Lesiones Valvulares

Lesiones valvulares
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGA 2. POCA: Vol. II NMERO 4 2000
2. POCA VOLUMEN II Nmero 4 2000
EDITOR JEFE
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Direccin postal
Sociedad Castellana de Cardiologa
Avda. de Menndez Pelayo, 67
28009 Madrid
Presidente
Dr. Carlos Junquera Planas
Vicepresidente 1.
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Vicepresidente 2.
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Secretario
Dr. Carlos Almera Valera
Tesorero
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Editor Jefe
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Vocales
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Dr. Jos Luis Moya Mur
Vocales autonmicos
Madrid: Dr. Luis Sosa Martn
Castilla-La Mancha: Dr. Juan Luis Bardaji Mayor
Castilla y Len: Dr. Emilio Barroso Muoz
La Rioja: Dr. Javier Enjuto Olabera
Cantabria: Dr. Atilano Snchez Gonzlez
Coordinacin Editorial
AULA MDICA EDICIONES (Grupo Aula Mdica, S.A.) 2001
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D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 ISSN: 0214-4751
Lesiones valvulares
Director: C. Almera Valera
Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular.
Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.
VALVULOPATA MITROARTICA
C. Almera Valera
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PANORAMA DE LA VALVULOPATA MITROARTICA

P. Zarco
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VALVULOPATAS AURICULOVENTRICULARES
L. Plaza Celemn
Valvulopata mitral. Introduccin. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral. Valvulopata

tricuspdea. Complicaciones. ........................................................................................................................
236
ESTENOSIS ARTICA
C. Alburquerque Sacristn, V. Serra Toms y F. Prez Casar
Estenosis artica. Estenosis artica valvular aislada. Fisiopatologa. Diagnstico de la estenosis artica.
Exploracin fsica. Tratamiento. .............................................................................................................................
245
INSUFICIENCIA ARTICA
V. Serra Toms, C. Alburquerque Sacristn y F. Prez Casar
Insuficiencia artica. Etiologa. Fisiopatologa de la insuficiencia artica crnica. Manifestaciones clnicas...
258
TRATAMIENTO INVASIVO DE LAS VALVULOPATAS

R. A. Hernndez Antoln, C. Bauelos de Lucas y C. Macaya de
Miguel
Valvulopata mitral. Introduccin. Evaluacin de la anatoma mitral antes del procedimiento. Indicacin del
procedimiento. Tcnica. Complicaciones. Resultados inmediatos. Resultado a largo plazo. Comparacin con
resultados quirrgicos. Conclusiones. Valvulotoma artica. Introduccin. Material y mtodos. Resultados.
Anatoma patolgica. Discusin. Conclusiones. Valvulotoma pulmonar. Introduccin. Tcnica e
indicaciones de la VPP. Tcnica. Indicaciones. Resultados inmediatos. Complicaciones. Resultados a largo
plazo. Conclusiones ..............................................................................................................................................
266
Introduccin. Valvulopata artica. Fisiopatologa de la raz artica. Unidad funcional. Indicaciones y tipo
de ciruga. Valvulopata mitral. Situaciones especiales. Endocarditis nativa y protsica ........................
286
ENFERMEDAD VALVULAR CARDACA. EL PUNTO DE

VISTA QUIRRGICO
A. G. Pinto, J. Silva, I. Vilacosta, M. Marn, S. Malillos y J. Ros
Monocardio N. 4 2000 Vol. II 229
Valvulopata mitroartica
C. Almera Valera
Servicio de Cardiologa. Instituto Cardiovascular. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.
INTRODUCCIN
Desde los aos 1985 (Valvulopata Mitral) y 1989
(Valvulopata artica), no se haba publicado una
monografa de esta Revista correspondiente a las
Valvulopatas. Desde entonces hasta ahora, en los
12 aos que separan la ltima de ellas de la que
ahora nos ocupa, se han producido grandes cambios en el campo de las Valvulopatas, fundamentalmente a expensas de los grandes desarrollos tcnicos en el aspecto diagnstico y teraputico, que han
sido paralelos, aunque en sentido opuesto, al descenso en la incidencia de la enfermedad reumtica
valvular que lleva unida la mejora del nivel de educacin sanitaria en particular y nivel de vida en general.
Por otro lado, la mayor expectativa de vida de la
poblacin y la aparicin de complicaciones o secuelas de la drogadiccin, han hecho aumentar progresivamente la etiologa degenerativa e infecciosa
en la patologa valvular.
A pesar de estos cambios, la enfermedad valvular
tiene una amplia parcela dentro de la Cardiologa,
ocupando a los Cirujanos Cardiovasculares en cifras
que suponen hasta un 30-35% de las intervenciones
que realizan por ao, segn datos del ltimo registro
de la Sociedad Espaola de Ciruga Cardiovascular
(1997).
El progreso de los elementos tcnicos, tanto en
el rea diagnstica como en la teraputica, bien en el
Laboratorio de Cardiologa Intervencionista o bien
el Quirfano, ha cambiado claramente tanto los patrones oro diagnsticos como la historia natural de
estos pacientes. Hoy en da resulta excepcional un
estudio hemodinmico para la evaluacin de una le-
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sin valvular, ocupando su sitio la Ecocardiografa, y

por otro lado, el mejor diagnstico de las caractersticas valvulares en general, e incluso hemodinmicas, orientan con precisin hacia el tratamiento intervencionista o bien quirrgico.
Esta monografa pretende conseguir una revisin
del estado actual en que se encuentra el Cardilogo
frente a las Valvulopatas en general, cediendo el espacio debido a otros nmeros que se han ocupado
y ocuparn en monografas futuras de aspectos especficos de la ecocardiografa, tcnicas invasivas o
incluso quirrgicas.
Por ello, me ha parecido que la figura ms adecuada para el apartado Editorial no deba ser otra
que la de Pedro Zarco. Los Doctores Prez Casar y
Plaza Celemn se han ocupado de las valvulopatas
Artica y Mitral respectiva y fundamentalmente,
mientras que en el rea quirrgica el Dr. Gonzlez
Pinto ha conseguido resumir para esta Publicacin
las actuales tendencias e indicaciones y tcnicas
quirrgicas.
Por ltimo, el Grupo del Laboratorio de Cardiologa Intervencionista del Instituto Cardiovascular del
Hospital Clnico de San Carlos, hace igualmente una
puesta al da del estado de las tcnicas invasivas en
el manejo de las valvulopatas.
Para terminar, quiero agradecer al Editor Jefe y
Comit Editorial de la Revista Monocardio, la confianza que han depositado en m para la coordinacin y direccin de esta Monografa, que espero
cumpla los objetivos previstos, cosa imposible de
conseguir sin el esfuerzo y dedicacin de los compaeros que han participado en la realizacin de los
temas especficos de la Monografa, a quienes agradezco igualmente su colaboracin.
Monocardio N. 4 2000 Vol. II 230-234
Panorama de la valvulopata mitroartica

P. Zarco
Profesor Emrito de Medicina.
1) Las lesiones valvulares han cambiado mucho en

la sociedad espaola en los ltimos cuarenta aos,
habiendo sucedido avances considerables en el conocimiento de su historia natural, tcnicas diagnsticas, tratamiento quirrgico y, ltimamente, cardiologa
intervencionista. Cuando yo comenc la especialidad
de Cardiologa a finales de los aos 50 en Espaa las
enfermedades cardacas ms frecuentes eran, con
mucho, las lesiones valvulares producidas por la fiebre reumtica. La fiebre reumtica es, probablemente,
una enfermedad autoinmune producida por una infeccin estreptoccica del grupo A tipo M, generalmente
farngea, que segn la grfica expresin de Maran
lame las articulaciones y muerde el corazn, produciendo graves defectos valvulares. Cuando la agresin reumtica era muy severa, se destrua parcialmente el aparato valvular y se produca insuficiencia
mitral o insuficiencia artica en el perodo de fiebre
reumtica activa, hasta tal punto que la insuficiencia
mitral y la insuficiencia artica (soplo de Taplow) eran
criterios de carditis reumtica activa. Cuando la enfermedad era menos agresiva, se fusionaban lentamente las comisuras y se producan lesiones valvulares
obstructivas como la estenosis mitral y la estenosis
artica, cuyos sntomas aparecan 15 20 aos despus de la infeccin reumtica. La lesin valvular ms
frecuente era la estenosis mitral. Todava en nuestro
servicio la lesin valvular ms frecuente sigue siendo
la estenosis mitral, pero es porque somos un centro de
referencia para la valvulotoma mitral con baln y en
los ltimos aos se han efectuado ms de 1.000 valvulotomas. La fiebre reumtica ha desaparecido de
nuestro pas y los casos que vemos son secuelas de
fiebre reumtica de hace 20 o ms aos. El por qu
ha desaparecido la fiebre reumtica se debe al aumento del nivel de vida, como hecho primordial, y tambin al tratamiento antibitico de las infecciones farngeas, pero probablemente ms al aumento del nivel
de vida y, naturalmente, a la profilaxis con penicilinabenzatina tras el primer brote de fiebre reumtica.
Cuando yo estuve por primera vez en Inglaterra en
1957, ya la fiebre reumtica era muy poco frecuente
hasta tal punto que todos los casos se concentraba en
el Hospital de Taplow que era un hospital de campaa que haban dejado despus de la guerra las fuerzas canadienses. Y en aquella poca, se empleaban
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muy pocos antibiticos en Inglaterra. En EE.UU. tambin la fiebre reumtica haba dejado de ser frecuente, pero all se utilizaban los antibiticos con mucha
mayor liberalidad. El aumento del nivel de vida se expresa en mejor higiene, mejor alimentacin, inexistencia de promiscuidad mejor cuidado del nio con amigdalitis y profilaxis secundaria de la fiebre reumtica
con penicilina de depsito hasta los 30 aos. Sin embargo, en USA desde 1987 se han observado de nuevo casos de fiebre reumtica aguda, particularmente
en Salt Lake City que tuvo 200 casos 1, 2. No se conoce su causa, porque fue en nios blancos de clase
media, pero que no parece que sea el anuncio de una
nueva recrudescencia de la enfermedad como ocurre
con la tuberculosis.
Aunque en Espaa, Europa y USA la fiebre reumtica y sus secuelas estn en vas de desaparicin, no
ocurre lo mismo en los pases en vas de desarrollo como Oriente Medio, el subcontinente indio y muchos
pases de frica y Amrica latina en que las valvulopatas reumticas representan entre el 25-40% de todas las enfermedades cardiovasculares.
2) Pero las lesiones valvulares no han desaparecido, sino que la fiebre reumtica se ha sustituido por enfermedades valvulares degenerativas. Si en la generacin pasada la lesin valvular ms frecuente era la estenosis mitral reumtica ahora la lesin valvular ms
comn es la estenosis artica degenerativa o senil. La
estenosis artica degenerativa consiste en que se forman placas grasas (aterosclerosis) en la vlvula artica que por mecanismo inmune atraen al calcio que se
deposita en los senos de Valsalva rellenando dichos
senos y produciendo estenosis artica calcificada
cuando el acmulo masivo de calcio impide abrirse a
la vlvula artica. No hay fusin comisural como en la
estenosis artica reumtica. La segunda lesin ms
frecuente es la insuficiencia mitral por vlvula mitral mixomatosa en que el tejido valvular y las cuerdas se
elongan originando prolapso de la vlvula e insuficiencia mitral. Ariela Pomerance, una patloga inglesa, haba encontrado frecuentemente insuficiencia mitral por
vlvula mixomatosa en la autopsia de los viejos. Ariela
haba descrito precisamente que las tres patologas
ms frecuentes en la autopsia de los viejos era la esclerosis degenerativa de la vlvula artica (el sustrato
anatmico de la estenosis artica que acabamos de

describir), la calcificacin del anillo mitral y la amiloidosis primaria del viejo. La siguiente sera la vlvula mitral mixomatosa, pero cuando se descubri el ecocardiograma se vio que la vlvula mitral mixomatosa era
tambin muy frecuente en jvenes (20% en un estudio
americano de mujeres jvenes), lo que quiere decir
que es una enfermedad generalmente benigna que
aparece en jvenes y persiste en la vejez. El estudio
de Framingham seala que la prevalencia de la vlvula mitral mixomatosa afecta al 5% de la poblacin. De
modo que la estenosis mitral reumtica de las dcadas
pasadas se ha sustituido por la estenosis artica degenerativa y la vlvula mitral mixomatosa con insuficiencia mitral. La frecuencia de la estenosis artica calcificada aumenta con la edad y es la causa ms comn para el reemplazamiento de la vlvula artica.
3) La estenosis artica calcificada fue descrita por
Monckeberg en 1904 3 y Edwards demostr que los
cambios primarios en la vlvula artica calcificada incluan alteraciones del colgeno valvular con gotas extracelulares de grasa neutra infiltrando los haces, alteracin que se segua de calcificacin 4. Componentes
seos de la matriz proteica extracelular (osteoide) proporcionan el andamiaje del proceso de calcificacin.
No slo hay clulas inflamatorias, tales como macrfagos y linfocitos, sino tambin clulas seas como osteoblastos y osteoclastos y hasta la propia angiognesis
demostrando que la calcificacin es un proceso activo 5.
Los factores de riesgo clsicos de la aterosclerosis (colesterol, fumar cigarrillos, diabetes, hipertensin, etc.)
aceleran tambin la aparicin de la estenosis artica. Y
como no se conoce ningn tratamiento para tratar la
calcificacin, quiz la estatina puedan estabilizar las lesiones aterosclerosas de las vlvulas y retrasar la calcificacin Se necesitan estudios randomizados para saber si modificando el lipidograma con estatinas se reduce la incidencia de estenosis ortica calcificada y lo
mismo se puede decir del tratamiento con frmacos antiinflamatorios como la aspirina 6.
4) Con el eco-doppler y con el cateterismo decimos
que la estenosis artica es severa cuando la vlvula
se ha reducido de 3-4 cm2 a 0,75 cm2 y hay un gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta igual o superior a 50 mmHg. La obstruccin se desarrolla lentamente, a lo largo de dcadas y el ventrculo se hipertrofia progresivamente para producir el
aumento de presin necesario para vencer la obstruccin. La hipertrofia es ms marcada en el sexo femenino que en el masculino. Es una hipertrofia concntrica conservando un volumen normal. La estenosis artica se tolera muy bien mucho tiempo hasta que
empiezan los
1 sntomas en cuyo
2 momento la historia
3
cambia dramticamente. Cuando aparecen los sntomas (sncope, angina de pecho e insuficiencia cardaca) la supervivencia es tan slo de 2-3 aos 7. La
muerte sbita es corriente cuando el enfermo tiene

sntomas pero es muy rara en pacientes asintomticos. Los pacientes con estenosis artica leve (orificio
valvular > 1,5 cm2) o moderada (rea >1 y < 1,5 cm2)
pueden hacer vida normal y no necesitan otro cuidado que vigilancia peridica del grado de progresin
con el ecocardiograma y doppler. El problema surge
al indicar el momento de la intervencin quirrgica
cuando la estenosis artica es severa, que consiste en
la sustitucin valvular, excepto en los nios y jvenes
que se puede hacer valvulotoma con baln por cateterismo. Nosotros slo recomendamos la sustitucin
valvular cuando la estenosis artica severa empieza a
tener sntomas o hay evidencia por ecocardiograma o
cateterismo de prdida de funcin del ventrculo izquierdo. No somos partidarios, con Braunwald 8, de la
ciruga profilctica en la estenosis artica severa asintomtica. Un problema especial lo constituye los casos en que el rea es de estenosis artica severa y el
gradiente es modesto (< 30 mmHg). Una prueba de
esfuerzo o el empleo de eco con dobutamina que aumenta el volumen minuto puede resolver estos casos,
porque cuando la estenosis es severa aumenta el gradiente y no lo hace el tamao de la vlvula. mientras
que cuando la estenosis no es severa y el fallo es miocrdico, al aumentar el flujo aumenta el tamao del
rea calculada sin aumentar el gradiente 9.
5) Cuando una lesin valvular es grave y produce
sntomas, como la estenosis artica severa que acabamos de citar, el tratamiento correcto es la sustitucin valvular. Las vlvulas artificiales empleadas pueden ser mecnicas o biolgicas. Las vlvulas biolgicas son de cerdo o vlvulas articas humanas congeladas o tratadas con antibiticos; tienen la ventaja
de que son ms fisiolgicas y no necesitan anticoagulantes, pero duran menos que las mecnicas que
necesitan medicacin anticoagulante durante toda la
vida. Donald Ross, que trabajaba en el National Heart
Hospital de Londres cuando yo estuve all, en 1962 10
fue el primero que emple homoinjertos articos como
sustitucin valvular y nosotros tenemos un homoinjerto que contina en buen estado 27 aos despus de
su implantacin, pero ello es absolutamente excepcional. En 1967 Donald Ross propuso una operacin
que consista en trasplantar la vlvula pulmonar del
propio paciente a la posicin artica y colocar un homoinjerto artico en posicin pulmonar 11. La operacin, denominada sustitucin valvular artica por autoinjerto pulmonar, era compleja porque haba que hacer, en realidad, un doble trasplante valvular para solucionar un problema valvular nico y no se populariz. Pero los resultados al paso de los aos han sido
excelentes y se ha comprobado que es uno de los mejores mtodos de reemplazamiento valvular, particularmente en pacientes peditricos y adultos jvenes 12.
Por ello, 30 aos despus Donald Ross, aunque jubilado, contina en plena actividad hay un verda-
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P. ZARCO
dero renacimiento del autoinjerto pulmonar de Donald

Ross. Entre nosotros, Manuel Concha y su equipo del
Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba, acaban
de publicar su experiencia de 26 enfermos con edad
media de 31 aos (5 menores de 14 aos), ninguna
mortalidad ni precoz, ni tarda y resultados excelentes 13. La vlvula pulmonar es un tejido vivo autlogo,
anatmicamente idntico a la vlvula artica, que crece paralelamente al individuo, con un comportamiento hemodinmico fisiolgico y flujo laminar central, sin
los ruidos de las vlvulas mecnicas, sin hemlisis ni
necesidad de anticoagulacin y con una esperanza
de vida de unos 40 aos. La vlvula pulmonar se sustituye por un homoinjerto pulmonar crioconservado.
Como seala Concha el autoinjerto pulmonar es el tratamiento ideal para los nios, pacientes jvenes y
adultos que quieran tener un estilo de vida activo 13.
6) La estenosis mitral es la lesin valvular ms frecuente producida por la fiebre reumtica y aunque todava frecuente (es la segunda lesin valvular despus
de la estenosis artica) desaparecer en la siguiente
generacin en las sociedades desarrolladas, no as en
los pases en vas de desarrollo. Consiste en una obstruccin al tracto de entrada del ventrculo izquierdo a
nivel de la vlvula mitral como resultado de la fusin de
las comisuras de la vlvula que impide su apertura durante la distole. Es ms frecuente en la mujer que en
el hombre (2:1), y es una enfermedad lentamente progresiva que puede originar sntomas, 20-40 aos despus de la primoinfeccin en la infancia. La vlvula mitral mide 4-5 cm2 y empieza a dar sntomas (fundamentalmente disnea de esfuerzo al hacer ejercicio),
cuando la vlvula se ha reducido a < de 1 cm2 14. Aunque tiene signos tpicos como el chasquido de apertura de la vlvula mitral y el soplo diastlico, el seguimiento de la progresin se hace muy bien por ecocardiografa. Como el gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo es el que produce los sntomas por
congestin pulmonar, hay que saber que el gradiente
es una funcin del cuadrado del flujo de sangre que
pasa por la mitral, de modo que los sntomas aparecen
cuando aumenta el volumen-minuto como en el embarazo, el ejercicio, una infeccin o el caer en fibrilacin
auricular rpida 15. Si el volumen minuto se multiplica
por 2, el gradiente hay que multiplicarle por 4. Soutard
en los aos 20 hizo la primer comisurotoma en el London Hospital el dibujo de la operacin estaba expuesto en el tabln de anuncios del London Hospital
en 1960 que es como se hizo muchos aos despus
pero la operacin no se populariz porque las grandes
autoridades de aquella poca, Sir James Mackenzie y
Sir Thomas Lewis opinaban que lo importante no era la
vlvula sino el msculo que estaba detrs. En los aos
40-50 Bailey y Harken en USA y muchos cirujanos ms
demostraron que en la estenosis mitral lo importante
era la vlvula y la comisurotoma era un tratamiento excelente que mejoraba a los pacientes por 20 aos y, a
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veces, para toda la vida 16. Desde los aos 80 los cardilogos hacemos la valvulotoma con doble baln o,
preferentemente, con baln de Inoue (un baln en reloj de arena) por simple cateterismo transeptal sin necesidad de toracotoma 17. En el servicio del Hospital
Clnico ya hemos dicho que se han hecho ms de
1.000 valvulotomas en los ltimos aos 18. Algunos casos sintomticos con vlvulas calcificadas o muy engrosadas y fibrosas con compromiso subvalvular requieren todava tratamiento quirrgico, consistente en
el reemplazo valvular, porque todas las comisurotomas se hacen actualmente con baln.
7) La insuficiencia artica reumtica era antes muy
frecuente, pero va desapareciendo en la actualidad
sustituyndose por la dilatacin idioptica de la aorta
ascendente (anulectasia artica), endocarditis infecciosa, degeneracin mixomatosa de la vlvula artica,
aneurisma disecante de la aorta ascendente y sndrome de Marfn. Causas ms raras son la aortitis sifiltica, la espondilitis anquilopoytica, lesiones traumticas de la vlvula artica, artritis reumatoide, comunicacin interventricular con prolapso de una valva artica e insuficiencia artica (sndrome de Laubry) y algunas enfermedades hereditarias como la osteognesis imperfecta, el sndrome de Ehlers-Danlos y el sndrome de Reiter. Tambin, recientemente, han aparecido lesiones articas por medicamentos anorexizantes
como la fenfluramina y la dexenfluramina. La insuficiencia artica crnica se instala lentamente y conduce a una sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo y tambin a una sobrecarga de presin por aumento del radio lo que da lugar a hipertrofia excntrica del ventrculo izquierdo. Los enfermos estn asintomticos durante dcadas pero el diagnstico es muy
sencillo porque tienen signos clsicos muy llamativos
como pulso cler, ampliacin de la tensin arterial diferencial, latido en el cuello (signo de Corrigan), latido
de la cabeza (signo de Musset), soplo en vaivn con
el elemento diastlico largo, soplo de Austin Flint etc.
Sin embargo las formas agudas son mucho ms difciles de identificar porque todos estos signos o estn ausentes o son muy dbiles, como el soplo diastlic
precoz que es corto. El tratamiento de las formas agudas y crnicas es tambin muy diferente. Las agudas
suelen producir insuficiencia cardaca aguda y requieren tratamiento quirrgico precoz (sustitucin valvular)
que en el caso de la diseccin artica es una verdadera urgencia. Los casos crnicos pueden estar durante muchos aos slo con vigilancia peridica y un
vasodilatador (nifedipina o un inhibidor de la ECA) 19, 20.
Se operan cuando los pacientes tienen sntomas de
disnea, insuficiencia cardaca o angina y los enfermos
asintomticos se considera la sustitucin valvular
cuando el dimetro diastlico es muy grande (> 70
mm) o se deprime la funcin sistlica porque aumenta
el volumen sistlico final (50-55 mm) o desciende la
fraccin de eyeccin hasta reducirse a un 50% 17.
8) La insuficiencia mitral es la segunda lesin valvular ms frecuente, despus de la estenosis artica

degenerativa. Est producida por el prolapso de la
vlvula mitral mixomatosa, la insuficiencia mitral reumtica, prcticamente desaparecida en nuestra sociedad, la insuficiencia mitral producida por endocarditis infecciosa y la producida por enfermedad coronaria. Recientemente ha sido descrita tambin por el
uso de drogas reductoras del apetito (fenfluramina y
dexenfluramina)(17). Hemodinmicamente la insuficiencia mitral supone un aumento de la precarga, por
la dilatacin que compensa el aumento del volumen
de llenado causado por la insuficiencia, pero con una
disminucin de la postcarga porque se facilita el volumen de eyeccin y, por ello, se tolera muy bien durante largos perodos de tiempo. Nos vamos a ocupar
exclusivamente de la vlvula mitral mixomatosa porque es la lesin valvular ms frecuente que afecta al
2-6% de la poblacin pero que, en general, no tiene
importancia grave y por eso se considera la segunda
lesin valvular. Su historia es muy curiosa. Cuando yo
comenc la cardiologa en los aos 60, el soplo sistlico tardo precedido por un clic (que es la auscultacin tpica del prolapso de la vlvula mitral) se consideraba una auscultacin inocente (Evans) 21. Por
aquella poca Ariela Pomerance describi en la autopsia de los viejos la vlvula mitral mixomatosa 22, que
es una proliferacin de la espongiosa (un tejido conectivo delicado y mixomatoso) con engrosamiento y
abombamiento de la vlvula y alargamiento de las
cuerdas tendinosas y autores sudafricanos sealaron
que el clic era un chasquido de la cuerda elongada y
el soplo era de insuficiencia mitral 23, 24. La redundante vlvula mitral mixomatosa puede originar prolapso
da la vlvula en la aurcula izquierda e insuficiencia mitral. Aos despus, con la introduccin del ecocardiograma, en un estudio americano ofrecido gratuitamente a mujeres jvenes, se encontr una prevalencia
del 20% 25. Esta frecuencia claramente estaba sesgada, pero reafirmaba el hecho fundamental de la vlvula mitral mixomatosa; que est presente en los jvenes y en la autopsia de los viejos, lo que indica un
pronstico benigno y, en efecto, la vida media de los
hombres y mujeres con prolapso de la vlvula mitral
es la misma que la de la poblacin general.
El prolapso de la vlvula mitral por vlvula mitral mixomatosa suele ser una anomala aislada, pero puede
ser familiar en cuyo caso se hereda como un rasgo autosmico dominante. Y es muy frecuente en las enfermedades del tejido conectivo como en el sndrome de
Marfn. Son muy frecuentes las anomalas esquelticas torcicas, como la espalda recta, el esternn deprimido y la hipomastia por lo que se piensa que exista un defecto en la embriognesis de una lnea celular mesenquimal 26. Aunque desde el punto de vista
hemodinmico la insuficiencia mitral no suele ser importante, son muy frecuentes manifestaciones funcionales de inestabilidad vegetativa, palpitaciones, dolor
torcico y crisis pnicas (sensacin de muerte inminente, agorafobia, etctera), tanto que, algunos autores como Wooley piensan que muchos desrdenes
psiquitricos del pasado, hoy desaparecidos, como el
corazn del soldado de la primera guerra mundial y
de la nuestra o la denominada neurosis cardaca, fueran, en realidad, prolapso de la vlvula mitral 27. El
diagnstico auscultatorio se confirma por el ecocardiograma, que hace un estudio meticuloso del prolapso de la vlvula, su estructura, la elongacin o rotura
de las cuerdas tendinosas y la presencia y grado de
la insuficiencia mitral. Lo ms importante del tratamiento de estos pacientes es tranquilizarles, decirles
que van a tener una vida normal, recomendarles el
ejercicio regular y revisin cada 3-5 aos. Tienen que
tomar antibiticos profilcticamente para evitar la endocarditis infecciosa ante cualquier intervencin quirrgica como ir al odontlogo. Las indicaciones de ciruga en los casos graves son los mismos que para el
resto de las valvulopatas, es decir, manifestaciones
de insuficiencia cardaca o deterioro de la funcin ventricular (volumen sistlico = o > 45 mm y fraccin de
eyeccin entre 50-60%). No obstante, como la ciruga
reparadora del prolapso mitral ha progresado extraordinariamente en manos de cirujanos expertos, con
una mortalidad del 1% y sin necesidad de prtesis
valvular, se puede se ms liberal en la indicacin quirrgica y sentar la ciruga cuando la fraccin de eyeccin es < al 60% como sugieren los cardilogos de la
clnica Mayo (Puga, comunicacin personal).
9) La ltima lesin valvular que nos queda por comentar son la lesiones tricspides que pueden ocurrir
con vlvula tricspide normal o anormal. La afectacin
orgnica de la vlvula est producida por la fiebre reumtica, la endocarditis infecciosa, especialmente en
drogadictos, el tumor carcinoide productor de serotonina, el prolapso de la vlvula tricspide, el sndrome de
Marfn, terapia por radiacin, trauma o afectaciones
congnitas como la enfermedad de Ebstein. Pero es
mucho ms frecuente la afectacin funcional de la vlvula tricspide. As como la afectacin orgnica produce la combinacin de estenosis e insuficiencia tricspide, la afectacin funcional original exclusivamente insuficiencia de la vlvula. Suele ocurrir por hipertensin pulmonar que produce dilatacin del ventrculo
derecho y del anillo tricspide. Tambin aparece en las
miocardiopatas dilatadas, en cualquier caso de insuficiencia cardaca congestiva Shillingford deca que
cuando la insuficiencia cardaca tiene 10 cm de presin
venosa la insuficiencia tricspide es constante y en
algunos operados de lesiones articas o mitrales reumticas que tienen afectacin del ventrculo derecho e
insuficiencia tricspide funcional sin hipertensin pulmonar, pueden ser secuelas de carditis reumtica afectando preferentemente al ventrculo derecho. Tambin
el tumor en vlvula y tumores como el mixoma de la aurcula derecha produce un cuadro indistinguible de la
233
P. ZARCO
enfermedad tricspide aunque el diagnstico es muy

sencillo con el ecocardiograma. La afectacin grave de
la vlvula tricspide produce los sntomas de astenia
en lugar de disnea como en la estenosis mitral hepatalgia de esfuerzo (la denominada angina derecha)
y los signos de aumento de la presin venosa con onda a gigante o v gigante en el pulso venoso, soplo presistlico tricspide en las lesiones orgnicas y soplo
pansistlico tricspide que aumenta en inspiracin tanto en la estenosis tricspide, como en la insuficiencia,
hepatomegalia, ascitis y edemas.
El ecocardiograma es muy til para valorar la estructura y motilidad de la vlvula tricspide, medir el
anillo tricspide y descartar otras anomalas que interfieran con la vlvula, como la existencia de un mixoma
auricular. Como el eco-doppler es muy sensible para
detectar insuficiencia tricspide, porque muchas personas normales tienen insuficiencia tricspide, siempre
hay que correlacionar los datos ecocardiogrficos con
la clnica, especialmente con la presin venosa, porque
como deca Jane Somerville el corazn es una bomba
y no una caja de msica. La actitud teraputica con las
lesiones tricspides vara segn el estado del paciente y la etiologa de la misma. Por ejemplo, si el paciente tiene una estenosis mitral con hipertensin pulmonar
e insuficiencia tricspide lo que hay que hacer es corregir la estenosis mitral. Cuando la correccin mitral es
quirrgica, si la insuficiencia tricspide es importante,
se suele hacer anuloplastia tricspide en la misma intervencin. La intervencin ms popular en el mundo
entero es la anuloplastia tricspide de nuestro compatriota Norberto Gonzlez de Vega. Cuando la vlvula
est muy destruida se puede colocar una prtesis biolgica o mecnica de bajo perfil, como la St. Jude. En
los casos de estenosis tricspide, que actualmente son
muy raros, se puede efectuar comisurotoma con baln
pero es menos efectiva que en la estenosis mitral, porque la estenosis tricspide es siempre combinacin de
estenosis ms insuficiencia y la valvulotoma magnifica
la insuficiencia. En nuestro servicio, apenas se han hecho 6 casos de valculotoma tricspide con baln. El
problema tricspide actual ms grave son las insuficiencias tricspides tras la intervencin con prtesis
artica o mitral del corazn izquierdo. En esta situacin
se combinan la afectacin reumtica inicial sobre la
vlvula tricspide y la musculatura ventricular derecha
y el aumento de la postcarga por hipertensin pulmonar residual. El tratamiento es puramente sintomtico
como en las miocardiopatas dilatadas del ventrculo
derecho con digital, diurticos e inhibidores de la ECA.
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Valvulopatas auriculoventriculares
L. Plaza Celemn
Servicio de Cardiologa del Hospital Carlos III. Madrid.
VALVULOPATA MITRAL
Introduccin
La valvulopata mitral ha sido tradicionalmente
considerada como una consecuencia de la fiebre
reumtica, pero en las ltimas dcadas y en los pases desarrollados la progresiva disminucin de esta
patologa, ha modificado sustancialmente el cuadro
etiolgico, de tal forma que en la actualidad las secundarias a la cardiopata isqumica o congnita
han superado a las anteriores, sobre todo en las formas que producen insuficiencia valvular.
Por otra parte se ha conseguido una importante
mejora en el pronstico de estos pacientes, por una
evaluacin ms fcil y accesible de la funcin ventricular por medio del ecocardiograma, que permite
una indicacin de la intervencin quirrgica ms
apropiada, y al mismo tiempo una considerable mejora tanto de las tcnicas de reconstruccin valvular
como de las prtesis valvulares.
dosis, sndrome carcinoide o las provocadas por un

trombo o mixoma en la aurcula izquierda.
La trascendencia clnica, de sus manifestaciones
dependen del grado de disminucin del rea valvular, teniendo en cuenta que el rea normal es de 4 a
6 cm2, su disminucin hasta 2 cm provoca solo un ligero gradiente transmitral, y las manifestaciones clnicas suelen ser escasas. Cuando el rea valvular es
menor de 1 cm, aparecen las complicaciones derivadas de la sobrecarga auricular izquierda, aumento de presin venocapilar pulmonar y de ventrculo
derecho 2.
La sintomatologa se manifiesta desde la disnea a
diferentes grados de esfuerzo, hasta el cuadro de
edema agudo pulmonar. La dilatacin y fibrosis cicatricial de la aurcula izquierda puede ocasionar la
fibrilacin auricular, con embolismos perifricos, y
disfona por compresin de nervio recurrente.
Aunque el electrocardiograma con las manifestaciones de la sobrecarga y crecimiento de aurcula izquierda y cavidades derechas, y la radiografa de trax con la imagen de dilatacin auricular izquierda,
patrn de hipertensin venocapilar, arco de arteria
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral de origen reumtico, que afecta preferentemente al sexo femenino, ha disminuido
de forma espectacular en nuestro medio; es excepcional encontrar en la actualidad una estenosis
mitral no diagnosticada, y la mayora son personas
mayores de 40 aos. La intervencin correctora est indicada en todos los pacientes sintomticos, teniendo en cuenta la mnima mortalidad de los procedimientos intervencionistas. En pacientes asintomticos, la valoracin ecocardiogrfica constituye el
determinante de la intervencin; un rea valvular menor de 1 cm2, es signo de indicacin quirrgica1.
Paralelamente a la progresiva disminucin de la
patologa valvular reumtica, estn apareciendo nuevas formas de estenosis mitral, como la secundaria
a calcificacin del anillo y aparato valvular mitral, en
personas de edad avanzada y con un claro predominio en mujeres. Otros casos, de menor frecuencia,
son de origen congnito, como la llamada vlvula en
paracadas, las secundarias a valvulitis por amiloi-
236
Figura 1.Ecocardiograma transesofgico-Doppler color: prolapso valvular mitral con insuficiencia severa.
L. PLAZA CELEMN
pulmonar dilatado o dilatacin de ventrculo derecho, aportan datos de sugerencia diagnstica, el

ecocardiograma es la exploracin ms til para su
diagnstico y evaluacin pronostica.
El clculo del gradiente transvalvular y el rea valvular y la informacin anatmica y funcional del aparato subvalvular o de la existencia de trombos auriculares, sobre todo con la ecografa transesofgica
hace que a veces sea innecesario efectuar el cateterismo para enviar al paciente al cirujano. El gradiente
transmitral se calcula con el doppler continuo a nivel
valvular segn la ecuacin modificada de Bernouilli,
y el rea mitral por el 1/2 tiempo diastlico o en casos con anomalas de la compliance auricular o ventricular con la ecuacin continua 3 (tabla I).
Solo en casos de evaluacin del grado de hipertensin pulmonar o en pacientes con sospecha de
cardiopata isqumica aadida, hacen necesario la
exploracin hemodinmica.
En ocasiones pueden aportar datos valiosos, la
medida de la capacidad funcional por medio de una
prueba de esfuerzo limitada a los sntomas o la valoracin de la funcin y volmenes ventriculares en
reposo y ejercicio por tcnicas de cardiologa nuclear,
pero en cualquier caso no constituyen exploraciones
esenciales 4.
La indicacin quirrgica correctora debe fundamentarse en el grado de estenosis, el anlisis de la
historia natural de la enfermedad y la aparicin de
complicaciones. La supervivencia segn la severi-
Tabla I
Estrategia para el manejo de la estenosis

mitral (Freed y Grines)
1. Grado ligero a moderado: rea valvular mayor de 2 cm2. A sintomtica o Clase funcional II.
Evaluacin peridica con ecocardiograma.
Si hay disnea al ejercicio fsico: utilizar betabloqueantes para
control de frecuencia cardaca.
2. Grado moderado-severo: rea valvular de 1 a 2 cm2. Clase funcional II-III. Signos de sobrecarga de ventrculo derecho, fatigabilidad.
Evaluacin peridica con ecocardiograma no superior a 12
meses.
Betabloqueantes y diurtico ligero para mejorar sntomas.
Valvuloplastia o ciruga si los sntomas limitan calidad de
vida.
3. Grado severo: rea menor de 1 cm2. Clase funcional III. Hipertensin venocapilar severa. Signos de insuficiencia de ventrculo
derecho.
Estabilizar paciente con diurticos y digital si tiene fibrilacin
auricular.
Indicacin de valvuloplastia con baln o ciruga.
238
Figura 2.Ecocardiograma: insuficiencia mitral moderada. Cardiopata isqumica en fibrilacin auricular.
dad de los sntomas oscila de un 60% en pacientes

asintomticos, a un 38% de pacientes en clase funcional III a los 10 aos y solo de un 15% de los
pacientes en clase funcional IV a los 5 aos. La mortalidad de los pacientes no tratados se produce por
insuficiencia cardaca progresiva en el 60%, embolismo sistmico 20 al 30%, embolismo pulmonar 10%
e infeccin en 1 al 5% 5.
El tratamiento mdico de la estenosis mitral se
circunscribe a la prevencin de la recurrencia de la
fiebre reumtica y la prevencin de la endocarditis.
La fibrilacin auricular crnica debe mantenerse
con una frecuencia ventricular media alrededor de
60 a 70 por minuto, con una digitalizacin adecuada y si no se consigue aadir un betabloqueante o
calcio antagonista. Los ltimos estudios sobre prevencin de embolismos han demostrado claramente las ventajas del tratamiento anticoagulante, en
pacientes con fibrilacin auricular crnica o paroxstica o con antecedentes de embolismo. En paciente con ritmo sinusal y dilatacin de aurcula mayor de 50-55 mlm, existe consenso en la utilidad de
la anticoagulacin.
La cardioversin est indicada si la fibrilacin auricular no excede de 12 meses o la aurcula es menor de 5 cm.
Como se ha indicado anteriormente, un rea menor de 1 cm2 es indicacin clara de intervencin correctora. Cuando el rea est entre 1 y 2 cm y aparecen sntomas de clase funcional II-III, tambin es
aconsejable la intervencin.
La ciruga correctora a corazn abierto ha sido
sustituida en ocasiones, por la realizacin de la valvuloplastia por va percutnea. Aunque no dispone-
mos de trabajos que indiquen claramente sus ventajas, parece razonable utilizar esta ltima solo para
un grupo especfico de pacientes. La edad superior
a 70 aos, la fibrilacin auricular de larga evolucin,
la existencia de calcificacin, trombos en aurcula o
ventrculo y la deformidad del aparato sub-valvular
mitral hace ms electiva la ciruga abierta.
La valvulotoma provoca en la mitad de los casos
un cierto grado de insuficiencia, clnicamente bien
tolerada, y es rara aunque posible la insuficiencia mitral severa que puede necesitar correccin quirrgica urgente. La puncin transeptal, puede ocasionar
tambin un pequeo cortocircuito izquierda-derecha
interauricular, que permanece en el 30% de los casos y excepcionalmente taponamiento pericrdica6.
La sustitucin valvular por prtesis mecnica o
biolgica, tiene una mortalidad operatoria actual entre el 0 al 5%, que en casos de gran deformidad de
la vlvula y aparato subvalvular aumenta la mortalidad operatoria del 3 al 10%, influyendo tambin la
existencia de otras patologas concomitantes en el
paciente como cardiopata isqumica con pobre funcin ventricular o hipertensin pulmonar importante.
Los episodios tromboemblicos derivados de la prtesis mitral oscila del 2-3% pacientes ao. Las
vlvulas biolgicas en posicin mitral tienen menor
incidencia de tromboembolismo pero no es menor
de 1-2% ao por lo que tambin deben ser anticoagulados.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia valvular mitral ha tenido una evolucin similar a la estenosis en cuanto a su etiologa. La
valvulopata reumtica ha sido superada por otras
causas como el prolapso valvular, o secundaria a cardiopata coronaria por disfuncin del aparato valvular
secundario a cardiopata coronaria o miocardiopata.
Otras causas ms raras son enfermedades del tejido
conectivo (Lupus, Marfn, Ehlers-Danlos o deformidad congnita de la vlvula7 (tabla II).
La utilizacin de las tcnicas ecocardiogrficas ha
aumentado la deteccin de insuficiencia mitral de
pequea intensidad cuya repercusin clnica a largo
plazo, todava se desconoce. En un trabajo prospectivo reciente, realizado por The Framnghan Heart
Study, se analizaron 5.209 personas de una poblacin general y de ambos sexos, por medio del EcoDoppler color para encontrar la prevalencia de insuficiencia valvular. Se encontr en un 19% de insuficiencia mitral en el hombre y un 19,1% en las mujeres. La insuficiencia tricuspidea fue de mayor frecuencia con un 14,8% en sexo masculino y un 18, 4%
en el femenino. La inclusin de insuficiencia valvular
de grado ligero, con mnima o nula repercusin hemodinmica, condiciona la valoracin de este estu-
Tabla II
Causas de insuficiencia valvular mitral
Crnica:
Prolapso valvular congnito.
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Fiebre reumtica.
Cardiopatias congnitas: Transposicin de grandes vasos, canal auriculo-ventricular parcial, valva mitral hendida.
Cambios degenerativos: calcificacin, Enf. del tejido conectivo
(Marfn, Ehlers-Danlos, Lupus Eritematoso).
Aguda:
Isqumica: disfuncin o rotura de msculo papilar.
Traumtica: ruptura de cuerda o msculo papilar.
Infecciosa: perforacin valvular o ruptura de cuerda.
dio. La edad tiene una relacin directa con el grado

de prevalencia de la insuficiencia. La hipertensin
sistmica estaba asociada significativamente a la insuficiencia mitral y sin embargo no haba relacin de
asociacin con la insuficiencia artica8.
En nuestro pas, durante el ao 1997, el 36% de
todas las intervenciones de ciruga extracorprea,
fueron por ciruga valvular y de ellas, el 38% de los
casos correspondan a pacientes con patologa valvular mitral 9 (tabla III).
Recientemente el hallazgo de un aumento de la
prevalencia de insuficiencia valvular en sujetos obesos que haban tomado inhibidores de la serotonina,
ha suscitado el inters en esta nueva etiologa. Se ha
descrito un aumento de la prevalencia en estos individuos respecto a la poblacin en general, de un
12% de insuficiencia mitral o artica, y de un 5-10%
con insuficiencia valvular de grado moderado o
grave.
En la valvulopata reumtica, la estenosis y la insuficiencia valvular, suelen estar asociadas, como
consecuencia del proceso inflamatorio global y la retraccin cicatricial posterior 10.
La insuficiencia valvular mitral tiene una evolucin
progresiva que depende del volumen de la regurgitacin. La dilatacin de la aurcula y del ventrculo izquierdo va acompaado de una dilatacin del anillo
valvular que contribuye a su empeoramiento paulatino. La magnitud de este empeoramiento depende
de la causa primaria. En la cardiopata reumtica, la
aparicin de sntomas clnicos, suele iniciarse en la
adolescencia por lo que la indicacin quirrgica es
ms temprana, sin embargo en la evolucin de la insuficiencia mitral, el aumento del volumen de regurgitacin suele ser pequeo. En el prolapso con in-
239
L. PLAZA CELEMN
Tabla III
Insuficiencia mitral: etiologa de

pacientes operados (1972-1983)
Clnica Universitaria Zurich
Degeneracin mixomatosa (Prolapso)

Reumtica
Reintervencin
Endocarditis
Asociada a C. congnita
Isqumica
Cardiomiopata
35%
17%
14%
12%
12%
5%
5%
suficiencia, el orificio y el volumen de regurgitacin

aumentan en mayor proporcin, por lo que es conveniente un control evolutivo ms detallado 11.
En otras etiologas como en la degeneracin mixomatosa, el proceso es mas lento. Duren en un seguimiento a largo plazo de una serie con prolapso
valvular, encontr que un 9% de los mismos necesit ciruga correctora a los 6 aos 12.
En la insuficiencia mitral crnica el aumento de la
precarga con una postcarga normal o reducida facilitan el mantenimiento de una fraccin de eyeccin
adecuada. La dilatacin auricular y ventricular facilita como fenmeno compensatorio una presin menor de llenado, por lo que el paciente puede permanecer asintomtico incluso con esfuerzos importantes. Sin embargo la permanencia de esta sobrecarga a lo largo de aos provoca una disfuncin ventricular manifestada por la disminucin de la fraccin
de eyeccin y un aumento del volumen sistlico final
del ventrculo izquierdo.
Adems de los signos clnicos, electrocardiogrficos y radiolgicos clsicos, la ecocardiografa es
tambin, como en la estenosis mitral la exploracin
de eleccin para evaluar en la clnica el diagnstico
preciso y las consecuencias fisiopatolgicas de la insuficiencia valvular. El Eco-Doppler es la tcnica ms
sensible para identificar la presencia de regurgitacin valvular. El hallazgo de ligeros grados de insuficiencia en sujetos aparentemente normales hace
posible considerarlo como un fenmeno fisiolgico
necesario de interpretar en el paciente. La valoracin
de la severidad de la insuficiencia por el doppler color y pulsado es semicuantitativa, por lo que se debe tambin tener en cuenta al integrar el diagnstico 13.
El pronstico del paciente en la clnica est relacionado directamente con los sntomas y la fraccin
de eyeccin ventricular. La supervivencia a los 4
aos alcanza solo al 20% cuando la clase funcional
es grado III-IV, frente al 60% de los pacientes con
clase I-II. La fraccin de eyeccin tambin es un de-
240
Figura 3.Ecocardiograma: insuficiencia mitral ligera post-comisurotoma. A. Eco bidimensional. B. Eco-Doppler color.
terminante mayor del pronstico, los pacientes con

fraccin de eyeccin menor de 60% no superan una
supervivencia del 35% a los 6 aos. Si la causa de
la insuficiencia mitral es isqumica la diferencia es
an mayor 14.
El volumen telesistlico superior a 60 ml/m2 de superficie corporal y el dimetro telesistlico superior a
55 mm, son tambin indicadores de mal pronstico.
No hay evidencia que el tratamiento mdico con
vasodilatadores para disminuir la postcarga, origine
una mejora en el pronstico de estos pacientes, por
lo que aparte de prevenir la endocarditis, sobre todo en los casos con prolapso valvular, el objetivo
principal es determinar el momento ms adecuado
para la ciruga. En pacientes con fibrilacin auricu-
Tabla IV
Resultados comparativos entre

sustitucin valvular con prtesis o
reparacin valvular. Lawrie y cols., 1998
Mortalidad
Embolismos (anual)
Endocarditis
Tabla V
Prtesis
Valvuloplastia
3-5%
1-3%
1-2%
1-3%
0-1%
-1%
Recomendaciones para ciruga valvular

en la insuficiencia mitral, no isqumica
(ACC/AHA Task Force)
Indicacin evidente:
Insuficiencia mitral aguda sintomtica.
Pacientes con clase funcional II, III o IV con funcin ventricular
normal, definida como fraccin de eyeccin > 60 y dimensin telesistlica < 45 mm.
Pacientes sintomticos o asintomticos con disfuncin ligera de V.
I. , con fraccin de eyeccin 0,50 a 0,60 y dimetro telesistlico de
45 a 50 mm.
Pacientes sintomticos o asintomticos con disfuncin ventricular
moderada, fraccin de eyeccin de 0,30 a 0,50 y/o dimetro telesistlico de 50 a 55 mm.
Indicacin recomendada:
Pacientes asintomticos con funcin ventricular mantenida y fibrilacin auricular.
Pacientes asintomticos y funcin ventricular mantenida e hipertensin pulmonar > 50 mm Hg en reposo o > 60 mlm HG postejercicio.
Pacientes asintomticos con fraccin de eyeccin de 0,50 a 0,60 y
dimetro telesistlico < 45mm y pacientes asintomticos con fraccin de eyeccin > 0,60 y dimetro telesistlico de 45 a 55 mm.
Pacientes con disfuncin severa (fraccin de eyeccin < 0,30 y/o
dimetro telesistlico > 55 mm) en los que el aparato subvalvular
est bien preservado.
lar, aunque el riesgo de embolismo es menor que

con la estenosis mitral, se aconseja la anticoagulacin manteniendo el INR entre 2 y 3.
La indicacin quirrgica es aconsejable en pacientes asintomticos si la fraccin de eyeccin es
inferior a 60% o el dimetro telesistlico entre 45-50
mlm. La aparicin de fibrilacin auricular o hipertensin pulmonar superior a 50 mmHg, son otros dos
factores que inclina a la ciruga en este grupo de pacientes 14.
En los pacientes sintomticos (clase 2-3), la indicacin quirrgica es clara, ya que la mayora tienen
una fraccin de eyeccin inferior al 60%. El deterio-
Tabla VI
Recomendaciones para ciruga de

insuficiencia tricuspdea (ACC/AHA Task
Force)
Indicacin evidente:
Anuloplastia en pacientes que vayan a ser operados de ciruga valvular mitral, con insuficiencia tricuspdea severa e hipertensin
pulmonar.
Indicacin recomendada:
Recambio valvular a pacientes con insuficiencia tricuspdea severa secundaria a enfermedad o anomala de la vlvula, en las que no
es posible efectuar reparacin o anuloplastia.
Recambio valvular o anuloplastia en insuficiencia tricuspdea severa con presin pulmonar > 60 mlm Hg con paciente sintomtico.
ro del aparato subvalvular condiciona un peor pronstico sobre todo en los pacientes con fraccin de
eyeccin inferior al 30%.
La insuficiencia mitral de origen isqumico tiene
un peor pronstico, por lo que la indicacin quirrgica debe ser valorada en el contexto de la posible
correccin de la obstruccin coronaria y en la mayor
mortalidad operatoria de la sustitucin valvular, por
lo que algunos autores prefieren la reconstruccin
del aparato valvular (valvuloplastia) si es posible 15.
Tratamiento. Desde la primera sustitucin valvular
con prtesis de Starr efectuada con xito en 1960, la
ciruga correctora ha supuesto un gran avance para
el pronstico de estos pacientes. Tienen el inconveniente de la necesidad de anticoagular y los peligros
de trombosis o hemorragia.
La introduccin de las vlvulas biolgicas de vlvula porcina, pericardio o allograft, permiti eliminar
la necesidad de la anticoagulacin, aunque la degeneracin estructural posterior, que alcanza al menos a un 45% de los pacientes a los 15 aos, ha limitado su extensin, y se indican con preferencia en
pacientes mayores de 65 aos, en los que el proceso degenerativo de la vlvula es ms lento y la
posibilidad de reintervencin es escasa 16. Sin embargo, la reparacin de la vlvula y el aparato subvalvular, presenta una menor mortalidad y un mejor
pronstico a largo plazo que la sustitucin valvular,
por lo que algunos autores, aconsejan siempre que
sea posible comenzar por esta intervencin17, 18.
VALVULOPATA TRICUSPDEA
La valvulopata tricuspdea orgnica aislada es rara y limitada a episodios fiebre reumtica muy aguda y grave, que actualmente solo aparece en pases
poco desarrollados. En nuestro medio esta general-
241
L. PLAZA CELEMN
mente acompaada de una patologa valvular mitral

o secundaria a hipertensin pulmonar.
La estenosis tricuspdea aislada no reumtica, ha
sido descrita en algunos casos de sndrome carcinoide, fibroelastosis endocrdica o lupus sistmico o
por obstruccin mecnica secundaria a tumor, trombo o mixoma en aurcula derecha. La forma aislada
de insuficiencia tricuspdea en la actualidad es la originada por endocarditis de drogadictos. Formas menos frecuentes son el proplapso valvular, traumtica,
post infarto de miocardio, sndrome carcinoide y la
congnita asociada como en el sndrome de Ebstein
y comunicacin interauricular. Sin embargo las de
mayor frecuencia de aparicin en la clnica habitual
es la secundaria a dilatacin de ventrculo derecho
por hipertensin pulmonar primaria o secundaria.
El rea normal de la vlvula tricspide es de 7 cm
y la aparicin de signos clnicos comienzan a partir
de un rea menor de 1,5 mm, y de un aumento de
la presin de aurcula derecha de 10 mm.
La sintomatologa de la patologa tricuspdea est
generalmente oscurecida por la patologa principal
acompaante, pero es necesario tener en cuenta
que una mantenida sensacin de fatigabilidad o disminucin de capacidad fsica sin empeoramiento de
la lesin principal puede sugerir una importante alteracin tricuspidea.
El ecocardiograma nos permite obtener similar informacin que en la patologa mitral, cuantificando el
tamao del anillo y la estructura y funcin de la vlvula. El ECO-Doppler nos informa del grado de regurgitacin la presin sistlica de ventrculo derecho
o el gradiente diastlico transvalvular. En este caso
tambin se considera que un pequeo grado de regurgitacin puede ser encontrado en personas normales.
El tratamiento quirrgico es electivo en la insuficiencia tricuspdea severa con sintomatologa importante o presin arterial pulmonar superior a 60
mlm, sin embargo hay que tener en cuenta que el
ventrculo derecho muy dilatado y con poca capacidad de recuperacin.
En los grados moderados por ello, existe aun controversia en cuanto a la mejora del pronstico postciruga.
En general la anuloplastia es preferible al recambio valvular, y si ste es necesario por alteracin anatmica es preferible la bioprtesis por la alta frecuencia de complicaciones tromboemblicas con
las prtesis mecnicas en esta posicin19.
COMPLICACIONES
Endocarditis bacteriana: La progresiva disminucin de la cardiopata reumtica en nuestro medio y
los avances quirrgicos en el reemplazo valvular, ha
242
hecho que los cuidados tradicionales de los pacientes con patologa valvular crnica han sido principalmente sustituidos, por el control de los numerosos pacientes portadores de vlvula protsica en los
que la prevencin de la endocarditis constituye un
objetivo prioritario 20.
La edad media de aparicin de la endocarditis
aguda ha pasado de 35 aos hace tres dcadas a
54 aos en la actualidad. Su incidencia se estima alrededor del 0,5 por mil, y teniendo en cuenta que solo alrededor de la mitad de los casos son diagnosticados en vida, la incidencia encontrada por datos
de autopsia dobla la cifra anterior.
La aparicin de endocarditis bacteriana en la vlvula mitral, supone la existencia de una bacteriemia
previa y un dao endotelia valvular secundario a la
alteracin hemodinmica de la insuficiencia. Se inicia
por la formacin de un trombo estril de fibrina y plaquetas en el sitio del dao endotelial, generalmente
ocasionado por el stress de rozamiento sanguneo,
donde se asienta el germen correspondiente, y provoca sucesivos ciclos de infeccin bacteriana y trombos hasta desarrollar vegetaciones valvulares 21.
Se produce entonces, una destruccin local del tejido que puede ocasionar una mayor insuficiencia, y
puede estar acompaado de abceso paravalvular,
pericarditis aneurisma o fstula. Los episodios emblicos pueden ser sistmicos, y de especial localizacin cerebral. Los inmunocomplejos que se originan
en el proceso pueden provocar posteriormente poliarteritis y glomerulonefritis. Los grmenes ms habituales en la endocarditis bacteriana mitral suele ser
el estreptococo, seguido del estafilococo, cuya variedad aureus suele ocasionar unas destrucciones
extensas de tejido y gran nmero de embolias.
La fiebre es el sntoma ms comn, apareciendo
en ms del 90% de los casos. La modificacin del
soplo regurgitante es un signo valioso para su diagnstico. Sntomas cerebrales aparecen en el 15% de
los pacientes y el resto de las manifestaciones de
embolismos perifricos como los ndulos de Osler,
las estras de Janeway o las manchas de Roth, se
identifican en raras ocasiones en la actualidad porque el diagnstico se hace cada vez con mayor precocidad. Los hemocultivos repetidos al menos en 3
ocasiones ratifican el diagnstico, despus de su
confirmacin con el ecocardiograma 22.
El ecocardiograma constituye el procedimiento
diagnstico confirmador. La va transesofgica es
especialmente vlida por su especificidad y sensibilidad, identificando posibles complicaciones como el
abceso paravalvular, el aneurisma o la fstula.
El tratamiento mdico debe realizarse segn los
resultados de la sensibilidad del germen correspondiente 23.
Si empeora la funcin ventricular con una mayor
insuficiencia valvular, y persiste la sepsis, con em-
bolismos mltiples o se acompaa de localizaciones

extravalvulares (abceso paravalvular, pericarditis,
formacin de aneurisma o fstula), est indicada la
intervencin quirrgica. La mayor parte de las endocarditis ocasionadas por estafilococos, gram negativos y hongos, suelen acabar en la intervencin. Si la
endocarditis asienta sobre una vlvula mitral protsica la mortalidad tanto mdica como quirrgica suele superar el 50% de los casos.
Si es posible, se prefiere la reparacin valvular,
cuando el dao de la valva es menor del 50% del
rea valvular. La valvuloplastia est especialmente
indicada en las perforaciones valvulares. La decisin
sobre el tipo de vlvula protsica es similar a los criterios generales de reemplazo valvular.
La endocarditis ligada a prtesis intracardacas
puede aparecer a las tres a seis semanas de la intervencin y est ocasionada principalmente por el
estafilococo epidermidis y en menor grado por otros
gran negativos u hongos. Su frecuencia es alrededor
del 0,5% de los casos totales.
Una forma ms tarda, puede aparecer a partir de
los dos meses y afecta a la vlvula mitral en un 0,4%,
durante el primer ao. Los grmenes que se encuentran son del tipo estreptococos, estafilococos
coagulasa negativos, Brucelas, Pseudomonas aeruginosa, microorganismos poco habituales como el
Hemophilus para-influenzae y aphrophilus, Actinobacilus actinomicetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella y Kingella (Grupo HACEK), Hongos tipo Cndida y Aspergillus, Coxiela burnetti, y
Legionella.
Los criterios diagnsticos ms frecuentemente utilizados son los propuestos por la Universidad de Duke en 1994, que complementa los signos clnicos de
bacteriemia persistente, aparicin de soplos y complicaciones vasculares, con los hallazgos ecocardiogrficos24, 25.
Al mismo tiempo da mayor nfasis diagnstico al
cultivo de grmenes como el estreptococo viridans
y el grupo HACEK que casi exclusivamente se encuentran en pacientes con endocarditis, frente al estafilococo aureus y al enterococus fecalis que pueden encontrarse con frecuencia en bacteriemias de
pacientes sin endocarditis.
La mortalidad por endocarditis ha disminuido de
forma drstica. Hace 5 6 dcadas la mortalidad supona el 100% de los casos y en la actualidad oscila entre el 10 y el 15%.
Sin embargo en alguna etiologa especfica como
en la endocarditis fngica la mortalidad se mantiene
en el 50%. Esta forma merece especial consideracin, ya que del 13 al 20% de las endocarditis en ciruga de corazn abierta son debidas a hongos. Los
tipos de Cndida albicans y no albicans y el Aspergillus y son los ms frecuentes con el 32, 23 y 27%
respectivamente. El crecimiento en la aparicin del
Aspergillus ha ido paralela al aumento de la implantacin de vlvulas protsicas.

Los sntomas y signos clnicos de la endocarditis
por hongos, varan segn las estadsticas y el tipo
del mismo. La fiebre oscila entre el 88 y el 100%, los
soplos desde el 63 al 86%, la esplenomegalia del 19
al 61% y las petequias del 35 al 65%.
El embolismo perifrico se encuentra con gran frecuencia 75% y se localiza en diferentes rganos,
principalmente en cerebro y a veces en arterias coronarias. El Aspergilus, el Histoplasma y Cndidas
suelen producir tambin lesiones cutneas.
El diagnstico de endocarditis por hongos no supone la necesidad de hemocultivos positivos, porque varios de ellos como el Aspergillus, Histoplasma
y Mucor, no suelen crecer en el laboratorio, por lo
que debe sospecharse siempre si el paciente tiene
otras localizaciones de micosis.
El diagnstico ecocardiogrfico de las vegetaciones se visualiza con mayor frecuencia en la vlvula
artica que en la mitral, y existen descripciones de
falsos negativos sobre todo en localizacin endocrdica. El abceso miocrdico aparece en el 64% de
pacientes con Aspergillus en un estudio en el que la
mayora de los pacientes estaban inmunodeprimidos.
Entre las complicaciones de la endocarditis, la insuficiencia cardaca constituye la causa de peor pronstico. Aparece con mayor frecuencia en la endocarditis de vlvula artica 29% que en la mitral 20%.
El embolismo perifrico se presenta entre el 22% y
el 50% de los casos, segn distintas estadsticas, de
ellos el 65% se localizan en el territorio vascular cerebral.
La extensin de la infeccin perianular supone un
aumento de la mortalidad y se encuentra en el 10 al
40% de las valvas nativas elevndose a ms del 50%
en las prtesis. El abceso esplnico y los aneurismas
micticos son complicaciones de menor frecuencia
pero de gran importancia pronstica.
Aunque el diagnstico de la endocarditis ha mejorado por la introduccin de la ecocardiografa intraesofgica y el perfeccionamiento de las tcnicas
microbiolgicas, su conclusin definitiva suele demorarse de 4 a 8 semanas. En un 15 al 20% de los
casos no es posible identificar el germen causante y
la aparicin de microorganismos de tcnicas diagnsticas no habituales como las especies Legionella, Coxelia burnetti, Hongos tipo Cndida y Aspergillus, Clamidias, Micoplasmas, y el Grupo HACEK,
hace a veces ms complicado su diagnostico. Recientemente se ha identificado un tipo de Estafilococo llamado lugdunensis, con especial curso clnico
virulento y de difcil identificacin por el laboratorio
habitual 26.
Aparte del tratamiento antibitico especfico del
germen identificado, la intervencin quirrgica ha
243
L. PLAZA CELEMN
ido ganando terreno en cuanto a la frecuencia de sus

indicaciones.
La incapacidad de responder al tratamiento mdico a las 48 a 72 horas, un deterioro funcional miocrdico, abceso o recidiva, y shock sptico, hacen
determinantes la ciruga 27.
Se admite que tambin debera programarse si el
tamao de la vegetacin valvular es mayor de 10
mm, por el peligro de recidivas sobre todo en la vlvula mitral. Las complicaciones neurolgicas, que
aumentan considerablemente la mortalidad por endocarditis, no contraindican el uso de la ciruga inmediata a la complicacin28.
La aparicin de los antibiticos, redujo la frecuencia de la endocarditis entre 1945 y 1965 en un 60%,
pero en los ltimos aos la frecuencia ha aumentado de forma significativa, por lo que el cardilogo
debe mantener en vigencia las medidas preventivas.
El diagnstico precoz y el tratamiento rpido de las
complicaciones que empeoran el pronstico como la
insuficiencia cardaca, extensin perianular de la infeccin, el abceso esplnico y los aneurismas micticos permiten un gran avance en el curso evolutivo
de la endocarditis infecciosa de la vlvula mitral 29.
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Estenosis artica
C. Alburquerque Sacristn, V. Serra Toms, F. Prez Casar
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico de San Carlos.
ESTENOSIS ARTICA
La estenosis artica (EAo) se define como la obstruccin al flujo sanguneo desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Dicha obstruccin puede tener lugar a nivel de la vlvula artica, estenosis valvular,
por encima de la misma, estenosis supravalvular o
por debajo de ella, estenosis subvalvular. La obstruccin puede tambin tener lugar lejos de la vlvula como sucede en la miocardiopata hipertrfica
obstructiva. Consideraremos a continuacin la estenosis artica valvular del adulto (EAo).
En el adulto la vlvula artica normal tiene un rea
de 2,6-3,6 cm2 1 durante el vaciamiento ventricular,
llegando a formar una cavidad nica el ventrculo y
la aorta durante la eyeccin, no hay pues gradiente.
Y para que llegue a comprometerse de manera significativa el vaciamiento la apertura artica debe de
reducirse al menos en 60-70% 2, es decir, a menos
de 1/3 de su rea (0,75 a 1,00 cm), mientras que
basta una reduccin del 15% del rea valvular para
que aparezca un soplo sistlico.
En nuestro medio la estenosis artica valvular, con o
sin regurgitacin asociada, reconoce un origen calcificante ms que postinflamatorio reumtico. Este proceso puede recaer sobre una vlvula con tres valvas
de igual tamao (vlvula tricspide) o sobre una vlvula con dos cspides (vlvula bicspide). De acuerdo con la edad se agrupan a los pacientes en tres grupos. Grupo I, menores de 15 aos de edad en los que
la vlvula artica estentica es uni o bicspide. Grupo
II, los comprendidos entre los 15 y 65 aos de edad
en los que la estenosis acontece tanto sobre vlvulas
bicspides como tricspides. Y Grupo III pacientes
mayores de 65 aos en los que la estenosis acontece
de manera preferente sobre vlvula tricspide.
La incidencia de la estenosis artica aumenta conforme se incrementa la edad de la poblacin, estimndose en 2,9% en las personas mayores de setenta y cinco aos 3.
reumtica o a travs de un proceso de calcificacin

denominado degenerativo 4.
La EAo secundaria a la fiebre reumtica es cada
vez menos frecuente en nuestro medio. Y cuando ha
habido un proceso inflamatorio reumtico, el hecho
patolgico ms importante es la fusin de las comisuras (fig. 1) que progresa lentamente extendindose al borde libre de las valvas, con fibrosis y posterior calcificacin. Adems las valvas se retraen dando lugar a cierto grado de insuficiencia artica. Asi
mismo la enfermedad valvular artica reumtica se
acompaa frecuentemente de afectacin mitral y con
menor frecuencia de afectacin tricuspdea. El orificio artico queda reducido a un tringulo o agujero
saliendo el flujo a su travs en forma de jet (fig. 1-B).
La estenosis valvular artica calcificada (o degenerativa), que aumenta con la edad, se origina como
consecuencia de la fibrosis y calcificacin progresiva
de las valvas sin fusin comisural (fig. 2). Se ha sugerido como causa de calcificacin el estrs mecnico
mantenido a lo largo de los aos, wear and tear (uso
y desgaste), que altera el colgeno, lo destruye y es
sustituido por depsitos de calcio. Para otros autores
sera el envejecimiento, a travs de la liberacin de productos de degradacin, el causante de la petrificacin
Estenosis artica valvular aislada

A la EAo se llega, como hemos mencionado, bien
por un proceso inflamatorio producido por la fiebre
245
Figura 1-A.Estenosis artica reumtica. Fusin comisural. Chorro en Jet (ver fig. 1B).
V. SERRA TOMS, C. ALBURQUERQUE SACRISTN y F. PREZ CASAR
rosclerosis estn presentes en la estenosis valvular artica calcificada. Dichos factores presentes son la edad
y el sexo masculino entre los no modificables y entre
los modificables se consideran: el tabaquismo, la diabetes, la hipertensin, la enfermedad de Paget y el hiperparatiroidismo. La hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia y la uremia se consideran tambin factores
de riesgo 8, 9. Sin embargo no existen estudios que
muestren si la modificacin de estos factores tienen alguna influencia en la aparicin y/o desarrollo de la enfermedad. Se ha sugerido que el uso de las estatinas
al igual que en la aterosclerosis podra estabilizar y/o
retardar la calcificacin valvular.
La presencia de una vlvula bicspide no es sinnimo o equivalente de estenosis, aun cuando su
apertura no es tan amplia como en la tricspide. La
anomala valvular acenta la turbulencia que normalmente acontece en la vlvula tricspide traumatizando ms a las valvas y favoreciendo el proceso
de calcificacin (fig. 3). El orificio artico queda deformado saliendo el flujo a su travs en forma de
chorro no uniforme. La incidencia de esta anomala
se cifra en un 2% de la poblacin y alrededor del
10% de las vlvulas bicspides se hacen significativamente estenticas. Una complicacin importante
de las vlvulas bicspides es la dilatacin del anillo
que conduce a la insuficiencia y la infeccin, que
bien por las vegetaciones y/o perforacin de las
valvas origina tambin insuficiencia valvular (fig. 3).
La aorta en los pacientes con vlvula bicspide aun
sin estenosis est aumentada de tamao lo que sugiere la existencia de aortopata primaria. La pared
de la aorta muestra degeneracin focal de la elstica
que puede progresar hasta destruir el tejido elstico
y romper las fibras de elastina; proceso que recuerda a la necrosis qustica de la media del sndrome
de Marfn. El riesgo de diseccin en los pacientes
Figura 1-B.
Figura 2.Estenosis artica. Calcificacin de senos de Valsalva.

Chorro en spray.
de las valvas. En ambos casos el proceso causante de

la calcificacin sera meramente pasivo, lo que no parece ser as. Se ha relacionado la calcificacin con la
aterosclerosis al encontrar protenas y lpidos, as como
macrfagos, clulas espumosas y clulas T 5. Hay estudios que demuestran que los macrfagos existentes
producen osteopontina, molcula mediadora de la calcificacin 5-7 implicada en la calcificacin normal y distrfica. De ah que tal vez la calcificacin valvular sea
un proceso activo y no una acumulacin pasiva de minerales. Edwards ya hace aos seal al hablar de la
etiologa de la EAo de la existencia de gotitas de grasas, en medio de un tejido colgeno desestructurado.
Otro argumento a favor del origen aterosclertico-inflamatorio es que los mismos factores de riesgo de la ate-
246
Figura 3.Estenosis artica bicspide. La apertura es una hendidura.
LESIN VALVULAR ARTICA
con vlvula bicspide es unas cinco veces mayor

que el de la poblacin normal 10.
Se seala que la estenosis valvular artica de origen aterosclertico es muy rara, sin aportar documentacin anatomopatolgica, no obstante afirmar
que es frecuente en casos de hipercolesterolemia familiar. La EAo secundaria a lesiones valvulares causadas por infecciones, endocarditis, no son habituales, siendo ms habitual la incompetencia valvular. La
presencia de ndulos en las valvas en casos de artritis reumatoide, puede tambin originar estenosis artica. La presencia de calcificacin en el tejido valvar,
dificulta en ocasiones la caracterizacin real de las
condiciones anatmicas previas, tri o bicspide.
Fisiopatologa
La obstruccin al flujo del ventrculo izquierdo, comprende un perodo subclnico de duracin variable,
durante el cual aumenta gradualmente la obstruccin
valvular. Gracias a los mecanismos de compensacin,
la hipertrofia concntrica es la protagonista, se satisfacen las necesidades orgnicas. No existen datos
definitorios suficientemente evidenciados que puedan
predecir el progreso hemodinmico de la estenosis.
Cuando el rea valvular se reduce a ms de la
mitad de su valor normal, la funcin ventricular izquierda se ve comprometida, recordemos que el vaciamiento se compromete cuando el rea valvular se
reduce por debajo del 60-70%. Anatmicamente
aparece hipertrofia ventricular como respuesta a la
sobrecarga crnica de presin, a fin de mantener un
gasto adecuado. La hipertrofia de modalidad concntrica se acompaa de cavidad ventricular izquierda normal o pequea. En la EAo el estmulo desencadenante de la hipertrofia es la sobrecarga hemodinmica, que pone en marcha una cascada de
acontecimientos bioqumicos. El aumento de la masa ventricular conlleva una normalizacin del estrs
de la pared, pero la normalizacin del estrs de la
pared no se conseguir a menos que el estmulo (orificio estentico) deje de actuar. Pero dado que ste
progresa es obvio que el estrs seguir aumentando y tambin la hipertrofia, y como el tamao celular
tiene un lmite al llegar al mismo la hipertrofia se hace inadecuada. La hipertrofia ha dejado de ser
adaptativa. El ventrculo se dilata y la disfuncin sistlica hace su aparicin. Ello aumenta ms el estrs
de la pared. Aparece insuficiencia mitral que progresa al dilatarse aun ms el ventrculo izquierdo12.
Existe en determinados pacientes, principalmente en
los mayores y sobre todo en mujeres una forma especial de hipertrofia similar a la del paciente hipertenso que es totalmente inapropiada, con implicaciones pronstica postoperatoria desfavorables 13.
La severidad de la hipertrofia ventricular reconoce
un origen multifactorial, no estando afectada solamente por la severidad hemodinmica de la estenosis. La edad, la presin sistlica y la funcin ventricular en un anlisis multivariable se han identificado
como factores independientes de la masa ventricular. El sexo se considera tambin, que tiene una
influencia determinante en el grado de hipertrofia secundaria a la sobrecarga por estenosis, desarrollando las mujeres un mayor grado de la misma 14.
Si la hipertrofia a la larga se hace nociva es necesaria la hipertrofia en la estenosis artica?..., con la influencia darwinista en la medicina hemos aprendido
que los beneficios a corto plazo tienen un riesgo a largo plazo. Si pudiramos evitar-controlar la hipertrofia
sin que se afecte el gasto cardaco o se produzcan sntomas posiblemente cambiaramos la fisiopatologa y
la evolucin. A este respecto cabe recordar los trabajos de las Dra. Ostmen-Smith 15 realizados en ratas que
nadan, y desarrollan hipertrofia. Produjo bloqueo con
guanetidina y betabloqueantes a un grupo de ratas y
comparndolas con un grupo control observ que el
grupo de las bloqueadas sobrevivan, nadaban perfectamente y no tenan hipertrofia. Tal vez el estmulo
desencadenante de la hipertrofia tenga relacin con la
duracin y eficacia como mecanismo de adaptacin.
Existe otro mecanismo de compensacin para
mantener un gasto cardaco adecuado como es la
prolongacin del perodo eyectivo.
Hemodinmicamente el ventrculo izquierdo experimenta una sobrecarga de presin estando la relacin masa/volumen aumentada. La presin sistlica del ventrculo izquierdo aumenta y la de la aorta se mantiene normal, engendrndose un gradiente sistlico de presin entre ambas cavidades. La
curva de presin intraventricular y la de la aorta no
son superponibles. El ascenso de presin en la aorta se realiza lentamente hasta alcanzar la cima (fig.
4). Aun cuando el gradiente de presin entre el ventrculo izquierdo y la aorta, en general, se relaciona
con el grado de estrechez del orificio, no siempre
esta relacin es cierta, pues hay otros factores a tener en cuenta. El gradiente experimentar modificaciones segn el flujo transvalvular y/o la funcin
ventricular. Un gradiente valvular elevado en presencia de anemia o taquicardia no indica necesariamente estenosis severa. Por el contrario si la funcin sistlica est deteriorada por la postcarga excesiva impuesta por la estenosis o por afectacin
ventricular de otra causa (miocardiopata) el gradiente es moderado y la estenosis significativa. En
estos casos es aconsejable la administracin de un
agente inotrpico como la dobutamina. El gradiente no aumenta e incluso disminuye si la estenosis
no es severa. Y lo contrario sucede cuando la estenosis es crtica. En el primer caso ha habido un
aumento de la superficie valvular , secundaria a
cambios en la geometra ventricular por la mejora
247
contrctil. Todo lo anterior tiene una traduccin clnica. Ante un paciente con insuficiencia cardaca
no valorar si existe o no EAo es importante. El uso
de los frmacos vasodilatadores puede producir
consecuencias adversas. Ellos producen un descenso de la resistencias perifricas, sin dar lugar al
deseado aumento del gasto cardaco ya que este
est determinado por la obstruccin valvular. Si la
EAo es crtica, puede aparecer una hipotensin
grave con consecuencias funestas. El tratamiento
de eleccin en estos casos es la sustitucin valvu-
Figura 4.Esquema que representa el grfico de presin intraventricular, artica y dibujo del soplo segn el gradiente entre
ambas presiones.
248
lar y no los frmacos. De otro lado en pacientes con

insuficiencia cardaca y portadores de estenosis
artica con disfuncin ventricular secundaria a miocardiopata, el tratamiento con vasodilatadores y no
la prtesis es la solucin de la insuficiencia cardaca 11.
En la EAo el volumen minuto se mantiene a expensa de un gran aumento del trabajo sistlico ventricular y del ndice tensin-tiempo. Y la fraccin de
eyeccin puede estar deprimida sin que ello se deba a una depresin primaria de la funcin contrctil
ya que puede ser secundaria al incremento de la
postcarga.
La presin diastlica final del ventrculo izquierdo
es normal durante el perodo de compensacin, elevndose cuando la contractilidad se deteriora o se
reduce severamente la distensibilidad disfuncin
diastlica12. La disminucin de la distensibilidad
del ventrculo izquierdo se acompaa de una contraccin auricular vigorosa para favorecer el vaciamiento auricular, en un ventrculo con rigidez aumentada. La elevacin de la presin diastlica final,
que puede manifestarse por vez primera con el ejercicio, es causa de la disnea de esfuerzo, primer sntoma de insuficiencia cardaca. Cuando la insuficiencia ventricular ya est establecida aparece
ortopnea y/o disnea paroxstica.
El gasto cardaco que puede ser normal en reposo no se incrementa con el ejercicio en los casos de
EAo severa, de ah el desequilibrio entre oferta y demanda con la expresividad clnica de angor y sncope. En el estadio avanzado de la enfermedad disminuye el gasto cardaco y consecuentemente aumentan las presiones en la aurcula izquierda, capilares
pulmonares, arteria pulmonar y cavidades derechas.
Es interesante observar que en esta etapa el ventrculo izquierdo puede aun no estar dilatado y si lo
hace no es en forma llamativa.
La carga presoria es muy costosa en cuanto al
consumo de oxgeno se refiere y se considera que es
crtica cuando el gradiente de presin es superior a
50 mm con un gasto cardaco normal. Otro factor que
aumenta los requerimientos de oxgeno amn del aumento de la presin sistlica es la prolongacin del
tiempo de eyeccin necesario para vencer la obstruccin. Al aumento de las necesidades se suma la
disminucin del aporte de oxgeno, por la combinacin del efecto Venturi, que disminuye la presin diastlica (succin ejercida sobre el ostium coronario por
la velocidad del flujo sanguneo) y el aumento de la
presin diastlica ventricular secundaria a la hipertrofia. Tambin influencia la disminucin del aporte
las fuerzas compresivas intramiocrdicas que alteran
el flujo diastlico a travs de los vasos. A estos hechos funcionales se suman los anatmicos, que implican a los vasos coronarios, como son la fibrosis subendocrdica y la enfermedad coronaria.
Diagnstico de la estenosis artica

Dado que la EAo es una enfermedad que progresa muy lentamente y cuyos sntomas no se presentan hasta que el grado de obstruccin valvular se
vuelve crtico, muchos pacientes son diagnosticados
cuando estn aun asintomticos, bien porque en un
reconocimiento se le ha encontrado un soplo eyectivo artico o porque se ha encontrado una vlvula
artica anormal en un eco realizado por el motivo
que sea. Por ello consideraremos el diagnstico
cuando la enfermedad es manifiesta tanto sintomtica como signolgicamente y la intensidad de la misma es de grado moderado-avanzado, lo que obliga
a tomar una decisin teraputica.
La consideracin diagnstica debe de basarse
tanto en la historia clnica como en el examen fsico.
Historia clnica: La historia clnica en la EAo es de
gran valor tanto para el pronstico como para el tratamiento. Actualmente la recogida de datos en el historial se hace de manera superficial, pensando en la
falta de rentabilidad del tiempo dedicado para su obtencin, cuando hay mtodos exploratorios que permiten un diagnstico rpido. Pero si tenemos en
cuenta el seguimiento del cardipata, con los cambios que pueda experimentar a lo largo del tiempo,
la historia clnica evolutiva se convierte en un instrumento rentable pensando en la relacin coste/beneficio, pues una vez diagnosticada la enfermedad no
es necesario hacer exploraciones ms o menos costosa cada seis meses, ya que basta con la historia
clnica y la exploracin fsica. Y otro argumento importante para no frivolizar la historia clnica es que
ella se convierte en un instrumento para la creacin
de la relacin mdico-enfermo que tanto beneficio
proporciona al paciente.
La historia natural de la EAo valvular 16 comprende
un perodo asintomtico largo, durante el cual los
mecanismos de compensacin son eficientes y proporcionan una dinmica compatible con las necesidades orgnicas. Y precisamente este hecho con su
expresin clnica, sntomas, es el que condiciona la
valoracin de la progresin de la enfermedad, pero
teniendo siempre en cuenta el fantasma de la muerte sbita, que se produce aproximadamente en el
7,5% de los casos. La muerte sbita en los adultos
y en los viejos viene siempre precedida por sntomas 17-19 que hacen su aparicin unos tres meses antes; a diferencia de los nios y jvenes en los que la
muerte sbita ocurre sin sntomas previos. El mecanismo es desconocido aun cuando se propugna que
puede deberse a taquiarritmia ventricular 20.
La aparicin de los sntomas y el aumento de los
mismos es el mejor ndice de progresin de la enfermedad. Antes de la aparicin de la ecocardiografa estaba bien establecido que se deba de controlar al paciente con EAo valvular hasta que presentara sntomas
y a continuacin sentar la indicacin de reemplazo valvular. En la actualidad el seguimiento de pacientes18

con EAo severa, diagnosticados por ecocardiografa
con velocidad mxima pico 4,5 m/sg reafirma la validez de este criterio clnico. Por tanto puede establecerse que los enfermos con EAo asintomticos tienen
un pronstico excelente, y cuando aparecen sntomas
de angina, sncope, o insuficiencia cardaca congestiva el pronstico empeora ostensiblemente.
Los sntomas estn en relacin con la disminucin
del gasto cardaco (antergrado) y con el fallo de los
mecanismos compensatorios a nivel miocrdico y
su repercusin sobre el corazn y pulmn (retrgrados), manifestndose como insuficiencia diastlica o
sistlica.
La tradicional trada de sntomas incluye la angina,
el sncope y la insuficiencia cardaca.
Aproximadamente un 35% de los enfermos con
EAo debutan con angina como primer sntoma, un
15% lo hacen con sncope de esfuerzo y en el 50%
de los pacientes la insuficiencia cardaca es la primera manifestacin. La supervivencia media tras la
insuficiencia cardaca es de 1 a 2 aos, de 2 a 3
aos tras la aparicin de sncope y de 4 a 5 aos
despus del comienzo de la angina 21.
El sncope y los mareos se atribuyen a bloqueo
cardaco intermitente o arritmias auriculares o ventriculares. Pero lo habitual es que aparezca con el esfuerzo o tras el mismo, al mantenerse fijo el volumen
sistlico, sin el incremento correspondiente a las necesidades creadas por el esfuerzo. Otro mecanismo
que se incluyen en su gnesis es una respuesta inadecuada de los mecanoreceptores, receptores
miocrdicos de tensin, que originan una vasodilatacin brusca y bradicardia con la hipotensin consiguiente, por inhibicin del centro vasomotor 22.
La angina de pecho es un sntoma de estenosis
severa y se presenta en todos los grupos de edad.
Solo el 50% aproximadamente de los pacientes con
EAo y angina tienen coronarias con obstruccin significativa, atribuyndose la angina al aumento de las
necesidades de oxgeno por la hipertrofia miocrdica, y/o el incremento de la tensin parietal. A este
aumento de la demanda se suma la disminucin de
oferta provocada por la alteracin de los patrones de
flujo coronario 23 (ver fisiopatologa).
La insuficiencia cardaca manifiesta primero como
disminucin de la tolerancia al esfuerzo y posteriormente como disnea de esfuerzo. En ocasiones la primera manifestacin es el edema agudo de pulmn
desencadenado por factores que incrementan la eficiencia cardaca tales como fiebre, anemia, transgresin diettica etc. La disfuncin ventricular sistlica izquierda aparece tardamente, a diferencia de
la disfuncin diastlica que como ya hemos mencionado va pareja con la hipertrofia ventricular. La insuficiencia cardaca congestiva con disfuncin ventri-
249
Tabla I
EAO
Pruebas diagnsticas/pronsticas
complementarias
Leve
Moderada
Severa
Crtica
rea
> 1,5 cm2 1,1-1,5 cm2
Ind.rea valvular
> 0,9
0,6-0,9
(cm2/cm2)
Gr. medio
< 30 mmHg 30-50 mmHg
Velocidad pico
< 3 m/s
3-4 m/s
IVT-TSVI/IVT-AO
< 0,75
0,4-0,6
0,75 cm2
0,4
> 50 mmHg
> 4,5 m/s
< 0,25
Ind. rea valvular: rea valvular, corregido por superficie corporal.

IVT-TSVI: integral velocidad-tiempo en tracto de salida del Ventrculo izquierdo.
IVT-AO: integral velocidad tiempo en vlvula artica.
cular sistlica y diastlica frecuente en los pacientes

ancianos, es un sntoma muy avanzado de deterioro.
Dado que la vlvula calcificada puede ser origen
de embolia la oclusin vascular a diferentes niveles
(retina, cerebro, miocardio etc.) puede ser el primer
signo clnico expresivo del proceso patolgico.
Todo ello hace que la valoracin de cada enfermo
comprenda aspectos que abarcan el diagnstico
cualitativo, existencia de vlvula anormal, y el diagnstico cuantitativo grado de gravedad de la estenosis y repercusin funcional. El conocimiento de
ambos hechos se consigue a travs de la exploracin fsica y de los procedimientos tanto no invasivos
como invasivos.
Los pacientes habitualmente se hacen sintomticos cuando el tamao del orificio valvular, experimenta un determinado grado de estrechamiento,
cuantificndose segn esquema de la (tabla I).
Se han considerado los gradientes medios porque
el gradiente pico-pico no se considera representativo de ningn parmetro hemodinmico (fig. 4).
El seguimiento de los pacientes con estenosis artica depende del grado de severidad. Como regla
general se aconseja, teniendo en cuenta la progresin a lo largo del tiempo, una visita anual en los casos ligeros y cada seis meses en los moderados. Y
esta ha de hacerse con especial detenimiento en la
historia clnica, pues sta es la determinante en la toma de decisiones, y en la exploracin clnica. Dado
que un gran porcentaje de pacientes con estenosis
severa estn muy limitados en su actividad, como
ocurre en personas mayores, se ha de ser muy cuidadoso en el interrogatorio.
Basado en el conocimiento de la historia natural y en
las indicaciones teraputicas, la sistematizacin en la
peticin de exploraciones complementarias y principalmente el ecocardiograma 24, ha de hacerse de ma-
250
nera adecuada. La ecocardiografa es el mejor mtodo para el seguimiento de la gravedad de la estenosis, de la funcin ventricular y de las complicaciones.
La tasa de progresin de la EAo calcificada se estima
en 6 a 10 mmHg de aumento del gradiente cada ao
en la enfermedad moderada y grave, siendo el intervalo entre el acm de la severidad y la aparicin de los
sntomas muy corto, considerndose como factores de
riesgo en la progresin la edad, la existencia de coronariopata y la insuficiencia renal crnica 25.
Exploracin fsica
En la actualidad las tcnicas de imagen y en especial la ecocardiografa ha sustituido al examen fsico, realizndose este al igual que la historia clnica
de modo superficial. El ecocardiograma es una herramienta maravillosa y un complemento fantstico
para la exploracin fsica, pero de ninguna manera
debe de reemplazarla. Hoy en da una vez diagnosticado el paciente por lo general se hace un ecocardiograma cada vez que se le ve en el seguimiento y
sin embargo lo que no se hace es explorarlo a qu
se debe el deterioro de la exploracin fsica?... las
causas son plurifactoriales y no es este el lugar adecuado para su anlisis. No obstante es de resear
que el examen fsico se ha quedado retrasado respecto al progreso mdico y al desarrollo tecnolgico,
y es necesario familiarizarse con la tecnologa, y traducir sus hallazgos a signos fsicos exploratorios 26.
No obstante la exploracin fsica junto con la historia
clnica, es un instrumento excelente para determinar
lo que se debe de realizar para confirmar un diagnstico, y evitar exmenes innecesarios.
Los signos fsicos que a continuacin recordamos
aparecen cuando la EAo valvular est completamente desarrollada, y ellos son la expresin de la
fisiopatologa de la enfermedad.
El examen fsico se inicia con una observacin general (inspeccin) seguida del examen del pulso
venoso, pulso carotdeo, palpacin precordial y auscultacin.
Inspeccin: Dos aspectos se consideran en la
inspeccin de los pacientes: a) el derivado de la situacin a que la enfermedad conlleva: deterioro circulatorio, impresin de gravedad, palidez, cianosis,
congestin del cuello, edemas etc., y b) el que se
obtiene considerando los signos como parte acompaante de un proceso sistmico: hbito marfanoide
(insuficiencia artica), artritis reumatoide (insuficiencia artica) etc. este ltimo es caracterstico en determinadas malformaciones congnitas que acompaan a la estenosis artica supravalvular. En la EAo
valvular debemos de fijarnos en el primero.
Pulso venoso: De la informacin que del mismo
puede obtenerse presin venosa central y morfolo-
ga de las ondas, ambos datos son de inters por reflejar la evolucin y complicaciones de la EAo, insuficiencia cardaca, arritmias etc. En ocasiones y aun
sin existir signos de insuficiencia ventricular derecha
puede existir una onda a venosa yugular prominente debida a la hipertrofia del septum.
Pulso arterial: De los tres tipos habituales del pulso carotdeo, pequeo, grande y bfido debe de
prestarse atencin al pulso pequeo. La disminucin
del gasto cardaco origina un pulso carotdeo de poca amplitud, bajo volumen (parvus), que se acompaa de un ascenso lento expresin del retardo en
la elevacin de la presin artica (tardus). En los viejos el pulso carotdeo puede ser normal por la falta
de elasticidad de las arterias cartidas. Por tanto un
pulso carotdeo normal en las personas mayores, no
excluye la EAo. El pulso es similar en ambas cartidas, lo que no sucede en la estenosis supravalvular
en donde son ms tensos en el lado derecho que en
el izquierdo, a causa de la corriente selectiva del
chorro, efecto coanda. En ocasiones se palpa thrill
en cartida o en hueco supraesternal, que traduce
las turbulencias producidas por el paso de sangre a
travs de orificio estentico.
Palpacin precordial: La palpacin precordial es
fiel reflejo de los mecanismos de compensacin. Por
un lado la hipertrofia concntrica y por otro la prolongacin de la sstole ventricular hacen que el impulso cardaco no se encuentre desplazado y sea intenso y sostenido. Con frecuencia se palpa tambin
una onda presistlica, onda a relacionada con la
contraccin auricular fuerte y vigorosa, ante la compliance reducida del ventrculo izquierdo y marcador
de estenosis severa. En ocasiones se palpa thrill
con mxima intensidad en rea artica.
Auscultacin: La auscultacin cardaca es la traduccin de las turbulencias originadas por la sangre
al atravesar un orifico estentico y que dan lugar a un
soplo sistlico de eyeccin que se oye a lo largo de
una linea que une el segundo espacio intercostal derecho con el apex.; rea del fajn o arns del hombro.
A medida que aumenta la estenosis y se prolonga por
tanto el tiempo de eyeccin el soplo se hace ms largo y alcanza su mximo ms tardamente (crescendodecrescendo), por lo que en general cuanto ms tarda sea la cspide del crescendo y ms largo sea el
soplo ms importante ser el gradiente. El soplo refleja el ascenso y el descenso del gradiente de presin
transartica (fig. 4). El soplo de la EAo severa es spero, rudo, como un gruido. Algunos autores lo comparan al ruido producido cuando se hacen grgaras.
Es fcil de imitar colocando la palma de la mano sobre el diafragma del estetoscopio y araando con las
uas el dorso. Se irradia a las cartidas siguiendo la
direccin del chorro transvalvular de gran velocidad.
El soplo de la EAo audible en la punta puede tener un
carcter musical, debido a la irradiacin de los com-
ponentes de alta frecuencia, llegando incluso a confundirlo con un soplo de insuficiencia mitral. A este hecho se le denomina fenmeno de Gallavardin. La intensidad del soplo no guarda relacin con la severidad
de la estenosis. En situaciones de bajo gasto debido
a disfuncin ventricular o fibrilacin auricular puede
disminuir o incluso no orse; ello aconseja tener en
cuenta la posibilidad de EAo severa en todo paciente
con insuficiencia cardaca de causa desconocida. La
ausencia de fusin comisural, habitual como ya dijimos
en la vlvula tricspide calcificada de las personas
mayores, origina el efecto que el chorro de salida,
efecto spray, sea de tonalidad spera. En los viejos la
configuracin torcica y un discreto grado de insuficiencia contribuyen tambin a la menor intensidad del
soplo. No obstante un soplo intenso (IV/IV) asociado
con thrill sistlico se corresponde con EAo severa.
Es frecuente la presencia de soplo mitral por
regurgitacin mitral atribuida a la calcificacin del
anillo.
El primer ruido habitualmente es normal pero puede estar apagado lo que debe de hacer fijar la atencin sobre la vlvula mitral y/o la funcin ventricular. El
ruido de apertura artica, click de eyeccin, est presente cuando hay flexibilidad de las valvas hacindose inaudible cuando la vlvula se fibrosa y/o calcifica.
El segundo ruido est desdoblado normalmente en la
estenosis leve, paradjicamente en la estenosis severa debido a la prolongacin del tiempo de eyeccin y
desaparece en los casos de calcificacin por inmovilidad de las valvas. Y como ya se ha mencionado la
dificultad al vaciamiento auricular en la distole es la
responsable del cuarto ruido cardaco. En los ancianos la presencia de galope por cuarto ruido no es especfico dada la existencia de otras causas de disminucin de la distensibilidad como es la hipertensin o
la enfermedad arterial coronaria. Y el galope por tercer ruido es habitual cuando existe disfuncin sistlica y ventrculo izquierdo dilatado.
Electrocardiograma. Uno de los datos en la evaluacin de los pacientes con EAo es la deteccin y
cuantificacin del grado de HVI, ya que la existencia
de la misma confirma la repercusin a nivel muscular
de la lesin valvular y es de presumir que el grado de
hipertrofia est relacionado con la severidad de la lesin valvular. Pero el electrocardiograma se considera poco sensible para el diagnstico de HVI aunque
s especfico, siendo en la actualidad el ecocardiograma el patrn oro para asegurar el diagnstico.
Es habitual el ritmo sinusal. La fibrilacin auricular es
frecuente en los pacientes mayores con o sin hipertensin arterial, enfermedad mitral asociada o enfermedad
coronaria, y en los casos avanzados de la EAo. Los
trastornos de conduccin son relativamente frecuentes
a nivel del nodo A-V, bloqueo A-V de primer grado y
bloqueo avanzado, as como a nivel de la hemirrama
anterior, HBA, y de la rama izquierda BRI. A causa de
251
la alta prevalencia de HVI en los casos de BRI se infiere la existencia de la misma, cuando este aparece.
El crecimiento auricular izquierdo es un dato importante pues a veces es el nico dato electrocardiogrfico que aparece en una EAo severa. El crecimiento de la AI se correlaciona con la gravedad de
la obstruccin y la severidad de la HVI.
Los signos electrocardiogrficos por parte de complejo QRS que acompaan a la HVI son el aumento
de voltaje y la duracin del mismo, de ah el nmero
de ndices que sobre estos datos se han publicado.
El aumento de voltaje con ondas R altas en precordiales izquierdas y S profundas en precordiales derechas, y el segmento ST-T deprimido con morfologa
convexa y onda T profunda (patrn de strain) se
considera como patrn de sobrecarga de presin.
En general no hay una buena correlacin entre el
aumento de voltaje del QRS y la severidad de la EAo
siendo mejor la relacin entre la repolarizacin, patrn de strain y el grado de obstruccin. Dudosos
y controvertidos son los datos publicados sobre la
relacin gradiente transartico y electrocardiograma.
Ergometra: El test de esfuerzo no es una exploracin habitual en los pacientes con EAo dado que el
tratamiento se decide en base a los sntomas y a los
hallazgos exploratorios. Se acepta generalmente
que no es apropiado un test de esfuerzo en quienes
presentan una EAo sintomtica 27, pero adecuadamente realizado carece de complicaciones importantes. Es aconsejable realizarlos en los casos en
que los sntomas ofrecen dudas, cuando son desproporcionados con el grado de estenosis, y en pacientes asintomticos 28 con signos de disfuncin
ventricular Se han considerado de valor los siguientes hallazgos encontrados durante el test de esfuerzo: la depresin del segmento ST en V5 y V6 mayor
de 2 mm que en ausencia de enfermedad coronaria
ocurre ms frecuentemente con gradientes mayores
de 50 mmHg. La cada de la presin arterial sistlica o la incapacidad para superar ms de 10 mmHg
la basal se corresponde con rea artica de menos
de 0,50 cm2/m2 y gradientes transarticos mayores
de 70 mmHg. Y la presencia de angina que en ausencia de enfermedad coronaria se correlaciona con
gradientes superiores a 100 mmHg. La duracin del
ejercicio no guarda correlacin con la severidad de
la estenosis.
Electrofisiologa: El estudio electrofisiolgico en los
pacientes con EAo valvular est indicado en las situaciones clnicas que se acompaan de alteraciones en el e.c.g., bradiarritmias o taquiarritmias 30.
Radiografia de trax: Es frecuente la ausencia de
cardiomegalia hasta que el corazn fracasa. Es til
tener en cuenta la presencia de tres signos radiolgicos habituales como son: a) abombamiento convexo del tercio inferior del borde cardaco izquierdo,
sugerente de ventrculo izquierdo prominente, debi-
252
do a la hipertrofia concntrica del VI. b) dilatacin

postestentica de la aorta ascendente, lo que no sucede en la estenosis subvalvular y/o supravalvular.
No es probable que se detecte una EAo severa sin
cierto grado de dilatacin de la raz artica. c) la calcificacin de la vlvula artica puede hacerse evidente, y no es comn antes de la tercera edad.
Evaluacin no invasiva de la EAo severa
La exploracin clnica junto con la historia clnica
permiten reconocer la probabilidad de EAo significativa. La probabilidad es baja sino se dan los
siguientes signos: pulso carotdeo pequeo y de ascenso lento. Impulso precordial no desplazado, sostenido y con onda a si el paciente est en ritmo
sinusal. Auscultacin soplo de eyeccin no necesariamente intenso con segundo ruido artico inaudible o nico y ocasionalmente cuarto ruido si el ritmo
es sinusal. Presin del pulso estrecha. E.C.G. Signos
de HVI con sobrecarga. Y presencia de sntomas.
Hallazgos de laboratorio
La fonomecanocardiografa ha sido sustituida en
la actualidad por la ecocardiografa, no obstante
continua siendo el mejor mtodo de graficacin de
los hallazgos clnico exploratorios y un gran mtodo
de enseanza.
Ecocardiograma. La ecocardiografa hoy da es la
tcnica de eleccin en el diagnstico de la EAo,
aventurndonos a decir que en un futuro no lejano,
el ecocardigrafo sustituir al fonendoscopio. El ecocardiograma permite evaluar la anatoma de la vlvula artica, determinar el grado de obstruccin de
la misma y valorar la repercusin sobre el ventrculo
izquierdo (fig. 5).
Figura 5.Doppler continuo de estenosis artica severa (Grad.

Max. de 78 mmHg y medio de 42).
Figura 6.Estenosis artica calcificada, Eco transtorcico (flechas).
Aunque el modo M muestra ecos valvulares gruesos, disminucin de la separacin sistlica de las valvas e incluso una prdida total de la morfologa valvar, en la actualidad esta modalidad ecocardiogrfica ha pasado a aun papel secundario ante el eco bidimensional que ofrece una caracterizacin morfolgica ms exacta. En las estenosis calcificada,degenerativa, el engrosamiento valvular comienza en la
base de las cspides y progresa hacia el borde libre,
siendo la valva coronaria derecha la ms comnmente afectada (fig. 6). Cuando la estenosis artica
es de origen reumtico suele observarse un engrosamiento de los bordes libres con algn grado de fusin
de las comisuras y domo sistlico, imagen en cpu-
la. El diagnstico de vlvula bicspide se hace merced a la visualizacin de dos valvas, con dos inserciones comisurales y apertura semilunar. Las cspides pueden ser irregulares y de tamao desigual produciendo un cierre excntrico. Asimismo la ecocardiografa bidimensional nos permite el conocimiento
de la repercusin anatmica y funcional de la EAo sobre el ventrculo izquierdo. La fraccin de eyeccin
est conservada hasta que la enfermedad est avanzada por lo que de no ser as debe de buscarse otras
causas de la disfuncin sistlica.
La ecocardiografa Doppler 31, 32 ha tomado un gran
predicamento en la valoracin de la EAo al proporcionar informacin de la situacin hemodinmica, a
travs del conocimiento de la velocidad transvalvular,
el gradiente transvalvular y el rea artica. La velocidad del flujo a travs de la vlvula artica es un dato
til para valorar la intensidad de la estenosis (fig. 7).
La velocidad con que el flujo atraviesa la vlvula artica normal es de 1m/sg aproximadamente, considerando que cuando la velocidad del chorro es superior
a 2,5 m/sg la estenosis es leve, cuando es de 3-4
m/sg es moderada y cuando supera los 4 m/sg es
significativa o crtica 30. El calculo del gradiente es til;
se considera que cuando el gradiente medio est por
encima de 50 mmHg o el gradiente pico por encima
de 60 mmHg el rea valvular es menor de 0,75 cm2.
Estos valores son bastante especficos. Sin embargo
la interpretacin de gradientes bajos (20-40 mmHg)
es importante. Ello puede depender de varios factores: que se trate de una estenosis crtica con disfuncin secundaria del ventrculo izquierdo, o que exista
una disfuncin primaria del mismo. La respuesta a la
dobutamina puede en algunos casos aclarar la situacin valvular. El rea de la vlvula artica se calcula
Figura 7.Imgenes de Eco transtorcico mostrando la anatoma de una vlvula artica normal (distole: d, y sstole: S) y una vlvula bicspide (imagen de la derecha de Eco transesofgico).
253
AO
A.V.Ao: d2 0,785
TVIAV
TVILVOT
TVIAV
TVILVOT: Doppl. Pulsado

TVIAV: Doppl. Continuo
TVILVOT
d
VI
Figura 8.Esquema que muestra el uso de la ecuacin de continuidad para el clculo del rea valvular artica.
merced a la ecuacin de continuidad cuyo concepto

se basa en un mtodo tan sencillo como es el de que
el volumen sistlico inmediatamente antes y despus
del orificio tiene que ser el mismo. Si se recogen con
atencin los datos de Doppler que para la misma se
requieren, el resultado de esta ecuacin proporciona
una medida precisa de la intensidad de la estenosis
(fig. compuesta por un eco que seale tracto de salida VI y a su lado una con Doppler pulsado y otra con
Doppler continuo). Ello proporciona un rea de la vlvula artica independiente del gradiente (fig. 8). En
teora el calculo del rea valvular por la ecuacin de
continuidad es menos influenciable en las situaciones
de bajo gasto cardaco bien por depresin severa de
254
la contractilidad secundaria a la postcarga excesiva

que le impone la estenosis severa o por miocardiopata 33 primaria.
La tcnica Doppler color se utiliza para determinar la direccin exacta del jet postestentico y as
completar an ms el estudio de la vlvula.
En ocasiones la existencia de mala ventana acstica aconseja la prctica de un ecocardiograma por
va transesofgica lo que permite una buena planimetra directa del rea del orificio valvular artico.
Cateterismo. Angiografa. Aun contina siendo la
tcnica princeps para asegurar con exactitud la severidad de la estenosis 28. La valoracin hemodinmica de la EAo se expresa con la determinacin del
rea de la vlvula, que depende del flujo a travs de

la misma y del gradiente de presin que lo impulsa.
La relacin que existe entre el rea de la vlvula, el
flujo y el gradiente de presin se determina con la
formula de Gorlin. Una frmula simplificada para la
estimacin rpida del grado de estenosis es la siguiente: rea de la vlvula (cm2) = Gasto cardaco
(l/min)/ V del gradiente de presin (mmHg). Ella evidencia claramente que un gradiente de presin
pequeo puede indicar obstruccin valvular significativa si el flujo a su travs es bajo. Aun cuando la
vlvula artica puede atravesarse de forma retrgrada, en ocasiones esto puede llegar a ser difcil o estar contraindicado (vlvula protsica mecnica) siendo necesario recurrir al cateterismo transeptal.
La ventriculografa izquierda informa del plano valvular artico permitiendo la visualizacin de calcificaciones, el modo de apertura de la vlvula, el comportamiento del ventrculo y el tamao de la aorta.
Diversos trabajos han demostrado la excelente correlacin entre los gradientes de presin medidos
por Doppler y los obtenidos por cateterismo cardaco 35.
La indicacin hemodinmica es aconsejable cuando el Doppler no es diagnstico, o si los datos
incruentos y los hallazgos clnicos no son congruentes. Est formalmente indicado en los pacientes sintomticos con datos incruentos de disfuncin ventricular, y gradientes bajos, amn de la necesidad de
coronariografa. La incidencia de enfermedad coronaria aumenta con la edad y alcanza el 25-50% en
los pacientes mayores de 65 aos, de ah la recomendacin de practicar cateterismo a los pacientes
por encima de 40 aos aun cuando estn libre de
angina.
Otras tcnicas: La utilizacin de la resonancia
magntica nuclear en el diagnstico de la EAo est
aun en sus comienzos 36.
Tratamiento
Es necesario a la hora de plantearse el tratamiento el considerar la sintomatologa. Es importante
saber la actividad fsica de los pacientes, ya que
pueden no tener sntomas porque apenas realizen
actividades. En los pacientes Asintomticos el pronostico se ve comprometido por la muerte sbita, rara en ausencia de sntomas previos, y cuya incidencia oscila entre el 3 y el 5%. El consensus actual y a
nivel general es que los pacientes asintomticos que
tienen un riesgo bajo de complicaciones y de mortalidad, la actitud debe de ser conservadora y vigilante y que una vez que aparecen los sntomas, debe de considerarse la ciruga tan pronto como sea
posible. Durante el tiempo asintomtico la atencin
mdica debe de centrarse en: prevenir las compli-
caciones a la cabeza de las cuales figura la endocarditis, de ah la profilaxis de la misma. En la correccin de los factores de riesgo de la aterosclerosis, ya que el riesgo quirrgico aumenta en presencia de enfermedad coronaria aterosclertica. Y en la
concienciacin de consultar ante la aparicin de sntomas o cambios obligados en su vida habitual.
Aun sabiendo el consensus general mencionado,
no es infrecuente la situacin creada individualmente de qu hacer cuando el paciente tiene una EAo
hemodinmicamente significativa y se encuentra
asintomtico. Algunos autores se inclinan por la ciruga profilctica basndose que es durante este perodo cuando tiene lugar la fibrosis que posteriormente puede limitar la tolerancia al ejercicio tras la
ciruga, cuando existe hipertrofia miocrdica severa
(mayor o igual a 15 mm). Que la HVI per se es un
signo ominoso, al igual que la disfuncin ventricular
sistlica. La escasa respuesta de la presin arterial
al ejercicio se considera tambin como signo decisorio de ciruga... Asimismo la sustitucin se aconseja en los casos en que haya que realizar ciruga
coronaria, o sobre otras vlvulas de manera inmediata, pues as se evitara otra ciruga posterior. Para sopesar estas argumentaciones debe de considerarse la mortalidad perioperatoria en el medio en
que nos encontremos, que las vlvulas protsicas
son subptimas, que la mortalidad anual atribuible a
las prtesis oscila alrededor del 1% 33 y que la anticoagulacin entraa un riesgo. En un anlisis predictivo de mltiples variables exploratorias se ha encontrado que los pacientes con rea valvular alrededor de 0,6 cm2 y velocidad del jet mayor de 4
m/sg desarrollan sntomas precozmente 18, lo que inclina a la intervencin aun cuando est asintomtico.
Pacientes sintomticos. La aparicin de sntomas
es el resultado de la interaccin entre el grado de estenosis y la eficiencia cardaca con las necesidades
metablicas. Los sntomas aparecen cuando la tasa
de flujo no puede suplir a las necesidades del organismo. En esta situacin el remplazamiento valvular
se hace inevitable. La sustitucin valvular proporciona un alivio sintomtico indudable as como mayor
supervivencia. Una vez que aparecen sntomas el
tratamiento mdico solo puede ofrecer un alivio limitado y temporal, y en algunos casos el tratamiento
de los mismos puede ser contraproducente.
En los pacientes con EAo y fraccin de eyeccin
disminuida si sta es debida a la sobrecarga impuesta por la estenosis el reemplazo valvular es beneficioso al desaparecer la obstruccin valvular con lo que
mejora el rendimiento del ventrculo izquierdo y el gasto cardaco 39, 40, 42. Los pacientes con EAo con bajo
gasto cardaco por depresin severa de la fraccin de
eyeccin deben de ser cuidadosamente estudiados,
dado que si no se operan tienen un pronstico ominoso y si se operan la mortalidad operatoria es alta.
255
Es el grupo de pacientes con gradiente bajo que anteriormente mencionamos. No obstante la supervivencia a los 3 aos es elevada. En estos casos la disfuncin ventricular reconoce otro origen (enfermedad arterial coronaria), y es probable que la disfuncin ventricular persista tras la intervencin y al pronstico del
enfermo hemos aadido amn de la mortalidad operatoria la morbilidad inherente a la intervencin.
La ciruga de recambio valvular artico mejora la
supervivencia y la calidad de vida, aun en pacientes
mayores de 75 aos 43-45, con un riesgo quirrgico
aceptable. El riesgo quirrgico aparte de la experiencia del equipo, depende del estado de la funcin
ventricular, y de la existencia o no de otras enfermedades intercurrentes.
La valvulotoma46 que puede ser efectiva en los
nios y en los jvenes con estenosis congnita, no
lo es a partir de esta edad por las complicaciones y
por la reestenosis a corto plazo. Con ella se obtiene
una disminucin en el gradiente y una mejora en el
rea valvular a travs de la fractura de las placas de
calcio, que mejora la movilidad de las cspides, as
como a la rotura de las comisuras. Su uso pues queda reservado como tratamiento paliativo en los pacientes no quirrgico por la causa que sea o como
alivio temporal ante otros problemas sistmicos 44.
Otros procedimientos mecnicos como la limpieza por ultrasonido no han pasado del campo experimental.
Como regla general se aconseja que en los pacientes muy jvenes cuando la ciruga es necesaria
se opte por la valvulotoma o por la intervencin de
Ross. Esta operacin consiste en la reseccin en
bloque del origen de la arteria pulmonar con la vlvula pulmonar, que se sustituye por una bioprtesis,
seguida de la reimplantacin en la raz artica. El
autoinjerto pulmonar presenta la ventaja de bajo
riesgo tromboemblico e infeccioso as como la no
necesidad de utilizar anticoagulantes. En los adultos y hasta la edad de 40 aos est indicada la implantacin de bioprtesis (homoinjerto o heteroinjerto) o de vlvula mecnica. En los pacientes comprendidos entre los 40 y 60 aos se aconseja la implantacin de vlvulas mecnicas (el rendimiento
hemodinmico de las mismas es excelente). A la
durabilidad de las vlvulas mecnicas se contrapone la incidencia de eventos tromboemblicos, del
0,75% al 4% al ao, de sangrado entre 0,5 y 8% al
ao, y de endocarditis protsica del 1 al 2% ao. Esta incidencia de eventos supone que a 10 aos,
aproximadamente el 50% de los pacientes experimentaran algunas de estas complicaciones relacionadas con la vlvula de no poder utilizarse anticoagulantes se recurrir a las bioprtesis, o a los homoinjertos que han demostrado tener una supervivencia aceptable. En el grupo de pacientes mayores por encima de 70 aos son preferible las bio-
256
prtesis. Respecto a las vlvulas biolgicas la necesidad de reoperacin a los 10 aos oscila entre
un 76 y un 90% y la de falla estructural entre un 89
y un 90% 15, 19. La incidencia de endocarditis protsica oscila alrededor del 2%. Adems la alta incidencia de eventos tromboemblicos observados
durante los tres primeros meses obliga a la anticoagulacin durante ese tiempo.
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257
Insuficiencia artica
V. Serra Toms, C, Alburquerque Sacristn, F. Prez Casar
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico de San Carlos.
La insuficiencia artica suele ser una lesin adquirida secundaria a enfermedad de las valvas, raz
artica o ambas (tabla I) 1.
La causa ms comn de insuficiencia artica valvular crnica es la enfermedad reumtica que generalmente se acompaa de estenosis artica y de
afectacin de la vlvula mitral.
La endocarditis infecciosa puede originar insuficiencia artica aguda por destruccin o perforacin
de los velos y tambin por falta de coaptacin debido a la presencia de una vegetacin.
La enfermedad de la raz artica constituye una
causa ms comn de insuficiencia artica que la enfermedad valvular primaria.
Tabla I
Fisiopatologa de la insuficiencia artica

crnica
La insuficiencia artica se define como la regurgitacin de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo durante la distole.
Etiologa
Etiologa de la insuficiencia artica
Insuficiencia artica crnica

Valvulares
Congnitas
Vlvula bicspide.
Prolapso.
Comunicacin interventricular.
Adquiridas
Fiebre reumtica.
Endocarditis infecciosa.
Lupus eritematoso sistmico.
Degeneracin mixomatosa.
Drogas anorexgenas.
Aorta
Ectasia anuloartica.
Sndrome de Marfn.
Osteognesis imperfecta.
Sndrome de Ehler-Danlos.
Aneurismas aterosclerticos-sfilis.
Degeneracin de la media.
Insuficiencia artica aguda
Endocarditis infecciosa.
Diseccin de la aorta.
Disfuncin protsica.
Traumatismo de trax.
Ruptura de un aneurisma del seno de valsalva.
En la insuficiencia artica crnica se produce una

sobrecarga de volumen diastlico en el ventrculo izquierdo debido a que el mismo recibe la sangre proveniente de la aurcula izquierda (flujo antergrado)
y la que regurgita desde la aorta (flujo retrgrado).
El mayor volumen diastlico (aumento de la pre-carga) produce un incremento en la fuerza de contraccin (ley de Starling) que permite al ventrculo eyectar un mayor volumen para mantener el gasto cardaco en un rango normal (fraccin de eyeccin y fraccin de acortamiento normal). La dilatacin de la cavidad provoca un aumento de la tensin parietal sistlica del ventrculo izquierdo (ley de Laplace) y por
consiguiente una postcarga excesiva.
El ventrculo izquierdo compensa estos desequilibrios mediante la produccin de una hipertrofia concntrica lo que evita el aumento de la postcarga, y
una hipertrofia excntrica que permite acomodar incrementos del volumen de llenado sin que haya un
aumento de la presin de fin de distole 2-3.
Manifestaciones clnicas
Sntomas
Los mecanismos de compensacin ventriculares
frente a la insuficiencia artica crnica, hacen posible que el paciente permanezca asintomtico du-
258
rante muchos aos. Durante este largo perodo el

paciente puede manifestar molestias inespecficas
relacionadas con la sobrecarga de volumen: palpitaciones, cefalea, dolor torcico dependiente del golpe cardaco sobre la pared del trax.
El balance entre la postcarga excesiva, la reserva
de precarga, que impide el aumento de la presin de
fin de distole, y la hipertrofia (excntrica y concntrica) no pueden ser mantenidos indefinidamente. La reserva de precarga se agota y/o la hipertrofia puede
ser inadecuada lo que trae como consecuencia un incremento excesivo de la postcarga con una reduccin
de la fraccin de eyeccin. En este momento de la
historia natural el paciente puede desarrollar disnea
debido a la disminucin de la funcin sistlica o el aumento de la presin de llenado, que puede ser de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna.
La tensin arterial diastlica reducida, por el aumento de la distensibilidad del ventrculo izquierdo,
sumado a los aumentos del requerimiento de oxgeno por la hipertrofia excntrica y concntrica, pueden dar lugar a angina relacionada con el esfuerzo.
La angina nocturna que suele acompaarse de diaforesis, es producida por una disminucin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial diastlica
que reduce la perfusin coronaria.
El sncope es una rara manifestacin de la insuficiencia artica, y la muerte sbita es menos frecuente que en la estenosis artica.
Examen fsico
Existen una serie de signos relacionados con la insuficiencia artica crnica severa:
El signo de Traube: designa la intensificacin de los
ruidos sistlico y diastlico que se escuchan sobre la
arteria femoral; el signo de Quinckle: corresponde a
las pulsaciones capilares que se detectan al aplicar
presin con una laminilla de vidrio sobre los labios, o
mediante transiluminacin de la punta de los dedos
del paciente; el signo de Duroziez es un soplo sistlico que se escucha sobre la arteria femoral cuando es
comprimida en un punto proximal y de un soplo diastlico cuando se le comprime en un punto distal; el
signo de Muller consiste en pulsaciones sistlicas de
la vula; el signo de Hill: es la presin sistlica popltea obtenida con brazalete que excede la presin humeral por ms de 60 mmHg; signo de Musset: movimiento de la cabeza con cada latido cardaco.
El pulso es amplio, de ascenso y descenso rpido
y se denomina pulso Celer, en martillo de agua o
pulso arterial de Corrigan. El pulso arterial suele ser
notable en las cartidas y se aprecia mejor por palpacin de la arteria radial con el brazo levantado.
En ocasiones puede existir pulso bisferiens, y
puede estar presente aun en ausencia de estenosis
artica.
La tensin arterial tiene una diferencial aumentada: sistlica elevada y diastlica descendida.
El choque de la punta est caractersticamente
desplazado hacia abajo y hacia afuera y es hiperdinmico.
El primer tono es normal, el segundo tono tiene el
componente artico disminuido y suele existir un tercer tono por la sobrecarga de volumen y no es necesariamente ndice de insuficiencia cardaca 6.
Se destaca la presencia de un soplo diastlico aspirativo de alta frecuencia que aparece inmediatamente despus del segundo tono, es mximo en protodistole y decrece de forma progresiva. Este soplo
se ausculta en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo y se irradia al borde esternal. Si el soplo
se oye a la derecha del esternn, hay que sospechar
que la insuficiencia artica es por dilatacin de la aorta 7. La severidad de la regurgitacin se correlaciona
mejor con la duracin del soplo que con la intensidad
del mismo. Cuando el soplo es protodiastlico es indicativo de insuficiencia leve, mientras que si es pandiastlico sugiere regurgitacin moderada o severa.
Se puede auscultar un soplo o retumbo telediastlico
apical que corresponde al soplo de Austin Flint y que
es consecuencia de una estenosis mitral funcional
debido al rpido incremento de la presin diastlica
en ventrculo izquierdo, as como tambin puede ser
debido al cierre del velo anterior producido por el jet
de regurgitacin artica 8.
En la insuficiencia artica aguda el primer tono es
suave o est ausente por el cierre precoz de la vlvula mitral y se ausculta un soplo diastlico de corta duracin y baja frecuencia 9.
Electrocardiograma
En la insuficiencia artica crnica podemos observar desviacin del eje a la izquierda, patrn de
sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo y
trastornos de la conduccin intraventricular relacionados con el deterioro de la funcin del ventrculo izquierdo 10.
En la insuficiencia artica aguda pueden existir alteraciones inespecficas de la onda T y del segmento ST.
Radiografa de trax
En la radiografa de trax existe un aumento del
dimetro longitudinal de la silueta cardaca como
consecuencia de la dilatacin del ventrculo izquierdo dependiendo de la cronicidad de la enfermedad.
Pueden objetivarse signos indirectos como calcificacin de la vlvula fundamentalmente cuando se
trata de una doble lesin artica, ensanchamiento
259
del mediastino superior y del botn nrtico en aneurisma o diseccin de aorta.

Ecocardiografa
La ecocardiografa es indispensable para confirmar la presencia y severidad de la regurgitacin, determinar su etiologa y valorar la repercusin hemodinmica.
Las tcnicas en modo M y bidimensional aportan
datos sobre la anatoma de la vlvula, etiologa de
insuficiencia artica y dan informacin indirecta de
su presencia como son el temblor diastlico de la
vlvula mitral debido al chorro regurgitante.
Por medio de la ecocardiografa Doppler se puede realizar el diagnstico de la insuficiencia artica
y la evaluacin hemodinmica completa. El estudio
Doppler posee una sensibilidad y especificidad para el diagnstico mayores del 95% 11-12.
El Doppler pulsado, continuo y color establecen el
diagnstico de insuficiencia artica al detectar flujo
diastlico retrgrado en el tracto de salida del ventrculo izquierdo. Existen parmetros derivados de
esta tcnica que sugieren la severidad de la regurgitacin, pero es importante tener en cuenta que el
mtodo depende de otros factores dependientes de
la orientacin del chorro y de las condiciones hemodinmicas y por lo tanto no aportan precisin cuantitativa 13.
La deteccin de un flujo holodiastlico reverso en
aorta abdominal tiene una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 97% para el diagnstico de
regurgitacin severa 14.
El Doppler color es un mtodo ms preciso para
evaluar la cuantificacin de la regurgitacin y constituye uno de los mayores avances en el diagnstico
y cuantificacin de la insuficiencia artica. Existen
diferentes ndices de evaluacin mediante esta tcnica que permiten una mayor precisin a la hora de
determinar la severidad de la regurgitacin (tabla II)
(fig.1).
Otro mtodo til en la estimacin de la severidad
de la insuficiencia artica es la cuantificacin del volumen regurgitante, orificio regurgitante y fraccin regurgitante, que se calculan mediante la ecuacin de
continuidad. Este mtodo se basa en el principio de
que el flujo de sangre que atraviesa las vlvulas se
mantiene constante en ausencia de patologa valvular. En presencia de insuficiencia artica el flujo que
atraviesa la vlvula artica ser mayor que el de las
otras vlvulas. Por lo tanto determinando el flujo artico y el flujo de otra vlvula, en ausencia de patologa concomitante podemos determinar los parmetros cuantitativos mencionados 18-20.
Mediante este mtodo podemos calificar la regurgitacin como severa cuando presenta una fraccin
260
Tabla II
Evaluacin de la severidad de la
insuficiencia artica por Doppler color
Tamao del chorro regurgitante en la base de la vlvula artica

comparado con el dimetro del tracto de salida del ventrculo izquierdo.
leve: < 25% leve
moderada: 25-46% moderada
Moderada/severa : 47-64%
Severa: > 65% severa
Area del jet en ventrculo izquierdo
I: < 2 cm2
II: 2.5 cm2
III: 5-10 cm2
IV: > 10 cm2
Tamao del jet en su inicio(vena contracta)
Severa > 8 mm
Figura 1.Doppler continuo de insuf. artica. Clculo de la pendiente de deceleracin del jet de insuf. artica (flecha).
regurgitante mayor del 55%, orificio regurgitante

efectivo mayor de 25 mm2 y volumen regurgitante
mayor de 60 ml (fig. 2).
Repercusin sobre el ventrculo izquierdo
La valoracin de los volmenes y de la funcin del
ventrculo izquierdo van a ser determinantes en la toma de decisin del momento quirrgico.
Cuando en presencia de insuficiencia artica severa incluso asintomtica, el ventrculo izquierdo presenta un dimetro sistlico > de 50 mm y un dimetro diastlico > de 70 mm, es ndice de mayor riego
de disfuncin del ventrculo izquierdo.
La medicin del estrs parietal es un equivalente
de la capacidad de la hipertrofia para compensar la
Figura 3.Modo M color del jet de la IAo en su inicio, para

clculo de la anchura del jet y/o relacin con anchura de raz artica.
Figura 2.Anulectasia artica. Imagen Doppler color de dos jets de

insuficiencia artica, severa, en paciente con sndrome de Marfn.
dilatacin. Un ndice de estrs sistlico pico mayor

de 600 mmHg es sugerente de fracaso en los mecanismos compensadores de la sobrecarga de volumen 21.
Los criterios de severidad de la insuficiencia artica se resumen en tabla III.
Angiografa con radioistopos
Es un mtodo til para valorar la severidad de la
regurgitacin y la funcin del ventrculo izquierdo 22.
rrecta con los otros mtodos y aporta datos precisos sobre volumen regurgitante, orificio regurgitante y volmenes telediastlicos y telesistlicos ventriculares 23.
Cateterismo
Durante aos la aortografa era el Gold Standard
a pesar de ser un mtodo semicuantitativo con el
que se han comparado muchos otros mtodos y tcnicas.
En la actualidad no debe realizarse cateterismo, a
menos que existan dudas sobre la severidad de la
regurgitacin o la funcin ventricular que puedan ser
resueltas por otras tcnicas incruentas o que haya
necesidad de coronariografa 24.
Resonancia Magntica
Es una tcnica de alto costo pero puede ser de
utilidad cuando no se obtiene una valoracin co-
Tabla III
Criterios de severidad de la insuficiencia

artica
Ancho del jet Doppler color > del 60% del rea del tracto de
salida del ventrculo izquierdo.
Flujo invertido holodiastlico en aorta abdominal.
Volumen regurgitante mayor de 60 ml
Fraccin regurgitante mayor del 55%
Orificio regurgitante mayor de 25 mm
Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo mayor de 70 mm y
sistlico mayor de 50 mm
Utilidad del Test de Esfuerzo

Las pruebas de ejercicio no estn recomendadas
de rutina en pacientes asintomticos, pero pueden
ser tiles en pacientes sedentarios en los que se
quiere valorar la capacidad funcional o en aquellos
con sntomas clnicos dudosos 25.
Actividad fsica y ejercicio
No hay datos que sugieran que en especial el ejercicio contribuya a acelerar la progresin de la disfuncin del ventrculo izquierdo en la insuficiencia
artica. El ejercicio isomtrico debera ser evitado.
Antes de participar en actividades competitivas est indicada una prueba de esfuerzo para evaluar la
actividad recomendada.
261
Manejo del paciente con insuficiencia

artica severa crnica
Historia Natural
La historia natural de la insuficiencia artica de pacientes sin ciruga fue estudiada por Bonow. Cuando la
insuficiencia artica es leve, tiene el mismo pronstico
que el de la poblacin normal. Cuando la insuficiencia
artica es moderada, la mortalidad a los 10 aos es del
15%. En la insuficiencia artica severa y sintomtica la
mortalidad a los 5 aos es del 25% y llega al 50% a los
10 aos; si los pacientes tienen angina todos han fallecido a los 4 aos; si tienen insuficiencia cardaca, la
mortalidad en 2 3 aos es del 50-70%.
Tratamiento mdico
Hay muy pocos estudios randomizados con tratamiento mdico en pacientes valvulares porque cuando se hacen sintomticos se plantea la necesidad de
ciruga.
Hay tres usos potenciales de los vasodilatadores
en la insuficiencia artica crnica severa (Nifedipina,
Hidralazina y menos consistentemente IECA) 26:
Tratamiento de pacientes con insuficiencia artica severa que no son candidatos a ciruga por factores cardacos o extracardacos.
Mejorar el perfil hemodinmico en pacientes
con insuficiencia artica severa y disfuncin ventricular severa, con terapias de corto plazo antes de
proceder al recambio valvular. En estos pacientes los
vasodilatadores con efecto inotrpico negativo deberan ser evitados. Nunca sern una alternativa a la
ciruga cuando est indicada.
Prolongar la fase asintomtica de pacientes con
sobrecarga de volumen y funcin sistlica normal.
Se recomiendan los IECA despus de la ciruga
para mejorar la funcin del ventrculo izquierdo.
Indicaciones de ciruga en pacientes con
insuficiencia artica crnica severa
Sintomticos con funcin sistlica del ventrculo
izquierdo normal
El recambio valvular est indicado en pacientes
con funcin sistlica normal (fraccin de eyeccin
mayor del 50%) con sntomas clase III o IV de la
NYHA (New York Heart Association.
Los pacientes con angina clase funcional II-IV de
la Sociedad Canadiense del Corazn deberan ser
considerados para ciruga.
En muchos pacientes con disnea clase funcional
II, la etiologa de los sntomas puede ser poco clara
y se requiere de un juicio clnico apropiado.
262
Aunque el paciente no tenga los valores lmites en

funcin y dimensiones del ventrculo izquierdo recomendados para ciruga, el desarrollo de sntomas leves es indicacin de ciruga en los pacientes que estn cerca de estos valores. Tambin es aconsejable
la sustitucin valvular en pacientes con arritmias
ventriculares 27.
Sintomticos con funcin sistlica deprimida
Pacientes con sntomas clase funcional II-III o IV y
disfuncin sistlica leve a moderada (fraccin de
eyeccin 35-49%) deberan someterse a recambio
valvular 28.
Pacientes con clase funcional IV tienen peor sobrevida pos-operatorio y menor recuperacin de la
funcin sistlica despus de la ciruga comparados
con pacientes con sntomas menos severos, pero al
mejorar las condiciones de carga hacen posible un
mejor manejo de la disfuncin del ventrculo izquierdo 29, 30.
Pacientes sintomticos con disfuncin severa
(fraccin de eyeccin menor del 25%) y/o dimensiones de fin de distole mayor de 60 mm presentan
mayor dificultad en el manejo posterior. Algunos pacientes recuperan la funcin sistlica despus de la
operacin pero podrn desarrollar cambios miocrdicos irreversibles. El recambio valvular debera ser
considerado en pacientes con clase funcional II-III
especialmente si hay evidencia de disfuncin de reciente comienzo.
La terapia con vasodilatadores, diurticos y/o inotrpicos endovenosos resulta en una franca mejora
hemodinmica de la funcin sistlica. Sin embargo
en pacientes con sntomas clase funcional IV y fraccin de eyeccin menor del 25%, a pesar del alto
riesgo asociado con el recambio valvular y el manejo subsecuente de la disfuncin sistlica, usualmente su indicacin puede ser una mejor alternativa112122.
Pacientes asintomticos
El recambio valvular en pacientes asintomticos
es una controversia pero es aceptada su indicacin
en pacientes con disfuncin sistlica (fraccin de
eyeccin menor del 50%) 32-33. Para el grupo de la
Mayo Clinic la indicacin de ciruga es incluso
cuando la fraccin de eyeccin es menor del
55% 34. El recambio valvular es tambin recomendado en pacientes con severa dilatacin del ventrculo izquierdo (dimetro de fin de distole mayor
de 75 mm o dimetro de fin de sstole mayor de 55
mm o mayor de 25 mm/m2) an con fraccin de
eyeccin normal.
Enfermedad concomitante de la raz

artica
Sumadas a las causas de la insuficiencia artica
aguda, la enfermedad de la aorta ascendente puede contribuir a la insuficiencia artica crnica. La insuficiencia artica valvular puede ser menos importante en la decisin cuando tenemos enfermedad de
la aorta como el Sndrome de Marfn, diseccin o dilatacin de la raz de la aorta por hipertensin arterial.
En estos pacientes si la insuficiencia es leve y/o
el ventrculo est poco dilatado, el manejo debera
centralizarse en la enfermedad artica concomitante.
En general el recambio valvular y reconstruccin
de la raz artica estn indicados en pacientes con
dilatacin de la raz mayor de 50 mm 36-37.
El tratamiento con betabloqueantes puede retardar la dilatacin de la aorta y la aparicin de complicaciones 38.
Consideraciones especiales en los

ancianos
La gran mayora de los pacientes con enfermedad
artica tienen doble lesin valvular. Los pacientes de
ms de 75 aos, pueden desarrollar ms fcilmente
disfuncin temprana del ventrculo izquierdo en estadios precoces de dilatacin ventricular, tienen ms
persistencia de disfuncin ventricular y fallo cardaco pos-ciruga 39-40.
Muchos de estos pacientes tienen asociada enfermedad coronaria, que debe ser tenida en cuenta
en las indicaciones teraputicas.
Los sntomas son la gua ms importante para determinar la eleccin quirrgica, ya que la meta de la
teraputica es mejorar la calidad de vida ms que la
longevidad. Sin embargo los pacientes asintomticos que desarrollan disfuncin del ventrculo izquierdo deberan ser considerados para recambio
valvular si el riesgo de la ciruga es compensado por
el xito a largo plazo.
Manejo del paciente con insuficiencia

artica aguda
Los casos graves con hipotensin arterial y edema agudo de pulmn pueden ser tratados con inotrpicos (dobutamina-dopamina) mientras se prepara la intervencin quirrgica.
Los casos de endocarditis con insuficiencia moderada deben estar preparados para una intervencin urgente en caso de ser necesario 26.
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Tratamiento invasivo de las valvulopatas

R. A. Hernndez Antoln, C. Bauelos de Lucas y C. Macaya de Miguel
Servicio de Cardiologa Intervencionista. Instituto Cardiovascular. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
VALVULOTOMA MITRAL
Introduccin
Aunque la fiebre reumtica ha desaparecido prcticamente en los pases desarrollados, sus secuelas
en particular la estenosis mitral permanecen todava
en la poblacin adulta. En los pases en vas de desarrollo, la fiebre reumtica est todava presente y
sus secuelas son ya evidentes en edades ms tempranas. En los ltimos 10 aos, las corrientes migratorias de adultos jvenes procedentes del norte de
frica, frica Sub-Sahariana y Amrica Latina han
condicionado la aparicin en Espaa de pacientes
jvenes con valvulopata mitral, por lo que en la actualidad la demografa de la estenosis mitral tiene
una curva bimodal con afectacin de personas jvenes de procedencia extranjera y de una poblacin
cada vez ms madura de origen espaol. Independientemente de la edad de presentacin, cuando la
enfermedad mitral se hace sintomtica se hace
aconsejable su tratamiento mediante comisurotoma
quirrgica o percutnea si la vlvula tiene una anatoma adecuada. Desde su introduccin en 1984 por
Inoue 1 la valvuloplastia mitral percutnea (VMP) gan rpidamente popularidad 2-4, hasta haber reemplazado en la actualidad, salvo en contadas excepciones, a la comisuroma quirrgica ya que su
simplicidad, baja incidencia de complicaciones y resultados similares la hacen preferible a la tcnica
quirrgica. La ciruga, por tanto, queda reservada a
pacientes con mala anatoma en los que el reemplazo valvular, no la comisurotoma, es la mejor opcin
teraputica.
Evaluacin de la anatoma mitral antes
del procedimiento
Se realiza mediante ECO-Doppler con el fin de determinar el rea mitral, valorar la anatoma valvular y
subvalvular, descartar la existencia de trombosis
auricular, precisar la existencia de valvulopatas asociadas y estimar la presin pulmonar. Aunque recomendable, no es imprescindible la realizacin de un
266
estudio transesofgico en todos los pacientes. Sin embargo, en aquellos con antecedentes emblicos, en fibrilacin auricular sin anticoagulacin oral correcta o
en los que el estudio transtorcico no es de buena calidad, se recomienda la realizacin de un estudio transesofgico para descartar trombos en la cavidad auricular. Con esta poltica selectiva de realizacin de estudios transesofgicos hemos tenido slo 4 episodios
de isquemia cerebral con secuelas, 2 de ellas leves
en casi 1.000 VMP realizadas en los ltimos 10 aos.
En los casos de trombosis auricular confirmada por
ecocardiografa, el tratamiento con anticoagulantes
orales permite realizar la VMP unos meses ms tarde,
una vez que los trombos han desaparecido, como
ocurre en la mayora de los pacientes en 3-6 meses.
Los trombos pequeos, limitados a la orejuela y poco
mviles tienen una probabilidad mucho menor de ser
movilizados durante el procedimiento por lo que en estos casos no es necesario postponerlo.
La determinacin del rea mitral puede hacerse
por tiempo de hemipresin o planimetra, ya que
cuando la estenosis mitral es severa, la estimacin
del rea mitral suele ser muy similar a excepcin de
aquellos casos con un componente subvalvular importante.
La valoracin de la anatoma mitral ha de ser detallada y debe incluir el anlisis de la fusin y asimetra comisural, la rigidez de las valvas anterior y
posterior, el engrosamiento y eventual calcificacin
de velos valvulares, as como el engrosamiento, fusin y acortamiento de las estructuras subvalvulares.
Existen varios sistemas para la valoracin de la anatoma mitral: 1) clasificacin en vlvula flexible, rgida y calcificada y 2) el score de Wilkins 5 que asigna
valores de 1 a 4 a la flexibilidad, engrosamiento, calcificacin y afectacin subvalvular (puntuacin total
de 4 a 16). Tanto un sistema de clasificacin como
otro son tiles, siendo apropiadas para VMP aquellas vlvulas flexibles o con score 8, susceptibles
de dilatacin aunque con peor resultado aquellas
fibro-calcificadas 6 o con score entre 9 y 10 y esencialmente no apropiadas aquellas severamente calcificadas o con score 11. No obstante, algunos
pacientes con estenosis mitral severa, anatoma desfavorable y contraindicacin quirrgica obtienen be-
neficio clnico a corto-medio plazo, an y cuando el

resultado hemodinmico pudiera ser mediocre.
Indicacin del procedimiento
Como se expondr posteriormente la VMP entraa
un riesgo no despreciable de insuficiencia mitral (IM)
severa que puede llevar a la necesidad de un reemplazo valvular mitral, por lo que slo se deber ofrecer a pacientes con sntomas (al menos en clase funcional II). Slo en algunas circunstancias la VMP
puede estar indicada en pacientes poco sintomticos. Tal sera el caso de pacientes con hipertensin
pulmonar severa que se podran beneficiar de una
reduccin considerable de las presiones pulmonares, o las mujeres que desean un embarazo, durante el cual podran desarrollar un edema de pulmn
con el consiguiente riesgo para la madre y el feto.
Aunque se puede realizar una VMP durante el embarazo 7, siempre es preferible hacerla de forma programada antes que de urgencia durante el mismo.
El otro requisito indispensable es la existencia de
una estenosis mitral severa o moderada-severa (rea
mitral 1,3 cm2) que justifique los sntomas del

paciente. Cuando los pacientes con estenosis mitral
leve leve-moderada refieren sntomas incapacitantes, stos suelen ser debidos a otros factores asociados (arritmias auriculares mal controladas, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad tiroidea u otras causas menos frecuentes)
ms que con la estenosis mitral en s misma.
La presencia de cierto grado de regurgitacin mitral, cuando es leve, no es una contraindicacin para el procedimiento sino ms bien un marcador de la
rigidez valvular que impide la correcta aposicin de
las valvas en sstole.
Tcnica
Existen varias tcnicas de dilatacin de la vlvula
mitral. Aunque se han descrito tcnicas retrgradas
por va arterial (tcnica de Stefanidis) 8, la va de
abordaje casi universalmente utilizada es la antergrada (vena femoral, cava inferior, aurcula derecha,
aurcula izquierda) que requiere la realizacin de una
puncin transeptal.
Figura 1.Gradiente transmitral pre y post-procedimiento en 2 pacientes distintos sometidos a VMP. El paciente 1 obtuvo un buen resultado hemodinmico, con reduccin importante del gradiente transmitral y aumento del rea mitral. El paciente 2 desarroll una insuficiencia mitral severa, inicialmente bien tolerada desde el punto de vista hemodinmico pero que requiri reemplazo valvular mitral
a los 12 meses.
267
R. A. HERNNDEZ ANTOLN, C. BAUELOS DE LUCAS y C. MACAYA DE MIGUEL
La dilatacin propiamente dicha de la vlvula

puede realizarse con varias tcnicas:
Tcnica de Inoue
Es la tcnica ms utilizada 9-11 y se realiza con un
baln que tiene unas caractersticas muy especiales
en lo que respecta a su distensibilidad, rigidez y longitud. La composicin (nylon y ltex) y la malla especial, proporcionan al baln una distensibilidad diferente a distintas zonas del mismo. La porcin distal es
la ms distensible, por lo que es la primera en inflarse. Posteriormente se infla la porcin proximal, adquiriendo el baln una forma de reloj de arena que facilita su estabilizacin en el plano valvular. Por ltimo,
se infla el segmento medio que es el que realmente

dilata la vlvula. Las caractersticas de distensibilidad
del baln permiten adems la realizacin de inflados
a diferentes dimetros utilizando el mismo baln. Con
respecto a la rigidez, el baln puede ser totalmente
flexible (para evitar la perforacin del ventrculo izquierdo durante el inflado) o totalmente rgido, cuando por su luz interna se coloca un estile metlico (lo
que permite el avance del baln a travs del septo interauricular). Dicho estilete tiene 2 posiciones dentro
del baln, la ms avanzada de las cuales condiciona
un alargamiento del baln que le proporciona el mnimo perfil posible con el objeto de minimizar el dao a
nivel del acceso vascular y septo interauricular.
La tcnica de Inoue se inicia con una puncin transeptal (fig. 2). Una vez que se ha accedido a la au-
Figura 2.Puncin transeptal en proyeccin oblicua anterior izquierda. El catter

pig-tail est situado en la aorta a nivel del plano valvular.
1. La aguja est apoyada en
el septo interauricular en la
zona de la fosa oval. 2. Tatuaje del septo con contraste.
Obsrvese la morfologa en
tienda de campaa. 3. La
punta de la aguja ha atravesado el septo y se encuentra
ya en la aurcula izquierda. 4.
La inyeccin de contraste
confirma que la aguja est libre en la cavidad auricular izquierda.
268
rcula izquierda con el dilatador de Mullins se avanza una gua especial, muy rgida en su parte proximal y extremadamente flexible con forma curvada (lo
que le permite colocarse en el interior de la aurcula
izquierda sin tocar las paredes para evitar laceraciones) en su extremo distal (fig. 3). A travs de la
gua se avanza el baln en su configuracin de
mnimo perfil hasta la aurcula izquierda retirndose
entonces la gua y el estilete, quedando por tanto el
baln en su configuracin flexible en el interior de la
aurcula izquierda. Se infla ligeramente el baln con
el objeto de evitar que se pueda retirar a la aurcula
derecha, introducindose en la luz del mismo un elemento metlico que en su extremo distal hace un ngulo de unos 150, lo que favorece el avance del ba-
ln a travs de la vlvula mitral hasta el apex del ventrculo izquierdo. Se infla entonces el baln al tiempo que se va retirando completndose el inflado una
vez colocado en el plano mitral (fig. 4). Tras el inflado se vuelve a determinar el gradiente transmitral registrndose la presin auricular por la luz del baln
de Inoue y la ventricular por un catter pigtail situado retrgradamente en el ventrculo izquierdo. Si
persiste el gradiente y no hay datos auscultatorios o
ventriculogrficos de regurgitacin mitral significativa se repite el inflado con un dimetro de baln 1-2
mm superior al del inflado previo, pudindose repetir dicha operacin varias veces 12. Finalmente si rea
mitral obtenida (calculada por el mtodo de Gorlin o
por ecocardiografa) es aceptable para la anatoma
Figura 3Tcnica de Inoue

(1). Proyeccin anteroposterior. 1. La gua curva del set
de Inoue est situada en la
aurcula izquierda. 2. Dilatacin del septo con el dilatador 14 F. 3. El baln en su
configuracin de mnimo perfil es avanzado a travs del
septo. 4. El baln est ya situado en su totalidad dentro
de la aurcula izquierda. Se
ha retirado el estilete interno
del baln, por lo que ste ha
adquirido ya la configuracin
blanda.
269
Figura 4.Tcnica de Inoue

(2). Inflado del baln en proyeccin oblicua anterior
derecha. 1. El baln prcticamente desinflado se ha colocado en el pex. 2. Inicio
del inflado. Obsrvese que el
inflado se inicia por la porcin distal del baln. 3. Una
vez retirado el baln hasta el
plano mitral se infla tambin
la porcin proximal. 4. Inflado
total del baln.
del paciente o se ha llegado al dimetro que se haba preestablecido como mximo, se retira el baln
y se da por terminada la VMP. El dimetro mximo
del baln se estima en cada paciente antes del procedimiento tomando en consideracin la superficie
corporal (SC) (26 mm para SC < 1,5 cm2, 28 mm para SC entre 1,5 y 1,7 cm2 y 30 mm para SC >1,7 cm2)
y la anatoma (1-2 mm menos de los que corresponderan por SC en caso de vlvulas fibrocalcificadas,
calcificacin comisural o asimetra comisural marcada.
La tcnica es sencilla, rpida y su curva de aprendizaje es relativamente corta, si bien el coste del baln es considerable.
lones, una vez de ser avanzados hasta el plano mitral, se inflan simultneamente. La tcnica de doble
baln proporciona un rea de dilatacin efectiva
elipsoide en comparacin con la circunferencial obtenida con la tcnica monobaln. Como consecuencia, la apertura comisural puede ser algo ms completa 13-14, al menos en pacientes con anatoma
favorable, si bien no se ha demostrado 15-16 que ello
conlleve un mejor resultado clnico a largo plazo. Los
argumentos a favor de la dilatacin con doble baln
seran el ya mencionado de la obtencin de un rea
mitral mayor y el menor coste de material, si bien el
procedimiento es ms complejo y el riesgo de perforacin ventricular es mayor.
Tcnica convencional de doble baln

(sistema coaxial)
Tcnica de doble baln (sistema monorail)
Tras la realizacin de la puncin transeptal se

avanzan 2 guas al ventrculo izquierdo y sobre cada una de ellas un baln de polietileno. Ambos ba-
270
Dicha tcnica (tcnica de Bonhoeffer, fig. 5) utiliza

el sistema Multitrack 17 (NuMED, Hopkinton, NY) y difiere de la anterior en que ambos balones son de tipo monorail y pueden ser avanzados a travs de una
Figura 5.Tcnica de Bonhoeffer. Proyeccin oblicua

anterior derecha. 1. Sobre
una nica gua, colocada en
el pex del ventrculo izquierdo se han avanzado los 2 balones hasta el plano valvular
mitral. 2. Inicio del inflado.
Obsrvese la muesca que
deja la vlvula estentica.
3. Continuacin del inflado
con persistencia de la muesca. 4. Inflado total de ambos
balones con desaparicin total de la muesca.
misma gua, lo que evita el desplazamiento de un baln sobre otro durante el inflado, como puede ocurrir
con el sistema coaxial clsico, siendo ste uno de
las causas de perforacin ventricular durante la VMP.
Los resultados, aunque todava preliminares parecen
similares a las tcnicas descritas previamente, siendo su coste algo menor que el de la tcnica de
Inoue. Adems, el material del baln ms apropiado
que el de Inoue para la reesterilizacin (prctica muy
comn en pases del tercer mundo a pesar de que
ambos son de un solo uso), lo cual puede reducir
ms el coste del procedimiento.
Dilatacin con aterotomo de Cribier
Se trata de un dilatador metlico 18 (figs. 6 y 7)
similar al dilatador de Tubbs utilizado en la comisurotoma quirrgica y que ha sido comercializado
recientemente ((Medicorp SA, Villers-les-Nancy,
France). La principal ventaja de este sistema de dilatacin es la posibilidad de reesterilizacin de los
elementos metlicos del sistema, con la consiguiente reduccin del coste del procedimiento. El
sistema se compone de un dilatador metlico, una
gua, un catter no reesterilizable y un activador de
las hojas del comisurotomo. El aterotomo es de
acero inoxidable y en posicin cerrada tiene forma
cilndrica con una longitud de 5 cm y un dimetro
de 5 mm. La parte distal del dilatador est compuesta de 2 barras hemicilndras de 2 cm de longitud que se abren como 2 hojas por medio del activador hasta alcanzar 4 posiciones distintas con una
separacin variable entre ambas hojas (30, 35, 37
y 40 mm) lo que permite realizar una nueva apertura de mayor dimetro si la separacin comisural
obtenida no ha sido suficiente. La realizacin de esta tcnica requiere una puncin transeptal algo ms
baja de la que se realiza con la tcnica de Inoue,
una puncin venosa femoral relativamente baja y la
utilizacin de un dilatador 18 F en la vena femoral.
La tcnica es algo ms compleja que las descritas
previamente y la experiencia inicial (todava limitada) parece ser similar a la obtenida con el baln de
271
Figura 6.Tcnica de Cribier

(1). Proyeccin oblicua anterior derecha. 1. La vaina de
Mullins est situada ya en la
aurcula izquierda tras una
puncin transeptal algo ms
baja de la que se realiza con
la tcnica de Inoue. 2. La vaina es avanzada hasta el ventrculo izquierdo a travs de
la vlvula mitral. 3. Se ha
avanzado hasta el apex una
gua especial que tiene un tope que impide el avance excesivo del aterotomo. 4. Se
retira la vaina de Mullins.
Inoue. Dado que la mayora de los componentes

son reesterilizables de forma casi indefinida, es el
mtodo de dilatacin ms barato de los previamente mencionados.
Complicaciones
Taponamiento cardaco
El taponamiento cardaco 10-11 puede ser debido
a perforacin auricular o ventricular. La perforacin auricular se produce durante la puncin transeptal, que es comn a todos los sistemas de
dilatacin y su incidencia es mnima (< 0,5%) en
manos expertas. Para minimizar el riesgo de taponamiento durante la puncin transeptal se
272
aconsejan varias maniobras: 1) Colocacin de un

catter a nivel del plano artico como referencia.
2) Utilizacin de 3 proyecciones radiolgicas (anteroposterior, 45 de oblicuidad izquierda y lateral). En AP la punta de la aguja debe ir dirigida
hacia arriba y hacia la columna formando un ngulo de 45. En OAI la punta de la aguja no debe
ir dirigida hacia la aorta. En lateral la aguja debe
tener un trayecto paralelo a la columna para evitar perforar la cara posterior de la aurcula derecha. 3) Tatuar tenuemente con contraste la zona
del septo interauricular que se va a pinchar. El tatuaje tiene forma triangular cuando se tata la fosa oval o la parte membranosa del septo interauricular, tomando aspecto de capas de cebolla con
tendencia a difuminarse cuando se trata del septo muscular. 4) Evitar la puncin transeptal en
Figura 7.Tcnica de Cribier

(2). Proyeccin oblicua anterior derecha. 1. El aterotomo
est cruzando el septo interauricular. 2. El aterotomo se
ha avanzado hasta el tope de
la gua, quedando colocado
a travs de la vlvula mitral.
3. Se inicia la apertura de las
hojas del aterotomo. 4. Se
completa la apertura hasta la
posicin previamente determinada.
aquellas zonas del septo que al aplicar una presin con la aguja presentan una resistencia elstica, ya que dicho comportamento es propio del
septo muscular. 5) No avanzar el dilatador o la vaina de Mullins hasta que se haya confirmado por
registro intracavitario de presin que la punta de
la aguja est en la aurcula izquierda.
La perforacin ventricular se produce en el ventrculo izquierdo como consecuencia del uso de las
guas rgidas necesarias para avanzar los sistemas
de dilatacin, por mala tcnica con el avance del baln o por desplazamiento del o los balones durante
el inflado. Con la tcnica de Inoue la perforacin ventricular es virtualmente imposible.
Tanto en uno como otro caso el taponamiento
cardaco cursa con deterioro hemodinmico severo
en unos pocos minutos, por lo que se requiere la
realizacin de una pericardiocentesis inmediata para lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente. Tras la colocacin de un drenaje pericrdico, las perforaciones ventriculares suelen requerir
el cierre quirrgico mientras que un nmero apreciable de perforaciones auriculares son autolimitadas y no precisan de cierre quirrgico, pudindose
realizar la dilatacin percutnea de la vlvula mitral
en un segundo tiempo una vez restablecido el paciente.
Accidente vascular cerebral

Puede ser debido al desprendimiento de trombos
preexistentes o generados durante el procedimiento.
Con la heparinizacin durante el procedimiento y el
lavado adecuado de las guas y catteres, es muy
rara la generacin de trombos en el material utilizado. Los trombos preexistentes habitualmente son
detectados en los estudios previos y por tanto el procedimiento postpuesto hasta la resolucin del trombo. Por estas razones la incidencia de alteraciones
neurolgicas permanentes es baja (< 0,5%) 10-11 aunque la existencia de alteraciones transitorias es algo
mayor.
Arritmias y trastornos de la conduccin
Durante el inflado son frecuentes las arritmias ventriculares autolimitadas que suelen ser asintomticas
o cursar con ligero mareo que no precisa tratamiento. A pesar de la intensa manipulacin auricular que
frecuentemente se realiza durante el procedimiento,
mxime cuando se trata de pacientes que tiene dilatacin auricular izquierda es excepcional la cada
en fibrilacin auricular de aquellos pacientes que estaban en ritmo sinusal. La produccin de bloqueos
273
AV de alto grado o bloqueos de rama es excepcional y ms bien relacionado con la manipulacin de

otros catteres que con el baln de dilatacin mitral.
Insuficiencia mitral severa
La IM severa es una complicacin importante, y de
hecho la principal complicacin del procedimiento
en lo que se refiere a frecuencia y repercusin clnica 10, 11, 19-22. Su mecanismo de produccin es la
rotura de los velos valvulares (anterior o posterior),
cuyo origen puede estar en el borde libre de las mismas o bien en la zona de las comisuras producindose en tal caso una desinsertacin parcial de la vlvula con respecto al anillo. Su incidencia es del
3-10% segn las series 19-23, si bien solo en el 1-2%
de los casos representa un problema clnico inmediato que obligue a un reemplazo valvular urgente.
En el resto de los casos la ciruga puede deferirse
meses o incluso aos.
Resultados inmediatos
Los resultados inmediatos se pueden valorar con
respecto al rea mitral obtenida, el grado de regurgitacin producida y situacin funcional del paciente tras el procedimiento.
Area mitral
Los resultados dependen de las caractersticas clnicas y sobre todo anatmicas del paciente 4, 10, 11.
Cuando la vlvula es flexible, la estenosis mitral es
debida casi exclusivamente a fusin comisural, por lo
que el resultado esperable en ausencia de complicaciones (insuficiencia mitral) ser bueno 5 tanto desde el punto de vista hemodinmico (desaparicin del
gradiente transvalvular, fig. 1), ecocardiogrfico (rea
post-VMP > de 1,7-1,8 cm2) y clnico 24 (paso a clase
funcional I). Por el contrario cuando existe una rigidez
y/o calcificacin valvular importante, el resultado hemodinmico es peor, por lo que se ha considerado
que la calcificacin valvular es una contraindicacin
formal de VMP. No obstante, si la calcificacin no es
masiva, no afecta a las comisuras y el paciente por
las que razones que sean es de alto riesgo quirrgico, puede realizarse el procedimiento teniendo en
cuenta que el rea mitral que se obtendr ser considerablemente menor y el resultado menos espectacular, aunque con frecuencia suficiente para condicionar una mejora clnica. La tabla I muestra los resultados inmediatos de 3 series de VMP. La tabla II
detalla el rea mitral obtenida en pacientes clasificados por su anatoma valvular.
274
Insuficiencia mitral
El aumento o la aparicin de IM es frecuente tras
la VMP 10-11. En la mayor parte de los casos la regurgitacin es leve y el mecanismo de la misma es
la aposicin incompleta de las valvas secundaria a
la fibrosis de los velos valvulares. En ocasiones, la
sobredilatacin del anillo durante el procedimiento
se asocia a IM transitoria que disminuye en unos
das. La insuficiencia mitral cuando es leve o levemoderada tiene poca repercusin en el resultado a
largo plazo del procedimiento, el cual queda condicionado al grado de apertura mitral ms que a la regurgitacin.
La produccin regurgitacin mitral moderada es
relativamente frecuente y afecta aproximadamente al
10-20% de los pacientes 19. Su influencia en el resultado clnico inmediato es pequea, si bien a largo
plazo pudiera tener una repercusin mayor.
La IM severa 18-22 (fig. 1) por el contrario, condiciona una evolucin desfavorable siendo necesario
el reemplazo valvular mitral en la mitad de los casos
durante el primer ao. Es de destacar sin embargo
que la tolerancia hemodinmica suele ser buena
siendo excepcionales los pacientes que entran en
edema agudo de pulmn o requieren ciruga en las
primeras 24 horas. Algunos pacientes, incluso mejoran clnicamente y en ausencia de datos de dilatacin ventricular izquierda o disfuncin ventricular, la
ciruga puede no ser necesaria en varios aos.
As como la anatoma mitral, al menos valorada por
el score de Wilkins, predice el rea obtenida tras la
VMP, no tiene el mismo valor a la hora de predecir el
desarrollo de insuficiencia mitral. Tan es as que los
pacientes con vlvulas rgidas tienen incluso un riesgo menor de rotura valvular que aquellos con vlvulas ms flexibles, que con frecuencia tienen zonas
en que los velos valvulares son finos. Aunque los factores tcnicos son importantes, y desde luego un inflado subvalvular puede ser causa de rotura valvular,
no parece posible bajar de una incidencia del 3-5%
incluso en centros con mucha experiencia. Por otra
parte, hasta la fecha no se ha encontrado ningn
mtodo efectivo de predecir el desarrollo de IM severa. Recientemente, Padial 23 y cols. han descrito un
nuevo score con el objeto de predecir con mayor
precisin el desarrollo de IM severa. Dicho score toma en consideracin la falta de homogeneidad en el
engrosamiento valvular de cada una de las valvas,
la presencia distribucin y severidad de la calcificacin comisural y extensin y severidad de la afectacin subvalvular de una forma similar al score de Wilkins. Dicho score y tomando como punto de corte un
score 10 result tener un valor predictivo
positivo para el desarrollo de insuficiencia mitral severa del 60% y negativo del 97%, si bien se trata de
resultados preliminares derivados del estudio retros-
Tabla I
Caractersticas basales, complicaciones y resultado inmediato en 3 series de pacientes

sometidos a valvuloplastia mitral percutnea
Pas (Referencia)
Caractersticas basales
Edad (aos)
Sexo femenino
Comisurotoma mitral previa
Ritmo sinusal
Clase funcional (NYHA)
I
II
III
IV
Puntuacin ecocardiogrfica
rea mitral (cm2) pre-VPM (Doppler)
Presin Pulmonar
Sistlica
(mm Hg)
Diastlica
Complicaciones
Muerte (%)
ACVA (%)
Taponamiento (%)
Resultado inmediato
rea mitral (cm2) post-VPM (Doppler)
Insuficiencia mitral (%)
Leve
Moderada
Severa
Mejora clinica
Clase funcional (NYHA)
I
II
III
IV
China9
EEUU25
Espaa28
36 12
70%
4%
73%
0,1%
55%
40%
5%
1,1 0,3
59 15
77%
10%
47%
0%
5%
60%
34%
7,7 3
1,0 0,4
53 13
82%
12%
43%
0,3%
51%
46%
3%
7,8 1,5
0,98 0,22
51 15
34 9
55 14
32 10
0,1
0,48
0,8
1
2
4
0,5
0,8
0,7
1,8 0,3
1,4
92%
80%
17%
2%
2,1 0,9
49
16
4
90%
1,8 0,4
40
15
6
91%
67%
25%
7%
1%
NYHA: New York Heart Association. VMP: valvuloplastia mitral percutnea. ACVA: accidente cerebrovascular con secuelas.
pectivo de 11 pacientes que desarrollaron IM severa de entre una poblacin de 117 sometidos a VMP
con baln de Inoue, y que por tanto es necesario validar en estudios prospectivos.
pobre o con regurgitacin importante. En tanto y en

cuanto la situacin clnica sea favorable, e independientemente de los datos de rea o regurgitacin mitral, es posible diferir el reemplazo valvular mitral hasta que el paciente est suficientemente sintomtico.
Situacin funcional
Resultado a largo plazo
Ms del 90% de los pacientes obtienen un beneficio clnico considerable. Este beneficio clnico puede
incluso afectar a pacientes con una apertura mitral
La mejora clnica obtenida tras la VMP persiste en

el tiempo en un nmero importante de pacientes (ta-
275
Tabla II
rea mitral basal y la obtenida tras la

VMP en 4 grupos de pacientes
clasificados de acuerdo a su score
ecocardiogrfico (referencia 28)
Score ecocardiogrfico
% total pacientes
rea basal (cm2)
rea final (cm2)
4-6
26%
1,1 0,2
2,1 0,5
6-8
50%
0,99 0,2
1,8 0,4
9-10
11-13
17%
7%
0,91 0,2 0,85 0,2
1,6 0,4 1,46 0,4
fusin comisural condicionan la reaparicin del cuadro hemodinmico y clnico de la estenosis mitral. En
otras palabras, el resultado a largo plazo de la valvuloplastia no depende slo de la buena apertura
comisural sino que es tambin la resultante de la historia natural de la enfermedad mitral. No obstante, el
grado de apertura mitral obtenida es el mejor predictor del resultado a largo plazo en ausencia de regurgitacin significativa.
Comparacin con resultados quirrgicos
bla III). El resultado a largo plazo no depende de la

tnica empleada, pero s del resultado obtenido, que
en lo que respecta al rea mitral est en relacin con
la anatoma valvular 25-30. Entre los 5 y 10 aos, el 6080% de los pacientes estn libres de eventos cardacos mayores (muerte, reemplazo mitral, clase
funcional 3 4). Los pacientes que con mayor frecuencia presentan eventos son aquellos que han obtenido un rea mitral menor, los que quedaron con
regurgitacin importante o una combinacin de ambos.
En lo que respecta a la reestenosis, sta afecta al
28-37% de las vlvulas a los 7 aos, si se define la
reestenosis como prdida del 50% de la ganancia en
rea mitral. No obstante, la persistencia de una cierta ganancia en rea (con rea mitral en torno a 1,21,3 cm2) condiciona una situacin clnica aceptable
en ms de la mitad de los pacientes con definicin
de reestenosis 16. No obstante es probable que muchos de estos pacientes evolucionen hacia una reduccin de rea y deterioro funcional a medio plazo.
Es de destacar, que la VMP, como la comisurotoma quirrgica es un tratamiento paliativo, produce
una mayor o menor apertura de las comisuras previamente fusionadas pero no restablece la normalidad anatmica de la vlvula. Con el tiempo, la rigidez progresiva de las valvas, incluso ms que la re-
Tabla III
Resultados a largo plazo de la VMP en 3

series distintas
Serie (referencia)
Kang16
Dean30
Hernndez28
Nmero pacientes
Edad (aos)
Tiempo seguimiento
Supervivencia (cardaca)
Supervivencia libre
eventos cardacos
302
42 11
7 aos
98%
736
54 15
4 aos
93%
561
53 13
7 aos
95%
80%
60%
69%
276
Existen varios estudios prospectivos y aleatorizados que comparan la comisurotoma percutnea

con la quirrgica 31-38, todos ellos realizados en poblaciones muy jvenes y vlvulas en general flexibles. En el estudio de Farhar 37 los resultados de la
VMP fueron mejores que los de la comisurotoma cerrada tanto en lo referente al rea obtenida (2,2 vs
1,6 cm2) como a la necesidad de reintervencin (50
vs 10%) a los 7 aos, y similares a los de la comisurotoma quirrgica abierta. En el otro estudio,
realizado en India, Reyes 35 mostr resultados parecidos a 3 aos. No obstante, en poblaciones mayores con afectacin subvalvular pudiera ser que la
comisurotoma abierta, que permite tratar el aparato subvalvular, pudiera resultar en un rea mitral algo mayor como demostr Mustarcelli en un estudio
intraoperatorio 39. No obstante, la simplicidad del
mtodo percutneo la hace preferible incluso en este contexto ya que pequeas diferencias en el rea
mitral cuando se trata de un rea mitral por encima
de 1,5 cm2 tiene escasa repercusin clnica al menos a medio plazo.
Conclusiones
La VMP es un procedimiento seguro y eficaz, y en
la actualidad ha reemplazado a la comisurotoma
quirrgica, cerrada o abierta, en el tratamiento de
pacientes con estenosis mitral y vlvula flexible, en
los que, en ausencia de insuficiencia mitral, se obtiene una buena apertura valvular y una mejora sintomtica prolongada. Cuando existe calcificacin
valvular importante, el reemplazo valvular sigue siendo la mejor opcin teraputica. No obstante, si la calcificacin es leve-moderada y no afecta a las comisuras, la VMP, an con un resultado hemodinmico
peor que el que se obtiene en vlvulas flexibles, puede proporcionar al paciente una mejora clnica apreciable y prolongada en el tiempo, por lo que pueden
considerarse una aceptable alternativa teraputica
al reemplazo valvular.
La produccin de insuficiencia mitral severa, que
ocurre en el 5% de los casos incluso cuando la tc-
nica se ha realizado correctamente, es el verdadero

problema del procedimiento. Dado su carcter impredecible, y el hecho de que el 50% de los
pacientes que la presentan requieren reemplazo valvular a corto-medio plazo, la VMP slo debe ser ofrecida a pacientes sintomticos cuyo beneficio clnico
sea mayor que el riesgo de precisar una prtesis mitral.
la tcnica, incluso en ancianos muy debilitados, a la

mejora clnica inmediata y a la casi nula produccin
de insuficiencia artica (IAo) 47 tras el procedimiento.
Justamente fue la produccin de insuficiencia artica la causa del abandono de la comisurotoma quirrgica artica iniciada en 1960.
Material y mtodos
VALVULOTOMA ARTICA
Introduccin
La estenosis artica (EAo) degenerativa del anciano es una enfermedad de gran impacto en el
mundo desarrollado 39. El 2% de la poblacin mayor
de 65 aos tiene criterios ecocardiogrficos de EAo
severa 40. Lababidi en el ao 198341 describi la dilatacin con baln de la EAo congnita. En septiembre de 1985 Letac y Cribier 42 iniciaron el tratamiento de la EAo severa degenerativa con valvuloplastia
percutnea con baln (VPA). Esta tcnica emergi
como un tratamiento muy prometedor, ya que en los
aos ochenta, el reemplazamiento artico en el anciano no estaba muy extendido, por lo que haba un
gran deseo entre los mdicos de encontrar alguna
solucin para esta patologa tan frecuente y con una
morbi-mortalidad alta.
A partir de entonces fueron muchos los grupos
que se enrolaron en la misma lnea de trabajo 43-46. El
entusiasmo se deba a la baja morbi-mortalidad de
Nuestro grupo tambin se enrol con mucha

ilusin en esta lnea de trabajo en abril de 1987 46.
Desde entonces se han hecho un total de 72 procedimientos. En pacientes viejos (V) de edad igual o
superior a 65 aos se realizaron 60 procedimientos
en 54 pacientes, en cuatro pacientes se repiti la
VPA y en uno se hizo en tres ocasiones; el motivo de
la repeticin fue la reestenosis valvular sintomtica y
la contraindicacin del tratamiento quirrgico. Los
procedimientos en el grupo V supuso el 83%. Tal y
como se ilustra en la figura 8, la mayora de las VPA
se realizaron hasta el ao 1994, en 1995 se repiti la
VPA a una paciente de nuestra serie en clase funcional IV y hasta febrero de este ao 2000 no volvimos a hacer ningn caso. Estos datos apoyan la
idea de que esta tcnica ha quedado totalmente obsoleta debido a la alta tasa de reestenosis precoz,
que comentaremos ms adelante.
La indicacin de la VPA se hizo en pacientes con
EAo severa sintomtica, con alto riesgo quirrgico o
rechazo del tratamiento quirrgico por parte del enfermo y sin insuficiencia artica, ms de moderada,
20
18
15
12
11
10
9
8
5
3
1
0
0
1987
88
89
90
91
92
93
94
95
2000
Figura 8.Distribucin del

nmero de valvuloplastias
articas por ao.
277
concomitante. La edad media de los 54 pacientes V

era de 76,59 aos, el 75% eran mujeres. En clase
funcional IV estaban 33 pacientes, el 61% del grupo;
tenan angina 38 enfermos, el 70% y 18 pacientes referan sncope, el 33%.
A cuarenta y ocho pacientes, el 80% de la serie,
se les consider de alto riesgo quirrgico, en 31 pacientes, el 52% el reemplazamiento artico estaba
contraindicado, adems 26 pacientes haban rechazado el tratamiento quirrgico, lo que representa el
43%. La VPA se realiz con carcter urgente en 16
pacientes, el 27% de la serie. Se trata pues de un
grupo de ancianos, muy sintomticos y con un perfil poco adecuado para poder ofrecerles el tratamiento quirrgico.
La tcnica utilizada en todos los casos menos en
uno fue la retrograda descrita y desarrollada por el
grupo de Rouan 42. Se punciona vena y arteria femoral, si es posible derechas, se colocan introductores
8 y 6F respectivamente y se administran 5.000 U de
heparina. Se introduce el catter arterial hasta la aorta torcica ascendente, a nivel del plano valvular
artico. Se toma una muestra de presin, posteriormente se hace aortograma, para valorar el grado de
insuficiencia artica del que se parte. Si la insuficiencia artica fuera ms de moderada no se realizara la VPA, ya que probablemente la indicacin sera muy discutible. En nuestra experiencia tan solo se
dio esta situacin en un paciente joven, que fue tratado quirrgicamente. Tras la valoracin de la competencia valvular artica, se sonda el ventrculo izquierdo (VI) retrgradamente. Aunque el sondaje
puede resultar difcil, nuestro grupo lo ha conseguido casi en la totalidad de los casos, solo en un paciente nos fue imposible rebasar la vlvula artica, y
dada su mala situacin clnica, se opt por el tratamiento conservador. Se realiz coronariografa selectiva en el 75% de los procedimientos, tan solo en
el 16% se encontraron lesiones angiogrficamente
significativas. En ningn caso se realiz angioplastia
simultnea. Para el sondaje del VI el catter ms utilizado fue el Amplatz izquierdo del 1. La dilatacin
postestentica de la aorta ascendente, as como la
elongacin artica tpica del anciano, en el que de
forma bastante frecuente, coexiste hipertensin arterial, verticaliza el plano valvular artico en relacin
con el VI, es por ello que se precisa de un catter
que permita manejar una gua recta casi en un plano horizontal. Una vez introducida la gua recta, se
avanza el catter y posteriormente, y utilizando una
gua curva de intercambio, se pasa el catter pig-tail
y se toma la presin ventricular izquierda, calculndose el gradiente. Por va venosa se realiza cateterismo derecho y medida del gasto cardaco. Estos
clculos que permiten obtener el rea valvular artica, se han hecho en muy pocos casos, dada la situacin clnica del paciente y la necesidad de acor-
278
tar el tiempo del procedimiento. Lo mismo ha sucedido con el ventriculograma izquierdo, que tampoco
se realiza si las condiciones del paciente lo deseaconsejan, ya que tanto la funcin sistlica del VI como la diastlica y el grado de incompetencia mitral,
son perfectamente estudiados por el ecocardiograma previo al procedimiento. Una vez cuantificado el
gradiente, se procedi a la dilatacin de la vlvula.
Se inserta a travs del catter arterial una gua de 3
metros, de buen soporte, con el extremo distal flexible y poco traumtico. Se deja la gua en el VI, se
extrae el introductor 6F de la arteria femoral. En los
primeros casos no se utiliz introductor arterial, a
partir del caso numero cinco se comenzaron a emplear introductores arteriales del 16F, que aunque resulten muy traumticos, lo eran mucho menos que
trabajar sin ellos. Los dimetros de baln ms utilizados fueron el 20 y el 23 mm; el 18 y 19 mm se emplearon en muy pocos casos. Ocasionalmente se
utilizan balones de nmero creciente cuando tras el
inflado del pequeo queda un gradiente igual o superior a 50 mmHg. El nmero de inflados fue muy variable, vena determinado por la buena posicin del
baln y por la prdida de la cintura. El baln tiene
que quedar centrado en la vlvula, que es perfectamente visible, porque siempre est extensamente
calcificada. Con cierta frecuencia el baln se mueve
(pelotea) hacia la raz artica o hacia el interior de
la cavidad ventricular. Suele ser este uno de los motivos de fracaso de la dilatacin. De ah la importancia de tener una buena gua, con un asa amplia ubicada en el pex del VI y de que el baln no sea
corto, la longitud adecuada para un VI de tamao
normal sera de 6 cm. Resulta muy difcil la fijacin a
nivel valvular de balones de menor longitud, por
ejemplo de 4 cm. La duracin del inflado viene determinada por la prdida de la cintura y por la altura de la curva de la presin arterial, la mayora de
las veces la presin femoral, recogida desde el introductor arterial (fig. 9). Cuando hay una cada
severa de la presin se recomienda hacer inflados
cortos y repetidos, ya que de otra manera no es infrecuente el mareo, prdida de conciencia e incluso
la convulsin.
En un caso se emple la va antergrada, por importante tortuosidad de la arteria ilaca derecha. Al
utilizarse la vena femoral derecha y el acceso transeptal, se obviaron todos los problemas arteriales
secundarios al paso y extraccin del baln.
Una vez terminada la dilatacin, se hacen medidas del gradiente artico, ventriculografa y aortograma, si la situacin del paciente lo permite. A la
mayora de los pacientes, se les envi a la UVI para
control de las posibles complicaciones: vasculares,
cerebrales y del ritmo. Si la evolucin es favorable,
el paciente pasa a la planta al da siguiente y se le
da el alta al 2.-3. da.
Figura 9.Valvuloplastia artica. 1

cuadro: baln inflndose en la vlvula
artica, se visualiza la cintura. 2
cuadro: baln inflado totalmente. 3
cuadro: baln de mayor tamao cintura central. 4 cuadro baln totalmente inflado, se observa plano valvular artico calcificado.
Resultados
Se consider que la VPA haba tenido xito cuando se consigui una reduccin del gradiente por debajo de 50 mmHg.
Tras la dilatacin con baln se produjo una importante reduccin del gradiente transartico sin complicaciones en 40 procedimientos, el 67% de los
casos. La media del gradiente cuantificada por cateterismo disminuy de 89 a 35 mmHg. Hubo reduccin del gradiente pero con complicaciones en 12
pacientes, lo que significa el 20%. Fue fallida sin
complicaciones en 6 pacientes, lo que significa el
10%. La muerte durante el procedimiento acaeci en
dos pacientes, el 3%. Muri en las primeras 24 horas un paciente, el 1,6%, tras su tercera VPA, por un
desafortunado taponamiento cardaco, secundario a
la puncin de la pared libre del VI. Durante el primer
mes tras la VPA acaecieron tres defunciones: por colelitiasis aguda, insuficiencia renal y hemorragia digestiva masiva respectivamente, el 5% de la serie.
Hubo complicaciones vasculares perifricas en 4
pacientes (6,6%), dos de los cuales precisaron re-
paracin quirrgica y uno falleci tras la produccin

de un hematoma y posterior hemorragia digestiva,
secundaria a lceras gstricas de stress (el reseado antes). Tres pacientes presentaron accidentes
vasculares cerebrales, afortunadamente transitorios
(5%). Un paciente precis la implantacin de un marcapaso provisional por bloqueo cardaco completo
tras la dilatacin de la vlvula (1,6%). En ningn caso se produjo insuficiencia artica severa ni infarto
agudo de miocardio, aunque haba pacientes con
cardiopata isqumica concomitante. Tras la VPA con
xito, los pacientes experimentan una mejora sintomtica, lo que permite darles de alta y que lleven
una vida relativamente agradable. En la revisin ecocardiogrfica a los seis meses de la VPA, todos los
pacientes haban hecho reestenosis valvular severa.
En el seguimiento, una vez producida la reestenosis post-VPA, al paciente se le pueden ofrecer tres
actitudes teraputicas: el tratamiento mdico, el quirrgico o que se le vuelva a realizar otra VPA.
El grupo de pacientes a los que se les ofreci tratamiento mdico tras la VPA tuvieron un mximo de
sobrevida de 4 aos.
279
Tabla IV
Estudios aleatorizados que comparan la comisurotoma quirrgica y la valvuloplastia mitral

percutnea
Autor (referencia)
Pacientes
edad
Turi 32
20VMP
20CQ
23VMP
22CQC
100VMP
100CQC
30VMP
30CQC
30CQA
30VMP
30CQC
28 10
29 9
30 11
26 10
19 5
20 6
29 12
27 9
28 10
30 9
31 9
Patel 33
Arora 36
Farhat 37
Reyes 35
rea mitral (cm2)

preVMP
Post-VMP
0,8 0,2
0,9 0,2
0,8 0,3
0,7 0,2
0,8 0,3
0,8 0,2
0,9 0,2
0,9 0,2
0,9 0,2
0,9 0,3
0,9 0,3
1,6 0,4
1,6 0,4
2,1 0,7
1,3 0,3*
2,4 0,9
2,2 0,8
2,2 0,5
1,6 0,4*
2,1 0,4
2,1 0,6
2,0 0,6
Seguimiento
Sin eventos
2 aos
Reestenosis
5 vs 4%
90%
93%
50*%
Reestenosis
10% vs 13%
7 aos
3 aos
VMP: valvuloplastia mitral percutnea. CQC: comisurotoma quirrgica cerrada. CQA: comisurotoma quirrgica abierta. * p < 0,05.
En nuestra serie se operaron 7 pacientes, el 12%.

En la primera semana tras la ciruga murieron dos
enfermos, lo que significa una mortalidad del 28,5%.
Adems los pacientes que se operaron eran de los
ms jvenes del grupo, con una edad media de
70,5 aos, teniendo la mayora entre 65 y 70 aos,
excepto una paciente que tena 79 aos.
Se redilataron cinco pacientes, uno en dos ocasiones. El intervalo entre las dos VPA fue de dos aos
en uno, un ao en cuatro y un mes en la restante. Este grupo era ms aoso que el quirrgico, la media
de edad fue de 79 aos, teniendo la ms mayor 87
aos. Todos los pacientes eran mujeres. La mortalidad tras la redilatacin fue altsima. Una enferma
muri el da siguiente de su tercera VPA por taponamiento cardaco tal y como se ha comentado ms
arriba. Dos pacientes murieron en el primer mes tras
la VPA. Una falleci a los 10 meses y la restante fue
operada al ao siguiente de la 2 VPA y falleci tres
aos despus de la ciruga.
Anatoma patolgica
La EAo degenerativa se caracteriza por ser la enfermedad valvular ms frecuente del anciano 48, 49.
El 90% de las vlvulas articas que se reemplazan
en pacientes mayores de 75 aos tienen enfermedad degenerativa 48. Esta entidad es el estadio final
de la esclerosis valvular artica, que se caracteriza
por la presencia de reas focales de engrosamiento y calcificacin valvular, que va progresando has-
280
ta una extensa calcificacin valvular. Las valvas se

rellenan de ndulos clcicos que dificultan su movilidad. Es un dato caracterstico que las comisuras
no estn fusionadas 46, 47. Ante estos hallazgos anatmicos, el mecanismo de accin del baln se limita a fracturar los acmulos de calcio, lo que
proporciona una mayor flexibilidad a las valvas, distender el orificio valvular, y si se combina enfermedad reumtica, y algn grado de fusin comisural,
rasgar las comisuras unidas. Este pobre mecanismo de accin es el motivo de la alta y precoz tasa
de reestenosis.
En un plazo menor de seis meses, los mecanismos
normales de cicatrizacin condicionan una vuelta al
mismo grado de estrechez valvular previo a la VPA 50.
En nuestro grupo se realizaron cinco necropsias
dos tras la segunda VPA, otra tras una VPA y VPM simultneas, otra tras un hematoma severo en el lugar
de puncin femoral y hemorragia digestiva masiva
posterior y por ltimo un fallecido de muerte sbita
a los 4 aos de la dilatacin.
Los hallazgos encontrados a nivel valvular artico son superponibles a los descritos en la literatura. Las vlvulas estaban extensamente calcificadas, se visualizaron desgarros valvulares, prximos a las comisuras y de escasa longitud, alrededor de 1 mm, se encontraron puentes clcicos
que saltando de una valva a otra, las inmovilizaban an ms. El estudio histolgico mostr pequeas roturas de la superficie ventricular valvular, alrededor de los depsitos clcicos, estando
estos indemnes 46.
Discusin
Nuestros resultados, al igual que los del resto de
la literatura son desoladores 51. Los pacientes V que
se eligieron para la VPA fue un grupo muy seleccionado, tanto por su avanzada edad como por una clnica muy severa. No hay ningn estudio randomizado del tratamiento quirrgico y la VPA, que por otro
lado parece inviable. La utilizacin del baln como
tratamiento de la EAo del anciano, probablemente ha
servido como acicate a los cirujanos para animarlos
a ofrecer el reemplazamiento artico a este grupo de
pacientes, a los que antes les estaba vedado. Los
resultados de la ciruga son indiscutiblemente mucho mejores que los de la VPA, pero con una morbimortalidad no despreciables 48, 52, 53.
A la luz de los resultados de esta serie y de otras
publicadas, la VPA tiene un costo en morbi-mortalidad alto, la reestenosis precoz es la regla y el beneficio es muy escaso. Adems la mejora clnica es
muy corta y la evolucin es superponible a la historia natural de la estenosis artica severa.
En un artculo publicado por nuestro grupo sobre
VPA 46 en el ao 1989 se aconsejaba que la VPA debera ser reservada para pacientes portadores de
EAo severa sintomtica que no pudieran ser tratados
quirrgicamente. Tanto la mortalidad como la morbilidad de este procedimiento son altas. En nuestra
serie la mortalidad inmediata es del 3%, en el 1 mes
del 6,6% y la morbilidad del 20%. Estos datos tan
desafortunados son lo que nos han hecho desaconsejar la VPA en pacientes con EAo severa asintomtica, descubierta en un estudio preoperatorio de
rutina, por precisar el anciano una ciruga extracardiaca urgente. En esta situacin nuestro grupo recomend realizar la ciruga sin VPA previa, evitando la
morbi-mortalidad de esta tcnica y asumiendo el
riesgo de la operacin que tena una indicacin
vital.
Conclusiones
La VPA como tratamiento de la EAo severa sintomtica del anciano, probablemente solamente est
indicada como tratamiento puente a la ciruga de
reemplazamiento, que no se puede realizar en ese
momento por una situacin crtica del anciano; pero
si no se dispone de un grupo quirrgico que quiera
involucrarse en esta actitud, y que opere a los pacientes dilatados en un plazo menor de un mes tras
la VPA, probablemente no tiene sentido el esfuerzo
que supone para el mdico y el riesgo que corre el
paciente, para unos resultados tan pobres.
Hay grupos que indican la VPA como el tratamiento de eleccin de la EAo severa en shock cardiognico 54. De nuevo se hace hincapi en la nece-
sidad de disponer de un grupo quirrgico comprometido, para que una vez superada la situacin crtica al paciente se le ofrezca la ciruga.
VALVULOTOMA PULMONAR
Introduccin
A diferencia de la estenosis de la vlvula mitral
cuya etiologa es mayoritariamente de origen reumtico, la estenosis de la vlvula pulmonar es prcticamente en la totalidad de los casos de origen congnito, producto del incompleto desarrollo embrionario
de una o varias comisuras (rafes o comisuras abortadas) que darn lugar a las sigmoideas pulmonares. El tratamiento de esta obstruccin valvular consista en una operacin cardaca relativamente
sencilla: la comisurotoma de la vlvula, creando las
comisuras al nivel de los rafes, de esta forma de
resolva con notable xito la obstruccin aunque
casi siempre se produca cierto grado de regurgitacin de la vlvula pulmonar sin repercusin clnica
alguna.
En el ao 1952, Rubio y Limn 55, en el Instituto de
Cardiologa de la ciudad de Mjico, realizaron la primera valvulotoma pulmonar percutnea (VPP) con
un ingenioso catter diseado por ellos mismos. En
el extremo distal del catter se haba incorporado un
alambre cortante, que al estirarlo haca cuerda doblando en forma de arco el catter. La cuerda de este arco, o sea el alambre haca de comisurotomo. Lamentablemente, esta genial idea en aquel tiempo no
tuvo continuidad.
A principios de los aos 80, en plena era de
desarrollo de material plstico para balones, especialmente de angioplastia coronaria y vascular perifrico, se realizan las primeras valvulotomas o valvuloplastias pulmonares percutneas utilizando un
catter que lleva incorporado un baln de gran dimetro en su extremo distal. Semb y cols.56 realizan
el primer caso y Kan y cols.57 describen el mtodo.
Uno o dos aos ms tarde, se realizan en Espaa los
primeros casos de VPP 58, 59.
Tcnica e indicaciones de la VPP
La VPP consiste en la introduccin, a travs de la
vena femoral, de un catter con un baln plegado en
su extremo distal, hasta ubicarlo en el nivel de la vlvula pulmonar. Una vez que est centrado, se procede a su inflado hasta alcanzar su mximo dimetro desapareciendo la impronta o muesca inicial que
produce sobre el baln la vlvula estentica.
Actualmente, los pacientes vienen al laboratorio
de hemodinmica correctamente diagnosticados
281
mediante tcnicas diagnsticas no invasivas, con

una exacta valoracin con Eco-doppler de la severidad de la estenosis e incluso con imgenes anatmicas realizadas con Resonancia Magntica Nuclear, o sea, que antes del procedimiento ya disponemos o debemos de disponer de una valoracin
anatmica y funcional detallada de la vlvula pulmonar. Las posibles lesiones cardacas asociadas se
han reconocido o se han descartado.
Tcnica
A pesar de ello, en la sala de cateterismo, antes
de proceder a la VPP, realizamos mediciones basales del gradiente transvalvular y analizamos el posible componente obstructivo infundibular. Desde el
punto de vista anatmico, realizamos dos ventriculografas derechas: la primera en proyeccin OAD de
10 con cierta angulacin craneal o la segunda en
proyeccin lateral izquierda. De esta forma podemos
valorar: ventrculo derecho, tracto de salida infundbulo, anillo y vlvula pulmonar, tronco de arteria
pulmonar y ramas pulmonares. Los datos anatmicos ms importantes son el tamao del anillo valvular y el engrosamiento y movilidad de las sigmoideas
pulmonares ya que junto a la correcta eleccin del
dimetro de baln adecuado, van a ser los determinantes del resultado del procedimiento, tanto del inmediato como del resultado a largo plazo.
El dimetro del baln debe ser superior al del anillo valvular en al menos un 20%.
Una vez que se ha cruzado la estenosis valvular
con un catter Cournand, se introducir una gua de
0,035 o 0,038 pulgadas, larga 300 cm de intercambio, alojando su punta en J una rama pulmonar,
preferentemente la izquierda ya que tiene menor angulacin respecto al tronco pulmonar que la arteria
pulmonar derecha. Sobre esta gua se introduce el catter baln, sin necesidad de introductor, hasta avanzarlo en el nivel de la vlvula pulmonar, aseguramos
su posicin utilizando las proyecciones de referencia
(generalmente la lateral). Con monitorizacin de la
presin arterial, procedemos al inflado del baln bajo
control fluoroscpico mediante una jeringa de 20 cc
con contraste diluido (1:3). Durante el inflado debemos de reconocer la muesca que genera sobre el baln la vlvula estentica y evitar el desplazamiento del
baln hacia el tronco de la arteria pulmonar. Este primer inflado es el ms espectacular, ya que generalmente se abren las comisuras cuando desaparece la
muesca en el baln, por ello debemos de estar seguro que el inflado del baln incluye la vlvula y por el
contrario no se ha desplazado totalmente a un tronco
de arteria pulmonar, generalmente muy dilatado o incluso en el tracto de salida del ventrculo derecho. Este inflado se realiza dos o tres veces ms para ase-
282
gurar la dilatacin, aunque una vez dilatada la vlvula es ms difcil estabilizar el baln durante el inflado.
El inflado dura pocos segundos y aunque se documenta cada transitoria de la presin arterial sistmica, es generalmente bien tolerado si el desinflado se
realiza de forma rpida. Uno de cada 3 pacientes tiene el foramen ovale permeable o incluso una pequea CIA, en estos casos la tolerancia es excelente ya
que se crea de forma momentnea un cortocircuito
derecha-izquierda que puede incluso mantener la
presin arterial sistmica durante el inflado del baln.
Finalizados los inflados del baln, este se retira y
con la misma gua de intercambio se introducirn los
catteres de medicin de presiones y angiografa.
Se debe prestar especial atencin a la reaccin infundibular que en ocasiones se produce inmediatamente despus de la VPP, pues puede artefactuar la
medicin del verdadero gradiente transvalvular 60.
Esta reaccin infundibular es generalmente benigna
y desaparece en das o semanas, algunos recomiendan el uso de betabloqueantes aunque se debe de tomar como un tratamiento emprico.
Los cuidados posteriores a la VPP son mnimos, similares a los de cualquier cateterismo, inmovilizacin
de la ingle durante 4-6 horas y alta hospitalaria al da
siguiente del procedimiento.
Indicaciones
La VPP est indicada en los mismos supuestos que
lo era la comisurotoma quirrgica, o sea en los casos de estenosis pulmonar moderada y severa. Los
excelentes resultados de la VPP, la escasa probabilidad de complicaciones y la sencillez de la tcnica ha
conseguido ampliar los criterios de intervencin percutnea en la estenosis pulmonar. De hecho, en la
mayora de los centros, se recomienda VPP cuando
el gradiente transvalvular es mayor de 35 mmHg o la
presin de ventrculo derecho es mayor de 50 mmHg.
La estenosis pulmonar moderada en nios mayores
de 2 aos no se beneficia de un retraso en la actitud
teraputica, sin embargo, en lactantes pequeos y
neonatos con estenosis moderada, es preferible esperar para evitar el riesgo de trombosis de la vena
femoral 60. En los casos de neonatos con estenosis
severas, se debe de realizar la VPP aunque los resultados no sean tan satisfactorios61. La VPP en pacientes
con cardiopata congnita cianticas, tipo Tetraloga
de Fallot puede realizarse, pero slo como procedimiento paliativo para una finalidad determinada 62.
El verdadero problema para la VPP es la estenosis pulmonar con vlvula muy engrosada, incluso deformada y que a veces se acompaa de anillo pequeo, hipoplsico. En estos casos, frecuentemente
asociados al sndrome de Noonan, la VPP tiene pobres y predecibles resultados, y la ciruga recons-
tructora de la vlvula pulmonar (ampliacin de anillo valvular) debe ser considerada. La indicacin de
VPP debe ser contemplada como procedimiento paliativo, a menudo transitorio.
Resultados inmediatos
El resultado inmediato de la VPP se valora con criterios hemodinmicos, ya que estos son ms precisos que los angiogrficos. La definicin de xito de
la VPP tiene como arbitrio, mayoritariamente aceptado, un gradiente transvalvular final inferior a 30
mmHg, lo que significa que la presin final de ventrculo derecho deber estar por debajo de los 50
mmHg. La racionalidad de estos criterios se basa en
que valores superiores son precisamente indicacin
de VPP. La valoracin angiogrfica post-VPP consiste en analizar el cambio, raramente desaparicin, de
la imagen en cpula de la vlvula pulmonar, de la desaparicin, aumento del dimetro o cambio en la direccin del jet a travs de la vlvula.
Las cifras de xito del procedimiento de las series
publicadas 63-66 estn alrededor del 90% y en relacin directa con el tipo de vlvula. En las vlvulas cupulformes (no engrosadas), que son la mayora (91%
de los casos en el Registro VACA) el xito se alcanza en la casi totalidad de los pacientes (98-99%), en
las vlvulas displsicas (engrosadas) que representan un 5% de los casos, el xito se logra en 60-70%
y en las complejas (deformes con hipoplasia del anillo) asociadas al sndrome de Noonan slo se consigue paliar transitoriamente el grado de obstruccin
valvular. En estos dos ltimos tipos de vlvula, la recidiva es muy frecuente as como la necesidad de
redilatar o intervenir quirrgicamente.
Complicaciones
Las complicaciones graves de la VPP son, afortunadamente, infrecuentes. La muerte es tan excepcional que se explica el mecanismo 63: rotura del anillo pulmonar y de la vena cava inferior. Existe algn
caso de dao, incluso diseccin de la pared del tronco de la arteria pulmonar sin consecuencias letales,
rotura de cuerdas tricuspdeas por inadecuado posicionamiento e inflado del baln, as como taponamiento cardaco. Ms frecuente pero menos graves
son los trastornos reversibles del ritmo durante el
procedimiento, como bloqueo auriculo-ventricular o
sinoauricular, pero sin consecuencias. Crisis hipxicas y convulsiones durante el inflado del baln tambin se ha referido, especialmente en el inicio de la
experiencia, pero tambin sin mayores consecuencias. La trombosis venosa de la femoral puede ocurrir, sobre todo en neonatos y nios de bajo peso.
Resultados a largo plazo

Varios estudios 65-68 han analizado los resultados a
medio-largo plazo de la VPP. Quiz el ms importante de todos ellos es el registro VACA (Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies). Se
trata de un registro que incluye a 533 pacientes de
22 centros de varios pases, la mayoria de EEUU y
Canad, con un seguimiento medio de 8,7 aos 66.
En este estudio, las vlvulas pulmonares se dividen
en funcin de sus caractersticas anatmicas en 4
grupos: la vlvula tpica de la estenosis pulmonar
congnita (no engrosada, cupuliforme) que representa la mayora de los casos (90%), la vlvula
displsica (engrosada con hiperplasia nodular e incluso hipoplasia del anillo) representa un 4%, la vlvula con anatoma combinada (displsica pero con
signos de fusin comisural) y finalmente la compleja
(asociada a otras anomalas cardiacas o con comisurotoma quirrgica previa). En funcin de esta anatoma se define la probabilidad del xito inicial del
procedimiento.
En relacin al resultado a medio-largo plazo, un
23% de los pacientes desarrollaron, lo que denominan los autores, una recidiva o situacin subptima
en el seguimiento (aumento del gradiente transvalvular por encima de 35 mmHg o bien necesidad de
intervenir la estenosis pulmonar, bien por repetida
VPP o ciruga). En un anlisis multivariado, los factores predictores independientes de un resultado
subptimo a largo plazo fueron: un anillo pulmonar
pequeo y una gradiente residual elevado inmediato post-VPP. La relacin tamao de baln/dimetro
del anillo fue predictor de mal pronstico en los casos de vlvula tpica o combinada pero no en los casos de displsica o compleja. Sin embargo, la edad
del paciente, la presencia de sndrome de Noonan,
o lesiones cardiacas complejas, severidad de la estenosis pulmonar pre-VPP o el uso de tcnica de
uno dos balones no fueron predictores independientes de un mal resultado a largo plazo post-VPP
(ver tabla V).
Conclusiones
La VPP es un procedimiento efectivo y es el tratamiento de eleccin en pacientes con estenosis pulmonar tpica, independientemente de la edad del paciente, mantenindose a largo plazo los excelentes
resultados conseguidos tras el procedimiento. En estas vlvulas, el nico predictor independiente de un
pobre resultado a largo plazo es una inapropiada relacin tamao baln/anillo en el procedimiento de la
VPP: por otro lado, la VPP es slo un procedimiento
teraputico paliativo para vlvulas displsicas o con
anillo pequeo, con alta tasa de recidiva a medio pla-
283
Tabla V
Predictores independientes de progresin

a resultado subptimo1 despus de una
VPP con xito
Variable
Intervalo 95%
OR (ajustado)* de confianza
Morfologa de la vlvula
Displsica
Combinada
Compleja
Dimetro anillo valvular
(por 1 mm de incremento)
Relacin dimetro Baln/Dimetro
anillo (por 0,1 de incremento)
9,61
4,73
3,81
2,80, 33,0
0,96, 23,3
0,77, 18,8
0,79
0,72, 0,88
0,48
0,36, 0,64
11.
12.
13.
14.
15.
1 Definido como un gradiente transvalvular > 35 mmHg o necesidad de ciruga o VPP repetida despus de una VPP con xito. * Derivado de un anlisis de regresin logstica mltiple. Referencia bibliogrfica 66.
16.
17.
zo, por lo que la ciruga en estos casos se debe de

considerar como tratamiento de primera eleccin.
19.
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285
Enfermedad valvular cardaca. El punto de

vista quirrgico
A. G. Pinto, J. Silva, I. Vilacosta, M. Marn, S. Malillos y J. Ros
Servicio de Ciruga Cardaca. Hospital Ruber Internacional. Madrid.
ciones. La patologa mitral es fundamentalmente la insuficiencia valvular habiendo disminuido en un 15%, su

incidencia justo el aumento que ha tenido la patologa
artica, en la que existe un repunte de ciruga asociada
de la aorta ascendente y a la patologa coronaria.
La primera consecuencia de todo ello es el aumento
en el uso de tejidos biolgicos (bioprtesis, homoinjertos y reparacin) que vuelve a alcanzar alrededor de un
40% de las intervenciones sobre las vlvulas cardacas.
An as la prtesis cardaca ideal (tabla I) no existe.
Cuando se analiza estadsticamente en un estudio 4
multivariable con 35 aos de seguimiento los resultados globales de la ciruga valvular, la edad, la posicin y el tipo de la prtesis (tabla II) son las variables
INTRODUCCIN
La enfermedad cardaca valvular ha sido un autntico catalizador para el desarrollo de la ciruga
cardaca desde la implantacin de la primera vlvula cardaca artificial en 1960 1.
En la ltima dcada y gracias al avance que han sufrido las tcnicas de preservacin miocrdica, la anestesia y los cuidados postoperatorios, se ha permitido
el acceso a la intervencin quirrgica valvular a pacientes de ms edad, con ms comorbilidad y por tanto de ms alto riesgo quirrgico, anteriormente este
tipo de enfermos eran rechazados de la ciruga. Asimismo, la ciruga ha podido ofertar intervenciones mucho ms complejas para mejorar los resultados de estos pacientes a largo plazo como son la operacin de
Ross, la reparacin mitral y la ciruga de raz artica.
Cada ao se implantan en el mundo alrededor de
150.000 prtesis valvulares cardacas usando ms
de 20 modelos diferentes en diseo y material. No
sabemos muy bien cules son los condicionantes
para el uso de un tipo de vlvula determinado. La extraccin de conclusiones de los estudios publicados
en la literatura es difcil y debe ser cautelosa, ya que
a pesar de la gran pltora de estudios de todo tipo:
epidemiolgicos, clnicos, experimentales, de seguimiento,... casi todos ellos provienen de Instituciones
individuales y con resultados que no son extrapolables de unas a otras. Por ello ltimamente han aparecido registros nacionales o incluso internacionales
que intentan una mejor orientacin al respecto 2, 3.
De estos registros se ha extrado claramente la evolucin de la ciruga valvular en nuestro entorno, el cambio epidemiolgico de la patologa, las tendencias en el
uso de prtesis y la mortalidad. El primer cambio experimentado es el de la edad. Los enfermos son ms ancianos, la edad media de los aos 80 a los 90 se ha incrementado en 6 aos (58,7-64,7) con un porcentaje de
octogenarios en torno al 30%. La etiologa ha pasado
de ser predominantemente reumtica a ser degenerativa, con lo que el ndice de doble sustitucin valvular se
ha reducido hasta alcanzar solo un 5% de las interven-
Tabla I
Caractersticas del sustituto valvular

ideal
Permanente: duracin ilimitada por material protsico.

Hemodinmica equivalente a la vlvula nativa.
No trombognico.
Facilidad de implante sin grandes alardes tcnicos.
Confortable para el enfermo (silencioso).
Tabla II
286
Factores de riesgo para la supervivencia

en 35 aos de ciruga valvular. Anlisis
multivariante 4
Factor de riesgo
Coeficiente multivariante
Valor de la p
Edad
Posicin mitral
Sexo femenino
Reoperacin
Bypass coronario
Tejido biolgico
0,003
0,27
0,18
0,23
0,20
No entra en modelo
0,0000
0,0000
0,0000
0,0019
0,0000
0,5959
condicionantes de los malos resultados y observamos

que a pesar de ser estadsticamente significativa en
el estudio univariante, el tipo de prtesis biolgica/metlica no influye en la supervivencia a largo plazo.
La edad del paciente es el factor primordial en los
resultados tanto a corto como a largo plazo de la ciruga valvular. Esto es debido a que las personas de
ms edad conllevan ms comorbilidad y la ciruga
valvular es una ciruga que se sigue efectuando con
circulacin extracorprea de forma obligatoria con
todo lo que ello implica de aumento del riesgo quirrgico y aunque se pueda efectuar con multitud de
variaciones en la forma de canular, clampajes articos e incisiones ms o menos extensas todos estos
aspectos tcnicos no obvian la extracorprea ni influyen en los resultados a largo plazo.
La posicin de la vlvula es otro de los factores determinantes siendo la vlvula mitral de peor pronstico.
No es as en el tipo de prtesis, aunque en cifras reales crudas sin analizar es mejor la supervivencia con metlica que con biolgica, cuando se corrige la edad no
existen diferencias en la supervivencia de los pacientes.
En la prtesis metlica las complicaciones tromboemblicas y hemorrgicas siguen siendo los condicionantes de los resultados a largo plazo cuando
los eventos estn bien recogidos y normalizados 5. A
pesar del avance en diseo y materiales que ha sufrido en la ltima dcada las prtesis metlicas, estas siguen siendo un lugar de adhesin plaquetaria,
agregacin y activacin de la cascada de coagulacin con la siguiente formacin de trombo. Por ello
la necesidad de anticoagulante y sus peligros inherentes de hemorragia (2,67% paciente/ao) y la mortalidad que conlleva 6. El riesgo hemorrgico aumenta con la edad, con la vlvula en posicin mitral y las
vlvulas de disco o de bola. Ante este problema se
han desarrollado estrategias de anticoagulacin que
mitigan la incidencia de problemas, pero stos siguen siendo de incidencia considerable 7-8.
El argumento frecuentemente esgrimido que la
presencia de fibrilacin auricular en la mitad de los
pacientes adultos que van a ser intervenidos de valvulopata mitral, legitimiza el uso de prtesis metlicas echa de menos el punto de vista de que el riesgo tromboemblico es aadido al de la fibrilacin
auricular 9. Sin olvidar que los ndices de calidad de
vida aumentan cuando no se toman anticoagulantes 10.
Pero si debemos huir de la anticoagulacin tambin lo debemos hacer de las reintervenciones que
son otro de los factores de mal pronstico tanto a
corto como a largo plazo 4.
Todo lo anteriormente expuesto nos lleva a la reflexin de qu debemos ofertar a nuestros enfermos:
una vlvula o una intervencin ya que partimos de la
base que el sustituto valvular ideal no existe.
En el caso de la vlvula artica parece que estamos ms cerca de la operacin ideal en cuanto a
288
ENFERMEDAD VALVULAR CARDACA. EL PUNTO DE VISTA QUIRRGICO
mantenimiento de la fisiologa de la raz artica y la

ausencia de anticoagulacin con intervenciones con
tejido biolgico. Con un nivel razonable de experiencia quirrgica en raz de aorta, anatoma favorable y
funcin ventricular aceptable el autoinjerto pulmonar
u operacin de Ross constituye la mejor alternativa
para las intervenciones sobre la vlvula artica en pacientes jvenes 11. Para los pacientes en edad media
los homoinjertos constituyen la opcin ms razonable 12 seguida del uso de prtesis biolgicas sin stent
o flexibles por su capacidad de reducir la hipertrofia
del ventrculo izquierdo 13. Todos estos procedimientos se han mostrado en pacientes seleccionados superiores a las prtesis metlicas convencionales.
Sin embargo todo este optimismo vertido sobre los
sustitutos de la vlvula artica no se sigue en la vlvula mitral. En sta la reparacin aparece como el
autntico patrn oro en la patologa degenerativa mitral 14, aunque en la reumtica sigue teniendo algunos problemas por el alto ndice de reintervencin
que existe en el seguimiento 15. La sustitucin de la
vlvula mitral no es una situacin ideal ya que sobrelleva casi siempre un empeoramiento de la funcin ventricular a largo plazo debido a la rotura de
la continuidad anillo-msculo papilar 16. Por ello a lo
largo de la dcada de los 80 han surgido multitud de
tcnicas y habilidades quirrgicas para intentar reparar la vlvula mitral siempre que se pueda.
Una vez centrado el problema revisaremos las diversas opciones quirrgicas de forma especfica por
patologas valvulares.
ducibles y que requieren del conocimiento ms profundo de la fisiopatologa y anatoma de la raz artica.
Fisiopatologa de la raz artica. Unidad
funcional
Tradicionalmente se ha considerado la vlvula artica como un componente independiente con relaciones anatmicas y que tena un anillo y unas valvas
semilunares. Sin embargo, este concepto ha variado
sustancialmente en los ltimos aos 19, precisando
que un perfecto conocimiento de la funcionalidad de
la vlvula artica es necesario para poder ofertar ci-
VALVULOPATA ARTICA
La sustitucin de la vlvula artica estndar permite solo el uso de dos tipos de prtesis valvulares
la biolgica y la metlica y se efecta con una mortalidad muy baja. El nico factor limitante es el uso
de bioprtesis por debajo de 23 mm de anillo y metlicas por debajo de 21 mm debido al gradiente residual que dejan con lo que no se consigue uno de
los objetivos fundamentales que es la reduccin de
la masa ventricular izquierda. Es una tcnica absolutamente reproducible con resultados tambin
reproducibles, pero no es la opcin ptima cuando
hablamos de vlvula artica ya que ambas prtesis
dejan gradientes residuales e hipertrofia de ventrculo izquierdo. Como los resultados a largo plazo dependen del grado de deterioro de la funcin ventricular y del grado de hipertrofia ventricular 17, las
intervenciones que induzcan a una mayor disminucin de la dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo seran ms aconsejables 18. Estas son los autoinjertos pulmonares, homoinjertos (figs. 1 a y b) y
la bioprtesis sin stent o flexible. Todas ellas son intervenciones mucho ms complejas, menos repro-
1a
1b
Figura 1.Preparacin y comprobacin del homoinjerto.
289
A. G. PINTO, J. SILVA, I. VILACOSTA, M. MARN, S. MALILLOS y J. ROS
Figura 2.Tcnicas de implantacin homoinjerto. A. Raiz

completa (Root). 2. Inclusin.
rugas de reparacin o de sustitucin ms fisiolgicas 13. La vlvula artica es una parte importante de
un conjunto funcional que es la raz artica de la que
son componentes el tracto de salida del ventrculo izquierdo, el anillo o soporte de las valvas articas, los
senos, y la aorta ascendente hasta la unin sinotubular. De ella forman parte en consecuencia estructuras fibrosas, musculares, vasculares y valvulares
que actan de forma dinmica cambiando de forma
cnica a cilndrica durante el ciclo cardaco permitiendo ver a los senos de Vasalva como una de las
estructuras bsicas de la vlvula. Una prdida en su
configuracin por cambio en la morfologa y en la
distensibilidad conlleva a una malfuncin ventricular
de diverso grado con la consiguiente hipertrofia 20.
La distensibilidad depende de los tringulos intervalvares que no son autnticas comisuras como sucede en la vlvula mitral.
Bajo estas premisas deberamos preguntarnos si
la fijacin rgida del anillo artico con prtesis metlicas y bioprtesis conducen a un mantenimiento del
deterioro de la funcin ventricular. Cules son los
efectos a largo plazo de los gradientes residuales
transvalvulares? Son todos los sustitutos valvulares
articos igual de efectivos?
Partiendo de la base de la inexistencia de un sustituto valvular ideal, cuando analizamos los diversos
estudios sobre resultados del recambio valvular
artico nos encontramos con la dificultad de averiguar cules son los diversos determinantes que influyen en la supervivencia de los enfermos: los problemas de comorbilidad del paciente, de la prtesis o del estado cardiolgico ante la ausencia de
autnticos estudios randomizados y prospectivos 17. Ms del 50% de las muertes sucedidas a largo plazo despus del recambio valvular artico son
debidas a causas cardiolgicas y a la muerte sbita. Lo predictores de estos fallecimientos se encuentran en la presencia de disfuncin ventricular
izquierda, afectacin de la aorta ascendente y endocarditis. Los pacientes que recibieron prtesis rgidas tuvieron peor supervivencia que aquellos a
290
los que se implantaron homoinjertos y xenoinjertos17. Bien es sabido que precisamente as es como se consigue el mayor regreso de la hipertrofia
ventricular izquierda 21-23.
Ahora bien, existen una serie de problemas especficos de la enfermedad degenerativa artica que
hacen algo diferente un tipo de intervencin para
efectuar en esta patologa:
Anulectasia y ciruga reparadora artica (fig. 2):
Como hemos comentado en prrafos anteriores
mantener la fisiologa de la raz artica y de los senos de Vasalva es fundamental para asegurar resultados a largo plazo. Por ello se idearon intervenciones quirrgicas conservadoras que efectuaban un autntico remodelamiento del anillo y raz
artica para aquellos casos en que la raz estuviera dilatada 26, 27 y con buenos resultados a largo plazo 28 superponibles a tcnicas de reemplazo de raz artica ms tradicionales de prtesis con tubo de
Dacron 29 (fig. 3).
Anillo artico hipoplsico: Quiz uno de los problemas que se encuentra la comunidad cientfica es
el definir qu constituye un anillo artico pequeo.
Durante ms de dos dcadas se crey que anillos
por debajo de 21 mm de dimetro constituan esta
patologa, hoy en da estos nmeros deben ser evaluados en funcin del tamao y actividad del paciente. Cuando estamos delante de un enfermo al
que hay que implantar una prtesis por debajo de
su nmero ideal para el peso, talla y actividad fsica debemos efectuar una ampliacin del anillo artico en orden a evitar gradientes residuales altos
que son motivo de mal pronstico a largo plazo como ya hemos comentado. Las tcnicas de ampliacin del anillo son numerosas y todas ellas con buenos resultados 30-33.
Indicaciones y tipo de ciruga
Actualmente, con un riesgo quirrgico bajo, posibilidades de efectuar ciruga reparadora, Ross,
Operacin de David
Figura 3.Raz artica disecada a excepcin del anillo

artico y las valvas. A la derecha y de arriba a abajo se
observa los nuevos senos
cortados en el tubo de Dacron, anastomosis del seno
coronario izquierdo y aspecto
definitivo de la remodelacin.
homoinjerto o prtesis sin stent, la ciruga valvular

artica se debe indicar antes de que se instaure una
hipertrofia o dilatacin ventricular izquierda en ausencia de otras causas.
Los resultados a largo plazo en cuanto a supervivencia, ausencia de endocarditis, no anticoagulacin, baja
mortalidad en la reoperacin avalan este hecho11, 12, 24.
La poltica que llevamos viene representada en la
figura 4 en donde se ilustra el porcentaje de ventaja
de uso del tipo de prtesis por edad del enfermo en
base a la revisin bibliogrfica.
%
100
Bioprtesis
stentless
Ross
Ilomoinjerto
Prtesis
metlica
35
50
> 65
edad
Figura 4.
VALVULOPATA MITRAL
Tras numerosos estudios tanto clnicos como experimentales 34 se ha llegado a comprobar la enorme importancia que tiene la continuidad anillo-aparato subvalvular para la preservacin de la funcin
ventricular. Esta es la razn por la cul ya expresamos anteriormente los pobres resultados a largo plazo de la sustitucin valvular mitral 16. La reseccin o
divisin de las cuerdas tendinosas se acompaa de
una reduccin del 47% del LV E max (velocidad de
llenado ventricular mxima) y como consecuencia
de ello una prdida de funcin sistlica. Comprender este concepto integrador de la vlvula mitral como parte sustancial del ventrculo izquierdo es fcil
cuando observamos la insuficiencia mitral isqumica por disfuncin del msculo papilar (tabla III). Hoy
en da sabemos que es debido ms a una autntica
descoordinacin del aparato subvalvular en la sstole cardiaca que a una disfuncin papilar per se. Esta autntica paradoja es la que explica el por qu en
la miocardiopata dilatada con insuficiencia mitral
por dilatacin del anillo el simple hecho de plicar el
anillo 35 consigue una mejora de la funcin sistlica
tato a corto como a medio plazo en pacientes que
de otra forma estaran condenados a trasplante cardaco 36.
291
Tabla III
Tipo de intervencin ideal para la

valvulopata mitral
Estenosis reumtica
Valvulotoma y reconstruccin
subvalvular + anillo
Prtesis metlica < 65 aos
Prtesis biolgica > 65 aos
Insuficiencia reumtica
Reparacin + anillo
Prtesis metlica < 65 aos
Prtesis biolgica > 65 aos
Insuficiencia degenerativa
Valvuloplastia
Anillo si hay dilatacin anular
Insuficiencia isqumica
Valvuloplastia. Reconstruccin
de cuerdas. Anillo flexible
Prtesis
Insuficiencia por miocardiopata

dilatada
Anuloplastia con anillo

(Bolling)
Repara la vlvula siempre que sea posible.
Cuando nos referimos a la valvulopata mitral reumtica tambin observamos la diferencia que existe
entra las series reparadoras y recambiantes en
cuanto a mortalidad quirrgica y supervivencia se refiere 37, 40. Por ello la reciente y amplia popularidad en
reparar la vlvula mitral. Esto conllev a la clarificacin de la nomenclatura de la anatoma mitral para
intentar hacer ms reproducibles las diversas tcnicas quirrgicas de reparacin, que incluyen actuaciones a nivel tanto de las valvas como del aparato
tensor subvalvular y sus combinaciones posibles 38-40
(fig. 5). Toda esta evolucin se ha conseguido gracias al uso rutinario del ecocardiograma transesofgico (ETE) en quirfano que nos ha permitido al cirujano comprender tanto la arquitectura de la vlvula mitral como su funcionamiento in vivo y no solo a
corazn parado y por tanto poder ofrecer la mejor
solucin a la patologa.
Los principios bsicos de la reparacin mitral se
basan en el conocimiento de la arquitectura de la
vlvula, etiologa de la afectacin y en la habilidad
del cirujano, ya que no existen normas o reglas totalmente reproducibles en la reparacin 41.
El momento ptimo de la ciruga sigue siendo una
autntica controversia, pero no debemos olvidar que
los mejores resultados tanto a corto como a largo
plazo se consiguen para la insuficiencia mitral en enfermos asintomticos, siempre y cuando se pueda
asegurar una reparacin mitral 14, 40.
En el caso de sustitucin tal y como ya hemos comentado las prtesis mitrales son totalmente diferentes de la vlvula nativa y no ofrecen soluciones fisiolgicas y a pesar del intento de desarrollo de los
homoinjertos 42 no son una buena solucin ni un buen
estndar todava. Se han desarrollado mltiples tcnicas de implantacin de la prtesis mitral para conseguir no romper el aparato tensor de forma total o
parcial y ver su influencia en los resultados a largo
plazo, aunque en un gran porcentaje de enfermos no
se pueden aplicar estas tcnicas 43. Los resultados
son mejores respetando el aparato tensor, pero en cifras absolutas no es mejor que la reparacin mitral.
En conclusin sobre la patologa mitral se debera
aconsejar una pronta indicacin quirrgica que permita una buena arquitectura de la vlvula en el momento quirrgico, reparar siempre que se pueda y
en caso contrario implantar la prtesis respetando el
aparato tensor parcial o totalmente.
Situaciones especiales
Dentro del amplio espectro de la ciruga valvular
Figura 5.Valvulopata mitral

por deslizamiento. Se observa
un prolapso masivo de la valva
posterior. La plastia desliza el
punto medio a la comisura anterolateral dejando la vlvula
normofuncionante. En la foto
se aprecia que P1 ha desaparecido.
292
no deberamos pasar por alto dos aspectos importantes y que condicionan los resultados de la ciruga: la afectacin de la vlvula tricspide y las
endocarditis. Cada uno de ellos llevaran un captulo independiente para su anlisis y reflexin por su
importancia.
La afectacin de la vlvula tricspide presenta una
mortalidad alta sin correccin, fenmeno ya conocido desde los aos 80 44. La causa fundamental es la
dilatacin del anillo y generalmente la mayora de los
cirujanos prefieren su plicatura al recambio valvular
por sus mejores resultados. Pero en ocasiones no es
posible y hay que cambiarla y es aqu en dnde hay
una controversia sobre qu tipo de prtesis utilizar.
En cualquier caso los resultados del recambio tricuspdeo son pobres en cuanto a supervivencia de los
enfermos y es aconsejable el uso de bioprtesis 45.
Una situacin que empezamos a observar con
ms frecuencia es la ciruga tricuspdea aislada despus de intervenciones sobre el corazn izquierdo 46.
Sus indicaciones no son muy claras y siempre ha
existido una resistencia a intervenir a estos pacientes, sobre todo cuando se demuestra una normalidad en el corazn izquierdo ya que el riesgo operatorio es alto, sobre todo en presencia de disfuncin
ventricular derecha e hipertensin arterial pulmonar,
hechos estos casi siempre presente en este tipo de
enfermos.
Cuando la sintomatologa con bajo gasto, edemas
y ascitis est presente la ciruga se hace indispensable consiguindola con baja mortalidad, aunque
los resultados a largo plazo no son buenos, 40% de
supervivencia a cinco aos debido a factores miocrdico-pulmonares y no valvulares y sin conocer
factores predictores pronsticos previos. Es por ello
que se hace necesario investigar ms sobre el papel del ventrculo derecho, su funcin y correlacin
con los malos resultados en este tipo de patologa
para tratar de identificar los pacientes que ms se
beneficiaran de la ciruga en estegrupo.
ENDOCARDITIS NATIVA Y PROTSICA
A pesar de los grandes avances que ha existido
en el diagnstico y manejo antibitico de la endocarditis infecciosa esta sigue siendo un problema de
enorme magnitud. A pesar de que la antibioticoterapia puede esterilizar un nmero importante de
endocarditis, la ciruga tiene todava un papel preponderante sobre todo cuando persiste la situacin
infecciosa, existen embolismos, formacin de abscesos anulares, infeccin por hongos o estafilococo,
endocarditis protsica e insuficiencia valvular.
La amplia variabilidad en la definicin sobre qu
constituye una endocarditis activa quirrgica es una
de las razones que nos puede alertar sobre las di-
versas interpretaciones que encontramos en la literatura mdica y la diversidad de resultados con protocolos parecidos. La definicin mejor y ms aceptada es la de la Clnica Mayo en 1995 47 y en ella se
incluyen a todos los pacientes con al menos tres cultivos positivos tres semanas antes de la intervencin
y cultivo del tejido valvular positivo junto con evidencia de lesiones macroscpicas tpicas.
De las revisiones de la literatura se podra extraer la
conclusin de que diferir la ciruga podra ser la estrategia ms recomendable y dejar la ciruga slo para aquellas situaciones que fueran complicadas (abscesos, bloqueos cardacos, fstulas, embolizaciones,...). Sin embargo la experiencia nos muestra que
dichas complicaciones aparecen en ms nmeros
cuando se trata de enfriar el proceso y que la cobertura antibitica ms adecuada no siempre detiene
el proceso de destruccin y que cuando se
detecta ste debe indicarse la ciruga. Un caso distinto es el de la endocarditis protsica sobre todo por
la distinta diversidad de microorganismos responsables, el espectro es distinto y el comportamiento tambin. Generalmente el tratamiento antibitico no es til
y en sta la precocidad quirrgica si establece mejores resultados tanto a corto como a largo plazo. Como ya hemos indicado las estructuras valvulares tanto mitral como artica son complejas y una vez que el
anillo est afectado el mantenimiento de la funcin de
la raz artica y del VI en la mitral hay que reestablecerlos de la mejor manera posible. Para ello el uso de
tejidos biolgicos (homoinjertos si es posible) que
adems nos ayudan a exteriorizar la infeccin puede
resultar una indicacin casi absoluta. Las prtesis tanto mecnicas como biolgicas ofrecen peores resultados pues dejan mayor nmero de leaks paravalvulares y presentan una mayor recurrencia de infeccin.
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RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGA 2. POCA: Vol. II NMERO 4 2000

2. POCA VOLUMEN II Nmero 4 2000

2. POCA VOLUMEN II Nmero 4 2000

2. POCA VOLUMEN II Nmero 4 2000

PANORAMA DE LA VALVULOPATA MITROARTICA

Valvulopata mitral. Introduccin. Estenosis mitral. Insuficiencia mitral. Valvulopata

Insuficiencia artica. Etiologa. Fisiopatologa de la insuficiencia artica crnica. Manifestaciones clnicas...

TRATAMIENTO INVASIVO DE LAS VALVULOPATAS

ENFERMEDAD VALVULAR CARDACA. EL PUNTO DE

Monocardio N. 4 2000 Vol. II 229

sin valvular, ocupando su sitio la Ecocardiografa, y

Monocardio N. 4 2000 Vol. II 230-234

Panorama de la valvulopata mitroartica

1) Las lesiones valvulares han cambiado mucho en

PANORAMA DE LA VALVULOPATA MITROARTICA

anatmico de la estenosis artica que acabamos de

muerte sbita es corriente cuando el enfermo tiene

Monocardio N. 4 2000 Vol II 230-234

dero renacimiento del autoinjerto pulmonar de Donald

Monocardio N. 4 2000 Vol II 230-234

PANORAMA DE LA VALVULOPATA MITROARTICA

8) La insuficiencia mitral es la segunda lesin valvular ms frecuente, despus de la estenosis artica

Monocardio N. 4 2000 Vol II 230-234

enfermedad tricspide aunque el diagnstico es muy

Monocardio N. 4 2000 Vol II 230-234

Monocardio N. 4 2000 Vol. II 236-244

dosis, sndrome carcinoide o las provocadas por un

pulmonar dilatado o dilatacin de ventrculo derecho, aportan datos de sugerencia diagnstica, el

Estrategia para el manejo de la estenosis

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

Figura 2.Ecocardiograma: insuficiencia mitral moderada. Cardiopata isqumica en fibrilacin auricular.

dad de los sntomas oscila de un 60% en pacientes

Causas de insuficiencia valvular mitral

dio. La edad tiene una relacin directa con el grado

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

Insuficiencia mitral: etiologa de

Degeneracin mixomatosa (Prolapso)

suficiencia, el orificio y el volumen de regurgitacin

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

terminante mayor del pronstico, los pacientes con

Resultados comparativos entre

Recomendaciones para ciruga valvular

lar, aunque el riesgo de embolismo es menor que

Recomendaciones para ciruga de

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

mente acompaada de una patologa valvular mitral

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

bolismos mltiples o se acompaa de localizaciones

Aspergillus ha ido paralela al aumento de la implantacin de vlvulas protsicas.

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

ido ganando terreno en cuanto a la frecuencia de sus

Monocardio N. 4 2000 Vol II 236-244

Monocardio N. 4 2000 Vol. II 245-257

reumtica o a travs de un proceso de calcificacin

Estenosis artica valvular aislada

V. SERRA TOMS, C. ALBURQUERQUE SACRISTN y F. PREZ CASAR

Figura 2.Estenosis artica. Calcificacin de senos de Valsalva.

de las valvas. En ambos casos el proceso causante de

Monocardio N. 4 2000 Vol II 245-257

Figura 3.Estenosis artica bicspide. La apertura es una hendidura.

LESIN VALVULAR ARTICA

con vlvula bicspide es unas cinco veces mayor