FORMULARIO

LOGO EMPRESA

REVISIN:
FECHA:

ENTREGA Y DEVOLUCIN DE VEHICULO

CAMIONE

FECHA:

TIPO:

PLACA:

CODIGO:

DPTO. / OBRA:

CONDUCTOR:

TLF. DE CONTACTO

FECHA DE SALIDA:

HORA DE SALIDA:

FECHA DE ENTRAD
REVISIN

PUNTOS DE REVISIN

INSPECCIN DE ENTREGA
CONFORME

NO CONFORME

INSPECCION DE DEVOLUCIN
CONFORME

PUNTOS DE REVISI

NO CONFORME

EMBLEMAS

AIRE ACONDICIONADO

ANTENA

CABLES AUXILIARES

PLATINAS

CORNETA

CEPILLOS LIMPIA P/B

TAPICERIA

LAMPARA DE TECHO

TAPASOL

ENCENDEDOR

ALFOMBRAS

CENICEROS

TAPA DE COMBUSTIBLE

TAZAS

CAUCHO DE REPUESTO

RADIO - REPRODUCTOR

GATO

PERILLAS

LLAVE

ALARMA / CONTROLES

TRIANGULO DE SEGURIDAD

CORNETAS DE RADIO

HERRAMIENTAS

RELOJ DIGITAL

EXTINTOR

RETROVISOR INTERNO

LAMPARAS AUXILIARES

T PALANCA / BASTON

NIVELES DE FLUIDO

OBSERVACIONES:
ESTADO DEL VEHICULO

BATERIA

ESTADO DE CAUCHOS

CAUCHO DE REPUEST

BIEN
CANTIDAD:

REGULAR
DEFECTUOSO

AUTORIZADO POR:

PARA ENTREGA DEL VEHICULO

ENTREGA REALIZADA POR:

NOMBRE:
C.I.:
FIRMA:
FECHA:

ENTREGA RECIBIDA POR:

CDIGO:

MULARIO
PGINA:

N DE VEHICULOS
CAMIONETA
PLACA:
DPTO. / OBRA:
TLF. DE CONTACTO:

RUTA:

FECHA DE ENTRADA:

HORA DE ENTRADA:

REVISIN
PUNTOS DE REVISIN

INSPECCION DE ENTREGA
CONFORME

NO CONFORME

INSPECCIN DE DEVOLUCIN
CONFORME

NO CONFORME

AIRE ACONDICIONADO
CABLES AUXILIARES
CORNETA
TAPICERIA
TAPASOL
ALFOMBRAS
TAPA DE COMBUSTIBLE
CAUCHO DE REPUESTO
GATO
LLAVE
TRIANGULO DE SEGURIDAD
HERRAMIENTAS
EXTINTOR
LAMPARAS AUXILIARES
NIVELES DE FLUIDO

DO DEL VEHICULO

TIPO DE DAO
DOBLADO
ROTO

DB
R

CORTADO
RAYADO

CT
RY

ROTO
FALTANTES
GOLPEADO

R
FT

RAYADO
PERFORADO

GP

DESCONCHADO DS

SUCIO
OTROS

RY
PF
SC
OT

OBSERVACIONES:

CAUCHO DE REPUESTO

PARA DEVOLUCIN DEL VEHICULO

DEVOLUCIN REALIZADA POR:

DEVOLUCIN RECIBIDA POR:

VIGILANCIA