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Revisión

Las hemorragias en astilla de las uñas: una revisión


sistemática de las características clínicas y afecciones
asociadas.
Roger Haber1,2, Rana Khoury1,2, Elio Kechichian1,2Y Roland Tumba1,2

1
Departamento de Dermatología, Hospital Resumen
Universitario de Hotel Dieu de Francia, y
2
Departamento de Dermatología de la
Facultad de Medicina de la Universidad de
Las hemorragias en astilla de las uñas (HS) representan una
San José, Beirut, Líbano
frecuente aunque no específica hallazgo clínico que se ha
Correspondencia asociado con enfermedades de diversa gravedad. Sin
Roger Haber, Maryland embargo, hasta la fecha, no existe un informe único de sus
Departamento de Dermatología
características y etiologías. El objetivo de este estudio es para
Facultad Joseph University Hotel Dieu de
France Hospital-San de Medicina
guiar la práctica clínica mediante la revisión de todos los datos
Alfred Street Naccache (PO Box 166830),
relativos a HS de las uñas que han aparecido desde la
Achrafieh primera descripción de esta condición que se publicó en
Beirut 2222 1923, con especial referencia a todas las características
Líbano
clínicas, las condiciones médicas asociadas, patogenia y
Email: roger.haber@net.usj.edu.lb
estudio diagnóstico necesario. PubMed y EMBASE utilizando
Financiación: Ninguno.
las palabras clave “astilla” Y “hemorragia*“; los únicos
Los conflictos de artículos fueron excluidos aquellos que estudian las HS de la
intereses: Ninguno doi:
retina. Hemorragia astilla es un trastorno de las uñas
frecuente que puede ser idiopática, inducida por drogas, o un
10.1111 / ijd.13347
signo de una enfermedad dermatológica, como la psoriasis y
el liquen plano, o una amplia gama de trastornos sistémicos,
la más importante de las cuales son las infecciones y
vasculitis. Los médicos y dermatólogos deben estar al tanto
de todas las características clínicas de ambos HS y
condiciones médicas asociadas.
Introducción

Las alteraciones de las uñas comprenden aproximadamente el 10% de todas las


condiciones dermatologicas que incluyen trastornos de la placa de la uña, el
lecho de la uña, el pliegue de la uña, y la porción visible de la lúnula. En 1920,
Sir Thomas Horder informó de una petequía minuciosa en forma de un chapoteo
lineal viva de color rojo en una uña ,que se produjo en un paciente con
endocarditis bacteriana.La hemorragia en astilla y las afecciones se ha estimado
que ocurren con una frecuencia de alrededor del 19%, y tienen incidencias
estadísticamente mayores en varones que en mujeres y en afroamericanos que
en blancos. A pesar de numerosos informes, este signo frecuentemente
observado sigue siendo un hallazgo clínico útil, aunque no específico, que se ha
asociado con condiciones de gravedad variable, incluyendo pero no limitándose
a endocarditis infecciosa, vasculitis, síndrome antifosfolípido, meningococcemia
crónica, inhibidores de la tirosina quinasa, traumatismos. Sin embargo, hasta la
fecha, no hay ningún informe individual de las diversas características y
etiologías de SH de las uñas. El objetivo de este estudio es revisar todos los
datos relativos de SH que han aparecido desde que la afección fue descrita por
primera vez en 1920,con referencia particular a todas las características clínicas,
afecciones médicas asociadas, patogénesis y tratamiento necesario.

Características clínicas

Las hemorragias por astillas son asintomáticas, diminutas, lineales, no


blanqueadas, de color marrón rojizo a negro, con rayas longitudinales de 1-3 mm
de longitud que aparecen debajo de la placa de uñas. En casos severos, pueden
formar una línea continua y puede conducir al aflojamiento de la placa ungueal y
a la separación de la uña del lecho ungueal. Aunque comúnmente se encuentran
en el tercio distal de la uña, también pueden encontrarse en los tercios medio y
proximal. En algunos casos se han reportado sensibilidad, dolor agudo y ardor.
Cuando se forman inicialmente, las HS son de color ciruela, pero oscurece a
marrón o negro en cuestión de días. Por lo general, se mueven distalmente a
medida que crece la uña, pero ocasionalmente permanecen estacionarias si
están unidas al lecho ungueal en lugar de a la placa ungueal.
Se presentan principalmente en las uñas

Es notorio que las SH afecten predominantemente a las uñas del pulgar y del
dedo índice derecho.

En sujetos de edad avanzada, son más comúnmente traumática, negra y


localizada distalmente en la uña, mientras que en pacientes con enfermedades
sistémicas son rojas y proximales. La aparición de SH en más de una uña de las
mujeres , plantea la sospecha de una enfermedad sistémica subyacente.

Etiologías

Las hemorragias de las uñas de las astillas son atribuibles a muchas


enfermedades dermatológicas e internas. Se requiere un examen físico en
profundidad para reducir el diagnóstico diferencial, que incluye dermatosis,
enfermedad del tejido conectivo y vasculitis, reacciones medicamentosas,
enfermedades infecciosas, insuficiencia renal y causas diversas e idiopáticas.

Dermatosis

La enfermedad psoriásica de las uñas suele ser severa y pasada por alto. La
psoriasis puede afectar la matriz de las uñas con picaduras (en forma de grandes
y profundas depresiones cupuliformes espaciadas de forma irregular),
leuconiquias verdaderas, líneas de Beau, onicorrexis, traquioniquias,
onicomadesis y manchas eritematosas en la lunula. También puede afectar la
placa de las uñas (como líneas marrones y rojas, onicólisis, manchas de aceite
o remiendos de salmón, queratosis del lecho ungueal, SH y desmoronamiento)
y el tejido periungual (como acropustulosis y paroniquia) .La hemorragia por
astilla se asocia frecuentemente con psoriasis (Fig. 1), en la que se presenta en
prevalencias que oscilan entre el 0,3% y el 94% .van der Velden et al. Se
consideraron onicólisis y SH como los cambios de uña más prevalentes en
pacientes con psoriasis.Los estudios también han encontrado una asociación
entre artritis articular interfalángica y metacarpofalángica de las manos y
cambios en las uñas psoriásicas. Sandre et al. mostró que SH se asoció con un
mayor número de recuentos de articulaciones hinchadas en la psoriasis.
Las uñas también son frecuentemente afectadas en el liquen plano y pueden
mostrar los únicos signos de la enfermedad.

Figura 1 .Hemorragia de astillas en un hombre de 46 años con psoriasis.


Obsérvese la piel periquirual hiperqueratósica

Particularmente, la SH se ha encontrado en el 35,4% de los pacientes con líquen


plano y se asocia a menudo con picaduras, traquiononias, pterigión dorsal,
queratosis subungueales, lunulas rojas, cromoniquias, fragmentación de uñas,
onicolisis, atrofia, anoniquia y paroniquia.

Enfermedad del tejido conectivo y vasculitis

Se han descrito hemorragias por astillas en varias enfermedades del tejido


conectivo y vasculitis y lo más importante en el síndrome antifosfolípido primario.
De acuerdo con García Carrasco et al., El 50% de los pacientes con síndrome
antifosfolipídico presentan diversas lesiones cutáneas y el 9% demuestran SH.

Los hallazgos cutáneos asociados incluyen livedo reticularis y racemosa,


ulceraciones de extremidades inferiores, isquemia cutánea distal, necrosis
cutánea superficial, tromboflebitis superficial, cicatrices blancas de porcelana,
púrpura trombocitopénica, dermatografía, urticaria crónica, acrocianosis,
alopecia, manifestaciones pseudovasculíticas, Nódulos solitarios, lupus
eritematoso discoide, necrosis de coagulación intravascular de la piel y pioderma
gangrenoso
Cinco casos de SH fueron reportados en pacientes con tromboangiitis
obliterante. Quenneville y Gossard mostraron la aparición de SH para
representar un signo temprano y útil de compromiso arterial en tromboangiitis
obliterante. Las lesiones cutáneas concomitantes incluyen induraciones
subcutáneas dolorosas, infartos periungueales minúsculos, acrocianosis, áreas
de gangrena, cuerdas inflamatorias múltiples, tromboflebitis superficial distal,
ulceraciones cutáneas y fenómeno de Raynaud.

Drogas

Las hemorragias por astillas también pueden ser inducidas por fármacos, en
particular por los inhibidores de multikinasa sunitinib y sorafenib, cuyos efectos
antiangiogénicos perjudican la reparación de los capilares traumatizados del
lecho ungueal.

Las hemorragias de las astillas se encuentran en el 60-70% de los pacientes que


toman inhibidores de la quinasa y representan una forma sencilla de monitorizar
los efectos antiangiogénicos de estos fármacos. Autier et al. Notaron que SH
ocurre durante los primeros 2 meses de tratamiento y se asocia con una reacción
cutánea de la mano y el pie, eritema facial, disestesia del cuero cabelludo y
alopecia. Los efectos adversos asociados de la piel raramente requieren
cualquier reducción de la dosis e incluyen lesiones genitales, erupción cutánea,
síndrome de manos y pies, decoloración amarilla de la piel, despigmentación del
pelo, xerosis, lesiones pigmentadas, lesiones vasculares, eritema, edema facial
y prurito.

Enfermedades infecciosas

Las hemorragias por astillas se informaron por primera vez en asociación con
endocarditis infecciosa como un hallazgo muy frecuente. El diagnóstico de
endocarditis infecciosa se basa hoy en día, entre otros, en hallazgos cutáneos
como lesiones de Janeway, nodo de Osler y manchas de Roth. Las hemorragias
están presentes en el 33% de los pacientes (Fig. 2) y pueden estar asociadas
con petequias, vasculitis leucocitoclástica, gangrena digital, lesiones necróticas
bulosas, angioendoteliomatosis reactiva, ectima gangrenosa, eritemas
inespecíficos, lesiones vesiculobullas, erupciones papilares, púrpura y livedo
reticularis.
Figura 2 .Hemorragia de las
astillas asociada con fiebre y
disnea, que ocurre en una mujer
de 43 años con endocarditis

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica predispone a diversas anomalías cutáneas que


pueden desarrollarse incluso antes del inicio de la hemodiálisis. Se considera
que la hemorragia por astillas representa una enfermedad de las uñas
relacionada con la insuficiencia renal crónica o con la hemodiálisis. Los estudios
han demostrado que SH se encuentra en 2-20% de los pacientes sometidos a
hemodiálisis. Se puede asociar con medio y medio de uñas (uñas de Lindsay),
lunula ausente, onicólisis y, con menor frecuencia, con uña quebradiza, líneas
de Beau, clubbing, crestas longitudinales, onicomicosis, hiperqueratosis
subungueal, koilonychias, leuconiquia total, pitting, pincer Deformidad de uñas,
cromoniquia, distrofia de uñas, melanoniquia, leuconiquia, estrías longitudinales,
traquiononias, koiloniquias y líneas de Muehrcke. No se ha encontrado
correlación entre las modificaciones de las uñas y la edad del paciente o la
duración de la hemodiálisis. Sin embargo, se ha observado que las prevalencias
de SH, de medio y medio de uñas y de lunula ausente disminuyen después del
trasplante renal, mientras que la de leuconiquia aumentó significativamente.

Causas diversas

El onicomatricoma es un tumor benigno raro de la matriz ungueal que se asocia


frecuentemente con SH (80%), xantoniquia y espesamiento de la placa ungueal.
Los resultados de uñas también incluyen la sobrecurvatura transversal y una
deformidad en forma de embudo. La esclerosis tuberosa también puede afectar
a la placa ungueal al causar hendiduras longitudinales en las uñas (con o sin
fibroma visible), leuconoyia longitudinal, paquidermodactilia y macrodactilia; SH
se observan en el 46% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Seis casos de
SH se relacionaron con el ascenso a altitudes elevadas (7874 - 26,794 pies
[2400-8167 m]) con o sin la imposición de condiciones extremas como trauma y
privación de oxígeno (Fig. 3); SH debe considerarse en este contexto como un
hallazgo benigno. Se atribuyeron seis casos de SH a la radiación durante el
accidente de Chernobyl.

Figura 3. Vista dermatoscópica de una


hemorragia en astilla aislada causada por la
altitud Mujer de 30 años

Causas idiopáticas

La SH traumática idiopática puede ocurrir en individuos sanos. Saladi et al.


informaron cinco pacientes con SH sin etiologías obvias. Otros casos se han
asociado con picaduras, ranuras transversales, aristas y escamas. Además, la
SH ocurre en casi el 16% de las personas mayores, y se ha descrito en casos
de eritronicias polidactilares longitudinales idiopáticas y eritronicias
longitudinales. La Figura 4 resume todas las etiologías de SH que han sido
reportadas en la literatura desde que la condición fue descrita por primera vez
en la década de 1920.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de la hemorragia en astilla de la uña es principalmente clínico; La


dermatoscopia se puede utilizar para visualizar claramente las más pequeñas
rayas. Cuando se confirma, se debe realizar un historial médico completo. Esto
incluye detalles de síntomas asociados tales como fiebre y disnea, cualquier
alteración en el estado general, erupciones cutáneas, artralgia e historia de
enfermedad cardíaca, fenómenos embólicos, posible trauma, uso de uñas
acrílicas, ocupación, actividades deportivas y comorbilidades médicas, así como
Como el uso de medicamentos recetados y de venta libre. Un examen físico
completo de la piel, cabello, membranas mucosas y sistemas (corazón,
pulmones, articulaciones, etc.) puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.

Las pruebas diagnósticas deben guiarse por la historia y los hallazgos clínicos e
incluir pruebas de enfermedades autoinmunes, tromboembólicas e infecciosas
(bacterianas y fúngicas).

Patogenia

La fisiopatología aún no se entiende completamente. La hemorragia resulta de


la ruptura de las delicadas arterias espirales del lecho ungueal a la terminación
del estrato granuloso y adopta una forma longitudinal debido a las ranuras y
nervios que forman la placa ungueal. Los mecanismos de esta interrupción
incluyen pero no están restringidos, inflamación de las paredes de los vasos
(sepsis, vasculitis), inflamación del tejido circundante (psoriasis, inflamación de
los tejidos circundantes, Liquen plano), microtrombosis local (síndrome
antifosfolípido, enfermedad de Wegener) y embolia pequeña (endocarditis,
embolia de catéteres arteriales). Las hemorragias en astillas se observan en
hasta el 60% de los casos de infección por Trichinella spiralis y son atribuibles al
daño directo a los vasos ungueales causado por la migración larvaria. Los
fármacos que se dirigen al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y al
factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) afectan la capacidad de
reparar los microcapilares traumatizados del lecho ungueal. Las posibles causas
de Hemorragias en astillas que se asocian a la altitud son: la hipoxia, la
policitemia, el esfuerzo, la desnutrición, el frío y el leve traumatismo directo e
indirecto. Por último, en la hemodiálisis es causada por la fragilidad capilar y la
disfunción trombocitaria.

Tratamiento

Las hemorragias de las uñas presentan un desafío terapéutico para el


dermatólogo. El tratamiento es etiológico y consiste en controlar patologías
subyacentes tales como infecciones,38,39 enfermedades del tejido conectivo y
vasculitis.36,40-43 Las SH inducidas por fármacos generalmente regresan después
de la discontinuación del fármaco.15,44 Tazarotene 0,1% ungüento, aplicado bajo
vendajes oclusivos por la noche durante 6 meses, se mostró eficaz en dos tercios
de pacientes con psoriasis SH.45 En pacientes con liquen plano, y en vista del
riesgo de progresión a anoniquia, el tratamiento temprano es de suma
importancia y va desde la administración conservadora (corticosteroides tópicos)
hasta el tratamiento invasivo (inyecciones de corticosteroides intralesionales,
corticoterapia sistémica, retinoides orales, etanercept, fotoquimioterapia). 11,46,47
La cirugía sigue siendo la principal vía de tratamiento en casos de
onicomatricoma.27,28,48-50

Conclusiones

La hemorragia por astillas es un trastorno frecuente de las uñas que puede ser
idiopático, inducido por fármacos (los efectos antiangiogénicos de los fármacos
oncológicos de la familia de los inhibidores de quinasa pueden estar
correlacionados con la presencia de SH) o representar un signo de enfermedad
dermatológica, como psoriasis y liquen plano, o una amplia gama de trastornos
sistémicos, los más importantes de los cuales son infecciones y vasculitis. Se
requieren más estudios para dilucidar la fisiopatología exacta de SH. Los
exámenes deben basarse en la historia clínica y el examen físico completo de
las uñas asociadas, la piel y los signos sistémicos. El tratamiento depende
principalmente de la etiología de la SH. Dado que la SH de las uñas puede
representar la indicación inicial o única de enfermedades numerosas y graves,
los clínicos, en particular los dermatólogos, deben ser conscientes de todas sus
características clínicas y afecciones médicas asociadas.

Examen

1. ¿Cuáles son las principales características clínicas de la hemorragia astillada


(SH)?
A. dolor
B. No es blanqueable
C. Orientación longitudinal
D. Más frecuentemente localizado en el tercio proximal de la uña
E. Puede ocurrir en todas las uñas
2. ¿Qué debe incluir el examen físico?
A. Examen cutáneo
B. Examen cardiovascular
C. Examen de la cavidad bucal
D. Examen rectal digital
E. Dermoscopia
3. ¿Qué fármacos pueden causar SH?
A. Sunitinib
B. Aspirina
C. Fondaparinux
D. Sorafenib
E. Lovenox
4. ¿En qué enfermedades infecciosas y dermatológicas ocurre SH más
comúnmente?
A. Eczema
B. Psoriasis
C. Neumonía
D. Endocarditis
E. Liquen plano
5. ¿En qué contextos puede verse SH?
A. Altitud alta
B. En ancianos
C. En recién nacidos
D. En psitacosis
E. En la borreliosis
6. ¿Qué se sabe sobre la patogénesis de SH y cómo se forma?
A. Hay una interrupción de las delicadas arterias espirales de la cama de las
uñas
B. SH puede ser causada por un trauma físico
C. SH puede ser causada por la retención de dióxido de carbono
D. Puede haber una fragilidad capilar subyacente
E. La fisiopatología de SH todavía no se entiende completamente
7. ¿Cómo se puede tratar la SH inducida por psoriasis?
A. Tazaroteno
B. No hay tratamiento disponible
C. Cirugía
D. Inhibidores de la calcineurina
E. Corticosteroides intralesionales
8. ¿Cuál es el tratamiento principal del SH asociado al onicomatricoma?
A. Tazaroteno
B. No hay tratamiento disponible
C. Cirugía
D. Retinoides
E. Corticosteroides intralesionales
9. En la insuficiencia renal, la prevalencia de SH disminuye tras el trasplante
renal
A. verdadero
B. falso
10. SH se puede encontrar en individuos sanos
A. Verdadero
B. Falso

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Clave de respuestas

1 (b, c, e); 2 (a, b, c, e); 3 (a, d); 4 (b, d, e); 5 (a, b, d);

6 (a, b, d, e); 7 (a); 8 (c); 9 (a); 10 (a).