I JORNADA CIENTFICA INTERNACIONAL

DE TECNOLOGA MDICA
Centro Federado de Tecnologa Mdica UNMSM

FICHA DE INSCRIPCIN
Fecha: ____/____/ 15
TECNLOGO MDICO*
_____________________

ESTUDIANTE **

OTRO

Los siguientes datos debern ser llenados con letra imprenta:

APELLIDOS
NOMBRES
E-MAIL
TELFONO
FIJO
N C.T.M.P *

TELFONO
MVIL

CDIGO **

UNIVERSIDA
D
E.A.P

FACULTAD
DIRECCIN
PAS
DE
ORIGEN
CENTRO
LABORAL
GRADO
O
TTULO
ALCANZADO

CIUDAD

Actividades en las que participare:

CONFERENCIAS DE LA I JORNADA CIENTFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGA
MDICA ^
TALLERES DE LA I JORNADA CIENTFICA INTERNACIONAL DE TECNOLOGA
MDICA ^^
REAS EN LAS QUE
PARTICIPARE EN LAS
CONFERENCIAS ^
TALLERES EN LOS QUE
PARTICIPARE ^^

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N ___________________________

MONTO PAGADO: ______________