Fibromialgia Evr Cenetec PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
Fibromialgia en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-075-08
Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto
Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto . Mxico, Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-36-5
M797 Fibromialgia

Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto.
Autores:
Vctor Jess Guerrero Montenegro
Medicina Familiar
Instituto Mexicano del Seguro Social

Yadhira Meja Holgun
Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Reumatologa
Juan Ismael Parrilla Ortiz
Medicina Familiar
Alberto Prez Rojas
Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Medicina Interna
Medicina
Interna/Reumatologa
Coordinador de Programas
Mdicos
Medicina Familiar /
Geriatra
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado
Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre"
Miriam Ruiz Alva
Medicina Familiar
Rodolfo Rivera Zumaya
Medicina Familiar
Eduardo Escobar Barrios
Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Mdico Reumatlogo
Unidad de Medicina Familiar No. 95/ Delegacin

Estado de Mxico Oriente
Unidad de Medicina Familiar No. 64/ Delegacin
Estado de Mxico Oriente
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro
Vernica Lpez Roldan
Erik Ramos Garzn

Antonio Barrera Cruz
Maria Isabel Chi Lem Dora
Unidad de Medicina Familiar No. 29

UMA/Delegacin Chihuahua
Coordinacin Salud en el Trabajo
UMAE Hospital de Especialidades No. 25
Monterrey N.L.
Unidad Medicina Familiar No. 21/ Delegacin DF
Sur
Unidad de Medicina Fsica Regin Norte
/Delegacin 1 Norte Mxico DF
Hospital General de Zona No. 1/ Tapachula
Chiapas
Divisin de Excelencia Clnica/ Coordinacin de
Unidad Medicas de Alta Especialidad.
Validacin Interna:
Rosa Elena Prieto Parra
Validacin Externa:
Francisco Jorge Snchez Guerrero
Medicina
Interna/Reumatologa
Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de

Especialidades Centro Mdico Nacional de
Occidente/ Guadalajara, Jalisco
Academia Nacional de Medicina de Mexico
ndice
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Introduccin .................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 8
3.3 Definicin....................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1. Evaluacin Inicial y Diagnstico ............................................................................................................... 10
4.2. Tratamiento No Farmacolgico ................................................................................................................ 15
4.2.1. Educacin, orientacin, ejercicio, terapia cognitivo - conductual y rehabilitacin...................... 15
4.3. Tratamiento Farmacolgico ...................................................................................................................... 19
4.3.1. Analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos, inhibidores de la recaptura de
serotonina y opiceos. .................................................................................................................................. 19
4.4. Criterios de Referencia .............................................................................................................................. 24
4.4.1. Tcnicos - Mdicos. ........................................................................................................................... 24
4.5. Vigilancia, Pronstico Y Seguimiento ...................................................................................................... 25
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 27
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 28
6. Anexos................................................................................................................................................................. 29
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 35
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 37
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 38
10. Directorio.......................................................................................................................................................... 39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .................................................................................................... 40
1. Clasificacin
Registro: IMSS-075-08
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatologo, Geriatra, Mdicina Fsica y Rehabilitacin, Medicina Del Trabajo.
CIE10: M79.7
Primer y segundo nivel de atencin
Diagnstico,Tratamiento, Prevencin y Rehabilitacin
Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatologo, Traumatologa y Ortopedia, Psicologa, Psiquiatra, Neurologa, Trabajo Social, Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Delegaciones o UMAE participantes
Unidades Mdicas participantes
Hombres y Mujeres 18 aos

Orientacin y Educacin para la salud.
Ejercicio, Rehabilitacin
Evaluacin clnica
Apoyo psicosocial: grupos de apoyo, tcnicas de relajacin
Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico
Rehabiitacin
Frmacos: analgesicos, AINEs, antidepresivos, opiceos
Diagnstico temprano y oportuno
Tratamiento mdico ptimo
Mejora de la calidad de la atencin mdica
Disminucin del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas
Disminucin en la mala utilizacin de recursos innecesarios para su diagnstico y manejo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO IMSS-075-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Qu es la fibromialgia?
2. Cmo se clasifica la fibromialgia?
3. Cules son las manifestaciones clnicas y los criterios para establecen el diagnstico de
Fibromialgia?
4. Cmo se establece el protocolo de abordaje del paciente adulto con FM?
5. Cul es el diagnostico diferencial de un paciente con Fibromialgia?
6. Cules son los estudios de laboratorio e imagen que deben solicitarse ante un paciente adulto con
Fibromialgia?
7. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgicas recomendadas en el paciente adulto con
Fibromialgia?
8. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico recomendadas en el paciente adulto con
Fibromialgia?
9. Cmo se realiza la evaluacin y el seguimiento de paciente con Fibromialgia?
10. Cuales son los criterios de referencia para el segundo nivel de atencin de un paciente con
Fibromialgia?
11. Cul es el curso y pronstico de los pacientes con Fibromialgia?
3. Aspectos Generales
3.1 Introduccin
La fibromialgia (FM) es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor
musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos (puntos dolorosos) (Alarcn G,
2003, Chakrabarty S, 2007). Se estima que afecta al 2% de la poblacin general, con predominio en el
sexo femenino (80-90%), con una relacin mujer:hombre 10:1 y presentacin clnica en nios,
adolescentes y adultos. (Wolfe F,1995). La prevalencia e incidencia real de FM, a nivel internacional como
en nuestro medio es desconocida; sin embargo, constituye uno de los principales motivos de consulta
reumatolgica, registrndose un total de 42,837 consultas por este padecimiento en el primer nivel de
atencin (DTIES, 2007).
El diagnostico de la FM, es eminentemente clnico; situacin clave que ofrece una ventana de oportunidad
para que el mdico de primer nivel de atencin establezca un diagnstico oportuno y eficiente. Existen
Criterios de Clasificacin para FM, oficialmente aceptados por el Colegio Americano de Reumatologa
(Wolfe F, 1990) es importante destacar, que dichos criterios fueron desarrollados con propsitos de
investigacin e identificar poblacin homognea, por lo que se les debe situar como una herramienta de
apoyo diagnstico y limitar su alcance en la clnica. Aunado a los datos clnicos cardinales de dolor difuso de
ms de 3 meses de duracin y positividad de al menos 11 de los 18 puntos diagnsticos establecidos, el
mdico debe reconocer que el diagnstico correcto precisa de un interrogatorio y exploracin fsica
orientado a identificar sntomas comnmente asociados (fatiga, sueo no reparador, ansiedad, parestesias,
mareo, coln irritable, fenmeno de Raynaud, disautonoma, alteraciones neuroendocrinas, ginecolgicas,
entre otros). Un dato negativo para confirmar el diagnstico, es la ausencia de artritis. La atencin integral
de un paciente con FM, requiere de la participacin de un equipo transdisciplinario, ante la evidencia de
alteraciones neuroendocrinas, cardiovasculares, en la actividad funcional cerebral y en la percepcin del
dolor, que en su conjunto tienen repercusin en la salud, calidad de vida, desarrollo en el mbito laboral,
social y familiar de este grupo de pacientes. Derivado de lo anterior, el propsito del presente documento es
proporcionar evidencias y recomendaciones razonadas y sustentadas sobre el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de un paciente adulto con Fibromialgia.
Objetivos
1. Definir el abordaje de diagnstico del paciente adulto con fibromialgia en el primer nivel de
atencin
2. Identificar los factores de riesgo asociados con dolor crnico en pacientes adultos con fibromialgia
3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible
sobre el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico del paciente adulto con fibromialgia
4. Disminuir la variabilidad de la practica clnica en el manejo clnico del paciente adulto con
fibromialgia
5. Establecer los criterios de referencia oportuna al segundo nivel de atencin de un pacientes adulto
con fibromialgia
6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento del
paciente adulto con fibromialgia
7
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Para el Diagnstico y Tratamiento de Fribomialgia en el Adulto Forma

parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del 1er. Y 2do. Nivel de atencin, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La fibromialgia es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor

musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos (puntos dolorosos). Se caracteriza
por dolor crnico generalizado por ms de tres meses de duracin y presencia de puntos hipersensibles en el
examen fsico. Se acompaa por otros sntomas tales como: fatiga, trastornos del sueo, cefalea,
parestesias, sndrome de colon irritable, trastornos conductuales, neuroendocrinos y del sistema nervioso
autnomo.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
4.1. Evaluacin Inicial y Diagnstico
Nivel / Grado
La fibromialgia es un sndrome doloroso, no
articular e idioptico, caracterizado por dolor
crnico generalizado por ms de tres meses de
duracin y presencia de puntos hipersensibles
en el examen fsico, puede acompaarse por
sntomas como fatiga, trastornos del sueo,
cefalea, parestesias, sndrome de colon
irritable,
trastornos
conductuales,
neuroendocrinos y del sistema nervioso
autnomo. Constituye una condicin
multifactorial, en la que existe un proceso
anormal del dolor.
Staud R, 2006
Nivel IV
10
La fibromialgia puede presentarse de forma

aislada a otra enfermedad reumtica
(fibromialgia primaria), mientras que la
fibromialgia secundaria es un trmino utilizado
en la prctica clnica para definir la asociacin o
coexistencia de otra enfermedad (usualmente
inflamatoria, por ejemplo artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, sndrome Sjogren,
entre otras).
Los factores de riesgo con evidencia
identificados para fibromialgia son: sexo
femenino y edad entre la cuarta y quinta
dcada de la vida.
En la actualidad no se conoce la etiologa pero
se ha encontrado que:
1. El riesgo de padecer fibromialgia entre
familiares es 8.5 veces mayor que en la
poblacin general
2. Es ms frecuente en pacientes con
algunos fenotipos genticos (gen que
regula la enzima catecol-O- metiltrasferasa o el gen regulador de la
protena trasportadora de serotonina).
Existe evidencia de disfuncin autonmica en
pacientes con fibromialgia, describindose
consistentemente hiperactividad simptica. La
disfuncin autonmica puede explicar algunas
de las manifestaciones no relacionadas con el
dolor.
La hiperactividad simptica puede estar
relacionada con la constante fatiga, trastornos
de del sueo, ansiedad, sndrome de coln
irritable, ojo seco e incluso fenmeno de
Raynaud.
Se ha observado mayor prevalencia en
pacientes con antecedentes de situaciones
traumticas en la infancia y trastornos del
estado de nimo, como ansiedad (estos
ltimos con una base gentica claramente
demostrada).
Algunos pacientes con mayor predisposicin
son aquellos que tienen antecedente de
traumatismos, accidentes, infecciones, cirugas,
estrs postraumtico y laboral.
Ablin J, 2008
Nivel D
Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006

Nivel II

Nivel III
Martnez-Lavin , 2007
Nivel IV
Martnez-Lavin , 2007
Nivel IV

Nivel III

Nivel III
Ablin J, 2008
Nivel IV
11
Las alteraciones presentes en el eje hipotlamo

hipfisis adrenal pueden estar relacionados con
algunos trastornos endocrinos observados en
estos pacientes.
Existe evidencia de elevacin de citocinas,
pptidos proinflamatorios y reactantes de fase
aguda en algunos pacientes con fibromialgia.

Nivel III

Nivel III
En pacientes con bajo umbral al dolor se ha

encontrado un desequilibrio neuromodulador
del sistema nervioso central (requieren un
menor estimulo para presentar dolor).

Nivel III
Uno de los hallazgos ms consistentes es el

incremento de la sustancia P en el liquido
cfalo raqudeo, lo cual favorece la transmisin
de estmulos dolorosos.

Nivel II
La exploracin fsica que el mdico de primer

nivel de atencin debe realizar, implica una
evaluacin del sistema musculoesqueltico,
cardiovascular, neurolgico y psicolgico.
Guideline for the Management of Fibromyalgia,

2005
Grado D
La evaluacin inicial de un paciente con

fibromialgia requiere de un interrogatorio y
exploracin fsica completa, identificando una
serie de enfermedades que pueden simular o
complicar a la fibromialgia, tales como
hipotiroidismo, espondilitis anquilosante,
tendinitis, lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide u osteoartrosis.
El diagnstico clnico se realiza con base en la
presencia de dolor generalizado, por al menos 3
meses consecutivos, mientras que el nico
criterio en la exploracin fsica para el
diagnstico, se basa en la presencia de
hipersensibilidad en al menos 11 de los 18
puntos hipersensibles (ver figura 1).
Se recomienda investigar otros sntomas
asociados al dolor en la FM, estos son:
1. Neurolgicas
(hipo e hipertona
muscular,
fasiculaciones, cefalea,
disfuncin
temporomandibular,

2005
Consenso

2005
Grado B
Canadian Consensus Document Fibromyalgia

Sndrome, 2003
Grado D
12
inestabilidad espacial y debilidad

generalizada).
2. Manifestacines
neuro-cognitivas
(disminucin en la concentracin,
afectacin de la memoria de corto
plazo, bradipsiquia, distraccin).
3. Fatiga.
4. Alteraciones del sueo (insomnio,
sueo no reparador, despertar
nocturno,
mioclonos
nocturnos,
sndrome de piernas inquietas).
5. Alteraciones
autonmicas
y
neuroendocrinas
(arritmias,
hipotensin
mediada
neurolgicamente,
vrtigo
inestabilidad
neuromotora,
alteraciones
respiratorias,
colon
irritable, pobre respuesta al estrs,
labilidad emocional).
6. Sensacin de tumefaccin matutina
que puede ser generalizado o regional
que dura horas y con periodos de
disminucin durante el da e
incremento por las tardes noches.
La evaluacin clnica debe enfocarse en el tipo,
duracin, localizacin, presentacin, evolucin
del dolor y sus efectos en la calidad de vida,
debiendo registrarse y utilizar el mismo
instrumento para el evaluar el dolor en las
consultas subsecuentes.
Los hallazgos clnicos que caracterizan a la
fibromialgia son el dolor e hipersensibilidad, sin
embargo la fatiga y los trastornos del sueo
son datos frecuentemente observados en este
grupo de pacientes.
Se recomienda evaluar la presencia y severidad
de otros sntomas asociados de la fibromialgia:
fatiga, insomnio, alteraciones cognitivas,
sndrome de coln irritable, cefalea, trastornos
de la articulacin temporomandibular y del
estado de nimo.
El mdico debe evaluar la funcin fsica del
paciente desde la primera consulta y en forma
subsecuente, midiendo el impacto que la
enfermedad produce en la mbito funcional,
emocional y calidad de vida.

2005
Grado B
Ablin J, 2008
Grado D

2005
Consenso

2005
Consenso
13
La exploracin fsica de los puntos

hipersensibles debe realizarse con una presin
suficiente para producir un cambio de
coloracin del lecho ungueal de rosado a
plido (4 kg/cm2) (Sensibilidad de 88.4% y
especificidad de 81.15).
La exploracin de los puntos hipersensibles
debe realizarse de forma simtrica en:
Occipucio: bilateral, en la insercin del
msculo suboccipital.
Cervical bajo: bilateral, en el espacio
intertransverso en C5-C7.
Trapecio: bilateral, en la parte media
del borde superior del msculo.
Supraespinoso: bilateral, en su origen
arriba de la espina de la escpula, cerca
del borde medial.
Segunda costilla: bilateral, en la
segunda unin condrocostal en la zona
superior.
Epicndilo lateral: bilateral, 2
centmetros distal al epicndilo lateral .
Glteo: bilateral, en el cuadrante
superior externo de los glteos.
Trocnter mayor: bilateral, posterior al
trocnter mayor.
Rodilla: bilateral, en el cojinete graso
medial, cerca de la lnea articular.
Independiente de los puntos hipersensibles,
generalmente el resto de la exploracin fsica
se encuentra dentro de lmites normales. No
hay evidencia de artritis ni evidencia objetiva
de debilidad muscular.
No hay estudios de laboratorio especficos en
el paciente con fibromialgia primaria. La
solicitud de estudios como reactantes de fase
aguda,
factor reumatoide, anticuerpos
antinucleares, enzimas musculares, pruebas de
funcin tiroidea y pruebas serolgicas virales,
pueden solicitarse en el segundo nivel de
atencin para la exclusin fundamentada de
diagnsticos diferenciales.
En el paciente con fibromialgia primaria la
biometra
hemtica,
velocidad
de
sedimentacin globular y la protena C reactiva
se encuentran dentro de lmites normales.
Ablin J, 2008
Grado D
Ablin J, 2008
Grado D
Ablin J, 2008
Grado D
Ablin J, 2008
Grado D
Ablin J, 2008
Grado D
14
/R
/R
En un paciente con probable fibromialgia

secundaria se sugiere solicitar biometra
hemtica
completa,
velocidad
de
sedimentacin globular, enzimas musculares,
pruebas de funcin heptica y tiroidea. Sin
embargo, es importante sealar que stos
tienen una indicacin precisa y slo se
justifican ante la evidencia clnica de sntomas
y signos que sugieran una entidad nosolgica.

2005
Consenso
Buena Practica
No se recomienda la solicitud os estudios de

gabinete, debido a que no aportan resultados y,
en ocasiones distraen la atencin del mdico y
del paciente.
Buena Practica
4.2. Tratamiento No Farmacolgico

4.2.1. Educacin, orientacin, ejercicio, terapia cognitivo - conductual y rehabilitacin
Nivel / Grado
Existe evidencia de que la terapia cognitivoconductual puede beneficiar al paciente con
EULAR 2008
fibromialgia.
Nivel IV
Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar

la funcin y los trastornos del sueo en el
paciente con fibromialgia. La terapia cognitivo
conductual aislada solo ha demostrado
efectividad en algunos pacientes.

Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
Grado B
La educacin del paciente frente a la

enfermedad es fundamental. Se le debe
ensear que tiene una enfermedad real, de muy
larga duracin y para la cual no hay
tratamiento curativo

Nivel I
Se debe proporcionar educacin bsica al

paciente y la familia sobre la FM, las opciones
de tratamiento, evolucin del dolor y
programas de autoayuda como una parte inicial
del tratamiento, con el propsito de aumentar
las habilidades de autoeficacia, mejorar la
comprensin de la relacin que existe entre
dolor, estado de nimo, estrs y ejercicio

2005
Grado A
15
Se debe ensear al paciente a identificar los

factores desencadenantes o responsables de las
crisis o de empeoramiento como el fro, la
humedad, el sedentarismo o hiperactividad
fsica, el estrs fsico o mental y las alteraciones
del sueo especialmente el insomnio
Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnstico, explicar al paciente
qu es la enfermedad, ya que la educacin del
paciente es critica para el manejo
Deben emplearse estrategias de tratamiento no

farmacolgicas y farmacolgicas en el manejo
del paciente con fibromialgia
Se deben incorporar terapia cognitivoconductual para reducir el dolor, aumentar la

autoeficacia y mejorar la funcin
Existe evidencia de que un programa de

ejercicio individualizado, incluyendo ejercicios
aerbicos y de fortalecimiento puede ser
benfico en algunos pacientes con fibromialgia
Se debe fomentar realizar ejercicio aerbico
moderadamente intenso (60-75% de la
frecuencia cardiaca mxima ajustada para la
edad 210 menos la edad de la persona) dos a
tres veces por semana. En personas que no se
encuentren en condicin fsica ptima, este
porcentaje puede ser logrado de forma gradual
El nivel de ejercicio debe orientarse para
adquirir salud y no para competencia deportiva,
debe ser de bajo impacto, de 30 minutos de
duracin, tres veces por semana, incorporarlo al
estilo de vida y practicarlo por tiempo
indefinido
Se recomienda evitar los ejercicios que
induzcan dolor. Esto es especialmente
importante en el subgrupo de individuos que
tienen hipermovilidad articular

Grado A

2005
Grado B

2005
Grado A

2005
Grado A
EULAR 2008
Nivel IIb

2005
Grado A

Grado B

2005
Grado B
16
Los programas de ejercicio deben iniciarse con

niveles justo por debajo de su capacidad e
incrementar de forma progresiva la frecuencia,
duracin o intensidad conforme aumenten los
niveles de flexibilidad y acondicionamiento
fsico. La progresin del ejercicio debe ser lenta
y gradual, aquellos pacientes que experimenten
dolor o exacerbacin del mismo pueden
descontinuar el programa de ejercicio
Se sugiere recomendar a los pacientes
desarrollar ejercicios de fortalecimiento
muscular dos veces por semana
Se sugiere recomendar al paciente mantener el

ritmo de ejercicio para conservar la mejora
inducida por el mismo
Las terapias alternativas (masaje quiroprctico,

relajacin,
hipnoterapia,
acupuntura,
hidroterapia) como terapia sola, no son de
utilidad en el tratamiento del paciente con
fibromialgia
No se recomienda el uso de aislado de terapias
alternativas en el tratamiento de pacientes con
fibromialgia
Existe evidencia de que la hidroterapia con o

sin ejercicio es efectiva en el tratamiento
El empleo de acupuntura y las tcnicas de

masaje proporcionan alivio paliativo de corta
duracin
Se pueden ofrecer tratamientos como: hipnosis

y
bioretroalimentacin,
acupuntura,
manipulacin
quiroprctica
o
masaje
teraputico como estrategias de ayuda para el
alivio del dolor

2005
Consenso

2005
Grado B

2005
Grado B

Nivel III

Grado D
EULAR 2008
Nivel Iia

Nivel III

2005
Grados A, B, C
17
Se sugiere enfatizar en la higiene del sueo

como parte del plan de tratamiento empleando
tcnicas farmacolgicas y no farmacolgicas
Hay evidencia de que la terapia de relajacin,

rehabilitacin, fisioterapia y soporte psicosocial
pude emplearse con base en las necesidades
individuales del paciente
El abordaje transdisciplinario que incorpora dos

o ms estrategias para la reduccin del dolor y
capacidad funcional, debe ser empleado en
pacientes que no responden al abordaje
habitual
/R
El tratamiento ptimo de un paciente con

fibromialgia
requiere
un
abordaje
transdisciplinario aunado a un tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico, acorde con
la intensidad del dolor, funcin y sntomas
asociados como depresin, fatiga y alteraciones
del sueo
Es fundamental tener en cuenta 3 objetivos en
el tratamiento del paciente adulto con
fibromialgia: mejorar el sueo, suprimir o
disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor

2005
Consenso
EULAR 2008
Nivel Iib

2005
Grado A
EULAR, 2008
Grado D
Buena Prctica
18
4.3. Tratamiento Farmacolgico

4.3.1. Analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos, inhibidores de la recaptura de
serotonina y opiceos.
Nivel / Grado
A pesar de que la fibromialgia ocasiona
incremento en la morbilidad y discapacidad,
Arnold L, 2006
no existen tratamientos aprobados por la
Nivel IV
Food and Drug Administration (FDA)
/R
Se recomienda como meta de tratamiento en

el paciente con fibromialgia, un enfoque
individualizado, que considere la naturaleza de
los
sntomas,
severidad,
factores
desencadenantes, funcin fsica del paciente y
la presencia de enfermedades asociadas
Existe evidencia de que las alteraciones del
sueo se relacionan con alteraciones del
metabolismo de serotonina en el sistema
nervioso central, como bajos niveles de
serotonina y secrecin de la hormona del
crecimiento, los cuales se relacionan con
depresin, dolor muscular y fatiga.
Existe evidencia de que la administracin de
antidepresivos tricclicos promueven el sueo
reparador, incrementa los movimientos
oculares no rpidos (Fase 4 no-REM) del
sueo y el efecto de las endorfinas para el
alivio del dolor.
amitripitilina y fluoxetina reducen el dolor y
mejoran la funcin del paciente con
fibromialgia.
La amitriptilina, es un antidepresivo tricclico,
que inhibe la captacin de serotonina y de la
norepinefrina, mejora la calidad del sueo,
disminuye el dolor y la fatiga, sin embargo
produce taquifilaxis debido a un uso continuo,
mayor de 2 meses.
Buena Practica
Fibromyalgia Treatment Guideline, University

of Texas, 2005
Nivel I

of Texas, 2005
Nivel I
EULAR 2008
Nivel Ib

Nivel II
19
/R

fluoxetina y paroxetina (inhibidores de la
recaptura de serotonina) producen moderada
mejora del sueo, alivio del dolor y de la
sensacin de bienestar en el paciente con
fibromialgia
Evidencia procedente de ensayos clnicos
controlados destacan que citalopram
(Inhibidor selectivo de la recaptura de
serotonina) no es efectivo en el tratamiento
de pacientes con fibromialgia.
Existe evidencia de que ciclobenzaprina
produce mejora moderada en los trastornos
del sueo y modesta mejora en alivio del
dolor. No mejora la fatiga y la
hipersensibilidad de los puntos dolorosos.
Se recomienda como tratamiento de primera
lnea para mejorar los sntomas asociados con
los trastornos del sueo la administracin de
antidepresivos tricclicos como amitriptilina en
dosis de 25-50 mg 2-3 horas antes de
acostarse.
Se recomienda vigilar la tolerabilidad de los
antidepresivos tricclicos, debido a los efectos
anticolinrgicos,
antiadrenrgicos,
y
antihistaminergicos que produce en los
pacientes.
Se recomienda el uso de antidepresivos
benzodiazepinicos como segunda alternativa
para alivio de los trastornos del sueo
Se recomienda para el tratamiento de la fatiga

y depresin, la administracin de inhibidores
de la recaptura de serotonina como fluoxetina,
20 mg por la maana, de no existir respuesta
teraputica con antidepresivos tricclicos

fluoxetina mejora los sntomas asociados con
trastornos del sueo, ya que incrementa los
niveles de serotonina cerebral
Arnold LM, 2002

Nivel I
Anderberg UM, 2000

Nivel I
Tofferi Jk, 2004

Nivel I
Guideline for the Management of
Fibromyalgia, 2005
Grado A
of Texas, 2005
Nivel I
Buena Prctica

of Texas, 2005
Grado A

of Texas, 2005
Grado A

of Texas, 2005
Nivel I
20
/R
Se recomienda el uso de inhibidores de

recaptura de la serotonina como fluoxetina,
solo o en combinacin con antidepresivos
tricclicos para el alivio del dolor. La
combinacin de fluoxetina 20 mgs en la
maana y amitriptilina 10 a 25 mg., por la
noche, es muy eficaz
Existe evidencia de que duloxetine (inhibidor
selectivo de la recaptura de serotonina y
norepinefrina) es seguro y efectivo en el
tratamiento de mujeres con Fibromialgia con
y sin trastornos depresivos, produciendo
mejora en alivio del dolor y el umbral al dolor
de los puntos hipersensibles
Se recomienda dosis bajas de benzodiazepinas
como clonazepam para el tratamiento del
espasmo muscular
El ondasentron es un antagonista del receptor

3 de la 5 hidroxitriptamina, el cual es muy til
para el control del dolor, especialmente
porque disminuye el nmero de puntos
sensibles en la mitad de los casos
No se puede recomendar el uso amplio
ondasentron para el alivio del dolor
pacientes con fibromialgia, debido
insuficiente evidencia y resultados
predecibles
de
en
a
no

Fibromyalgia, 2005
Grado B
of Texas, 2005
Grado A
Arnold LM, 2005

Nivel 1

of Texas, 2005
Grado A

Nivel II
Buena Prctica
No hay evidencia de que la administracin de

antiinflamatorios no esteroides sea til como
terapia nica para el tratamiento del dolor en
pacientes con fibromialgia

Fibromyalgia, 2005
Nivel II
Varios antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs), tienen accin especfica sobre la
mdula espinal, bloqueando la sensibilidad
excesiva al dolor, inducida por activacin de
los receptores de la sustancia P y del
glutamato y por tanto podran ser de utilidad
en el manejo de fibromialgia, pero nuca solos,
sino en el contexto de una terapia combinada

Nivel II
21
No se recomienda el uso de antiinflamatorios

no esteroides, como un medicamento de
primera eleccin para el tratamiento de
pacientes con fibromialgia

Fibromyalgia, 2005
Grado A
La administracin de antiinflamatorios no
esteroides, incluyendo inhibidores de COX-2 y
paracetamol, pueden proporcionar alivio del
dolor, cuando se administran en conjunto con
otros frmacos

Fibromyalgia, 2005
Grado C
Hay evidencia de que la administracin de

tramadol reduce la intensidad del dolor
Se recomienda la administracin de tramadol

solo o en combinacin con paracetamol para
alivio del dolor
Existe evidencia de que el paracetamol y

opioides dbiles pueden ser considerados en el
tratamiento de fibromialgia
Existe evidencia de que la combinacin de

tramadol + paracetamol (comparado con
placebo) produce una reduccin en la
severidad el dolor y mejora en la calidad de
vida, sin embargo produce: nausea, mareo,
somnolencia, constipacin y dependencia
Se recomienda el uso de opioides como
estrategia para el alivio del dolor, slo despus
de agotar la repuesta de tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos bsicos
recomendados
Existe evidencia de que el uso de
medicamentos
antidepresivos
benzodiazepinicos y no benzodiazepnicos
mejoran las alteraciones del sueo
EULAR 2008
Nivel Ib

Fibromyalgia, 2005
Grado B
EULAR 2008
Nivel IV
Bennett RM, 2003

Nivel I
EULAR 2008
Grado D

Fibromyalgia, 2005
Grado A
22
/R
Los esteroides no slo no tienen efecto

teraputico, sino que estn contraindicados en
el manejo del paciente con fibromialgia
No se recomienda la administracin de
esteroides como tratamiento de primera lnea
en pacientes con fibromialgia, a excepcin de
evidencia clnica de inflamacin en bursas y
tendones
Pregabalina (ligando alfa 2 delta) tiene
propiedades
analgsicas
y
anticonvulsionantes. Es aprobado por la FDA
en el tratamiento de pacientes adultos con
dolor neroptico perifrico, neuralgia
postherptica y neuralgia
topiramato y pregabalina reducen el dolor
La administracin de pregabalina comparado

con placebo produce mejora en la reduccin
del dolor, trastornos del sueo y calidad de
vida en pacientes con fibromialgia, sin
embargo se ha descrito dentro de sus
principales efectos adversos mareo y
somnolencia
La administracin de topiramato y pregabalina
no puede recomendarse de forma general en
el tratamiento de fibromialgia, su indicacin
requiere la evaluacin crtica en forma
individualizada
Se recomienda interrogar al paciente sobre el
uso de terapias alternativas, debido a la
posibilidad de interacciones negativas con el
tratamiento prescrito

Nivel I
Fibromyalgia, 2005
Grado A
Arnold LM, 2006

Nivel IV
EULAR 2008
Nivel Ib
Crofford LJ, 2005

Nivel I
Buena Prctica

Fibromyalgia, 2005
Grado C
23
4.4. Criterios de Referencia

4.4.1. Tcnicos - Mdicos.
4.4.1.1. Referencia al segundo nivel de atencin
Nivel / Grado
Duda diagnstica razonable para confirmacin
y orientacin teraputica
Consenso de la Sociedad Espaola de
Reumatologa
Grado D
/R
Enviar a endocrinologa ante la evidencia de

enfermedad endocrina asociada
/R
Enviar a Infectologa ante la evidencia de

enfermedad infecciosa asociada
Ante el paciente con falta de respuesta,

discapacidad grave e intolerancia al
tratamiento
Evidencia clnica de enfermedad del estado de

nimo, alodinia intensa y trastorno del sueo
R
/R
Evidencia clnica de enfermedad inflamatoria

articular
Coordinacin con otro especialista para el

tratamiento transdisciplinario
Buena Prctica
Buena Prctica

Reumatologa
Grado D

Reumatologa
Grado D
Buena Prctica

Reumatologa
Grado D
24
4.5. Vigilancia, Pronstico Y Seguimiento
Nivel / Grado
Los pacientes refieren una gran repercusin en
su calidad de vida.
Reumatologa
Nivel III
La fibromialgia afecta la calidad de vida del

paciente y de la familia
La evolucin del cuadro clnico depende en

gran medida del grado de afeccin del paciente,
ya que se ha podido comprobar que los
pacientes con manifestaciones ms severas
atendidos en servicios hospitalarios tienen un
pronstico menos favorable, mientras los casos
leves atendidos en primer nivel tienen una
evolucin mejor
Un mejor nivel educacional, la profesin
remunerada y la ausencia de trastornos
psiquitricos son variables predictoras de un
mejor pronstico en el paciente con
fibromialgia
La evaluacin de la discapacidad laboral en la
fibromialgia es un proceso controvertido
debido a la incredulidad diagnstica de los
mdicos, la concurrencia de anomalas
psicolgicas y la deficiencia en los
instrumentos de evaluacin. Es posible que
determinadas
condiciones
laborales
contribuyan a la discapacidad laboral en la
fibromialgia
Los costos en instituciones de salud son
aproximadamente el doble que los ocasionados
por pacientes con otras enfermedades y los
costos no institucionales, provocados por el
ausentismo laboral y las pensiones por
discapacidad, suponen el doble que en la
poblacin general

Reumatologa
Nivel III

Reumatologa
Nivel III

Reumatologa
Nivel II

Reumatologa
Nivel III

Reumatologa
Nivel III
Canadian Consensus Document Fibromyalgia
Sndrome, 2003
Nivel III
25
/R
/R
En la actualidad no existe ningn cuestionario,

prueba analtica o exploracin complementaria
que permita hacer una clasificacin de los
pacientes con FM segn el grado de afeccin.
Existe un instrumento validado denominado
FIQ, que ayuda en la valoracin clnica del
paciente y se recomienda para su empleo en el
desarrollo de ensayos clnicos
Se recomienda realizar evaluaciones de calidad
de vida (FIQ) para brindar un apoyo y
seguimiento de la evolucin de la FM
Se recomienda
dar una orientacin y
educacin al paciente, familia ya que se trata
de una patologa crnica que puede presentar
exacerbaciones con afectacin en la calidad de
vida del paciente y familia con repercusiones
econmicas y sociales

Reumatologa
Nivel I
Buena Prctica
Buena Prctica
26
Algoritmos
Algoritmo 1. . Evaluacin, Diagnstico y Tratamiento del paciente adulto con Fibromialgia
Paciente adulto con
sospecha de
Fibromialgia
Tratamiento No Farmacolgico
(primer nivel de atencin) 1,2
- Educacin y Orientacin
- Reduccin de estrs
- Autocuidado
- Higiene del sueo
- Evitar factores desencadenantes
- Ejercicio
- Rehabilitacin
Tratamiento Farmacolgico
(segundo nivel de atencin)
- Antidepresivos
- Tratamiento combinado
(analgsicos, AINEs, opiceos,
relajantes musculares)
Dolor crnico
generalizado > 3
meses
No
Identificar si es primaria
(idioptica) o secundaria
(asociada a otra enfermedad)
Realizar Historia Clnica y Exploracin Fsica orientada para:

-Identificar factores de riesgo desencadenantes (fsicos, psicosociales,
laborales)
-Comrbidos
-nfasis en exploracin sistema: articular, cardiovascular, neurolgico,
autonmico y endocrino
- No hay estudios de laboratorio o gabinete especficos
Nota: Los estudios de laboratorio sirven de escrutinio para investigar
enfermedades asociadas
Diagnstico clnico de
Fibromialgia
Persistencia de
sntomas
1. No puede ser clasificado como

Fibromialgia (se sugiere revisin
posterior)
2. Investigar otras enfermedades
que cursen con dolor
generalizado:
- Autoinmunes: artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico,
polmialgia reumtica, etc
-Neoplasias: Mieloma. Metstasis
seas
- Neuromusculares: esclerosis
mltiple, miastenia, neuropatas
- Endocrinas: hipo e
hipertiroidismo, hipoadrenalismo
- Infecciosas: Epstein-Barr,
hepatitis
- Psicolgicas: Depresin
- Frmacos: Estatinas
Al menos 11 de 18
puntos hipersensibles
No
- Reevaluar (trastornos del sueo y estado de nimo)

- Empleo de inhibidores de la recaptura de serotonina, ansiolticos,
opiceos, inductores del sueo, relajantes musculares
- Tratamiento transdisciplinario
- Terapia cognitivo-conductual
- Referencia a Reumatologa ante:
falla al tratamiento, intolerancia al tratamiento, enfermedad reumtica
asociada
3
No
Vigilancia y Seguimiento
4
27
5. Definiciones Operativas
Alodinia: percepcin incrementada del dolor (reduccin del umbral al dolor) ante estmulos que
normalmente no ocasionan dolor (hiperexitabilidad y supersusceptibilidad)
Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin
Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen articular,
aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada
Auto-eficacia: creencia en la propia habilidad de llevar a cabo comportamientos especficos
Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral tanto por arriba como por debajo de la
cintura
Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un estmulo
doloroso
Educacin del paciente: cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar la
adaptacin voluntaria de comportamientos propicios para la salud
Higiene del Sueo: tcnica que consiste en la aplicacin de medidas para favorecer el buen dormir,
como: evitar tomar siestas, establecer una rutina fija para acostarse, evitar consumo de bebidas con cafena
antes de dormir, evitar el ejercicio aerbico 2 horas antes de dormir, no encender la televisin en la
habitacin antes de dormir, no tomar alimentos 2 horas antes de dormir, evitar alteraciones emocionales
antes de dormir y controlar los horarios de administracin de medicamentos inductores del sueo.
Hiperalgesia: es la sensibilidad anormalmente alta. Ante la aplicacin de un estmulo que ordinariamente es
doloroso, la persona percibe una intensidad mayor de dolor del que se esperara produjera el estmulo
(superreactividad)
Punto control: rea normalmente indolora al aplicar presin. Se localizan en la lnea media de la frente, ua
del pulgar, superficie volar de la porcin media del antebrazo y cara anterior de la porcin media del muslo
Punto hipersensible: regiones especficas de la anatoma superficial muy sensibles cuando se aplica una
presin suficiente para blanquear la ua del pulgar (4 kg/cm2)
Terapia cognitivo-conductual: modalidad de tratamiento no farmacolgico que incluye el uso de las
siguientes tcnicas: 1.- Estrategias de relajacin (respiracin profunda, meditacin y visualizacin). 2.Estrategias de afrontamiento. 3.- Reestructuracin cognitiva (reinterpretacin de sensaciones, cambio de
percepcin de negativo a positivo, disminucin del pensamiento catastrfico
Tratamiento farmacolgico: intervencin mdica basada en la prescripcin de medicamentos para la
atencin de un padecimiento
Tratamiento no farmacolgico: intervencin multidisciplinaria cuyo objetivo es mejorar el dolor, la
calidad de vida del paciente usando recursos como el diseo de programas de ejercicio, terapia cognitivo
conductual, relajacin, rehabilitacin, fisioterapia, soporte psicolgico o psiquitrico
28
6. Anexos
6.1. Sistemas de Clasificacin de Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett, et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero, et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ, et al. 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Guideline for the management of Fibromylgia syndrome pain in adults and children Glenview (IL).
American Pain Society (APS); 2005
La evidencia se clasific de acuerdo al tipo e intensidad del dolor
I. Meta-anlisis de mltiples estudios controlados
II. Estudios experimentales
III. Estudios cuasi-experimentales, estudios controlados, cohortes y serie de casos
IV. Estudios no experimentales, comparativos, correlaciones y estudios de casos
V. Reportes de casos
Fuerza de las Recomendaciones
29
A. Evidencia tipo I, consisti en la bsqueda de mltiples estudios tipo II, III o IV

B. Evidencia de tipo II, III o IV se analiz y fue generalmente consistente
C. Evidencia de tipo II, III o IV, pero con inconsistencias
D. Poca o nula evidencia o la tipo V sin evidencia
Consenso
Recomendacin prctica basada en las opiniones de expertos en el manejo del dolor.
University of Texas, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program, Fibromyalgia tretament guideline. Austin (TX):
University of Texas, School of Nursing; 2005.
Niveles de Evidencia
Nivel 1: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
Nivel II-1: Evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados sin aleatorizacin
Nivel II-2: Evidencia obtenido de estudios analticos de cohorte o caso-controles bien diseados
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
Nivel III: Opinin de expertos basados en la experiencia clnica, estudios descriptivos, reporte de casos o
reporte de comit de expertos
Mtodo usado para evaluar la fuerza de las Recomendaciones
Buena evidencia que soporta la recomendacin
Evidencia moderada para soportar la recomendacin
C. Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra.
Journal of Musculoskeletal Pain. Univesity of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA. (2002)
Niveles de evidencia
I.-Grandes estudios doble ciego, controlados, aleatorizados o meta-anlisis de pequeos estudios
controlados, aleatorizados con resultados clnicamente relevantes.
II.- Pequeos estudios controlados, aleatorizados, no cegados; estudio controlados, aleatorizados usando
marcadores de validez subrrogada.
III.-Estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales (cohortes), casos y controles, o
estudio transversales.
IV.- Opinin de comit de expertos.
V.-Opinin de expertos.
VI.-Opinin clnica no sustentada.
VII.-Mostr no ser mejor que placebo
Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la Fibromialgia. Reumatol Clin 2006
Niveles de Evidencia
I Revisiones sistemticas
Ensayos Clnicos Controlados
II Cohortes
III Series de Casos
IV Opinin de Expertos
30
I
II
III
IV
V
VI
VII
Grandes estudios doble ciego, controlados, aleatorizados o meta anlisis de pequeos

estudios controlados, aleatorizados con resultados clnicamente relevantes.
Pequeos estudios controlados, aleatorizados, no cegados; estudio controlados,
aleatorizados usando marcadores de validez subrrogada.
Estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales (cohortes), casos y
controles, o estudio transversales.
Opinin de comit de expertos.
Opinin de expertos.
Opinin clnica no sustentada.
Mostr no ser mejor que placebo
6.2. Medicamentos indicados en el tratamiento de Fibromialgia en el adulto

Principio activo
ANALGSICOS
Paracetamol
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
Interacciones
(perodo de
uso)
500-1gr. c/6
horas
Tableta
30 das
Alcohol,
anticonvulsivantes,
cido acetilsalicilico,
isoniazida,
anticoagulantes orales,
fenotiazidas
30 das
30 das
Ketorolaco, cido
acetilsalicilico,
metrotexate,
anticoagulantes orales y
ciclosporina
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Diclofenaco
100 mg c/12 hrs Tableta
Naproxeno
250-500 mg
Tableta
c/12 hrs
Sulindaco
200 mg c/12 hrs Tableta
ANALGESICOS OPIODES SOLOS O EN COMBINACIN
Dextropropoxifeno
65 mg c/8 hrs
Cpsula
Tramadolparacetamol
37.5 mg /325 mg Tableta

a 75 mg / 650
mg cada 6 a 8
horas.
RELAJANTE MUSCULAR BENZODIAZEPINICOS

Diazepam
5-10 mg c/24 hrs Tableta
Clonazepam
2 mg c/24 hrs
Tableta
21 das
14 das
14 das
7 das
7 das
Aumentan sus efectos

depresivos con alcohol y
con los antidepresivos
tricclicos.
Trclicos, Inhibidores de
la recaptura de
serotonina,
antipsicticos,
carbamazepina,
warfarina
Efectos adversos
Sedacin, mareo,
temblor, utilizar el
menor tiempo posible.
Posibilidad de desarrollo
y dependencia
31
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Amitriptilina
25-50 mg da,
2-3 horas antes
de acostarse
Imipramina
75-150 mg da
Tableta
3 meses
Grageas
3 meses
INHIBIDORES DE RECAPTURA DE SEROTONINA

Fluoxetina
20 mg por la
Capsula o tableta
maana, para
20 mg
depresin, para
mejora del dolor
se requieren dosis
altas 40-60 mg/d
Corhidrato de
50mg /dia dosis Capsula o tableta
Sertralina
mxima 200 mg
Gabapentina
Tropicsetrn
Pregabalina
AGONISTA DE RECEPTOR GABA

300 a 600 mg
Capsula 300 mg
c/8 hr
OTROS
5mg/d
150 mg/d
3 meses
3 meses
30 das
Cpsula
3-6 meses
Cpsula
8 semanas
Efectos adversos
Estreimiento, retencin
urinaria, sequedad de
boca, visin borrosa,
somnolencia, sedacin,
debilidad, cefalea,
hipotensin ortosttica.
Estreimiento, retencin
urinaria, sequedad de
boca, visin borrosa,
somnolencia, menos
efecto sedante,
debilidad, cefalea,
hipotensin ortosttica.
Efectos adversos
Se potencian efectos de
digoxina y warfarina,
incrementa el efecto de
los depresores del
sistema nervioso central
Aumenta efecto de
warfarina, disminuye
eliminacin de diazepam
y sulfonilureas, no se
recomienda la
administracin con
triptanos
Efectos adversos
Aumenta el efecto de los
depresores del sistema
nervioso central como el
alcohol, anticidos con
aluminio y magnesio
disminuyen su
biodisponibilidad
Efectos adversos
Cefalea, diarrea y
prdida de apetito
Mareo. Somnolencia,
euforia, boca seca,
edema perifrico,
ganancia de peso
32
Cuadro 1. Resumen de las evidencias disponibles sobre las distintas terapias en fibromialgia
Tipo de
evidencia
Evidencia fuerte
Intervencin
Antidepresivos tricclicos y ciclobenzaprina.
Ejercicio aerbico+ psicoterapia (impacto vital)
Tratamiento psicolgico (autoeficacia)
Evidencia
moderada
Analgsicos (tramadol con o sin paracetamol),

Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (fluoxetina)
Ejercicio aerbico
Evidencia
Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (citalopram)
limitada
o Inhibidores duales de recaptura de serotonina y noradrenalina (duloxetina,
incongruente
milnacipram).
Topisetrn, ritanserina, 5-hidroxitriptofano, pregabalina, oxibato sdico, hormona de
crecimiento,
Campos electromagnticos, acupuntura, homeopata, suplementos dietticos
Ausencia
de AINEs
evidencia
Opioides mayores
Benzodiacepinas
S-adenosil metionina, esteroides, melanotonina, dehidroepiandrosterona.
Quiropraxia, osteopenia, ozonoterapia
Tomado de: Rivera J, Alegre C, Nishishinya M, et al. Evidencias Teraputicas en Fibromialgia. I Simposio de Dolor en
Reumatologa. Reumatol Clin 2006, 2:S34-S37
Cuadro 2. Recomendaciones de Ejercicio en pacientes con Fibromialgia

Se recomienda repetir de 5 a 10 veces los siguientes ejercicios:
Acostado boca arriba, con las rodillas en semiflexin.
Levantar el tronco del suelo.
Levantar las piernas al aire, simultneamente o alternativamente, llevando las rodillas hacia el pecho.
Hacer movimientos de las piernas en el aire como pedaleo, batidos, tijeras y crculos.
Acostado boca abajo.
Levantar la parte alta del cuerpo.
Despus levantar las piernas del suelo.
Finalmente levantar estirados un brazo y la pierna contraria.
Sobre rodillas y palmas.
Levantar alternativamente un brazo y la pierna contraria estirados.
Levantar por el lado un brazo hasta apuntar con los dedos el techo. Hacer flexiones de los brazos
acercando la cara al suelo.
Adelantar las manos en paralelo y estirar la espalda, haciendo flexiones hacia el suelo con el tronco.
33
Localizacin de los 18 puntos hipersensibles establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa en los Criterios de
Fibromialgia
Occipucio bilateral (insercin msculo

occipital
Trapecio bilateral (punto medio borde
superior)
Supraespinoso bilateral (encima del borde medio de la
escpula)
Cervical Bajo bilateral (cara anterior espacios

intertransversos C5-C7)
Segunda costilla bilateral (unin osteocondral)
Epicndilo bilateral (2 cms. distal al epicndilo)
Glteos - bilateral (cuadrante supero externo

del glteo)
Trocnter mayor - bilateral (posterior a la prominencia
trocantrea)
Rodilla bilateral (cojinete graso medial prximo a

la lnea articular)
34
7. Bibliografa
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36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S.XXI)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
37
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
38
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
40

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Eduardo Escobar Barrios

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Unidad de Medicina Familiar No. 95/ Delegacin

Vernica Lpez Roldan

Erik Ramos Garzn

Maria Isabel Chi Lem Dora

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2. Preguntas a responder por esta Gua

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3.2 Objetivo de esta Gua

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