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Investigacin de accidentes
Metodologa de anlisis causal.

Nombres: Andrea Chanda

Daysi Fernndez
David Vsquez
Ana Villalobos
28 Noviembre
2014.

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Introduccin
La investigacin de accidentes es la tcnica preventiva cuyo punto de
arranque es la previa existencia de un accidente de trabajo. Tiene su razn de
ser en un error o fallo de los sistemas de seguridad hasta ese momento
empleados, es decir, que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar
la aparicin de un accidente.
Su finalidad consiste en el aprovechamiento de la experiencia que puede
deducirse de los fallos o errores sucedidos, as como en la bsqueda de
soluciones para que stos, a ser posible, no vuelvan a repetirse.
Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho
consumado. Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo
que, no detectado previamente, conocemos a travs de sus consecuencias.
El registro de estos casos y su tratamiento estadstico proporcionan datos
sobre dnde, cundo y cuntos accidentes se producen, pero no informan
sobre por qu ocurren (causas de los accidentes).
Es evidente que conocer por qu ocurren los accidentes es el dato de mayor
inters para todo tcnico prevencionista, pues slo conociendo las causas del
accidente se podrn aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas
a evitar su repeticin. La investigacin de accidentes acaecidos es la tcnica
preventiva dirigida a conocer por qu ocurren los accidentes. Para que sta
sea fructfera, es necesario tener presentes una serie de normas y una
metodologa, cuyas lneas generales se relacionan a continuacin.

Definiciones
Es Accidente de Trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o
con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica,
una perturbacin funcional o la muerte.
Es tambin Accidente de Trabajo aquel que se produce durante la ejecucin
de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su
autoridad, aun fuera de lugar u horas de trabajo.
Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca durante el
traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o
viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador
Incidente de trabajo Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin
con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas
involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad
y/o prdida en los procesos.
Riesgo: Es toda posibilidad latente de peligro que si no es controlada puede
producir lesiones a las personas, daos a las instalaciones, materiales y
productos o prdidas en el proceso productivo.

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La investigacin de accidentes es la tcnica utilizada para el anlisis en

profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de
los acontecimientos y determinar por qu han sucedido.
Causas Bsicas: Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones sub estndares o
inseguros; factores que una vez identificados permiten un control
administrativo significativo.
Las causas bsicas ayudan a explicar por qu se
cometen actos sub estndares o inseguros y por qu existen condiciones sub
estndares o inseguras (factores personales y del trabajo)
Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en
actos sub estndares o actos inseguros y condiciones sub estndares o
condiciones inseguras

Seleccin de accidentes a investigar

Dando por supuesto que es prcticamente imposible investigar todos los
accidentes que se producen, es conveniente centrar el esfuerzo de
investigacin segn los siguientes criterios:
Investigar todos los accidentes mortales. stos deben ser investigados por
motivos como el efecto psicolgico que producen en el entorno de la empresa,
posibles repercusiones legales, etc.
Investigar todos los accidentes graves, por idnticos motivos a los descritos
anteriormente
Investigar aquellos accidentes leves, o incluso blancos, en los que se d alguna
de las caractersticas siguientes: notable frecuencia repetitiva, riesgo potencial
de originar lesiones graves o que presenten causas no bien conocidas.
Si la organizacin de la empresa lo permite, lo ideal es investigar todos los
accidentes ocurridos. Esto puede hacerse de forma gil y efectiva si se elabora
un parte interno de fbrica, en el que consten una serie de apartados
previamente estudiados y adaptados a las necesidades de la empresa y que
deben ser cumplimentados por el tcnico de seguridad y/o los responsables de
la seccin en que sobreviene el accidente.

Metodologa
En toda investigacin de accidentes se persigue el conocer lo ms
fidedignamente posible qu circunstancias y situaciones de riesgo dieron lugar
a su materializacin en accidente, con el fin de poder efectuar un anlisis de
causas.
Para que la investigacin se realice de forma operativa y eficaz, se precisa
descomponer el proceso en etapas, estudiando cada una de ellas de forma
independiente y analizando la metdica de su ejecucin.
Se contemplan cinco etapas fundamentales:
*Toma de datos.
*Integracin de datos.

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*Determinacin de causas.
*Seleccin de causas.
*Ordenacin de causas.

Toma de datos
En esta fase se persigue reconstruir in situ, qu circunstancias dieron lugar a la
materializacin del accidente. Esto exige recibir todos los datos sobre tipo de
accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones
materiales del puesto de trabajo, mtodos de trabajo y otros datos
complementarios que se juzguen de inters para describir totalmente el
accidente.
En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos
anteriores hay que tener presentes varios detalles:
Evitar la bsqueda de responsabilidades, para obtener datos ms fidedignos.
Se buscan causas y no responsables. Esto debe quedar claramente de
manifiesto por el investigador.
Aceptar solamente hechos probados.
Eludir hacer juicios de valor durante la toma de datos, ya que seran
prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigacin.
Realizar la investigacin lo ms inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado,
mando, testigos, etc.) de modo individual, a fin de evitar influencias. En una
fase ms avanzada de la investigacin, puede ser til el reunir todas estas
personas cuando se precise clarificar declaraciones no coincidentes
Reconstruir el accidente in situ.
Preocuparse de los aspectos tcnicos y humanos, analizando todas aquellas
cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo
(instalaciones, equipos, medios de trabajo, etc.), como a las organizativas
(mtodos y procedimientos de trabajo) y del comportamiento humano
(cualificacin profesional, aptitud, formacin, etc.)Integracin de datos.
Una vez recopilada la mxima informacin posible sobre el caso, se debe
proceder a su tratamiento y a la valoracin global de dicha informacin,
atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica con el contexto total, de forma que
se pueda llegar a la comprensin del desarrollo del accidente. Es decir, se
busca respuesta inequvoca a la pregunta: Qu sucedi?

Determinacin de causas
El objetivo de esta etapa es el anlisis de los hechos con el fin de obtener las
causas del accidente, como respuesta a la pregunta: Por qu sucedi? Se
deben aplicar los siguientes criterios:
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente
existentes en el acontecimiento, y nunca los que se supone podan haber
existido. De aceptarse como causas las derivadas de mejores mtodos de

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trabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que no exista, se estaran

prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se pueden
corregir con diversos procedimientos que, de esta manera, quedaran
desechados de antemano.
Slo pueden aceptarse como causas los motivos demostrados, y nunca los
apoyados en meras suposiciones.
A ello nos lleva el propio objetivo de la investigacin de accidentes que, como
hemos dicho, consiste en la determinacin fidedigna de las causas reales.
Con el fin de facilitar la obtencin de las causas es conveniente analizar las
distintas fases del accidente, diferenciando aquellas causas primarias que son
origen del mismo, de aquellas intermedias que son desencadenantes del
accidente y que de alguna forma permiten la lesin.
Tambin conviene diferenciar entre aquellas causas mayoritariamente de tipo
tcnico, de aquellas otras debidas a fallos humanos:
Causas tcnicas: son las que provienen principalmente de fallos o
deficiencias en instalaciones, equipos o mtodo de trabajo establecido.
Causas humanas: proceden fundamentalmente de la actuacin del hombre,
tanto en lo referente a su aptitud como a su actitud.
Seleccin de causas
Del anlisis anterior surge un nmero de causas relativamente elevado. Por
ello, es conveniente seleccionar las causas que realmente tienen una
participacin decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de
otras que, si bien han incidido en mayor o menor grado, su contribucin no ha
sido decisiva (causas secundarias).
El objetivo de esta etapa se fija en la obtencin de las causas principales del
accidente para su posterior eliminacin.
Para poder discernir si una causa es o no principal, podemos apoyarnos en los
siguientes criterios:
1. Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda actuarse para
su eliminacin, dentro del contexto de posibilidades sociolgicas, tecnolgicas
y econmicas. No se puede considerar como causa principal aquella que, aun
habiendo podido tener una incidencia importante en el acontecimiento, sea
inviable actuar sobre ella.
2. Las causas principales deben ser aquellas cuya individual eliminacin evite
el accidente o sus consecuencias, en todos o al menos en un tanto por ciento
elevado de los casos.
Ordenacin de causas
Aunque el objetivo primero de la investigacin de accidentes es el
conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigacin debe
concluir en una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen
evitado el accidente.
De ah la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron la
materializacin del accidente, con el fin de adoptar un orden de prioridades en
el establecimiento de las medidas correctoras a tomar para evitar la aparicin
de accidentes futuros similares.

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Evidentemente, debe actuarse sobre el grupo de causas principales,

recordando que en teora es suficiente la accin sobre alguna de ellas, si bien,
para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe en muchos casos
recurrir a ms de una causa principal (nada lo impide, salvo motivos
econmicos).
Para facilitar la ordenacin de causas y la seleccin de las principales, es til
efectuar un anlisis mediante lo que se suele denominar rbol de causas, en
el que se aprecia la concatenacin de las mismas.

Tipos de investigacin de accidentes

Investigacin en lnea
Es la que se realiza sistemticamente por la propia lnea de trabajo, con el fin
de adoptar medidas correctoras del riesgo e informar a la direccin y
estamentos interesados de la empresa.
Este tipo de investigacin es conveniente que se establezca como metdica
normal de actuacin en las empresas, preferiblemente de tamao mediano o
grande, involucrando a mandos intermedios y responsables de seccin.
El inters del citado establecimiento radica en que se suele aportar, adems de
un valor didctico importante, un mayor compromiso en la adopcin de
soluciones preventivas.
Investigacin especializada
Es la realizada por especialistas en materia de prevencin en la empresa, con
el fin de aclarar casos especiales o no suficientemente definidos en la
investigacin operativa de la lnea.

MTODOS DE ANLISIS.
Para llevar a cabo una investigacin se hace necesario contar con una
herramienta de anlisis de datos como un mtodo de investigacin. Existen
varios mtodos de investigacin, todos ellos tienen como objetivo extraer las
causas que originaron un suceso analizando los datos obtenidos de una toma
de datos. A continuacin se exponen cinco mtodos que podran ser de
utilidad:

MTODO DE ANLISIS DE LA CADENA CAUSAL.

MTODO DE ANLISIS BASADO EN EL CAMBIO.
MTODO DE ANLISIS DEL DIAGRAMA CAUSA-EFECTO.
MTODO DEL ESQUEMA DE LOS FACTORES CAUSALES.

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MTODO DEL RBOL DE CAUSAS.

EL DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
El diagrama causa-efecto es una herramienta de anlisis que nos permite
obtener un cuadro, detallado y de fcil visualizacin, de las diversas causas
que pueden originar un determinado efecto o problema.
Suele aplicarse a la investigacin de las causas de un problema, mediante la
incorporacin de opiniones de un grupo de personas directa o indirectamente
relacionadas con el mismo. Por ello, est considerada como una de las 7
herramientas bsicas de la calidad, siendo una de las ms utilizadas, sencillas
y que ofrecen mejores resultados. El diagrama causa-efecto se conoce tambin
con el nombre de su creador, el profesor japons Kaoru Ishikawa (diagrama de
Ishikawa), o como el diagrama de espina de pescado.
El diagrama causa-efecto o de espina de pescado

METODOLOGA
Los pasos a seguir a la hora de analizar un problema mediante la tcnica del
diagrama causa-efecto son los siguientes:
Previamente a la reunin de anlisis
1) Se determina inequvocamente el problema a analizar. Debe ser un
problema concreto, aunque puedan intervenir diversas causas que lo
expliquen.
2) Determinar el grupo de personas que deben intervenir en el anlisis.
Normalmente sern personas relacionadas con el problema directa o
indirectamente, de forma que todas ellas puedan aportar ideas.
3) Convocar al grupo, anuncindoles el problema concreto que se va a analizar
(para que vayan pensando en el mismo)
En la reunin de anlisis

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1) El grupo de analistas va dando sus opiniones, de forma ordenada, sobre las

posibles causas que cada uno identifica para dicho problema (en esta etapa,
puede aplicarse la misma metodologa de la tormenta de ideas). El facilitador o
coordinador del grupo va anotndolas una a una en la pizarra.
2) Una vez agotadas las opiniones, el facilitador o coordinador del grupo dibuja
el diagrama base en una pizarra suficientemente amplia para poder escribir en
ella todas las causas posibles.
En el tringulo de la cabeza del pez se escribe el problema considerado.

A continuacin, se identifican los factores o grupos de causas en que stas

pueden clasificarse. A cada uno de estos factores se les asigna una flecha que
entronca en la espina principal del pez.
Habitualmente, los factores suelen estar predefinidos como las 4 emes o 5
emes, dependiendo del contexto:
1 M: Mquinas
2 M: Mano de obra
3 M: Mtodo
4 M: Materiales
5 M: Medio (entorno de trabajo)

Utilizando las 5 emes, el diagrama nos quedara as:

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3) A continuacin, el facilitador, con la colaboracin de los integrantes del

grupo, asigna cada una de las causas identificadas a uno de los ttulos o
conjuntos de causas definidos, utilizando flechas paralelas a la espina central
y escribiendo de nuevo la causa al lado de cada flecha.
Otra posibilidad para hacer lo mismo es que cada participante, o el facilitador,
escriba cada causa en una tarjeta adhesiva (tipo post-it), de forma que esta
tarjeta pueda pegarse en el factor correspondiente.
Durante el proceso, pueden aparecer causas que lo sean, a su vez, de otras
causas. Cuando esto sucede, pueden aadirse flechas que entronquen estas
sub causas con las correspondientes a las causas principales, y as
sucesivamente.
De esta forma, se ramifica el diagrama de forma directamente proporcional a
la capacidad del grupo de encontrar causas para el problema planteado.

4) Finalmente, se determina cul es el orden de importancia de las causas

identificadas. Para ello, puede someterse a votacin entre los participantes el
conjunto de causas identificadas.
5) Una vez hecha la votacin, se rodean con un crculo las dos o tres causas
ms votadas. Estas sern las primeras contra las que se deber actuar.
UTILIDAD DEL DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

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Ejemplo:

Conclusin
Se puede decir que el objetivo de toda actividad preventiva es evitar cualquier
riesgo que sea potencialmente peligroso y pueda desembocar en un accidente
de trabajo u otro tipo de dao a la salud de los trabajadores.
Por lo tanto, es necesario recabar la mayor informacin posible de todas
aquellas situaciones en las que el sistema productivo u organizativo de una

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empresa hayan derivado en un dao para la salud de los trabajadores o han

conducido a un incidente en el que el trabajador ha estado en situacin de
dao potencial, aun cuando haya salido ileso.
De esta forma, a travs de la investigacin de los incidentes y los accidentes
de trabajo, se pueden determinar las causas que los han provocado y efectuar
las oportunas medidas correctoras para eliminarlos o evitarlos en el futuro.
y, podemos decir que el diagrama causa-efecto es til para:
a) Determinar las posibles causas de un problema.
b) Agrupar estas causas en diferentes categoras o factores.
c) Orientar las posteriores acciones correctoras hacia las causas identificadas
(especialmente si se identifican las causas principales).
d) Proporcionar un nivel comn de comprensin. Al final de la reunin, el
diagrama causa-efecto es el mismo para todos, con independencia de las
causas que cada uno, individualmente, fuese capaz de identificar.
e) Reflejar la dispersin del conocimiento del equipo. Cuanto ms ramificado
est un diagrama causa-efecto, ser seal de una mayor diversidad de causas
identificadas.
En definitiva, es una herramienta que fomenta el pensamiento creativo de los
componentes de la organizacin y el trabajo en equipo, aplicando estos
principios al anlisis de problemas en la organizacin.