DECLARACIN JURADA DE

RELACIN DE CONCUBINATO
I.DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno

Segundo Nombre

Primer Nombre

Apellido Materno

Tp Dc Id Pas Dc Id Nmero de Documento de Identidad Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F) E. Civil

E-mail

Telfono

II.DATOS DEL CONCUBINO (A)

Apellido Paterno

Segundo Nombre

Primer Nombre

Apellido Materno

Tp Dc Id Pas Dc Id Nmero de Documento de Identidad Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F) E. Civil

Telfono

E-mail

III.DOMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS

Tp Va

Nombre va

Referencia Principal

Nmero Departamen Interior Manzana N Lote N Kilometro N Block N Etapa Tp Zona

Referencia Secundaria

Departamento

Provincia

Nombre Zona

Distrito

DECLARACIN JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que desde........................ mantengo una relacin de hecho, con el(a) seor(a).....................................
............................................., habiendo fijado nuestro domicilio comn en el inmueble antes sealado y
producto de nuestra convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Asimismo, declaro que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, cumpliendo con lo dispuesto en el
artculo 326 del Cdigo Civil. En caso de trmino de esta relacin de concubinato me comprometo a
comunicar inmediatamente a EsSalud.
Adems, declaro conocer que este documento debe ser renovado al trmino de los dos (02) aos de
presentado ante EsSalud, caso contrario, quedar sin efecto el registro de mi concubino (a).
Asimismo, declaro que la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al Principio
de veracidad y fiscalizacin posterior establecidas en la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General y a las sanciones previstas en los artculos pertinentes del Cdigo Penal, sin perjuicio, de que EsSalud
recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso comprobarse falsedad.
Fecha:....de..........del.........