Solicito: Autorizacin de Uso de Derecho de Va

Datos del Solicitante de Uso de

Derecho de Va
Solicitant
e

Direccin

(Requeridos para comunicar respuestas)

Correo
Electrnico:
Nombre del Proyecto
Proyecto

Tipo de Obra o Servicio

Localizacin del Proyecto en el

Derecho de Va
Carretera

Progresiv
a

Distrito :

Ruta
Nacional :
Provincia
:

Departament
o:

Marque cumplimiento de Requisitos que adjunta con X, NA (no aplica) segn corresponda:
Identificacin del solicitante, nombre o razn social.
(Folio ...)

Domicilio legal (para notificacin)

(Folio...)

Nmero de RUC de la entidad (Folio

...)

DNI del representante legal (Folio...)

Credencial del Jurado Nacional de Elecciones (solamente para Municipalidades y Gobiernos Regionales)
(Folio...)
Copia de la Partida Literal de Constitucin de la empresa (si fuere el caso) (Folio...)
Copia simple de la Partida Electrnica del poder de la representante Legal (persona jurdicas), antigedad
no mayor a un mes (F.. ...)

Documento de aprobacin del Expediente

Tcnico/Proyecto (.)

Memoria descriptiva de trabajos en el Derecho

de Va ()

Plano General y Topogrfico del proyecto (UTM WGS84) (F....)

Planos de ubicacin y sealizacin (F...)

Planos de planta, corte y secciones con detalles

constructivos

Panel fotogrfico descrito (F...)

Especificaciones tcnicas de uso (F...)

Informe de seguridad vial (F...)

Especificaciones tcnicas de reposicin de la

infraestructura

Cronograma de ejecucin de obra (F...)

Certificado de control de calidad de materiales de

cantera y diseo de mezclas (slo si hay reposicin
del prisma vial) (F...)

Declaracin de impacto ambiental DIA (F.

..)

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos ( CIRA )

(Folio...)

Expediente debidamente foliados, sellados y firmados por ingeniero colegiado de la especialidad.

PARA CARRETERA CONCESIONADA

PARA CARRETERA NO CONCESIONADA

(01) juego Original y (03) Copias completas

(01) juego Original y (01) Copia completa

Versin digital

Versin digital

------------------------------------------FIRMA DE REPRESENTANTE