LaPositivaSanitaS

II

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EPS

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Expertos en Personas, expertos en Salud

......

Solicitudde atencinmdica por accidentede

trabajo
Seguro Complementariode Trabajo de
Riesgo
atencin mdica

...
-

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DISTRITO

...-...

.-... -. .-. -..

111

RUC

I DEPARTAMENTO

PROVINCIA

...

APELLIDOS Y NOMBRES

DIRECCIN

I TELFONO

FECHA DE NACIMIENTO

I TELFONO

DOMICILIO

.. -. :.- .

I FAX

DNI

SEXO

00

EDAD
1

I REA DE TRABAJO

CARGO

-.-.

CAUSA DEL ACCIDENTE

D ACTO INSEGURO

D CONDICIN INSEGURA

EN LABOR HABITUAL

Ds1

0NO

LUGAR DEL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

D HORAS EXTRAS

I HORA

COMO OCURRI EL ACCIDENTE

FUENTE O CAUSA DE LESIN

OcALOR

OsusTANCIAS

D ELCTRICOS

0METALES

D MADERA
D HERRAMIENTA

QUMICAS

O ESCALERAS

Dv10R10

MANUAL

OoTRos ....................................................................................................
LESIN O DAO REFERIDO
TIPO DE ACCIDENTE

0AMPUTACIN

O QUEMADURAS

0GOLPES

D INTOXICACIN

OcoRTES
OcAoAs

OsoBRE ESFUERZO

O QUEMADURA

0ATROPELLAMIENTO

0RASPADURA

OcoNTUSlN

0FRACTURA

0ATRAPAMIENTOS

0LUXACIN

D LACERACIN
D ELECTROCUCIN
0LESIONES MLTIPLES 0MUERTE
D ENVENENAMIENTO D PRDIDA DE VISIN

OoTRos ...................................................................................................

OoTROS .....................................................................................................................................................................................................

~~

PARTE DEL CUERPO AFECTADAS

Domos

0MANO

0BRAZO

0PIE

OcABEZA

OTRoNco

0PIERNA

OoJos

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,,

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DoTRos ......................................................................................................................................................................

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APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPORTANTE

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CARGO

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL REPORTANTE

. .

P r ser

....1

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Ll

men do por e mmdico tr .t.

Ll

nte

NOMBRE DEL CENTRO ASISTENCIA

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

R.U.C

DNI

FECHA DE ATENCIN

CMP

TELFONO

DIAGNSTICO (S)

CIE

D HOSPITALIZACIN
D OBSERVACIN

ATENCIN

D AMBULATORIO
D REFERENCIA

0ALTA

MUERTE

D HOSPITALIZACIN
D SERVICIO

D CUARTO

INTERVENCIN QUIRRGICA
Os1

INDICACIN MDICA Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO

INTERCONSULTAS
FECHA

ESPECIALIDAD

REQUIERE MEDICINA FSICA O REHABILITACIN?

Os1

ESPECIFICAR

ESPECIFICAR

0No

PRONSTICO

O BUENO

0REGULAR

0MALO

NECESITA SER TRASLADADO A OTRO CENTRO ASISTENCIAL

Os1

TIEMPO

0NO

REQUIERE APARATOS ORTOPDICOS?

Os1

TIPO DE TERAPIA

0No

REQUIERE TRATAMIENTO QUIRRGICO?

Os1

PROCEDIMIENTO

N DE SESIONES

0No

D INCAPACIDAD TEMPORAL
I

D INCAPACIDAD PERMANENTE

TIEMPO DE TRATAMIENTO

ESPECIFICAR
1

10

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

TRATANTE ESTA FICHA DEBE SER LLENADA TOTALY CORRECTAMENTEC, ON LETRA LEGIBLE (IMPRENTA) EN TODAS SUS SECCIONES POR LOS RESPONSABLES RESPECTIVOS

0No

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Expertos en Personas, expertos en Salud

Solicitudde atencinmdica por accidentede

trabajo
Seguro Complementariode Trabajo de
Riesgo

PARA LPS
atencin mdica

...

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NOMBRE O RAZN SOCIAL

DISTRITO

...-...

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111

I DEPARTAMENTO

PROVINCIA

...

APELLIDOS Y NOMBRES

DIRECCIN

I TELFONO

FECHA DE NACIMIENTO

I TELFONO

DOMICILIO

.. -. :.- .

RUC

I FAX

DNI

SEXO

00

EDAD
1

I REA DE TRABAJO

CARGO

-.-.

CAUSA DEL ACCIDENTE

D ACTO INSEGURO

EN LABOR HABITUAL

D CONDICIN INSEGURA
Ds1

0NO

LUGAR DEL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

D HORAS EXTRAS

I HORA

COMO OCURRI EL ACCIDENTE

FUENTE O CAUSA DE LESIN

OcALOR

OsusTANCIAS

D ELCTRICOS

0METALES

D MADERA
D HERRAMIENTA

QUMICAS

O ESCALERAS

Dv10R10

MANUAL

OoTRos ....................................................................................................
LESIN O DAO REFERIDO
TIPO DE ACCIDENTE

O QUEMADURAS

0GOLPES

D INTOXICACIN

OcoRTES
OcAoAs

0AMPUTACIN
OsoBRE ESFUERZO

O QUEMADURA

0ATROPELLAMIENTO

0RASPADURA
0FRACTURA

0ATRAPAMIENTOS

OcoNTUSlN

0LUXACIN

D LACERACIN
D ELECTROCUCIN
0LESIONES MLTIPLES 0MUERTE
D ENVENENAMIENTO D PRDIDA DE VISIN

OoTRos ...................................................................................................

OoTROS .....................................................................................................................................................................................................

~~

PARTE DEL CUERPO AFECTADAS

Domos

0MANO

0BRAZO

0PIE

OcABEZA

OTRoNco

0PIERNA

OoJos

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,,

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DoTRos ......................................................................................................................................................................

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APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPORTANTE

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CARGO

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL REPORTANTE

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P r ser

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Ll

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NOMBRE DEL CENTRO ASISTENCIA

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

DNI

R.U.C

FECHA DE ATENCIN

CMP

TELFONO

DIAGNSTICO (S)

ATENCIN

CIE

D HOSPITALIZACIN

D AMBULATORIO

0ALTA

HOSPITALIZACIN

10

INTERVENCIN QUIRRGICA

D REFERENCIA

D OBSERVACIN

MUERTE

D CUARTO

SERVICIO

Os1

0No

INDICACIN MDICA Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO

INTERCONSULTAS
FECHA

ESPECIALIDAD

REQUIERE MEDICINA FSICA O REHABILITACIN?

Os1

TIPO DE TERAPIA

ESPECIFICAR

ESPECIFICAR

0No

PRONSTICO

O BUENO

0REGULAR

0MALO

NECESITA SER TRASLADADO A OTRO CENTRO ASISTENCIAL

Os1

TIEMPO

0NO

REQUIERE APARATOS ORTOPDICOS?

Os1

N DE SESIONES

0No

REQUIERE TRATAMIENTO QUIRRGICO?

Os1

PROCEDIMIENTO

D INCAPACIDAD TEMPORAL
I

D INCAPACIDAD PERMANENTE

TIEMPO DE TRATAMIENTO

ESPECIFICAR

0No
1

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

TRATANTE ESTA FICHA DEBE SER LLENADA TOTALY CORRECTAMENTEC, ON LETRA LEGIBLE (IMPRENTA) EN TODAS SUS SECCIONES POR LOS RESPONSABLES RESPECTIVOS

PARA LA CLINICA