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NUMERO DE ORDEN
N 0000001
NIT
PERIODO
M e s
DD JJ ORIGINAL
A o
C d .
FOLIO
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA
534
Cd.
LO
Cod.
VA
622
640
747
996
677
576
I M P O R T E
( E N B O L I V I A N O S S I N C E N TAV O S )
909
SI
Aclaracin de firma :
C.I. :
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable
FORMULARIO GRATUITO
LE
G
Formulario
521
Nro. DE ORDEN
537
Cd.
440
518
FORMULARIO
Cd.
AL