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REPORTE RECEPCION DE VEHICULO

Nombre Cliente: C.I / RIF.:


CARACTERISTICAS VEHICULO
Modelo: Placa: Color:
Marca: Año: Klm:
SINIESTROS
PERITO: Cel.:
No. Siniestro: 1 2 3
DOCUMENTACION
Copia Titulo de Propiedad del Vehículo Copia Cedula del Asegurado o Autorizado Copia Carnet Medico
ORIGINAL Carnet de Circulación del Vehículo Copia Licencia de Conducir Llave Vehículo

Daños

Seguro

Partcular

Siniestro
No Tiene

No /AP
CARROCERIA PIEZAS NEGRAS
Medio
Leve

Fuerte
CAPOT. GUARDABARRO DEL. DER.
TECHO. GUARDABARRO DEL. IZQ.
PARACHOQUE DEL. GOMA GUARDABARRO TRAS. DER.
PARACHOQUE TRAS. GOMA GUARDABARRO TRAS. IZQ.
GUARFANGO O BUCHE DEL. DER. BASE GOMA GUARDABARRO TRAS. DER.
GUARFANGO O BUCHE DEL. IZQ. BASE GOMA GUARDABARRO TRAS.IZQ.
EMBLEMA PUERTA IZQ. BASES RETROVISOR DER.
EMBLEMA PUERTA DER. BASES RETROVISOR IZQ.
ESTRIBOS CABINA DER. BASE EXTINTOR
ESTRIBOS CABINA IZQ. CAJA NEGRA Ó HERRAMIENTA
ESQUINERO IZQ. BASE PARACHOQUE DEL.
ESQUINERO DER. BRAZOS LIMPIA PARABRISAS.
PANEL TRAS. LARGERO DE CHASIS DER.
PARAL DEL. DER. LARGERO DE CHASIS IZQ.
PARAL DEL. IZQ. BOMBONAS
PARAL TRAS. DER. MANILLAS EXT. PUERTA . DER.
PARAL TRAS. IZQ. MANILLAS EXT. PUERTA . IZQ.
PARAL CENTRAL PARABRISAS TRANSMISION COMPLETA
PLATINA EMBELLECEDORA. BALLESTAS
PUERTA IZQ. (EXT./INT). REJILLA CAPOT DER.
PUERTA DER. - (EXT./INT). REJILLA CAPOT IZQ.
MARCO PUERTA . DER. GANCHO DE CAPOT DER.
MARCO PUERTA . IZQ. GANCHO DE CAPOT IZQ.
VISERA DE TECHO - (EXT./INT.) MALLA INTERNA PARRILLA FRONTAL
BORDE RUEDA DER. RINES (BLANCO O NEGRO).
BORDE RUEDA IZQ. PORTA FILTRO
FARO DER. PROTECTO PLAST. BASE RETROV. DER. INF.
FARO IZQ. PROTECTO PLAST. BASE RETROV. DER. SUP.
PARRILLA FRONTAL PROTECTO PLAST. BASE RETROV. IZQ. INF.
ARO PARRILLA FRONTAL PROTECTO PLAST. BASE RETROV. IZQ. SUP.
PARABRISAS DEL. DEFECSA TRAS. (AMARILLA O NARANJA)
PARABRISAS DEL. IZQ. COCUYO TECHO
PARABRISAS DEL. DER.
Observación:

Elaborador Por: Wilmer Prieto


Fecha de Rep.:
No. Control Rep.:
.:

Color:
Klm:

Fecha:
4

opia Carnet Medico Control de Alarma


lave Vehículo

Daños
Seguro

Partcular

Siniestro
No Tiene

No /AP
Medio
Leve

Fuerte

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