Padrn No

ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
DEPARTAMENTO PROVINCIA

NOMBRE DEL
DEPARTAMENTO

NOMBRE DE
LA
PROVINCIA

DISTRITO

NOMBRE
DEL
DISTRITO

NOMBRE DE
CENTRO
POBLADO

CODIGO
RENAES

NOMBRE DE
CODIGO DEL
CENTRO
EESS
POBLADO

NOMBRE

NUMERO DE
TIPO DE
DOCUMENTO
DOCUM
DE
ENTO
IDENTIDAD

NOMBRE
DEL EESS

TIPO DE
DOCUM
ENTO
DE
NUMERO DEL
IDENTID
DOCUMENTO
AD DEL
DE
NIO
IDENTIDAD
(DNI=1
DEL NIO
CUI=2
SIN
DOC.=3
)

drn Nominal-Ficha de recojo de datos

DATOS DE IDENTIFICACION DEL NIO(A)

APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

APELLIDO PATERNO
DEL NIO

APELLIDO
MATERNO
DEL NIO

NOMBRES

NOMBRES DEL NIO

SEXO

FECHA DE
NACIMIENTO

CODIGO DE
FECHA DE
SEXO
NACIMIENTO
DEL NIO
DEL
(1=MASCULINO NIO(DD/MM/
2=FEMENINO)
AAAA)

de datos
DATOS DE AFILIACION DEL
NIO(A)

DIRECCION

TIPO DE
SEGURO

DATOS DE LA MADRE

DNI DE LA APELLIDO
MADRE PATERNO

GRADO DE
APELLIDO
INSTRUCCI
NOMBRES
MATERNO
N DE LA
MADRE

LENGUA
HABITUAL
DE LA
MADRE

TIPO DE
SEGURO
APELLIDO APELLIDO
DEL
NOMBRES GRADO DE
LENGUA
DNI DE LA PATERNO MATERNO
DIRECCION BENEFICIARI
DE LA
INSTRUCCI HABITUAL
MADRE(D
DE LA
DE LA
DE DOMICILIO
O
MADRE(DE N DE LA
DE LA
EL
MADRE
MADRE
HABITUAL DEL
1=SIS
L MENOR MADRE(DEL MADRE(DEL
MENOR
(DEL
(DEL
MENOR
2=ESSALUD
DE
MENOR DE MENOR DE
DE EDAD) MENOR DE MENOR DE
3=SANIDAD
EDAD)
EDAD)
EDAD)
EDAD)
EDAD)
4=PRIVADO
6=NINGUNO