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Guia Clinica Manejo Pie Diabetico Asanchez
Guia Clinica Manejo Pie Diabetico Asanchez
DIABETICO
Septiembre 2004
INDICE
I.
Introduccin.
II.
III.
Objetivos.
IV.
Diagnstico
a. Clasificacin del pie diabtico, segn Wagner
b. Clasificacin fisiopatolgica
c. Estudio a realizar en los diferentes grupos.
V.-
Tratamiento
a. Medidas Generales
b. Manejo del pie neuroptico.
c. Manejo del pie Isqumico
Alternativas quirrgicas
- Revascularizacin
- Amputaciones: Menores y Mayores
d. Manejo del pie Neuroisqumico
VI.
VII.
Uso de antibiticos.
a. Pacientes Hospitalizado
b. Paciente ambulatorio
VIII
Evaluacin
IX
Bibliografa.
I.
INTRODUCCION.
II.
III.
OBJETIVOS.
IV.
DIAGNSTICO:
Todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deber ser estudiado en un
POLICLINICO DE PIE DIABETICO para su clasificacin de acuerdo a la escala de
Wagner y fisiopatolgica..
A) CLASIFICACIN DE WAGNER
La gradacin de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la
gravedad de la lesin en funcin de la profundidad de la lcera, del grado de
infeccin y de gangrena.
Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropata y deformidades
seas pie de riesgo.
Caracterstica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra,
deformidades seas.
Grado 1: lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis
superficial.
Caracterstica : Destruccin del espesor total de la piel.
Grado 2: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Caractersticas: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.
Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:
osteomielitis, absceso, con secrecin y mal olor.
Caracterstica: Extensa, profunda, secrecin y mal olor.
Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, taln).
Evaluacin y estudio:
Presiones segmentarias con Doppler
Estudio con Doppler y clculo de ndices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal,
ITB< 0,9 insuficiencia arterial perifrica de algn grado, ITB< 0,65
necesidad de evaluacin por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario
plantear estudio angiogrfico y resvascularizacin,)
Pletismografa y estudio de presin de ortejo con fotopletismgrafo. En
nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello.
Oximetra
Estudio seo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafa
Angiografa: cuando existe claudicacin invalidante, dolor nocturno o
en reposo, lceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5
V.-. TRATAMIENTO:
a) MEDIDAS GENERALES PARA PACIENTES CON PIE DIABETICO:
- EDUCACIN DEL PACIENTE
- Manejo oportuno y agresivo
- Enfrentamiento multidisciplinario
- Suspender el tabaco
- Controlar la HTA
- controlar las dislipemias
- Identificar al paciente y pie en riesgo
- Tratar las complicaciones metablicas
- Estimular el autocontrol
- Atencin podolgica adecuada y peridica
b) MANEJO DEL PIE NEUROPATICO:
-
REVASCULARIZACIN
AMPUTACIN
b.- Amputaciones
- Menores:
Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de
modificaciones relativamente simples del calzado.
- Amputacin digital: Necrosis circunscrita a regin acra.
- Amputacin transfalngica: Lesin localizada en falange media y distal.
- Amputacin transmetatarsiana: Lesin de varios dedos y sus espacios
interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar surco metatarso-falngico de la planta del pie.
- Amputacin atpica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una
infeccin o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la funcin
pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.
La ciruga inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando
rescatar lo mas posible
- Mayores:
Requieren de ortesis para lograr una rehabilitacin adecuada, la amputacin
de muslo requiere 10 veces mas gasto energtico para movilizarse que la
infrarotuliana. Para elegir el nivel ptimo tiene que considerarse: El ndice
tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplteos, las condiciones de la piel
etc.
VI
Grados I y II:
- Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con
curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides segn
corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceracin. Preocuparse de la educacin del
paciente, reseccin de callos, debridacin de la hiperqueratosis, uso de antibiticos.
Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (despus de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para evaluacin a nivel terciario.
Grado III y IV:
-Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma
agresiva. Aseo quirrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda,
uso de antibiticos sistmicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su
manejo en nivel primario, si no tienen indicacin de revascularizacin.
Grado V:
- Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirrgica, una apendicitis del pie,
por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parmetros bioqumicos y practicando
una amputacin de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibitico sistmico.
VII
USO DE ANTIBIOTICOS
El pie diabtico se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana,
con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas
antibiticos tienen que ser de amplio espectro.
Paciente ambulatorio, Wagner I y II:
.-Indicacin: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina
.-Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulnico + Clindamicina
Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibiticos restringidos, no
disponibles en atencin primaria)
Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:
.- Indicacin: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral.
El cultivo en el pie diabtico debe ser de tejido, no siendo til el cultivo de
superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustar
el esquema antibitico de acuerdo a las cepas aisladas.
VIII
EVALUACIN:
Nivel primario:
- Evaluar cada cuatro meses la poblacin diabtica asignada, considerando la
mantencin de esta poblacin en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabtico en riesgo.
Evaluar el nmero de amputaciones menores y mayores de dicha poblacin y los pacientes
que fueron revascularizados oportunamente.
Nivel terciario:
- Evaluar cada cuatro meses el nmero de amputaciones menores, mayores y las
revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al mximo las
amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularizacin.
IX
BIBLIOGRAFIA.