GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS

MINISTERIO DE HACIENDA Y OBRAS PBLICAS

PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DECLARACIN JURADA DE FAMILIARES A CARGO
DJ 01
DATOS DEL AGENTE
01 - LE
02 - LC
03 - DNI
04 - Pasaporte

SEXO

Apellido/s: (Si es mujer el de soltera)

Nmero de Documento

Nmero de C.U.I.L.
-

Nombre/s: (Completo)

Telfono

Domicilio y Localidad (Actualizada):

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

TEL. O NEC

REPARTICION

ATENCION: Completar los datos con letra imprenta y clara

Doc. Identidad

Apellido/s y Nombre/s

Tipo

Nmero

Tipo
de
Parentesco

Fecha
de

Sexo

Nacimiento

Discapacitado
SI

NO

ESTADO

ASIGNACIONES FAMILIARES

CIVIL

El Cnyuge del Declarante Percibe

Asignaciones Familiares?
SI

NO
En caso NEGATIVO especificar motivo/s :

Afirmo bajo juramento que la totalidad de los datos consignados en esta declaracin son exactos.
Lugar y Fecha

DIA

MES

AO

Firma Responsable RR.HH

Firma y Documento del Declarante

INSTRUCTIVO
* La Declaracin Jurada de familiares a cargo se debe presentar por unica vez, en original
(no fotocopia), por duplicado, firmado por el titular y con fecha de presentacin.
* El domicilio debe ser actualizado.
* Grupo familiar corresponde a : Cnyuge, hijos , padres y tenencia de nietos. (*)
(*)-Tenencia de Nietos: acreditada con sentencia Judicial
- Casados: Acta de Matrimonio
- Convivencia: Declaracion jurada expedida por Juez De Paz.
- Hijos: adjuntar Acta de Nacimiento.
- D.N.I. titular y de todos las personas que declara.
* La informacin se debe ser ampliada y/o actualizada, en caso de modificaciones en el grupo
familiar.
* Cuando se solicita Licencia por atencion de familiar, presentarse en S.e.M.A. con la
presente Declaracin Jurada.