FORMATO Nº 36

ACTA DE TERMINACIÓN Y RECEPCIÓN DE OBRA

Por medio de la presente acta, los firmantes, declaramos bajo juramento que en fecha 21 del mes Diciembre de
2020 se ha culminado la obra “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE BAJO HUAHUARI, DISTRITO DE RIO NEGRO - SATIPO - JUNÍN” -
CÓDIGO SNIP 293721, realizada por el N.E SNIP N° 293721 - BAJO HUAHUARI, con recursos del MINISTERIO
DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y SANEAMIENTO - PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL,
según CONVENIO N° 438-2018-PNSR.
A las 10 am horas del día 21 de Diciembre de 2020, los presentes:
Presidente : SRA. ROSA SMIT HUAMANLAZO ROQUE - DNI N° 20042966

Tesorero : SRA. LAURA OJEDA MELENDREZ - DNI N° 44603863

Fiscal : SR. DANIEL DAVID ROJAS DIEGO - DNI N° 20963547

Secretario : SRA. NOEMI ROSA PEREZ ASTO - DNI N° 48448184

Residente de Obra
Supervisor del Proyecto
Presidenta del Comité
Recepción de obra
Miembro Comité de Recepción
de Obra
Miembro Comité de Recepción
de Obra
Veedora y Regidora de
Municipalidad de Rio Negro
ING. VICTOR SANTIAGO VILLEGAS SANDOVAL- CIP N°
:
113835
: ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO - CIP N° 74228
de
: ……………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
la
: SRA. ELIZABETH JANAMPA SANTOS - DNI N° 41339365

REUNIDOS en la Localidad de Huahuari, con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia de
convenio de cooperación suscrito con el Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento - Programa Nacional
de Saneamiento Urbano.
Luego de revisar los planos, especificaciones técnicas y memoria descriptiva aprobados por EL PROGRAMA,
hacemos constar que se ha cumplido con su ejecución de acuerdo al expediente técnico que forma parte del
Convenio de Cooperación y se procede con la recepción de la obra, el comité de Recepción de Obra no se
responsabiliza por los vicios ocultos que pudieron haber existido en el Proceso Constructivo, en fe de lo cual
suscribimos la presente Acta de Terminación y Recepción de Obra.
Observaciones: arreglar el biodigestor del sr. Edison Huamanlazo, arreglar que la Ubs del señor Luis
Cente cuente con agua. Por lo cual se otorga un lapso de 10 días hábiles a partir de la presente acta de
terminación y recepción de obra.

PRESIDENTE NUCLEO EJECUTOR TESORERO(A) NUCLEO EJECUTOR FISCAL (A) NUCLEO EJECUTOR

SECRETARIO (A) NUCLEO EJECUTOR RESIDENTE VEEDORA MUNICIPALIDAD DE RIO NEGRO

SRA. NOEMI ROSA PEREZ ASTO ING. VICTOR S. VILLEGAS SANDOVAL ELIZABETH JANAMPA SANTOS
DNI N° 48448184 DNI N° 41684607 DNI N° 41339365.

PRESIDENTE COMITÉ DE RECEPCIÓN

SUPERVISOR DE PROYECTO
ING. RICARDO RIVERA CARRANZA
ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO DNI N° 17526471
DNI N° 20016553
 MIEMBRO DEL COMITE
ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO
DNI N° 20016553
FORMATO Nº 36
ACTA DE TERMINACIÓN Y RECEPCIÓN DE OBRA
Por medio de la presente acta, los firmantes, declaramos bajo juramento que en fecha 21 del mes Diciembre de
2020 se ha culminado la obra “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE BAJO HUAHUARI, DISTRITO DE RIO NEGRO - SATIPO - JUNÍN” -
CÓDIGO SNIP 293721, realizada por el N.E SNIP N° 293721 - BAJO HUAHUARI, con recursos del MINISTERIO
DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y SANEAMIENTO - PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL,
según CONVENIO N° 438-2018-PNSR.
A las 10 am horas del día 21 de diciembre de 2020, los presentes:

Presidente : SRA. ROSA SMIT HUAMANLAZO ROQUE - DNI N° 20042966

Tesorero : SRA. LAURA OJEDA MELENDREZ - DNI N° 44603863

Fiscal : SR. DANIEL DAVID ROJAS DIEGO - DNI N° 20963547

Secretario : SRA. NOEMI ROSA PEREZ ASTO - DNI N° 48448184

ING. VICTOR SANTIAGO VILLEGAS SANDOVAL- CIP N°
Residente de Obra :
113835
Supervisor del Proyecto : ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO - CIP N° 74228
Presidenta del Comité de
: ……………………………………………………………………………
Recepción de obra
Miembro Comité de Recepción
: …………………………………………………………………………….
de Obra
Miembro Comité de Recepción
: …………………………………………………………………………….
de Obra
Veedora y Regidora de la
: SRA. ELIZABETH JANAMPA SANTOS DNI N° 41339365
Municipalidad de Rio Negro
R
EUNIDOS en la Localidad de Huahuari, con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia de
convenio de cooperación suscrito con el Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento - Programa Nacional
de Saneamiento Urbano.
Luego de revisar los planos, especificaciones técnicas y memoria descriptiva aprobados por EL PROGRAMA,
hacemos constar que se ha cumplido con su ejecución de acuerdo al expediente técnico que forma parte del
Convenio de Cooperación y se procede con la recepción de la obra, el comité de Recepción de Obra no se
responsabiliza por los vicios ocultos que pudieron haber existido en el Proceso Constructivo, en fe de lo cual
suscribimos la presente Acta de Terminación y Recepción de Obra.

Observaciones: arreglar el biodigestor del sr. Edison Huamanlazo, arreglar que la Ubs del señor Luis
Cente cuente con agua. Por lo cual se otorga un lapso de 10 días hábiles a partir de la presente acta de
terminación y recepción de obra.
 FORMATO Nº 36 A
ACTA DE TERMINACIÓN
Por medio de la presente acta, los firmantes, declaramos bajo juramento que en fecha 21 del mes Diciembre de
2019 se ha culminado la obra “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE BAJO HUAHUARI, DISTRITO DE RIO NEGRO - SATIPO - JUNÍN” -
CÓDIGO SNIP 293721, realizada por el N.E SNIP N° 293721 - BAJO HUAHUARI, con recursos del MINISTERIO
DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y SANEAMIENTO - PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL,
según CONVENIO N° 438-2018-PNSR.
A las 10 am horas del día 21 del mes de Diciembre de 2019, los presentes:

Presidente : SRA. ROSA SMIT HUAMANLAZO ROQUE - DNI N° 20042966

Tesorero : SRA. LAURA OJEDA MELENDREZ - DNI N° 44603863

Fiscal : SR. DANIEL DAVID ROJAS DIEGO - DNI N° 20963547

Secretario : SRA. NOEMI ROSA PEREZ ASTO - DNI N° 48448184

ING. VICTOR SANTIAGO VILLEGAS SANDOVAL- CIP N°

Residente de Obra :
113835

Supervisor del Proyecto : ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO - CIP N° 74228

REUNIDOS en la Localidad de Huahuari, con la finalidad de verificar la culminación de los trabajos materia de
convenio de cooperación suscrito con el Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento - Programa Nacional
de Saneamiento Urbano.
Luego de revisar los planos, especificaciones técnicas y memoria descriptiva aprobados por EL PROGRAMA,
hacemos constar que se ha cumplido con su ejecución de acuerdo al expediente técnico que forma parte del
Convenio de Cooperación y se procede con la recepción de la obra, el comité de Recepción de Obra no se
responsabiliza por los vicios ocultos que pudieron haber existido en el Proceso Constructivo, en fe de lo cual
suscribimos la presente Acta de Terminación y Recepción de Obra.
 FORMATO Nº 37

ACTA DE COMPROMISO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO PROVISIONAL DE LA OBRA

Siendo las 10 am horas del día 21 de Diciembre de 2020, se reúnen el Presidente del N.E SNIP N° 293721 - BAJO
HUAHUARI, SRA. ROSA SMIT HUAMANLAZO ROQUE, identificado con DNI Nº 20042966, el Residente de Obra
ING. VICTOR SANTIAGO VILLEGAS SANDOVAL, identificado con DNI Nº 41684607, Supervisor de Proyecto
ING. JOSE EDUARDO VEGA LAZO identificado con DNI N° 20016553, el representante de PROGRAMA
NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL Ricardo Rivera Carranza, identificado con DNI Nº 17526471, y el
Presidente de la JASS Sr. (A). Gudelio Camposano Ortiz, en la Localidad de Bajo Huahuari, Distrito de Rio Negro,
Provincia de Satipo, Departamento de Junín, con la finalidad de proceder a la entrega y recepción para la
administración y mantenimiento provisional de la Obra “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE BAJO HUAHUARI, DISTRITO DE RIO NEGRO
- SATIPO - JUNÍN” - CÓDIGO SNIP 293721, acto que se efectúa en los términos siguientes:

Primero: La Obra, Objeto de Entrega y Recepción, fue realizada por el N.E SNIP N° 293721 - BAJO HUAHUARI,
con financiamiento del PNSR, según Convenio N° 438-2018-PNSR, de fecha 20 de Diciembre de 2018.

Segundo: La Obra se ha Terminado de Acuerdo a los Planos y Especificaciones Técnicas consideradas en el

Expediente Técnico, conforme se acredita en el Acta de Terminación y Recepción suscrita el día 21 del mes 21 de
Diciembre de 2020 y la correspondiente Memoria Descriptiva y Planos de la Obra que se adjunta a la presente
Acta.

Tercero: En la fecha, el N.E SNIP N° 293721 - BAJO HUAHUARI del proyecto, representado por su Presidenta
SRA. SMIT HUAMANLAZO ROQUE, identificado con DNI Nº 20042966, Entrega la Citada Obra al Sr. GUDELIO
CAMPOSANO ORTIZ, con DNI Nº 20419104, Presidenta de la JUNTA ADMINISTRADORA DEL SERVICIO DE
SANEAMIENTO - JASS, quien recibe y asume a partir de la fecha el compromiso de su administración y
Mantenimiento Provisional, en tanto PNSR aprueba la Liquidación del Proyecto y proceda a la transferencia
definitiva de la propiedad de la misma de acuerdo a su marco legal vigente al Gobierno Local.

Cuarto: EL PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL, se compromete a realizar y colaborar en las

acciones que Permitan el Saneamiento Físico Legal de la Obra, de Conformidad con la Normativa Aplicable.

En señal de conformidad a los términos de la presente Acta de Compromiso de Operación y Mantenimiento

Provisional de la Obra, suscriben los presentes.

PRESIDENTE NUCLEO EJECUTOR RESIDENTE

SRA. ROSA SMIT HUAMANLAZO ROQUE ING. VICTOR SANTIAGO VILLEGAS SANDOVAL
DNI N° 20042966 DNI N° 41684607
 PRESIDENTE DE LA JASS SUPERVISOR DE PROYECTO
SR. GUDELIO CAMPOSANO ORTIZ ING. JOSÉ EDUARDO VEGA LAZO
DNI N° 20419104 DNI N° 20016553

PRESIDENTE COMITÉ DE RECEPCIÓN

ING. RICARDO RIVERA CARRANZA
DNI N° 17526471

ACTA DE ENTREGA DE UBS A BENEFICIARIO

Por medio de la presente Acta, los miembros del NE del proyecto: "AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE BAJO HUAHUARI, DISTRITO DE RIO NEGRO - SATIPO -
JUNIN” - Código SNIP 293721, hacen entrega a los beneficiarios las UBS y Lavadero Domiciliaria, bajo los siguientes
términos:
Nombre del Beneficiario: …………………………………………………………………………………………………………………., DNI: ………….………..,
Fecha: ……………………………………………….
La UBS tiene las siguientes características:
- Cimientos C:H 1:10+30% PG y sobrecimientos C:H 1:8+25% PM, columnas y vigas collarín de concreto armado F
´C=210kg/cm2, tarrajeo de columnas y viga collarín, muro de ladrillo kk 18 huecos industrial de soga c/acabado
caravista, C:A:1:4, E=1.00 CM en exterior y tarrajeo en todo el interior de los muros, Piso de cemento pulido
coloreado en interior y vereda exterior F´C = 210 kg/cm2.
- Instalaciones Sanitarias: Conexión domiciliaria de agua (suministro e instalación de caja prefabricada de concreto
0.30x0.40m F´c=140 Kg/cm2, marco y tapa termoplástica de 1/2" - 3/4”, suministro e instalación de válvula
compuerta de pvc ø 1/2" más incluido accesorios (unión universal, upr y niples de pvc ø 1/2"), suministro e
instalación de Sistema de agua fría (tubería y accesorios de pvc sap ø 1/2" cl-10); Suministro e instalación de Sistema
de desagüe (tubería y accesorios de pvc sal ø 2" y 4”, 02 sumidero de bronce de ø 2" y 01 registro roscado de bronce
de ø 4" en piso de interior de UBS) y Suministro e instalación de Sistema de Ventilación (tubería y accesorios de pvc
sal ø 2" y sombrero de ventilación pvc sal ø 2").
- Aparatos Sanitarios: Suministro e instalación de inodoro tipo sifón jet y lavatorio de mano con pedestal de losa
vitrificada de color blanco (en marca trebol) e incluido accesorios (llave en lavatorio de mano y ducha cromada inc.
llave y accesorios de marca trebol de ø 1/2").
- Cobertura de calamina, sobre estructura de madera tornillo.
- Instalaciones Eléctricas: Suministro e instalación de accesorios salida de techo para centro de luz y salida para
interruptor simple.
- Puerta de madera tornillo machihembrada (0.90x2.10m), con marco de madera de la zona 1 1/2"x3", con cerrojo
interior y exterior y marco de ventana de madera tornillo (0.70x0.50m) con malla mosquitero.
- Pintura en muro tarrajeado interior y en ladrillo cara vista en exterior.
- Suministro e instalación de Biodigestor de 700 litros incluido accesorios.
- Conexión de tubería de pvc sal ø 2” y ø 4” (caja de Registro - biodigestor (tubería de ø 4”) - caja de distribución -
zanjas de infiltración (tubería de ø 2”)),
- Caja de Registro incluido marco y tapa con asa de fierro de ø 1/4”.
- Caja de evacuación de lodos incluido marco y tapa con asa de fierro de ø 3/8”.
- Caja de distribución de caudales incluido marco y tapa con asa de fierro de ø 1/4”.
- Zanjas de infiltración para viviendas.
Lavadero Domiciliario tienen las siguientes características:
- Lavadero domiciliario de concreto armado F´C=210 kg/cm2 con acabado pulido coloreado, incluye suministro e
instalación de accesorios (llave jardinera ø 1/2" cim-val, sumidero con tapón y trampa desagüe ø 2”)
- Caja empotrada tarrajeada en muro para válvula de paso de ø 1/2”.
Luego de revisar los planos, especificaciones técnicas y memoria descriptiva aprobadas por EL PROGRAMA, hacemos constar
que se ha cumplido con su ejecución de acuerdo al Expediente técnico que forma parte del Convenio de Cooperación y se
procede con la Recepción de la UBS y Lavadero Domiciliario, en fe de lo cual suscribimos la presente.
A partir de la fecha el cuidado de la UBS y Lavadero Domiciliario, queda a responsabilidad del beneficiario.

BENEFICIARIO

DNI N° ………………………………………

FORMATO N° 43
ACTA DE RENDICIÓN DE CUENTAS FINAL OBRA/PROYECTO

En la Localidad de Bajo Huahuari, del Distrito de Rio Negro, de la Provincia de Satipo, del Departamento de Junín,
siendo las ........... horas del día ............, del mes de ....................... de 2020, reunida la población conformante del
NE en Asamblea General, contando con la asistencia de los abajo firmantes.
Se procedió a la Rendición de Cuentas Final de Obra por parte del NE a la comunidad.

Asimismo, dejamos constancia que se ha cumplido con la ejecución de la obra, de acuerdo a los documentos del
Expediente Técnico.

Representantes del NE que realizan la Rendición de Cuentas Final de Obra

PRESIDENTE TESORERO

SECRETARIO FISCAL

Otros

RESIDENTE SUPERVISOR DEL PROYECTO

DNI

Autoridades asistentes