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ABSTRACT
PALABRAS CLAVE: Apnea obstructiva del sueo; desaturacin; CPAP; hipersomnia; ronquido.
INTRODUCCIN
El sndrome de la apnea obstructiva del sueo
(SAOS) es un trastorno que deriva de la oclusin
intermitente y repetitiva de la va area superior
durante el sueo. Esta oclusin se debe al colapso
1
inspiratorio de las paredes de la faringe, lo que determina el cese completo (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo. Las apneas e hipopneas tienen
una duracin variable y repercuten de manera distinta sobre la homeostasis cardiorrespiratoria. Su
repeticin durante el sueo, a veces varios cientos
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TABLA I
ALTERACIONES ANATMICAS O FUNCIONALES DE
LA VA AREA SUPERIOR QUE PUEDEN FAVORECER
O ESTAR IMPLICADAS EN EL ORIGEN DEL
SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
1. ANOMALAS
EN LAS PAREDES
DE LA VA AREA SUPERIOR
*** obesidad.
*** linfomas y otros tumores.
*** lipomatosis.
*** bocios.
*** masas cervicales diversas.
4. ENFERMEDADES ENDOCRINO-METABLICAS
*** obesidad.
*** acromegalia.
*** hipotiroidismo.
*** amiloidosis y tesaurismosis.
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FIGURA 1
TIPOS DE APNEAS NOCTURNAS Y SU REPERCUSIN
SOBRE LA SATURACIN DE OXGENO
APNEA CENTRAL
APNEA OBSTRUCTIVA
FLUJO AREO
ESFUERZO
RESPIRATORIO
SATURACIN
DE OXGENO
APNEA MIXTA
HIPOPNEA
FLUJO AREO
ESFUERZO
RESPIRATORIO
SATURACIN
DE OXGENO
Convencionalmente se dice que una apnea es significativa cuando su duracin, en el sueo, es superior a
10 segundos. La hipopnea se origina por una oclusin
farngea parcial y su definicin, en la prctica, es motivo de controversia. Normalmente se identifica con una
disminucin importante, mayor del 50%, en el flujo areo nasobucal, de duracin superior a 10 segundos,
acompaada por una desaturacin de oxigeno mayor
del 4%. Otras definiciones prefieren no cuantificar la
disminucin del flujo o la desaturacin y otras aceptan,
incluso, que la cada en la ventilacin se asocie, no a
una desaturacin, sino a un despertar subconsciente.
La hipoxemia y la hipercapnia que aparecen con
cada apnea estimulan a los quimiorreceptores e incrementan la actividad de los msculos respiratorios. El
esfuerzo inspiratorio creciente, producido al contraerse el diafragma frente a una va area ocluda, finalmente origina un despertar subconsciente, que reactiva
a los msculos farngeos, cuya contraccin restablece
la permeabilidad de la va erea y permite que se reinicie el sueo. Este pernicioso ciclo -sueo, apnea, cambios gasomtricos, despertar subconsciente y fin de la
apnea se repite mltiples veces y montonamente durante la noche, tanto ms cuanto ms grave es el trastorno que padece el enfermo.
Los fenmenos descritos explican tambin porqu
pueden aparecer en las personas sanas, especialmente
en los ancianos, algunas apneas obstructivas durante la
noche, sobre todo durante las fases de sueo profundo,
en las que la atona de la musculatura farngea es ms
marcada. El nmero de apneas nocturnas que separa la
normalidad de lo que es propio del SAOS no se ha establecido con precisin, aunque de forma algo arbitraria se admite como normal la presencia hasta de cinco
apneas o de diez apneas e hipopneas por cada hora de
sueo (ndices de apnea y de apnea-hipopnea inferiores, respectivamente, a 5 y a 10).
Por ltimo, los mecanismos patognicos descritos
explican tambin por qu las alteraciones anatmicas o
funcionales del tracto respiratorio superior facilitan la
aparicin de apneas y de hipopneas (tabla I). Estas alteraciones aumentan la resistencia al paso del aire e incrementan, durante la inspiracin, la negatividad de la presin intraluminal de la va area, con la consiguiente
tendencia al colapso de las paredes farngeas. Entre todas ellas la ms importante, por su frecuencia y repercusin, es la obesidad. Cuando no existe alteracin anatomofuncional alguna, hay datos que sugieren que, no
obstante, la estructura del tracto respiratorio superior es
determinante en el colapso farngeo que origina el
SAOS. Cabe sealar, finalmente, que las apneas obstructivas se producen ms fcilmente en decbito supino que
en decbito lateral o prono, quizs como consecuencia
del desplazamiento posterior de la lengua que ocurre,
con la relajacin muscular, al dormir boca arriba.
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FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES
CLNICAS
tares sbitos con sensacin de asfixia, los movimientos corporales bruscos e, incluso, la cada de la cama,
el sonambulismo y la somniloquia.
Los fenmenos fisiopatolgicos que se suceden cclicamente durante el sueo en el SAOS pueden esquematizarse segn lo especificado en la tabla II. El
ronquido, expresin del estrechamiento de la faringe,
se debe a la vibracin de las partes blandas de la va
area superior (paredes farngeas, velo del paladar y
vula). Es, adems, el sntoma ms comnmente referido por los pacientes con un SAOS o, mejor dicho,
por sus cnyuges (5-7). El ronquido va siendo cada
vez ms sonoro, como consecuencia del aumento de la
actividad de los msculos respiratorios, que intentan
vencer la limitacin al flujo areo. En un determinado
momento se produce el colapso de la faringe, lo que
determina el comienzo de un periodo de apnea. Los
movimientos toraco-abdominales (esfuerzo respiratorio), estimulados por la hipoxemia y la hipercapnia,
aumentan de forma progresiva, incluso se hacen paradjicos. Finalmente, el silencio de la apnea se rompe
con un ronquido estertoroso, que refleja el restablecimiento de la permeabilidad de la va area. Los gases
respiratorios sanguneos se normalizan, el sueo se recupera y se reinicia asi un ciclo que se repite mltiples
veces cada noche.
Durante la noche tambin son habituales las sacudidas de los miembros superiores e inferiores, como
expresin de un sueo irregular y agitado, los desperTABLA II
SISTEMATIZACIN DE LOS TRASTORNOS
FISIOPATOLGICOS CARACTERSTICOS
DEL SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEO Y DE SUS CONSECUENCIAS CLNICAS
1. DESESTRUCTURACIN Y FRAGMENTACIN DEL SUEO
*** Trastornos neuropsiquitricos.
sndrome depresivo.
irritabilidad o paranoia.
deterioro intelectual.
trastornos de la conducta y la personalidad.
prdida de la memoria.
disminucin de la habilidad motora.
*** Sueo agitado.
*** Hipersomnia.
2. TRASTORNOS EN EL INTERCAMBIO GASEOSO INTRAPULMONAR: HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA
*** Complicaciones cardacas (arritmias, cardiopata isqumica).
*** Hipertensin arterial.
*** Hipertensin pulmonar.
*** Cefaleas matutinas.
*** Poliglobulia secundaria.
3. TRASTORNOS EN LA SECRECIN HORMONAL
*** Disminucin de la lbido.
*** Nicturia.
*** Retraso en el crecimiento en nios.
Las apneas obstructivas tambin pueden ocasionar importantes alteraciones en el intercambio gaseoso intrapulmonar, que a su vez son responsables del
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (1012) y vasculocerebrales (13) que se observa en el
SAOS. Las apneas y las hipopneas dan lugar a reiterados episodios de hipoxemia e hipercapnia, que de
forma secundaria provocan una vasoconstriccin arterial pulmonar y sistmica. Por otro lado, los esfuerzos respiratorios que aparecen en cada apnea producen fluctuaciones en la presin intratorcica y en la
homeostasis del sistema nervioso vegetativo. Estos
trastornos originan, adems de complejas modificaciones neurohumorales, un aumento en el tono simptico adrenrgico, que tambin contribuye a la elevacin de la presin arterial sistmica y pulmonar y a
la mayor propensin a las complicaciones cardiovasculares.
La trascendencia de estas alteraciones es indudable
en el caso de la hipertensin arterial, cuya prevalencia
en el SAOS supera claramente a la encontrada en la
poblacin normal (14). De forma similar, en estos enfermos tambin es mayor la incidencia de arritmias
cardacas (bradicardia sinusal, paros sinusales, bloqueos aurculo-ventriculares, arritmias ventriculares,
etc.) y de muerte sbita nocturna (15). La cefalea matutina, asimismo bastante frecuente, se debe a la vasodilatacin cerebral ocasionada por la hipercapnia que
acompaa a las apneas.
En el SAOS suelen observarse alteraciones endocrinas diversas, como la disminucin de la libido y la
impotencia sexual, que parecen tener su origen en una
menor secrecin nocturna de testosterona. La nicturia,
muy frecuente e intensa en esta enfermedad, se explica
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por la menor secrecin nocturna de hormona antidiurtica y por la mayor liberacin del factor natriurtico
atrial. En los nios, el retraso del crecimiento se relaciona con un descenso en la produccin de hormona
del crecimiento, que parece secundario a la desestructuracin del sueo y, sobre todo, a la prdida de sus fases profundas (5).
Los trastornos fisiopatolgicos descritos son el
origen de las manifestaciones clnicas caractersticas
del SAOS (tabla III) y explican el porqu de sus complicaciones e importante morbi-mortalidad (tabla IV)
(16,17).
DIAGNSTICO
Debe sospecharse la existencia de un SAOS cuando estn presentes, la mayora de las veces de forma
simultnea, sus tres sntomas fundamentales: hipersomnia diurna, ronquidos y pausas de apnea referidas
por el conyuge. La especificidad diagnostica de esta
TABLA III
MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SNDROME
DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
1. SNTOMAS NOCTURNOS
*** ronquidos.
*** pausas de apnea referidas.
*** despertares bruscos con asfixia.
*** sueo agitado.
*** nicturia y enuresis.
*** reflujo gastroesofgicod.
*** sialorrea, sequedad de boca.
*** diaforesis.
2. SNTOMAS DIURNOS
*** somnolencia diurna excesiva y cansancio.
*** irritabilidad y alteraciones del carcter.
*** cambios en la personalidad: ansiedad, depresin.
*** deterioro intelectual y prdida de memoria.
*** disminucin de la lbido e impotencia sexual.
*** cefaleas matutinas.
*** hipoacusia.
TABLA IV
COMPLICACIONES MS FRECUENTEMENTE
RELACIONADAS CON EL SNDROME DE APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Sndromes psiquitricos.
Accidentes laborales y de trfico.
Hipertensin pulmonar, insuficiencia respiratoria y cor
pulmonale crnico.
Hipoventilacin alveolar crnica.
Hipertensin arterial.
Cardiopata isqumica.
Arritmias cardacas.
Muerte sbita.
Accidentes cerebrovasculares.
triada es muy alta, superior al 90%, aunque su sensibilidad es baja. En realidad, la mayora de las veces el
cuadro clnico es muy llamativo, por lo que no suele
ser difcil sospechar el diagnstico (tabla III). En todos
los casos debe interrogarse a los familiares o a las personas que conviven con el enfermo, ya que el propio
paciente no suele ser consciente de sus sntomas diurnos ni nocturnos. Es ms, la mayora de las veces minusvalora las manifestaciones clnicas que presenta.
Por otra parte, es sabido que no todo individuo
roncador padece un SAOS. El ronquido se observa en
un 10 a 30% de las mujeres y hasta en un 50 a 60% de
los hombres adultos, pero slo en un 5 a 15 % de los
casos se debe a un SAOS. En el resto de las ocasiones
se trata de una roncopata crnica benigna. La progresin de una roncopata simple a un SAOS, como forma natural de evolucin, no est demostrada y es motivo de controversia.
El SAOS debe diferenciarse de otros trastornos
respiratorios, que tambin suceden o se agravan durante el sueo, sobre todo de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. Sin embargo, no conviene olvidar
que en estos casos tambin puede coexistir un SAOS y
que, entonces, las repercusiones fisiopatolgicas son
mucho ms graves, especialmente en lo que se refiere
a la hipertensin pulmonar, el cor pulmonale y la
poliglobulia (sndrome de solapamiento). Deben descartarse tambin otras causas de hipersomnia no relacionadas con alteraciones respiratorias del sueo, como la narcolepsia, las mioclonias nocturnas, el
sndrome de las piernas inquietas, las parasomnias, la
hipersomnia idioptica, el sndrome de Kleine-Levin,
la mala higiene del sueo, etc. (tabla V). A veces es
difcil diferenciar el SAOS del sndrome de aumento
de resistencias de la va area superior (17).
El diagnstico del SAOS obliga a realizar diversas
pruebas complementarias, al objeto de confirmar o
descartar la existencia de este trastorno, completar su
diagnstico diferencial, perfilar su gravedad y adecuar
el tratamiento. El diagnstico definitivo debe llevarse
a cabo en una unidad neumolgica mediante un estudio respiratorio nocturno (18). Pueden considerarse
dos tipos fundamentales de registros poligrficos:
1) La polisomnografa convencional, en la que se
analizan simultneamente las variables neurofisiolgicas y las cardiorrespiratorias y en la que la vigilancia
del enfermo durante la noche es continua (19). Se trata
de una tcnica que permite evaluar la repercusin de
las apneas y de las hipopneas sobre la funcin cardiorrespiratoria y la organizacin del sueo. En la polisomnografa se incluyen, como registros cardiorrespiratorios, el flujo areo nasobucal, los movimientos
torcicos y abdominales (esfuerzo ventilatorio), la saturacin transcutnea de oxgeno, el electrocardiogra-
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TABLA V
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME
DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
1. CON
Obsrvese la regularidad de las ondas que dibujan el flujo areo y los movimientos torcicos y abdominales (esfuerzo respiratorio). Son evidentes los llamativos entrecruzamientos que caracterizan a los movimientos oculares (REM) rpidos en el electrooculograma.
Abreviaturas: EEG electroencefalograma (dos canales); EOG electrooculograma (dos canales); ECG electrocardiograma; OXI oximetra; FA flujo areo; ER-T esfuerzo respiratorio torcico; ER-A esfuerzo respiratorio abdominal; ER-S esfuerzo respiratorio de suma.
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FIGURA 3
REGISTRO POLISOMNOGRFICO DE UN ENFERMO CON UNA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Obsrvense dos pausas respiratorias casi consecutivas en el canal que dibuja el flujo areo (1 y 2) y como esto coincide, para la primera apnea,con un
esfuerzo respiratorio creciente en los canales que recogen los movimientos torcicos y abdominales (apnea obstructiva) y con una ausencia de movimientos respiratorios para la segunda (apnea central).Es evidente la desaturacin de oxgeno que progresivamente se produce tras la primera apnea.
Abreviaturas: EEG electroencefalograma (dos canales); EOG electrooculograma (dos canales); ECG electrocardiograma; OXI oximetra; FA flujo areo; ER-T esfuerzo respiratorio torcico; ER-A esfuerzo respiratorio abdominal; ER-S esfuerzo respiratorio de suma.
FIGURA 4
REGISTRO POLISOMNOGRFICO DE UN ENFERMO CON UNA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Obsrvese la larga pausa respiratoria en el canal que dibuja el flujo areo y como esto ocasiona un esfuerzo respiratorio creciente en los canales que recogen los movimientos torcicos y abdominales (apnea obstructiva). Son evidentes tambin las contracciones toraco-abdominales contrapuestas (movimientos paradjicos).
Abreviaturas: EEG electroencefalograma (dos canales); EOG electrooculograma (dos canales); ECG electrocardiograma; OXI oximetra; FA flujo areo; ER-T esfuerzo respiratorio torcico; ER-A esfuerzo respiratorio abdominal; ER-S esfuerzo respiratorio de suma.
FIGURA 5
REGISTRO OXIMTRICO TRANSCUTNEO NOCTURNO EN UN ENFERMO CON UNA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (Arriba)
Y EN UN INDIVIDUO NORMAL (Abajo)
Obsrvense, para el primero, las profundas desaturaciones (saturacin mnima del 42%), el tiempo de sueo que transcurre con una saturacin inferior al
90% (324 minutos del total de los 479 minutos de sueo) y el elevado nmero de desaturaciones (438 en toda la noche). Las desaturaciones se agrupan o
son ms intensas en los periodos de tiempo que coinciden con las fases REM del sueo. Comprese con el registro oximtrico transcutneo normal, en el
que prcticamente no existen desaturaciones y en el que toda la curva est situada por encima del 90% de saturacin de oxgeno. En abscisas se indican
las horas de la noche durante las que se obtuvo el registro poligrfico.
Tomado de Casas Rojo et al (5). Reproducido con permiso de Editorial Mdica Panamericana, Madrid.
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FIGURA 6
CURVA DE PRESIN EN UNA MASCARILLA DE PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (Arriba:CPAP), REGISTRO DE LAS APNEAS E HIPOPNEAS NOCTURNAS (Centro: CADA BARRA REPRESENTA UNA APNEA) Y CURVA OSIMTRICA TRANSCUTNEA NOCTURNA (Abajo: %O2) EN UN ENFERMO CON UNA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
Obsrvese como desaparecen prcticamente todas las apneas al alcanzarse una presin de 6 cm.de agua y como ello coincide con la normalizacin del
registro oximtrico, que se sita entonces por encima del 90% de saturacin de oxgeno. En abscisas se indican las horas de la noche durante las que se
obtuvo el registro poligrfico. Tomado de Casas Rojo et al (5). Reproducido con permiso de Editorial Mdica Panamericana, Madrid.
3. DISPOSITIVOS INTRAORALES
Son artilugios mecnicos que aumentan el espacio
retrofarngeo al producir un ligero adelantamiento
mandibular. Los primeros estudios realizados sugieren
que pueden ser tiles en el tratamiento del SAOS leve
o moderado (25,26). Sin embargo, en el momento actual su indicacin probablemente debe quedar limitada
a enfermos incluidos en ensayos clnicos en protocolos de estudio.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Como ya se ha sealado, algunas anomalas estructurales o anatmicas de la va area superior requieren un tratamiento quirrgico. La gastroplastia est indicada en el tratamiento del SAOS de la obesidad
mrbida cuando la CPAP no es eficaz y la comorbilidad es importante.
El tratamiento quirrgico del SAOS no asociado a
anomalas especficas de la va area superior es controvertido (27). Sus resultados no son fciles de predecir antes de la intervencin y su utilidad a medio y a
largo plazo no es clara. Las tcnicas empleadas son diversas. La traqueostoma es el procedimiento quirrgico ms eficaz, si bien las consecuencias psicosociales
que acarrea han hecho que su indicacin quede circunscrita a casos graves en los que han fracasado las
dems opciones teraputicas.
La reseccin parcial del paladar (RPP) y la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) son actualmente las tcni-
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