Mtodo de

Investigacin de Fallas o de
Accidentes/Incidentes

(#101)Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definicin/Beneficios del Mtodo

La investigacin
de Fallas o de
Accidentes/Incidentes
es
un
metodo
utilizado para determinar el por qu un
evento resulta (o est a punto de resultar)
en lesin, enfermedad o dao a la propiedad
Los hallazgos de una investigacin bien
hecha permitirn establecer las acciones
correctivas
necesarias
para
prevenir
recurrencia tanto en el corto como en el
largo plazo

Roles y Responsabilidades
Establecer y designar responsabilidades dentro de la
organizacin para:

Investigar
Reportar
Presentar informes de investigacin escritos
Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas

Toda la supervicin participan en las actividades

relacionadas con la investigacin
Todos los empleados son responsables de reportar
Accidentes/Incidentes en los que se vean
involucrados asi como participar en la investigacin y
actividades derivadas o relacionadas de la misma

Elementos para reduccin de

siniestralidad reincidente
Investigacin de todos los accidentes/incidentes
tan pronto como sea posible
No modificar la escena del caso hasta que la
investigacin se haya completado
Determinacin de las causas inmediatas y raz
Establecer un sistema para dar seguimiento a
acciones correctivas

Elementos para reduccin de

siniestralidad reincidente
Desarrollo de acciones correctivas basadas en
las causas raz que prevengan reincidencia
Establecimiento de un sistema de seguimiento
que involucre a la autoridad de cada rea
Anlisis anual de tendencias de accidentes

Mtodos para identificar fallas

Anlisis simple de causas raiz
Modelo de Causa y Efecto
Anlisis ms complejo:
Arbol de fallas
Anlisis de Modo y Efecto de las Fallas
(AMEF)
Manejo del Descuido y Arbol de Riegos
(MDAR)
Anlisis de Mltiples Causas

Test Minucioso-Causas y Sntomas

Causas Potenciales
Gente/Organizacin
Error del operador

Equipo
Instrumentacin

Externas
Eventos no planeados

Mantenimiento
Respuesta a Emergencias

inadecuada
Calidad deficiente
Deterioro/corrosin

como una explosin o

desastre natural
Regulaciones

deficiente

Entrenamiento
Registros
Programas de Inspection
Conciencia
Polticas de Compras
Procedimientos
Revisin de diseos
Roles & Responsabilidades

Planes de Contingencia
Ayuda mutua
Cumplimiento de Programas

Administracin de Sistemas

Anlisis de causa raz

Identificar el
problema

Tomar
acciones

Anlisis de
causa raz

Determinar
Causa(s) raiz

Reunir
datos

Anlisis Simple de Causas Raz

Paso 1: El investigator pregunta: Por qu ocurri
el accidente?"
Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso
respondiendo las siguientes preguntas:
Est completa la informacin?"
Las causas est relacionadas con sistemas?"
Existen alguna(s) otra(s) causas que no se
hayan mostrado?"

Los 5 Porqus
Tips
Mantiene la investigacin basada en los hechos preguntando
como sabemos que esto es lo que pas?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa
mas probable.
Recordar que de haber mas de una causa raz entonces mas
de una accin correctiva deber ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Puntos Claves
Los 5 porqus es una herramienta muy util para obtener causa raz
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas
Puede tomar mas de 5 Porqus para alcanzar la causa raz-

Hoja de Anlisis de los 5 Porqus

Ejemplo: Identificar la Causa Raz

Un empleado sufri una lesin cuando un
interlock fallo mientras aquel realizaba un
ajuste menor.
En la investigacin se descubri que:
El operador no haba verificado el interlock
El interlock no estaba incluido en ninguna
rutina de mantenimiento.

Anlisis Simple de Causa Raz

Modelo de Causa-Efecto
Paso 1: Enfocarse al incidente o persona
afectada y proceder a reconstruir los hechos
preguntando Por qu?
Por qu?

Incidente

Lesin

Por qu?

Por qu?

Causa 1

Causa 2

Falla del
Interlock

Falta de
mantenimiento

Causa 3

Por qu?

Causa Raz

El interlock
El Plan Maestro
no est
de Mantenimiento
incluido en
no se actualiza
ninguna rutina
de manera
de mantto.
peridica

Anlisis de Cola de Pez

Tips:
Mantiene el anlisis basado en los hechos
Genera muchas causas
Analiza las causas para determinar cuales deben
priorizarse en la investigacin.
Investiga igualmente las causas para determinar la
causa raiz.
Busca en mas de una causa raz
Desarrolla acciones correctivas para cada causa raz
Identifica tendencias

Puntos claves
Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias
Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.
El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la
principal causa raz

Diagrama de Cola de Pez

Materiales

Mquinas y Equipos

ASUNTO
ASUNTOBASE
BASE

Mtodos

Personal

Anlisis de Pareto
Tips:
Recolecta datos y los agrupa
Lmita el numero de categoras
Necesita una computadora disponible
para graficar resultados
Puede analizar los problemas en varios
niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)

Puntos claves
El Anlisis Pareto es una tcnica estadistica usada para identificar los factores de
mayor contribucin
Los datos son analizados en un grafico
El Analisis de Pareto es ms efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune
mas datos para el analisis

Ejemplo de Diagrama Pareto

Level Two Pareto
Machine Adjustment
Carton Flaps open
Carton Forming
Tube not inserted
Tuckers-Flaps

Min
1205
900
175
70
60

%
75%
15%
6%
5%

Resumen

Todos los niveles deben estar

involucrados en la investigacin de fallas

Respuesta adecuada a accidentes/incidentes

Tcnicas de Investigacin
Mtodos de anlisis de causa raz
Reporte escrito
Seguimiento en todos los niveles de accidentes

Claves para una

investigacin exitosa

Planeacin
Acudir a la escena
Activar el proceso de investigacin
Cuidar al lesionado
Proteger la propiedad
Reunir y preservar evidencias
Entrevistar y tratar con las distracciones
Notificacin, reportes y seguimiento

Fallas mas comunes en el proceso

No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz.

Buscar culpables.
Tiempo y recursos insuficientes.
Pobre involucramiento de la Gerencia.
Falta de entrenamiento.
No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no
realizar el proceso deinvestigacin en el lugar del
accidente.
No se comparten las enseanzas del caso.
Reducir las causas del accidente a solo descuidos.
Accidentes/incidentes que no se reportan.

Seleccionando la herramienta correcta

5 Porqus

Rpida
Fcil de aprender
Puede usarse para identificar
tendencias
Puede ser combinada con otras
herramientas
Ordena por categora
Incorpora estadisticas
Crea una visin clara

Cola de Pez

Pareto

Analizar el siguiente ejemplo:

La Energa es la base de la vida

o.
la muerte

La manera como la podamos

administrar mostrar los
resultados a obtener

E bajo control = beneficio

E descontrolada = dao