Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cap - 23 Cirugia Endotraqueobronquial PDF
Cap - 23 Cirugia Endotraqueobronquial PDF
libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 377
XXIII
ANESTESIA PARA CIRUGA
ENDOTRAQUEOBRONQUIAL
MC. Ayala, JM. del Campo
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 378
Dada la necesidad de movilidad que tiene el cirujano, la va area se convierte para el anestesilogo en un sistema abierto, no estanco, que impide un control preciso del volumen de gas
suministrado en la ventilacin, con un volumen de fuga variable hacia el ambiente.
De todos modos, a lo largo de los tiempos, se han ido desarrollando diversos mtodos de
ventilacin que permitieran la manipulacin quirrgica simultnea de la va area.
En esencia, pueden describirse 2 tipos de tcnicas de anestesia, atendiendo al modo de ventilacin (Tabla I):
Tabla I
Por un lado, tcnicas que intentan mantener un modo convencional de ventilacin, pudiendo sta ser espontnea o controlada.
Por otro lado, tcnicas que utilizan mtodos especficos de ventilacin (Tabla II).
Tabla II
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 379
broncoscopio es menor que la del broncoscopio rgido, que es el que se utiliza con ms frecuencia actualmente.
b. Mediante un broncoscopio rgido, sobre el que se enfunda un tubo endotraqueal de suficiente calibre, que permite sellar las fugas que se produciran a travs de las ranuras del
broncoscopio, y entre ste y la pared traqueal(8,9,10,11).
Los inconvenientes fundamentales de este sistema los constituyen, por un lado, la limitacin impuesta por las dimensiones de la trquea (suele ser necesario un tubo del calibre n
9, como mnimo, para poderlo embutir sobre el broncoscopio), y por otro, la necesidad de
tapar el extremo externo del broncoscopio para evitar fugas, o aceptar que se produzcan
intermitentemente. Por otra parte, restringe la movilidad del broncoscopio y la posibilidad de progresin intrabronquial, dado el calibre total resultante, por lo que resulta un mtodo lejos del ideal.
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 380
por introduccin de elementos como fibrobroncoscopio, pinzas, sondas, etc.), cambian a su vez
tanto la magnitud del flujo Venturi, como la FIO2 de la mezcla resultante, por lo que es imprescindible el control gasomtrico a travs de pulsioximetra, capnografa con las limitaciones que
conlleva en esta situacin, y gasometras arteriales peridicas.
Es precisa una vigilancia continua, asimismo, de las posibilidades de atrapamiento por restriccin de la salida espiratoria de los gases, con el riesgo de barotrauma.
Desde hace algn tiempo, en nuestro Grupo estamos aprovechando las posibilidades que
ofrece la conexin del jet a un catter flexible, tipo Oxycath, que permite la ventilacin
del paciente en muy diversas circunstancias, introducindolo, bien a travs de un traqueosto380
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 381
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 382
prepararse para cada caso, a partir de un carrete, cortndolo con la longitud ms adecuada.
La coordinacin entre cirujano y anestesilogo se revela aqu an ms fundamental que de
ordinario, con disposicin para suspender, en un momento dado, y segn las necesidades de
uno y otro, tanto las maniobras quirrgicas, como la ventilacin, y, en general, para adaptarse
a los problemas del otro.
Habitualmente, la ventilacin se lleva a cabo con una mezcla de O2/aire que proporcione
una FIO2 de 0,4, que variar, como hemos sealado, segn la magnitud del efecto Venturi
obtenido, si bien, como tambin se ha indicado, el mezclador con aire a veces reduce la presin
del jet excesivamente. En todo caso, puede permitirse una FIO2 ms alta cuando no se est
efectuando fotorreseccin, por el riesgo de deflagracin(5).
La utilizacin de dispositivos de alta frecuencia puede ofrecer la ventaja de mantener una
cierta inmovilidad del campo visual, con menores presiones pico, y evitando la molestia de
las salpicaduras que a veces provocan los disparos del jet, aunque, a cambio, se produce un
mayor atrapamiento de aire. Constituyen una alternativa, si se dispone de ellos, aunque, de
cualquier modo, la tcnica descrita con el jet resulta bastante satisfactoria(12).
TCNICA ANESTSICA
La base de la anestesia para ciruga endotraqueobronquial es la administracin de hipnticos y analgsicos endovenosos. La va inhalatoria resulta necesariamente irregular, y la administracin de N2O en el caso de utilizar una tcnica que pueda vehicularlo, no es aconsejable,
tanto por su carcter favorecedor de la combustibilidad(13), como por el riesgo de incremento de
una posible cmara de neumotrax o neumomediastino, en caso de barotrauma o lesin instrumental.
Las tcnicas usuales, con mtodos de ventilacin no convencionales, sobre todo con el uso
de jet, obligan prcticamente a recurrir a la hipnosis endovenosa suplementada con narcticos y relajantes musculares (Tabla III).
En nuestra prctica, la base endovenosa la constituye el propofol, aunque podran utilizarse otros hipnticos, segn preferencias. Utilizamos la perfusin continua, con bomba de perfusin de jeringa (Beckton Dickinson, Braun, etc.).
La dosis media de propofol necesaria para la anestesia en este tipo de ciruga resulta bastante superior a la de la ciruga torcica convencional(11), ya que, por un lado, la ciruga endotraqueobronquial resulta bastante reflexgena, y, por otro, se carece del complemento inhalatorio. As, en nuestra experiencia, la dosis media de propofol oscila entre 8 y 12 mg/kg/h, frente a los 4-6 mg/kg/h en la ciruga torcica abierta, pudiendo aadir bolos de 25-50 mg.
Administramos dosis intermitentes o en perfusin continua de analgsicos narcticos (fentanilo o alfentanilo), segn preferencias. (Solemos administrar bolos de 50-100 g de fentanilo
o perfusin continua de alrededor de 1 g/kg/min de alfentanilo).
Las perfusiones suelen irse reduciendo en un 25% a partir de la mitad de la duracin estimada de la intervencin, para descender a una perfusin residual en los ltimos 15 minutos.
382
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 383
Tabla III
Hemos comentado el carcter especialmente reflexgeno de este tipo de ciruga, fundamentalmente debido a los frecuentes desplazamientos del broncoscopio rgido dentro del rbol
traqueobronquial. Por ello, cabe esperar reacciones reflejas simpticas, con hipertensin arterial, taquicardia y arritmias auriculares y ventriculares, que habitualmente pueden controlarse mediante el uso de beta-bloqueantes selectivos de accin rpida, como el esmolol (en bolos
de 0,5 a 1 mg/kg, o perfusin continua de 150 g/kg/min).
Tambin puede ser til, para reducir la actividad refleja la administracin de Lidocana en
pulverizacin o a travs del broncoscopio. La administracin transtraqueal no es aconsejable si
no puede determinarse bien la localizacin de la lesin, que podra puncionarse al intentar efectuarla.
La monitorizacin necesaria para conseguir el control hemodinmico debe incluir bsicamente ECG y medida directa continua de la presin arterial, a nuestro juicio, con cnula intraarterial, mejor que con mtodos no invasivos, por la mayor fiabilidad y posibilidad de observacin momento a momento de cada situacin del acto quirrgico y de la respuesta del paciente.
En determinados casos concretos, en los que la repercusin de las reacciones hemodinmicas excesivas puede conllevar un riesgo exagerado, p.ej., en patologa coronaria severa, puede
considerarse la indicacin de ampliar la monitorizacin a la vigilancia de la PCP, mediante un
catter de Swan-Ganz, etc., y, en cualquier caso, adaptndola a la situacin y necesidades
concretas de cada paciente (Tabla IV).
En cuanto a la monitorizacin ventilatoria, ya se ha sealado la necesidad de pulsioximetra continua, y las dificultades para obtener capnometra, dada la caracterstica de sistema abierto del mtodo de ventilacin con jet; sin embargo, es posible obtener medidas peridicas de
la ETCO2, con un sensor colocado en la rama lateral del broncoscopio rgido donde se conecta
la cnula del jet, y observar la medida de capnografa que aparece al efectuar tres o cuatro
insuflaciones espaciadas y manuales con el jet, lo cual puede proporcionar unas cifras de valoracin aproximativa. Las gasometras arteriales dan slo un valor correspondiente a un momento concreto, pero pueden ser tambin tiles como, medida orientativa (Tabla V).
La relajacin muscular suele efectuarse con agentes no despolarizantes de accin corta, como
el vecuronio o el atracurio, evitando otros relajantes de accin ms prolongada, ya que la dura383
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 384
Tabla IV
Tabla V
cin de este tipo de ciruga es a veces poco anticipable, y, por otra parte, es especialmente deseable poder conseguir la ventilacin espontnea lo ms pronto posible al finalizar la misma.
Preferentemente utilizamos vecuronio, con una dosis inicial de 0,l mg/kg, y dosis sucesivas de
2 mg, segn monitorizacin de la relajacin.
La reversin del bloqueo neuromuscular con anticolinesterasas resulta frecuentemente innecesaria con una tcnica un tanto restrictiva en relajantes. Con ello evitamos una cierta hipersecrecin que ya est favorecida por la irritacin e inflamacin mucosa, y el aumento del tono
bronquial que puede originar la accin vagal de las mismas. En todo caso, si se consideran necesarias, debe utilizarse atropina para reducir estos efectos colaterales, salvo que la presencia de
taquicardia contraindique su administracin.
El objetivo de conseguir la ventilacin espontnea al finalizar la intervencin est justificado, fundamentalmente, para evitar tener que proceder a una indeseable intubacin sobre la zona
recin tratada.
En los pacientes con traqueotoma previa, al finalizar la fotorreseccin suele procederse a la
colocacin de un tubo de Montgomery, que sirve de soporte a la trquea, y alrededor del cual
sta epiteliza, y adems mantiene asegurada una posibilidad de ventilacin a travs del extremo en T abierto al exterior. Este sistema permite, adems, una adaptacin progresiva de la ventilacin a la va natural, a medida que se va reduciendo la inflamacin de la regin subgltica,
hasta conseguir mantener cerrado permanentemente el extremo externo en T.
Al finalizar la intervencin, la retirada del broncoscopio supone la prdida de la va a travs de la que se ha estado realizando la ventilacin, hasta los momentos previos a la colocacin
del tubo de Montgomery, y, si el paciente an no ha recuperado su ventilacin espontnea, hay
que optar entre 3 posibilidades:
a. Ventilacin con mascarilla facial, ocluyendo el extremo exterior del tubo de Montgomery.
Este mtodo puede presentar la dificultad esperable para una ventilacin a travs de unas
estructuras glticas y subglticas edematosas, con aumento de la resistencia al paso del aire,
posibilidad de insuflacin gstrica con riesgo de regurgitacin, e inseguridad en la eficacia
384
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 385
Figura 3. Esquema de ventilacin a travs del tubo de Montgomery mediante catter Fogarty.
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 386
Figura 4. Esquema de ventilacin utilizando catter tipo oxycath a travs de tubo de Montgomery, ua o cnula.
En nuestro Servicio, desde que ideamos este procedimiento, disponemos siempre de un sistema de conexin con el Fogarty, empaquetado con el material de la intervencin, para su
uso habitual (Tabla VI).
c. Ventilacin con Jet a travs del catter tipo Oxycath, introducido por el tubo de
Montgomery o, en su caso, a travs de una ua(tubo corto que slo abarca el estoma traqueal), en direccin distal dentro de la trquea, permitiendo una ventilacin de asistencia
mientras se va recuperando la actividad espontnea del paciente (Figura 4).
Este mtodo nos parece preferible al de mantener la ventilacin Jet a travs del broncoscopio rgido, ya que su permanencia dentro de las vas areas superiores hasta una posicin
justo por encima del traqueostoma resulta traumtica y reflexgena, siendo mal tolerada
por el paciente que se est despertando.
Es frecuente que los pacientes con estenosis inflamatorias de la trquea estn recibiendo cor386
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 387
Tabla VI
BIBLIOGRAFA
1. Dedhia HV, Leroy L, Jain PR, et al: Endoscopy laser therapy for respiratory distress, due to obstructive airway
tumors. Crit Care Med 13: 464-467, 1985.
2. Gelb AF, Epstein JD: Laser in treatment of lung cancer. Chest 86: 662-666, 1984.
3. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL: Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheostomy.
A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 98: 271-275, 198l.
4. Chan AL, Tharratt RS, Siefkin AD, Albeertson TE, Volz WG, Allen RP: Nd-YAG laser bronchoscopy: Rigid or
fiberoptic mode? Chest 98: 271-275, 1990.
5. Warner ME, Warner MA, Leonard P: Anesthesia for Neodymium- YAG(Nd-YAG) laser resection of major airway obstructing tumors. Anesthesiology 60: 230-232, 1984.
6. Gupta B, Lingham RP, McDonald JS, Gage F: Hazards of laser surgery. Anesthesiology 61: a 146, 1984.
7. Sosis M, Duncavage J, Eisenman T, et al: Comparisons of tracheal damage from laser-ignited tube fires. Ann Otol
Rhinol Laryngol 92: 333-336, 1983.
8. Unger M: Bronchoscopic utilization of the Nd-YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi. Surg
Clin North Am 64: 931-938, 1984.
9. Vourch G, Fishler M, Personne C, et al: Anesthetic management during Nd-YAG laser for major tracheobronchial obstructing tumors. Anesthesiology 61: 150-151, 1984.
387
12.libro anestesia
12/5/03
18:01
Pgina 388
10. George RJM, Garret CPO, Nixon C, Hetzel MR, Nanson E, Millard FJC: Laser treatment of tracheobronchial
tumors: Local or general anesthesia? Thorax 42: 656-660, 1987.
11. Benumof JL: Anesthesia for Special Elective Therapeutic Procedures. pp 520-524. In: Anesthesia for Thoracic
Surgery. 2nd Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1995.
12. Vourch G, Fishler M. Michon F, et al: Manual jet ventilation vs high-fraquency jet ventilation during laser resection of tracheobronchial stenosis. Br J Anaesth 55: 973-975, 1983.
13. Wolf G, Simpson J: Flammability of endotracheal tubes in oxygen and nitrous oxide enriched atmosphere.
Anesthesiology 67: 236-239, 1987.
388