PEA ROMERO (2 ao)

11

JULIANA PELAEZ RUIZ (5 ao)

12
13

CHERIL VILLAR TRUJILLO (5 ao)

DELIA BRICEO COQUEL (5 ao)

F
F

14
15

NOHEMI MORI ARANDA (5 ao)

MIRTHA ROJAS OLARTE (5 ao)

F
F

16
NORHELY TERRONES VEGA (5 ao)
F
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNA

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 100m PLANOS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

RUIZ CHANCHARI, Isidro (3er ao)

2
3

NAVEDA RAMOS, Casandra (3er ao)

CLAUDIO PINEDO, Lourdes (3er ao)

F
F

4
5

SIMN INOCENCIO, Judith (4ao)

ROSALES CELIS, Flor (2 ao)

F
F

6
7

VERASTEGUI TARIFEO (2 ao)

8
9

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

10
11
12
13
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 200m PLANOS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 400m PLANOS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1
2

NOMBRE Y APELLIDOS
NAVEDA RAMOS, Casandra (3er ao)
JOSE LUIS PAJUELO (2 ao)

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

F
M

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 800M PLANOS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS
CLAUDIO PINEDO, Lourdes (3er ao)

2
3

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

M
F

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 1,500m PLANOS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1
2

NOMBRE Y APELLIDOS
NAVEDA RAMOS, Casandra (3er ao)

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: ATLETISMO 4 POSTAS

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

1
2

ESCOBAR CARHUAZ, Yvan (4 ao)

CABRERA PARDAV, Cristhian (4 ao)

3
4

RUIZ CHANCHARI, Isidro (4 ao)

ARIAS FLORES, Luis (4 ao)

5
6

CALERO CUSTODIO, Thala (4 ao)

CLAUDIO PINEDO, Sol (4 ao)

ROSALES CELIS, Flor (1er ao)

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

8
9

CUSTODIO HUACHACA, Claudia (1er ao)

10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: 5 Km MARATON

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN

FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

1
2

GAMEZ GOMEZ (1er ao)

PANDURO LUIS (1er ao)

M
M

3
4

JUAN (1er ao)

LEYVA MENDOZA (1er ao

M
M

5
6

CLAUDIO PINEDO, Sol (3er ao)

ARIAS FLORES, Louis (3er ao)

N
CAMISETA

FIRMA

7
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: SALTO LARGO

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS
CLAUDIO PINEDO, Lourdes Solanch (3er

SEXO

N
CAMISETA

ao)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

FIRMA

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: LANZAMIENTO DE DISCO

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS
ROJAS OLARTE MIRTHA

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: LANZAMIENTO DE BALA

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

N
1

NOMBRE Y APELLIDOS
ROJAS OLARTE MIRTHA

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: CICLISMO

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

CHAVEZ ESPINOZA, Joselito (4 ao)

ORE ELIU (1er ao)

CLAUDIA CUSTODIO (1er ao)

RAFAEL (1er ao)

N
CAMISETA

FIRMA

5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS

JUEGOS OLMPICOS UNAS 2015: DISCIPLINA: TRIATHLON

FICHA NOMINAL DE COMPETENCIA
ADMINISTRACIN
FACULTAD O ESPECIALIDAD__________________________ Fecha: 15 / Set. / 2015

NOMBRE Y APELLIDOS

SEXO

N
CAMISETA

FIRMA

1
2

CLAUDIO PINEDO, SOLANCH

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nota: Presentar por duplicado (para el comit organizador y cargo).

_________________

____________________

Firma del Entrenador

Firma del Delegado

__________
VB COOUNAS