(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE

Municipalidad de
N de Expediente

LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE:

1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

EDIFICACIN NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACIN

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA

REMODELACIN

CERCADO

REFACCIN

DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A

APROBACIN AUTOMTICA

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS

Fecha inicio de obra:

C

Fecha inicio de obra:

APROBACIN CON EVALUACIN

PREVIA DE PROYECTOS POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos

Fecha inicio de obra:

Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

"C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

"D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE:

PROPIETARIO

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL :

NO PROPIETARIO

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

ZELADA

ZELADA

Apellido Paterno

RYMMELL

Apellido Materno

Nombres

26719168
DNI / CE
Domicilio

CAJAMARCA

CELENDIN

Departamento

CERCADO
Urbanizacin /A.H. / Otro

JORGE CHAVEZ

Provincia

C
Mz

Lote

Distrito

JR. JORGE CHAVEZ

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Viudo(a)

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

PEREZ

SAMPEN

Apellido Paterno

CECILIA DEL ROSARIO

Apellido Materno

Nombres

16634791
16765170
DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

Domicilio

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia
Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

RUC

Distrito

Int.

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Apellido Paterno

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio
Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

Int.

o en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

LAMBAYEQUE

CHICLAYO

Departamento

LOS SAUCES

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:

105.13

Distrito

23
Lote

Calle 15
Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

17.69

Por el frente (m)

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

6.00

Area Total (m2.)

PIMENTEL

Provincia

6.01

Por la izquierda (m)

Por el fondo (m)

17.36
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO:

(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual

Propiedad
Conyugal

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

En
Copropiedad

N de
Condminos

ZONA REGISTRAL II SEDE CHICLAYO

P10131063

Cdigo del Predio

o en:

00005
Asiento

Fojas

Tomo

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

Ficha
Licencia de Edificacin
por regularizar

Licencia de Edificacin
anterior

Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en:

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

Int.

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

X

(Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el

Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos ( 2 ) de Arquitectura
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
y memoria descriptiva

X
X

X
X

Documento que acredite derecho a edificar

X
X

Certificado de parmetros urbansticos

y edificatorios
Planos de Ubicacin y Localizacin
Planos ( 2 ) de Estructuras
Planos ( 2 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 2 ) de Instalaciones Elctricas

Planos (

Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas

Plano de seguridad y evacuacin amoblado

(para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores

Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
unitarios de mercado publicados

) de Instalaciones de Gas

Memorias Descriptivas de cada

especialidad
Estudio de impacto ambiental

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

obra o Dec. Fbrica

Informe Tcnico favorable emitido por los

Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad

exclusiva y bienes de propiead comn)

Plano de cerramiento del predio para

Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Poliza de Seguro contra todo riesgo para

Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
PISO

PRIMER
SEGUNDO
TERCERO
CUARTO
QUINTO
AZOTEA
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales

Residencial

Comercial

Industrial

Usos Especiales

rea Total
Construida

91.56 m2
91.54 m2
91.54 m2
91.54 m2
91.54 m2
46.09 m2

91.56 m2
91.54 m2
91.54 m2
91.54 m2
91.54 m2
46.09 m2

503.81 m2

503.81 m2

Coef. Edificacin

REA LIBRE

16.59. m2

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

FRANKLIN SANTIAGO CHAVEZ TORRES

4007

Nombres y apellidos

N CAP

2
Cantidad
Planos

Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

GUSTAVO FERNANDO SOSA MONTALVO

Nombres y apellidos

48670
N CIP

4
Cantidad
Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS

VERONICA BERTHA HUAMAN PRIETO

58873

Nombres y apellidos

N CIP

2
Cantidad
Planos

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

DANTE ALFREDO SANTA CRUZ GUEVARA

Nombres y apellidos

81068
N CIP

N CIP

Sello y Firma

2
Cantidad
Planos

5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos

Sello y Firma

Cantidad
Planos

Sello y Firma

Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra

Unid.

rea

Valor Unitario (S/.)

503.81

551.08

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

REFACCIN

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

CERCADO

m2

(No corresponde)

(No corresponde)

DEMOLICIN

m2

EDIFICACIN NUEVA

m2

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

Valor Total (S/.)

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

277,639.612

277,639.62

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

CHAVEZ

TORRES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Ingeniero Civil

FRANKLIN SANTIAGO
Nombres

16671343

4007

DNI / CE

796787
Telfono

Domicilio

Registro CAP/CIP

979910018

chavezfranklin69@hotmail.com

Celular

Correo Electrnico

Lambayeque

Chiclayo

Departamento

Provincia

Urb. Los Parques

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Chiclayo
Distrito

Av. Federico Villarreal

Av / Jr. / Calle / Pasaje

255

403

Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

MES

DA

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra

Firma y Sello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

AO

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin

Fecha caducidad

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin

Fecha caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

:
:
:

EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:
LICENCIA DE

USO:

ZONIFICACIN:

ALTURA:

ml.
Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro

REA TOTAL:

Provincia
Mz Lote

m2.

Distrito

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

VALOR DE OBRA :

Int.

S/.

CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:

PRESUPUESTO
(CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIN)
ESPECIFICACIONES TCNICAS:
PARTIDA

ESPECIFICACIONES
MUROS Y

ESTRUCTURAS

COLUMNAS
TECHOS
PISOS

ELCTRICAS Y

VENTANAS Y PUERTAS
CONTRAPLACADAS DE MADERA
TARRAJEO FROTACHADO PINTURA
LAVABLE
BAOS COMPLETOS Y CERAMICO
NACINAL DE COLOR
AGUA FRIA Y CALIENTE

SANITARIAS

CORRIENTE MONOFASICA - TELEFONO

PUERTAS Y

ACABADOS

PLACAS DE CONCRETO E=10 a 15 CM DE

ALBAILERIA LADRILLO O SIMILAR
ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO
ARMADO HORIZONTALES
CERAMICA NACIONAL DE 40 X 40 CM

VENTANAS
REVESTIMIENTOS
BAOS

(*)

VALOR POR M2.

173.88

128.26

73.13

40.76

47.93

40.79

46.33

INSTALACIONES

Valor por m2. (S/.)

551.08

(*) Consignar la letra de la Categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

PRESUPUESTO DE OBRA

AREA A CONSTRUIR

VALOR x M2

COSTO TOTAL

503.81

551.08

277,639.62