E 26-465-A-10

Tratamiento y rehabilitacin
de las lesiones nerviosas perifricas
L. Nol, P. Liverneaux
Para el tratamiento y la rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas es necesaria
una estrecha cooperacin entre los especialistas en microciruga y en rehabilitacin sensoriomotriz. En lo que se reere a la ciruga, las lesiones de los nervios perifricos deben
repararse con aumento ptico, ya sea por sutura directa, injerto o crecimiento nervioso.
Tras una reparacin quirrgica se recomienda inmovilizacin durante 3 semanas. La
ne a la sensibilidad y la motricidad. Con relacin a la primera,
valoracin principal ata
se busca la zona hipoestsica o disestsica y se valora el dcit, sobre todo con pruebas de discriminacin. Respecto a la motricidad, se buscan los msculos afectados y se
cuantica el dcit con una escala de valoracin muscular. Desde el punto de vista de
la rehabilitacin, el objetivo fundamental es mantener la trocidad muscular y la exibilidad articular. De forma secundaria, la rehabilitacin se vuelve ms compleja y se
intensica en funcin de la evolucin sensitiva y motriz hasta el momento de la reinsercin sociolaboral. Lo ideal es la vuelta al estado original. Si esto no ocurre, se har
todo lo posible para recobrar una actividad profesional compatible con las aptitudes
del paciente. El pronstico suele ser bueno, pero a menudo quedan secuelas funcionales
sensitivas y/o motrices que deben tenerse en cuenta para optimizar la reinsercin social
y laboral del paciente.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nervio; Sutura nerviosa; Injerto nervioso; Hiposensibilidad; Parlisis; Destreza

Plan

Introduccin

Rese
na anatmica

Tratamiento de una forma tpica: lesiones nerviosas

neca y de la mano
perifricas de la mu
Diagnstico
Reparacin
Valoracin despus de la reparacin
Rehabilitacin
Educacin teraputica
Reinsercin sociolaboral

2
2
3
5
7
8
8

Tratamiento de los neuromas postraumticos

Conclusin

Estas lesiones siguen siendo graves debido a su repercusin funcional y producen secuelas sensoriomotrices y
neuromas. El pronstico no slo depende de la calidad
de la reparacin nerviosa quirrgica, sino tambin de la
calidad de la rehabilitacin. En el plano quirrgico, es
indispensable tener una slida formacin en microciruga
si se pretende emprender la reparacin de los nervios perifricos. En cuanto a la rehabilitacin, la formacin inicial
y continua debe basarse en elementos especcos de valoracin y de rehabilitacin de las lesiones de los nervios
perifricos.
na anatmica, se describirn las
Tras una breve rese
neca y mano) y el
lesiones nerviosas ms frecuentes (mu
tratamiento de los neuromas. Los tratamientos paliativos
mediante transferencias tendinosas no se tratarn en este
artculo.

 Introduccin

 Rese
na anatmica

Se entiende por lesiones nerviosas perifricas todas las

lesiones traumticas de los nervios perifricos, desde los
plexos braquial y lumbosacro hasta las manos y los pies.

Los troncos nerviosos estn compuestos por estructuras

neuroepiteliales conductoras, en las que el fascculo nervioso representa la unidad estructural, y por un sistema

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Volume 35 > n 2 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67308-4

E 26-465-A-10  Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas

6
7

9
a

1
2

10
a-a

10

11

b-b

Figura 1. Cartografa del nervio mediano (1) y del nervio

neca segn Sunderland. 2. Ramo tenar; 3,
cubital (6) en la mu
4, 5. espacios interseos I, II y III; 7. proximal; 8. ramo sensitivo cutneo dorsal del nervio cubital; 9. contingente sensitivo;
10. contingente motor; 11. distal. Las lneas de puntos corresponden a los cortes proximales (a-a) y distales (b-b) al ramo
sensitivo cutneo dorsal.

Figura 2. Distribucin del tejido conjuntivo de los nervios perifricos segn la topografa. 1. Epineuro; 2. perineuro;
3. endoneuro; 4. fascculo.

conjuntivo inespecco de sostn y proteccin. El nmero

neca, por ejemplo, el
de fascculos es variable; en la mu
nervio mediano contiene 20.000-30.000 bras nerviosas
repartidas en cinco a siete fascculos, mientras que el nervio cubital tiene menos de cinco fascculos. El porcentaje
de tejido conjuntivo es del 22-88%.
no y el nmero de los fascculos
En realidad, el tama
varan de forma constante, y en un trayecto muy corto
pueden producirse cambios notables en la distribucin
neca, las bras motoras
fascicular [1] . As pues, en la mu
del ramo tenar del nervio mediano se encuentran en posicin anterolateral y las bras sensitivas se localizan en los
espacios primero, segundo y tercero. Para el nervio cubital, en cambio, la cartografa fascicular vara proximal y
distalmente al origen del ramo cutneo dorsal (Fig. 1). En
sentido proximal a este ramo, la cartografa del nervio
comprende tres subgrupos fasciculares: sensitivo lateral,
motor medial y sensitivo medial. Distalmente, la cartografa se modica y se encuentra un contingente sensitivo
por fuera y un contingente motor por dentro. Por tanto,
se entiende que si un injerto nervioso est mal orientado,
el resultado es un fracaso funcional.
El tejido conjuntivo incluye el endoneuro, el perineuro
y el epineuro (Fig. 2). El ltimo es un tejido conjuntivo
inespecco situado en la periferia del nervio. Es la primera
envoltura de proteccin mecnica del nervio y sostiene los
principales vasos sanguneos extrnsecos. El perineuro es
una estructura conjuntiva especca que rodea y dene
el fascculo, al que sobre todo protege de la infeccin.
Por un lado, acta como barrera de difusin entre el
medio endoneural y el tejido conjuntivo y, por otro lado,

mantiene una presin intrafascicular que asegura la cohesin del fascculo. El endoneuro es un tejido conjuntivo
intrafascicular delicado que rodea los axones y las clulas
de Schwann. Contiene bras de colgeno, broblastos y
nalar que en la periferia de cada bra nervasos. Cabe se
viosa se condensa para formar los tubos endoneurales,
nica estructura que permanece intacta tras la degeneracin walleriana y que dirige los crecimientos nerviosos.

 Tratamiento de una forma

tpica: lesiones nerviosas
neca
perifricas de la mu
y de la mano
Los problemas que plantean las lesiones nerviosas perineca y en la mano son distintos. En la
fricas en la mu
mu
neca afectan a nervios mixtos, sensoriomotores, mientras que en la mano afectan sobre todo a nervios sensitivos
puros y, a veces, a nervios motores puros, como el ramo
tenar del nervio mediano en el tnel del carpo o, en ocasiones, el ramo motor profundo del nervio cubital en el
canal de Guyon. Sea cual sea su localizacin, las lesiones traumticas de los nervios se clasican en funcin
de la gravedad. La clasicacin de Seddon en tres rdenes de gravedad creciente ha sido completada por la de
Sunderland en cinco grados (Cuadro 1). En la prctica, las
que se observan con ms frecuencia son las lesiones de
grado 5 con prdida completa o parcial de la continuidad
nerviosa.

Diagnstico
Las lesiones de los nervios perifricos se producen a
cualquier edad a causa de un accidente de trabajo o
domstico, incluso por una ebotoma. El mecanismo,
que incluye un objeto cortante (cuchillo, vidrio), suele
producir un corte limpio, mientras que los traumatismos
por aplastamiento o por una sierra circular causan lesiones
contusas.
En la urgencia, slo con la exploracin fsica es posible sospechar una lesin vasculonerviosa. Sin embargo,
puede resultar difcil diagnosticarla debido al dolor. Por
eso, una herida a la altura de un nervio debe explorarse
de forma quirrgica.

Lesiones nerviosas perifricas en la mu

neca
Una herida de la mu
neca, incluso mnima, sobre todo
en la cara anterior, puede ocultar una lesin nerviosa, la
mayora de las veces del nervio mediano. Para no pasar por
alto el diagnstico, hay que buscar de forma sistemtica
trastornos sensoriomotores en el territorio de los nervios
mediano, cubital, radial y cutneo lateral del antebrazo.
Desde el punto de vista sensitivo, puede detectarse anestesia del pulpejo de los dedos, de la cara dorsal de la primera
comisura, de la eminencia tenar y del borde cubital de la
cara dorsal de la mano. En el plano motor se puede encontrar una parlisis de los msculos intrnsecos, al valorar,
sobre todo, la movilidad activa en antepulsin, abduccin
y aduccin de los dedos largos, as como el cierre de la
primera comisura.
neca se pueden
Las lesiones nerviosas en la mu
acompa
nar de lesiones vasculares y/o tendinosas. Todas
las asociaciones son posibles y pueden distinguirse, segn
la localizacin, tres tipos de lesiones: anterolaterales, anteromediales y totales [2] . Adems de la lesin del nervio
mediano, las heridas anterolaterales pueden causar un
corte de la arteria radial y de los exores del pulgar y del
ndice. Adems de la lesin del nervio cubital, las heridas
anteromediales pueden incluir un corte de la arteria cubital, del exor cubital del carpo y de la parte cubital de los
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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas  E 26-465-A-10

Cuadro 1.
Clasicacin de las lesiones traumticas de los nervios perifricos segn Sunderland y Seddon.
Sunderland

Axn

Endoneuro

Perineuro

Epineuro

Seddon

Correspondencia clnica

Grado 1

Neuroapraxia

Recuperacin espontnea rpida al cesar

la compresin

Grado 2

Axonotmesis

Recuperacin espontnea por

crecimiento axonal 1 mm/d

Grado 3

Recuperacin espontnea posible pero

siempre parcial

Grado 4

Ninguna recuperacin espontnea

Reparacin nerviosa por sutura o injerto

Grado 5

Neurotmesis

Ninguna recuperacin espontnea

Reparacin nerviosa por sutura o injerto

R: ruptura de la continuidad de la unidad anatmica; A: ausencia de lesin de la unidad anatmica.

exores de los dedos. Por ltimo, las secciones totales o

neca pueden provocar, adeparciales anteriores de la mu
ms de la seccin de los nervios mediano y cubital, un
corte de las arterias radial y cubital, as como de todos los
neca y los dedos.
tendones exores de la mu

Lesiones de los nervios colaterales digitales

Ante una herida de los dedos hay que buscar una
hipoestesia o una anestesia de los hemipulpejos. Algunos
hemipulpejos se denominan mayores porque son funcionalmente superiores a los otros (pulpejo del pulgar,
hemipulpejos radial del ndice y del mayor, hemipulpejo
nique) y son los que se afectan con mayor
cubital del me
frecuencia. Las lesiones asociadas, arteriales y tendinosas,
no son infrecuentes.

Reparacin
Estrategia quirrgica
El objetivo principal de las tcnicas de reparacin de las
lesiones de los nervios perifricos sigue siendo la reconstitucin lo ms parecida posible a su estructura anatmica.
Previo desbridamiento de las reas de seccin del
nervio, en teora conviene afrontarlas sin tensin para
permitir que los fascculos de regeneracin atraviesen
sin dicultad la zona de reparacin y recolonicen los
tubos endoneurales vacos a causa de la degeneracin
walleriana [3] . Est demostrado hace tiempo que un
afrontamiento correcto favorece el efecto de sustancias
neurotrcas y quimiotcticas, lo que limita las dispersiones axonales intra o extraneuronales (causas de neuroma)
y mejora la recuperacin funcional de los efectores sensoriomotores.
En el contexto de la urgencia, la tcnica de reparacin
de los nervios perifricos depende de la naturaleza de la
lesin (corte limpio o herida contusa) y de la existencia
o no de prdida de sustancia nerviosa. Cualquier ciruga
de un nervio perifrico se debe hacer en el quirfano, la
mayora de las veces con anestesia locorregional, manguito neumtico y en condiciones de asepsia absoluta.
Desde el punto de vista tcnico, para reparar un nervio
se necesita aumento ptico, en el mejor de los casos un
microscopio quirrgico, y un instrumental especco de
microciruga. El primer tiempo consiste en lavar y desbridar la herida. El segundo tiempo, en explorar, a menudo
a costa de una ampliacin proximal y/o distal que debe
efectuarse conforme a las reglas del arte de la ciruga de
la mano, sobre todo haciendo que las incisiones palmares sigan el patrn de los pliegues cutneos. La nalidad
del tercer tiempo es reparar las posibles lesiones osteoarticulares y tendinosas asociadas. La reparacin nerviosa
tiene lugar en el cuarto tiempo, en un campo quirrgico
exange. El quinto tiempo se destina a la reparacin de
las lesiones vasculares y el sexto, al revestimiento cutneo. Por ltimo, el tiempo de manejo postoperatorio
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forma parte del tratamiento quirrgico y debe programarse inmediatamente despus de que el paciente salga
del quirfano. Esta etapa primordial, en la que el paciente
debe recibir una informacin clara e inteligible, tiene
por nalidad no slo explicarle las consignas que debe
respetar, sino tambin motivarlo para alcanzar el mejor
resultado posible. Se recuerda que la informacin clara e
inteligible es una obligacin deontolgica [4] .

Tcnica quirrgica
La reparacin de las lesiones de los nervios perifricos debe efectuarse con ayuda de un sistema de aumento
ptico. Para suturar los extremos de los nervios se usan
hilos de nailon, los cuales deben ser bastante nos (9/0
o 10/0) como para no alterar el dimetro neural, pero lo
sucientemente resistentes como para hacer un nudo sin
nadirse pegamento
da
nar los tejidos atravesados. Puede a
biolgico. Se trata de un adhesivo a base de bringeno
humano y trombina clcica de origen bovino. Su principio es reproducir la formacin de brina, ltima fase de la
coagulacin sangunea, que conduzca a la formacin de
un cogulo de brina polimerizada y concentrada que se
reabsorbe por completo en 12-15 das.
El desbridamiento de los extremos de los nervios se efecta con instrumentos de microciruga, permite obtener un
rea de seccin nerviosa ntida y regular y debe ser exiguo
para evitar una tensin excesiva de la reparacin. Despus
del desbridamiento se decide qu tcnica de reparacin
nerviosa usar. Las lesiones nerviosas posibles son de tres
tipos.
Si es una lesin ntida y no hay prdida de sustancia,
la reparacin directa est indicada en todos los casos, sin
inuencia de la localizacin de la lesin.
Si la lesin es contusa, el desbridamiento nervioso hasta
una zona sana es indispensable. El afrontamiento de los
extremos del nervio debe efectuarse bajo tensin siolgica, a veces a costa de una leve exin del segmento
implicado. Es necesario sortear dos escollos: por una parte,
la tensin excesiva de la zona de reparacin y, por otra,
una exin demasiado pronunciada de las articulaciones.
Al respecto, si para limitar la tensin de la reparacin se
mantiene una exin demasiado marcada del segmento
en cuestin, se corre el riesgo de obtener un dcit de
extensin secundario y el uso de la zona de reparacin
durante los movimientos de extensin, con el peligro
de entorpecer la conduccin del impulso nervioso. Por
el contrario, Millesi ha demostrado que la recuperacin
funcional es menor con una tensin excesiva [5] . Hay que
recurrir entonces a una interposicin para rellenar la prdida de sustancia nerviosa.
En este ltimo caso, cuando el corte del nervio causa
una prdida de sustancia de forma secundaria o si la prdida de sustancia se presenta de entrada, se hace necesaria
una interposicin con injerto nervioso o con otra tcnica.
El primer tiempo de la reparacin consiste en el afrontamiento de los extremos del nervio. La reparacin debe

E 26-465-A-10  Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas

entorpecer lo menos posible el crecimiento nervioso:

desbridamiento, orientacin fascicular, puntos de sutura
escasos pero ecaces y sin tensin, preservacin de los
tejidos circundantes.
Por lo tanto es fundamental encontrar la orientacin
fascicular. El reconocimiento de los grupos fasciculares
puramente sensitivos de la mano es relativamente fcil.
neca, donde los nervios son mixtos (motores y
En la mu
sensitivos), la exigencia es mayor. Por ejemplo, la orientacin del nervio mediano, que sobre todo contiene la rama
motora tenar, se identica gracias a la arteria central del
nervio. Con relacin al nervio cubital, que tambin es un
neca, hay que recordar la posicin
nervio mixto de la mu
de los fascculos en funcin del origen del ramo cutneo
dorsal.
Despus de identicar la orientacin fascicular, el objetivo del tiempo siguiente es mantener en contacto los
extremos del nervio mediante diversos articios anastomticos. Se habla de reparacin directa cuando los
extremos se mantienen afrontados por una tcnica de
reparacin, y de reparacin indirecta cuando se relacionan por intermedio de una interposicin. Se denomina
reparacin primaria a la efectuada de urgencia, y secundaria a la realizada en un segundo tiempo quirrgico.
Existen, por tanto, reparaciones directas primarias o
secundarias y reparaciones indirectas primarias o secundarias.
Reparacin directa
La reparacin directa diere segn la localizacin, el
tiempo quirrgico y la tcnica empleada.
As, la reparacin siempre es primaria en los dedos y a
neca. En el caso de los nervios
veces secundaria en la mu
colaterales digitales, la mayora de las veces se realiza de
urgencia, ya que la reintervencin es difcil en esta localizacin [6] . Se trata de una reparacin directa primaria.
En cambio, la reparacin de las lesiones muy contuneca puede postergarse algunas semanas [7] .
sas de la mu
Se habla entonces de reparacin directa secundaria. Se
recuerda que la sutura secundaria slo es posible si, tras
la reseccin de los extremos nerviosos, la prdida de sustancia es breve (0,5-1 cm) y el afrontamiento se efecta
en tensin siolgica, con las articulaciones en extensin o en exin muy leve. Si la reparacin primaria es
imposible, sobre todo en presencia de una seria contusin multitisular, es fundamental identicar los extremos
nerviosos y afrontarlos con cuatro o cinco puntos de hilo
8/0 o 9/0. Los nervios son sistemas elsticos y el afrontamiento de las extremidades evita la retraccin, limita
la cicatrizacin conjuntiva y permite efectuar, a la cuarta
o sexta semana, una reparacin directa secundaria o una
reparacin indirecta secundaria.
Pueden indicarse diversas tcnicas de reparacin nerviosa, sobre todo las suturas con hilo y la aplicacin de
pegamento de brina. La sutura con hilo se efecta con
monolamento de nailon 9/0 en los grandes troncos de
neca y 10/0 en los ramos nerviosos de la mu
neca
la mu
o la mano. Nunca debe ser perineural, porque en tal
caso el afrontamiento de los fascculos sera insuciente.
Tampoco debe ser fascicular, ya que, incluso con un afrontamiento excelente, la presencia de hilos de sutura en el
espacio intraneural es inconveniente y fuente de esclerosis. La tcnica que todava se usa es un trmino medio
entre las dos tcnicas anteriores: es la sutura epiperineural. Se toma en un solo bloque las envolturas conjuntivas
de los grupos fasciculares ms perifricos. En los nervios
colaterales digitales bastan dos o tres puntos de hilo 10/0
para obtener una sutura hermtica en tensin siolgica,
mientras que para los nervios mediano y cubital en la
mu
neca hacen falta 6-10 puntos. La adicin de pegamento
biolgico permite disminuir el nmero de puntos, mejora
la coherencia de los extremos del nervio y proporciona al
mismo tiempo un sustrato favorable al transporte de los
neurotransmisores.

Reparacin indirecta
La indicacin ideal de los injertos nerviosos corresponde a una prdida de sustancia nerviosa en un contexto
nos
tisular favorable [8] . Est claro que despus de los 50 a
los resultados son ms aleatorios cuando la lesin est
alejada de los efectores y la prdida de sustancia es considerable. El injerto no se har al mismo tiempo que una
intervencin movilizadora como una artrlisis: se retrasa
hasta la desaparicin de la inamacin, cuando la cicatriz
es exible, el lecho est bien vascularizado y las articulaciones del miembro estn bien rehabilitadas. Es mejor
tunelizar el injerto para evitar que vuelva a formarse una
cicatriz en todo su trayecto.
Este razonamiento es vlido para las lesiones traumtineca, pero no para los nervios
cas de los nervios en la mu
colaterales digitales, que siempre deben ser operados de
urgencia, pues en esta zona una reintervencin es delicada.
En general se usan autoinjertos no vascularizados y procedentes de nervios cutneos sensitivos. Claro est que
la eleccin debe ser esttica, pero sobre todo se basa en
la longitud y la congruencia de calibre. En presencia de
una lesin aislada de un nervio digital, se usa la rama
mediana del nervio cutneo lateral del antebrazo o del
neca, la
nervio cutneo medial del antebrazo. En la mu
mayor longitud suele obtenerse con el nervio sural. Si no
es posible hacer injertos nerviosos, las tcnicas alternativas son: neurotizacin, injertos venosos o musculares y
guas articiales de crecimiento nervioso [9] .

Nervios que no hay que reparar

La reparacin microquirrgica de urgencia es la orientacin teraputica unvoca frente a una herida nerviosa
reciente, con excepcin de los nervios digitales dorsales
de los dedos largos y del pulgar, ya que el valor funcional
de stos es mnimo y la falta de reparacin slo conduce
a la formacin de un neuroma en casos excepcionales.
En cambio, la reparacin secundaria de algunos nervios sensitivos puros no sera aconsejable despus de
6 semanas, pues los inconvenientes de la reparacin pueden ser superiores a las ventajas.
Es posible encontrar trastornos de la sensibilidad secundarios a traumatismos nerviosos que han sido reparados,
pero sin xito, o que todava no han sido reparados.
nala un dcit sensitivo, una
Entre los sntomas se se
hiperestesia en la zona correspondiente o bien un dolor
neuromatoso expresado como un signo irritativo en el
sitio de la lesin inicial.
La conducta usual es la reparacin nerviosa secundaria.
Sin embargo, algunos nervios no deben repararse, sino
resecarse muy por encima de la zona inicialmente afecnn proximal a una zona
tada, con transposicin del mu
de menor actividad. Se trata, por un lado, de los nervios
que suelen usarse para los autoinjertos (ramo mediano
del nervio cutneo lateral del antebrazo) y, por otro lado,
neca, de mayor
de los nervios situados alrededor de la mu
valor funcional, en los que el tratamiento de los neuromas dolorosos es especialmente difcil (ramos superciales
del nervio radial, ramo cutneo dorsal del nervio cubital,
ramo cutneo palmar del nervio mediano). Por ltimo,
la reparacin de los nervios colaterales digitales debe ser
secundaria en la mayora de los casos, pero a veces es posible renunciar a esta reparacin en los casos siguientes:
ausencia de neuroma (por el riesgo de producirlo), localizacin distal a la articulacin interfalngica proximal,
estado trco deciente, escasa motivacin del paciente,
pulpejo no dominante, antecedentes quirrgicos de la
zona que se va a someter a la reintervencin.

Lesiones asociadas
Las lesiones nerviosas perifricas rara vez son nicas.
nantes deben repararse, en espeTodas las lesiones acompa
cial la lesin arterial, pues su reparacin es fundamental
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas  E 26-465-A-10

para una buena trocidad. La reparacin de las lesiones de

los tendones exores exige un cuidado postoperatorio preciso. La sutura nerviosa debera inmovilizarse 3 semanas,
pero adems hay que movilizar los dedos de inmediato
para evitar las adherencias peritendinosas: la movilizacin pasiva controlada en la frula al 8. da es un trmino
medio aceptable entre estos dos objetivos contrapuestos.
Todas las lesiones asociadas se han de reparar en un
neca: tendones,
orden acorde al de las heridas de la mu
nervios y arterias. La reparacin arterial mejora la recuperacin nerviosa y la trocidad de los pulpejos. Tambin
protege en el aspecto mecnico la reparacin nerviosa,
tomando para s una parte del trabajo mecnico resultante
de una posible movilizacin digital.

Valoracin despus de la reparacin

El resultado de las reparaciones de las lesiones nerviosas debe valorarse en sus aspectos funcionales, trcos,
motores y sensitivos. Esta evaluacin se completa con una
valoracin del dolor (escala visual analgica [EVA], escala
del dolor neuroptico [DN4]) y la bsqueda del signo de
Tinel. La evaluacin dura alrededor de 1 hora y puede
efectuarse en varias sesiones. Requiere concentracin por
parte del paciente y se lleva a cabo en un ambiente tranquilo y cmodo, con preferencia en una sala equipada
con una camilla que permita alternar las posiciones de
decbito y posicin sentada.

Valoracin de los trastornos trcos

La primera fase de la evaluacin consiste en la inspeccin del estado trco de la mano, que depende de las
bras simpticas contenidas en el nervio perifrico. Los
trastornos trcos varan en funcin de la cantidad de
bras simpticas correspondientes al nervio lesionado. Es
til incluir en la historia clnica del paciente fotografas
de la mano en distintas etapas.
El revestimiento cutneo puede estar globalmente adelgazado, con reduccin de los dermatoglifos en la piel
nas y/o de la pilosidad
palmar o una modicacin de las u
de la piel dorsal.
Las secreciones sudorales pueden estar disminuidas o
ausentes al principio, a menudo como expresin de una
lesin sensitiva mayor o, al contrario, aumentadas a distancia de la reparacin.
Ante una cicatriz hay que evaluar el grosor, la coloracin y la adherencia a los planos profundos, y detectar la
posible presencia de un queloide.
La trocidad muscular debe evaluarse antes de las funciones motrices.

Valoracin de la recuperacin motriz

La primera fase de la evaluacin motriz consiste en
determinar las movilidades articulares pasivas de ambos
lados. Una rigidez articular no debe impedir la valoracin
de la fuerza muscular.
La motricidad voluntaria se evala de forma cuantitativa, msculo por msculo, en una escala de 0 a 5 [10]
(Cuadro 2). Cada msculo debe evaluarse segn su accin
principal desde una posicin de referencia del paciente
y del terapeuta. Por ejemplo, un msculo se valora en
menos de 3 si es capaz de resistir la accin de la gravedad, con excepcin de los msculos intrnsecos de la
mano [11] . Un msculo se valora en 5 si puede mantener
la posicin articular cuando el terapeuta lo moviliza en
sentido contrario (break test positivo) o si es capaz de efectuar el movimiento contra una resistencia aplicada por el
terapeuta [11] .
La motricidad voluntaria se evala de forma cualitativa,
observando por una parte las deformaciones y, por otra,
las prensiones.
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Cuadro 2.
Escala de valoracin muscular del British Medical Research
Council.
Grado

Observacin

Ausencia completa de contraccin

Contraccin voluntaria palpable bajo los dedos,

sin movimiento posible

La contraccin muscular permite un

movimiento de la articulacin, sin oposicin de
la fuerza de gravedad, en toda su amplitud

El movimiento es posible en toda su amplitud y

contra la fuerza de gravedad

El movimiento es posible en toda su amplitud,

contra la fuerza de gravedad y contra una
resistencia manual de intensidad moderada

Fuerza normal, la resistencia manual es mxima

Si la ecacia de un msculo es mayor que la

aceptada por la denicin

Si la amplitud no es completa

La deformacin en garra de los radios 4. y 5. , el signo

de Wartenberg y el signo de Froment se buscan ante
una lesin del nervio cubital. La denominada mano de
mono se busca ante una lesin del nervio mediano.
Las prensiones palmar, digitopalmar, tridigital, subterminolateral, etc., deben analizarse fase por fase: alcance,
toma, sostn y liberacin de un objeto con ayuda de diversas pruebas [10] . Por ejemplo, la prueba de los cilindros
evala las tomas nas y los desplazamientos rpidos de
objetos. El paciente debe recoger, uno por uno, cinco cilindros de plstico y depositarlos en un recipiente colocado
a la altura del hombro. Esta prueba cronometrada permite comparar la mano lesionada con la mano sana [12] . La
prueba de Minnesota evala las tomas globales y la coordinacin bimanual. Esta prueba cronometrada tiene varios
tems [13] . La prueba de 400 puntos permite obtener una
puntuacin de uso de la mano sana en comparacin con
la mano lesionada. Se divide en cuatro etapas: movilidad,
fuerza, desplazamiento de objetos con una sola mano y
prueba de funcin bimanual [14] . La prueba de Purdue permite evaluar las prensiones nas con una mano o con las
dos manos [15] .
La fuerza de prensin manual y de la pinza del pulgar
(terminolateral) se valora en kilos con un dinammetro
especco (Fig. 3).
La recuperacin motriz debe evaluarse con regularidad
(cada 2-3 meses) para seguir la evolucin de la reinervacin.

Evaluacin de la recuperacin sensitiva

La recuperacin sensitiva incluye las sensibilidades
cutnea, muscular y articular.
Para valorar la sensibilidad cutnea hay que neutralizar
primero todos los otros receptores sensitivos o sensoriales
que puedan darle al paciente informacin sobre el tipo
de estimulacin aplicada por el terapeuta. Por ejemplo, el
paciente no debe ver la mano en estudio, la cual se apoya
sobre una supercie estable.
La sensibilidad cutnea se evala de forma cuantitativa
y cualitativa.
Desde el punto de vista cuantitativo, la zona cutnea decitaria o hipoestsica se delimita con ayuda de
una cartografa o estesiografa. No siempre corresponde
al territorio de distribucin cutnea del nervio lesionado, por un lado, porque la lesin puede ser parcial y,
por otro, porque existen variaciones anatmicas. Sobre
toda la supercie cutnea correspondiente al territorio
del nervio lesionado se aplica un estmulo mecnico
puntiforme indoloro, que sigue ejes transversales y longitudinales. Uniendo los primeros puntos no percibidos
por el paciente en cada uno de los ejes, puede trazarse

E 26-465-A-10  Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas

Figura 3. Evaluacin de la fuerza de prensin con dinammetro.

A. La fuerza de la mano se mide en la muesca n. 2 del dinammetro. Paciente en posicin sentada, con el brazo al lado del cuerpo, el
hombro en rotacin neutra, el codo exionado a 90 y en pronosupinacin neutra, y la mu
neca a 0-30 de extensin (recomendaciones
no lo ms fuerte posible durante menos de 10 segundos. Se
de la American Society of Hand Therapists). El paciente debe apretar el pu
hacen tres mediciones en cada lado, alternando derecha e izquierda y midiendo primero el lado dominante. Entre cada medida se hace
un descanso de 20 segundos. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.
B. La fuerza de la pinza terminolateral del primer dedo con el segundo se mide colocando el medidor de fuerza digital entre el pulpejo
del pulgar y el borde radial de la segunda falange del ndice. La posicin del paciente y el protocolo de medida son idnticos a los de la
determinacin de la fuerza del pu
no. El resultado (en kilogramos) es el promedio de las tres medidas de cada lado.

Figura 4. Estesimetro de Semmes Weinstein. Sobre la piel se

aplica de forma perpendicular un monolamento con la fuerza
necesaria y suciente para curvarlo. La aplicacin, realizada fuera
del control visual del paciente, dura 2 segundos. Antes de la
aplicacin siguiente se hace una pausa de 8 segundos.

un polgono de hipoestesia. La herramienta ms indicada

es el kit de los 20 estesimetros de Semmes Weinstein
(Fig. 4), pues estn calibrados para que cada uno corresponda a una fuerza de aplicacin en gramos [16] . Si el
paciente no capta las consignas (corta edad o deciencia mental), pueden usarse pruebas destinadas a obtener
una respuesta simptica como indicio indirecto de la sensibilidad cutnea. Entre stas, las pruebas de sudoracin
y la de ORiain [17] son fciles de hacer. Tienen varios
inconvenientes: son estrictamente cuantitativas, slo son
sensibles a la anestesia (la hipoestesia moderada no se
demuestra) y slo se pueden efectuar sobre la piel palmar.

Desde el punto de vista cualitativo, la sensibilidad termoalgsica y vibrotctil se analiza con pruebas especcas
en la zona cutnea decitaria o hipoestsica. En el aspecto
topogrco, todas estas pruebas se realizan en el mismo
lugar, dentro del territorio hipoestsico. En cuanto a la
cronologa, todas se efectan segn la evolucin de la
recuperacin sensitiva.
La sensibilidad de proteccin o termoalgsica se recupera primero. Permite evitar las lesiones provocadas por
agentes vulnerantes. No es indispensable evaluar de forma
sistemtica la termonocicepcin, pues la valoracin de
la mecanonocicepcin, ms fcil de hacer, es un indicio
indirecto. La mecanonocicepcin se evala con la prueba
del pinchazo. Consiste en dar un pinchazo supercial con
una aguja desechable sobre la piel previamente desinfectada. La respuesta es positiva si se produce un movimiento
de retirada y/o un dolor verbalizado en los 2 segundos
siguientes al estmulo. Cuando la respuesta es negativa,
la valoracin cualitativa de la sensibilidad naliza.
La sensibilidad vibrotctil se recupera en segundo lugar.
Comnmente denominada tacto, permite analizar
todas las estimulaciones cutneas, salvo la nocicepcin.
Consta de la sensibilidad vibratoria, tctil (constante o
mvil) e incluso puede tener un componente simblico [18] . La evaluacin de la sensibilidad vibratoria es til
para demostrar, sobre todo, una hipoestesia considerable.
Puede efectuarse mediante la bsqueda de un umbral de
percepcin a las vibraciones [16] . La sensibilidad tctil se
evala con dos pruebas: el umbral de percepcin de la presin (UPP) y el umbral de discriminacin de dos puntos
(2pd). El UPP mide en gramos la presin mnima percibida tras la aplicacin de un estmulo mecnico con un
monolamento. El UPP debe efectuarse con ayuda de un
kit de 20 monolamentos [19] y un protocolo estricto [16] .
Al aplicarlos sobre la piel, el monolamento debe curvarse ligeramente. La norma es de 0,1 g en el pulpejo
de los dedos. El 2pd mide en milmetros la distancia
mnima percibida tras la aplicacin de un estmulo mecnico con dos puntas romas. El 2pd debe efectuarse con
un estesimetro de dos puntas [20] y un protocolo estricto
(Fig. 5), esttico o mvil [16] . La presin de las dos puntas romas debe ser inferior al umbral de blanqueamiento
de la piel. La norma es de 4-6 mm en el pulpejo de los
dedos.
La sntesis de la valoracin cualitativa termoalgsica y
vibrotctil permite clasicar la zona cutnea decitaria
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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas  E 26-465-A-10

intrapersonal [23] . Puede ser puramente analgica (EVA),

nos. En
numrica (EN) o con smileys para evaluar a los ni
la primera exploracin se le propone al paciente que evale un dolor del pasado en una escala de 0 a 10 a efectos
de que capte el sentido de la EVA [24] . El DN4 es un cuestionario de 10 puntos, de los cuales tres son completados por
el evaluador. Permite demostrar dolores de tipo neuropticos si al menos cuatro de 10 respuestas son positivas [25] .
Cualquier evaluacin sensitiva dolorosa con un DN4 positivo debe hacer pensar en una alodinia mecnica, que se
valorar y tratar con prioridad [26] .
El signo de Tinel permite objetivar el avance de la
regeneracin nerviosa [27] . Una estimulacin percutnea
(percusin o vibracin) en los nodos regenerativos axonales desencadena una sensacin de hormigueo que se
irradia desde el punto de estimulacin hacia la periferia en
el trayecto del nervio lesionado. El signo de Tinel se busca
mediante un estmulo sobre el trayecto del nervio lesionado, en sentido proximal, hasta desencadenar el signo
de hormigueo. All donde el signo es positivo, es el lugar
en el que se encuentran los nodos regenerativos axonales
ms avanzados.

Rehabilitacin
Motriz
Figura 5. Estesimetro de dos puntas romas para una prueba
de Weber esttica. La aplicacin del estmulo, fuera del control
visual, sin provocar blanqueamiento de la piel, dura 2 segundos.
Antes de la aplicacin siguiente se hace una pausa de 8 segundos.
Cuadro 3.
Escala internacional de la sensibilidad segn Zachary, modicada
por Dellon [21] .
Grado

Observacin

S0

Anestesia

S1

Sensibilidad de proteccin presente pero

ausencia de sensibilidad vibrotctil

S2

Sensibilidad vibrotctil pobre, umbral de

percepcin a la presin 100 g

S2+

Presencia posible de disestesias

S3

Sensibilidad vibrotctil aceptable, discriminacin

de dos puntos (mviles o estticos) 30 mm

S3+

Sensibilidad vibrotctil correcta, discriminacin

de dos puntos (mviles o estticos) 15 mm

S4

Sensibilidad vibrotctil normal, discriminacin

de dos puntos (mviles o estticos) 6 mm

Nota: la distincin entre S3 y S3+ slo se aplica al pulpejo de los dedos.

segn la escala internacional de la sensibilidad [21, 22] en

cinco estadios, de S0 (anestesia) a S4 (sensibilidad normal)
(Cuadro 3).
La sensibilidad articular y muscular se compone del sentido posicional, que incluye la estatestesia y la cinestesia,
la estereognosia y la barestesia. Esta valoracin, que necesita la neutralizacin previa de la visin, no es sistemtica
debido a la escasa inuencia funcional y, adems, a la
carencia de una valoracin cifrada. El sentido posicional,
o reconocimiento de la posicin del cuerpo en el espacio,
se explora pidindole al paciente que describa la posicin
de los segmentos de la mano despus de que el terapeuta
los haya movilizado. La estereognosia, o reconocimiento
de las formas, puede evaluarse pidindole al paciente que
nombre objetos despus de manipularlos. La barestesia,
o reconocimiento de los pesos, se valora pidindole al
paciente que clasique en funcin del peso objetos rigurosamente idnticos en el aspecto visual pero de distinto
peso.
El dolor se evala con el resultado de dos cuestionarios: EVA y DN4. La EVA tiene una buena delidad
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La rehabilitacin motriz vara en funcin del grado de

recuperacin de la motricidad.
Cuando la recuperacin de la motricidad es inferior a
3/5, la rehabilitacin consiste en mantener la movilidad
articular y la trocidad muscular. La movilidad articular
se mantiene con movilizaciones pasivas suaves. Pueden
acompa
narse de movilizaciones activas asistidas cuando
la actividad muscular lo permite (2/5). El mantenimiento
de la trocidad de los msculos paralizados consiste en
estiramientos suaves y en un programa de electroestimulacin especca para los msculos desnervados [28] . La
rehabilitacin debe continuar en el domicilio con un protocolo de automovilizacin.
Cuando la recuperacin de la motricidad es superior o
igual a 3/5, la rehabilitacin activa puede empezar con un
trabajo muscular analtico. Se inicia un trabajo muscular
global de las prensiones, con exclusin de las compensaciones.

Sensitiva
La rehabilitacin sensitiva no slo est a cargo del terapeuta en la consulta, sino tambin de una persona del
entorno del paciente en el domicilio. La rehabilitacin
sensitiva vara segn el grado de recuperacin de la sensibilidad.
Cuando la sensibilidad se clasica como S0 o S1, se
indica educacin teraputica. El objetivo es evitar la exclusin funcional por falta de uso (dedo excluido en un
dedal) y, adems, evitar las lesiones cutneas por una agresin no advertida (quemadura por taza de caf caliente).
Cuando la sensibilidad se clasica como S2/S3, el objetivo de la rehabilitacin de la hipoestesia es que el paciente
nas que
pueda volver a interpretar las sensaciones extra
provienen de sus receptores sensitivos cutneos. Tambin
es el momento de tratar las posibles sensaciones desagradables o disestesias [29] . La zona hiposensible se rehabilita
con tcnicas especcas: rehabilitacin de los trazos y de
las asperezas [16] . La complejidad de los estmulos aumenta
a medida que avanza la recuperacin. Por ejemplo, la rehabilitacin de los trazos comienza en S2 distinguiendo un
trazo jo de otro mvil, despus uno recto de otro curvo
y, por ltimo, en S3, un trazo curvo de otro sinuoso.
Cuando la sensibilidad se clasica como S3/S3+, la rehabilitacin precedente prosigue y se perfecciona con la
terapia de mltiples texturas para adquirir un mximo de
discriminacin [24] .

E 26-465-A-10  Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas

permite identicar los principios del proceso de reinsercin sociolaboral [31] . El PPD pone en relacin las aptitudes
de la persona, su entorno y sus costumbres. Entre las ltimas, se consideran por ejemplo la actividad laboral, los
cuidados personales y el tiempo libre.
La reinsercin sociolaboral puede referirse a tres niveles
sucesivos: las aptitudes del paciente, su ambiente de trabajo y la actividad laboral propiamente dicha. El primer
nivel consiste en mejorar las aptitudes del paciente despus de la consolidacin. El objetivo de la rehabilitacin
funcional es la recuperacin mxima en relacin con el
estado anterior, gracias al entrenamiento y al trabajo de
resistencia que le permite al paciente recuperar su puesto
de trabajo inicial. Si esto fracasa, el segundo nivel consiste
en adaptar el puesto de trabajo a las nuevas aptitudes del
paciente (readaptacin). Si esto tambin fracasa, el tercer
nivel consiste en un cambio del puesto de trabajo. Si lo
ltimo no es posible porque la diversidad y la disponibilidad de puestos de trabajo no lo permiten, se inicia un
proceso de reconversin.

 Tratamiento
de los neuromas
postraumticos
B
Figura 6. Ortesis.
A. Smilar a la que se usa despus de la tcnica del lazo de Zancolli,
en caso de lesin del nervio cubital, para combatir la deformacin en garra.
B. De tipo abertura comisural, en caso de lesin del nervio
mediano, para combatir el cierre de la primera comisura.

Material ortopdico
El desequilibrio muscular resultante de la parlisis
de algunos agonistas provoca deformaciones que deben
combatirse para evitar el desarrollo de posturas defectuosas [30] . Por ejemplo, una lesin del nervio cubital genera
una actitud en garra de los dedos 4. y 5. . Para evitar las
retracciones en extensin, las articulaciones metacarpofalngicas 4.a y 5.a se deben colocar en exin con una
ortesis, como la que se usa despus de la intervencin del
lazo de Zancolli (Fig. 6A). La ortesis permite la extensin
activa de las articulaciones interfalngicas sobre las que
inuye la accin del extensor comn de los dedos. Ante
una lesin del nervio mediano es necesario mantener la
abertura de la primera comisura (Fig. 6B).

Destreza
La destreza pone en accin todas las funciones trcas
y sensoriomotrices [12] . Agrupa disociacin digital, coordinacin bimanual, coordinacin oculomanual y rapidez
de ejecucin. La destreza no se debe trabajar con las tcnicas destinadas a evaluarla por el riesgo de falsear las
valoraciones ulteriores.

Educacin teraputica
La educacin teraputica es una transferencia de conocimientos y de competencias del terapeuta al paciente. El
objetivo es mejorar el resultado del tratamiento gracias a
la participacin activa del paciente. Aunque en general se
usa en enfermedades crnicas, est totalmente indicada
en traumatologa y ortopedia.

Reinsercin sociolaboral
El modelo del proceso de produccin de la discapacidad (PPD) de Fougeyrollas, usado por los ergoterapeutas,

Un neuroma postraumtico es una lesin nerviosa

derivada de la ausencia de reparacin o bien de
la reparacin imperfecta de la seccin de un nervio perifrico. Desde el punto de vista siopatolgico,
corresponde a un crecimiento anrquico de las bras
nerviosas y se maniesta por dolores neuropticos
invalidantes, a veces desencadenados por estmulos mnimos. Los neuromas postraumticos son difciles de
tratar.
Con relacin a la ciruga, el principio bsico es la
transposicin de los neuromas. Se han descrito diversas
tcnicas: transposicin intramuscular, intrasea, subaponeurtica. Ninguna ha demostrado ser superior. Por esta
razn, la rehabilitacin funcional est especialmente indicada.
Respecto a la rehabilitacin, la desensibilizacin
mediante vibraciones mecnicas y la neuroestimulacin
elctrica transcutnea (TENS) son las tcnicas que se usan
con ms frecuencia.
El objetivo de la desensibilizacin con vibraciones
mecnicas es aumentar el umbral de tolerancia al dolor
producido por las estimulaciones mecnicas del neuroma.
En el transcurso de una sesin, se debe efectuar despus
de la rehabilitacin de la hiposensibilidad, aun a costa
de que resulte inecaz. Se aplica un aparato generador
de vibraciones sobre la zona gatillo, primero con una
amplitud de vibraciones tolerable para el paciente. La
amplitud se aumenta de forma gradual hasta que los dolores desaparecen [16] . As, las estimulaciones inducidas por
las actividades de la vida diaria ya no sern advertidas por
el paciente como dolorosas.
La TENS permite disminuir las sensaciones dolorosas
gracias a la aplicacin de una corriente de baja intensidad
en la supercie cutnea. La accin de la TENS se basa en
la teora de la puerta de control de Melzack y Wall [32] . Las
sesiones duran 30 minutos y sus resultados se potencian
sumados a los de la desensibilizacin mediante vibraciones.

 Conclusin
El tratamiento y la rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas necesitan una estrecha cooperacin entre
los especialistas en microciruga y en rehabilitacin.
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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones nerviosas perifricas  E 26-465-A-10

El pronstico suele ser bueno, pero a menudo quedan

secuelas funcionales sensitivas y/o motrices que deben
tenerse en cuenta para alcanzar una reinsercin sociolaboral ptima.

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P. Liverneaux.
Service de chirurgie de la main et des nerfs priphriques, Centre de chirurgie orthopdique et de la main, Hpitaux Universitaires de
Strasbourg, 10, avenue Achille Baumann, 67403 Illkirch, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Nol L, Liverneaux P. Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones
nerviosas perifricas. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2014;35(2):1-9 [Artculo E 26-465-A-10].

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