Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 10

Enfermedad de reflujo gastroesofgico

Dr. Carlos Ramos Morante
Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

3. La resistencia de la mucosa, el moco y

bicarbonato adems del flujo sanguneo
posepitelial.

DEFINICIN
Es el conjunto de sntomas y lesiones producidas por el reflujo patolgico de contenido
gstrico hacia el esfago y que puede
tambin afectar la orofaringe, laringe, tracto
traqueo-bronquial y cavidad bucal. El contenido gstrico puede ser cido o alcalino (reflujo
biliar duodeno gstrico), puede ser lquido,
gas o semislido.
EPIDEMIOLOGA
Representa el 75% de las enfermedades
esofgicas. Su prevalencia en la poblacin
general se ubica entre el 7,7% y el 26%. En
personas mayores de 50 aos aumenta a
porcentajes del 10 al 40%. Predomina en el
hombre en una relacin 3 a 1 sobre la mujer.
Los pacientes obesos tienen 3 veces mas
posibilidad de tener reflujo comparados con
las personas delgadas.
PATOGENIA
La patogenia es multifactorial, se debe a un
desequilibrio entre factores defensivos y
agresivos producidos primariamente por un
trastorno de la motilidad esofgica.
Los factores defensivos son:
1. La barrera anatmica antirreflujo.
2. La aclaracin esofgica que permite
normalizar el pH intraesofgico merced
al peristaltismo.

Los factores agresivos son:

1. El cido gstrico
2. Pepsina
3. Sales biliares
Las relajaciones transitorias del esfnter
esofgico inferior son el trastorno motor clave
para la produccin del reflujo leve a moderado.
Lo usual es que el esfnter esofgico inferior se
relaje como consecuencia de la llegada de la
onda peristltica primaria (aquella que se inici
como consecuencia de la deglucin). Sin
embargo, las relajaciones transitorias del
esfnter esofgico inferior ocurren independientemente de la peristalsis esofgica, duran
ms de 10 segundos, eliminando la barrera
del esfnter esofgico inferior y permitiendo el
reflujo de gas, lquido y cido.
Los pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico tienen ms relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior que
los controles sanos, y estas se observan en
ms del 80% de los episodios de reflujo.
La hipotona severa del esfnter esofgico
inferior es un factor que desencadena reflujo
gastroesofgico, pero que no se observa en
la mayora de pacientes. Sin embargo, muchas
condiciones pueden afectar el tono del esfnter
esofgico inferior, desencadenando o
emperorando episodios de reflujo
gastroesofgico.

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Tabla 1. Factores que disminuyen el tono del EEI

epigastrio y se irradia retroesternalmente hacia

la garganta o el cuello, es exacerbado por
comidas, por la posicin supina o al agacharse, es aliviada por la ingesta de anticidos,
leche o comidas alcalinas y por la posicin de
pie. Se debe al estmulo cido de nervios
sensitivos en la capa profunda del epitelio
esofgico.
Regurgitacin es el segundo sntoma frecuente,
es el paso del contenido gstrico al esfago, de
sabor amargo, cido sin esfuerzo, implica un
reflujo severo que supera el esfnter esofgico
superior, llegando a la faringe; lo favorece las
mismas condiciones que a la pirosis.
La presencia de disfagia, odinofagia o
sangrado digestivo, usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad
como estenosis pptica o el desarrollo de
lceras o de adenocarcinoma esofgico.
MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS
En el estudio aleman ProGERD, el 32,8% de
los pacientes con pirosis presentaban manifestaciones extraesofgicas, independientemente de que tuvieran o no esofagitis.
Los transtornos extraesofgicos mas
frecuentes fueron dolor torcico (14,5%), tos
crnica (13%), desrdenes larngeos (10,4%)
y asma (4,8%).

Tabla 2. Factores que aumentan el tono del EEI

Ms del 50% de los dolores torcicos no

cardiacos son producidos por reflujo
gastroesofgico.
Dentro de las manifestaciones otorrinolaringolgicas se encuentran la laringitis posterior,
faringitis y globo farngeo
Las manifestaciones respiratorias incluyen tos
crnica, asma bronquial, neumonitis recidivante.
Las manifestaciones orales incluyen erosiones
dentales y quemazn oral.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La historia clnica es muy importante porque
el diagnstico se basa en los sntomas y
usualmente el tratamiento se inicia en base a
estos hallazgos.
Pirosis es el sntoma cardinal, tpicamente la
sensacin de quemazn se inicia en el

Algunos reportes sugieren que entre el 50 a

80% de pacientes que sufren de enfermedad
por reflujo gastroesofgico tienen desordenes
del sueo. Se ha reportado insomnio, pobre
calidad del sueo y tambin ronquido o apnea
del sueo.

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Condiciones asociadas a enfermedad por

reflujo gastroesofgico:

no tratar el helicobacter pylori en pacientes

con reflujo gastroesofgico.

En el paciente obeso, el exceso de grasa del

Tradicionalmente el reflujo gastroesofgico ha

sido considerado como una enfermedad con
un espectro continuo. El paciente con
endoscopia normal era portador de una
enfermedad leve y la presencia de distintos
grados de esofagitis eran manifestaciones de
mayor compromiso, siendo el esfago de
Barrett una de las formas mas severas de
enfermedad; sin embargo este concepto ha
cambiado.

abdomen aumenta la presin intraabdominal y facilita que el contenido gstrico

ascienda al esfago.

Durante el embarazo, el tero comprime al

estmago y asciende el contenido gstrico
al esfago, y el tono del esfnter esofgico
inferior disminuye por la accin de la progesterona.

La hernia hiatal disminuye la longitud y la

amplitud de la zona de alta presin del
esfnter esofgico inferior.

El gastrinoma produce hiperclorhidria

gstrica.

Enfermedades autoinmunes como la esclerodermia, el sndrome CREST, la enfermedad mixta del tejido conectivo en donde se
altera el tono del esfnter esofgico inferior
y la molitidad esofgica.

En neuropata diabtica puede haber una

disminucin del tono del esfnter esofgico
inferior y de la motilidad esofgica.

El uso de sondas nasogstricas interfiere con

el cierre del esfnter esofgico inferior.

Los pacientes alimentados por sondas de

gastrostoma, si son alimentados en posicin
supina.

Las dilataciones neumticas del esfnter

esofgico inferior (tratamiento de acalasia).

El paciente postoperado de miotoma de

Heller (tratamiento de acalasia), el que se
somete ciruga para obesidad con banda
gstrica y el paciente con una gastrectoma
subtotal Billroth II.

Actualmente se reconoce a grupos de

pacientes que tienen enfermedad por reflujo
gastroesofgico no erosivo, es decir son
pacientes que a pesar de poder presentar
reflujo persistente no desarrollan lesiones en
el esfago; este grupo de pacientes no
necesariamente tiene el compromiso mas
leve, ya que algunos pueden no responder a
terapia con inhibidores de bomba de protones
o van a tener manifestaciones extraesofgicas
de difcil manejo.
El otro grupo de pacientes es el que va a
desarrollar esofagitis erosiva, que es un grupo
con muy buena respuesta al uso de
inhibidores de bomba de protones, pero que
usualmente va a tener recurrentemente
erosiones o lceras. Este es el grupo que
podra desarrollar estenosis esofgica.
El tercer grupo es el de los que tiene
predisposicin para desarrollar esfago de
Barrett (metaplasia intestinal en el esfago
distal). No todos los pacientes con esofagitis
erosiva van a desarrollar esfago de Barrett y
hay un grupo de pacientes asintomticos que
sin embargo si lo desarrollan. El esfago de
Barrett no representa el final del espectro de
enfermedad por reflujo sino una respuesta
fenotpica diferente de la mucosa esofgica
al reflujo cido.

La infeccin por Helicobacter pylori puede

producir gastritis atrfica antrocorporal,
algunos estudios sealan que en estos
pacientes el tratamiento para la bacteria
podra exacerbar sntomas o dao secundario
a reflujo gastroesofgico, sin embargo no hay
evidencia suficiente como para recomendar

DIAGNSTICO

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1. Ensayo de terapia emprica. En el paciente

con pirosis, la respuesta a 6 semanas de
terapia con inhibidores de bomba de
protones es una eleccin razonable. La

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respuesta al tratamiento y la recidiva de

los sntomas al suspender el tratamiento
confirman el diagnstico. Este enfoque
tiene una sensibilidad de 75% y una
especificidad de 80%. La endosocopia se
reserva para los pacientes que no
responden a esta terapia o a los pacientes
mayores de 40 aos, en los que tienen
comorbilidad severa para optimizar el
tratamiento, en pacientes con sntomas
severos, en pacientes con baja de peso o
sangrado digestivo, disfagia u odinofagia
o los usuarios de aspirinas o AINES.
2. Endoscopa digestiva alta con biopsias.
Evala la severidad y la extensin del dao
de la mucosa y detecta la presencia de
complicaciones. Pueden encontrarse desde
eritema, edema, exudacin hasta erosiones, lceras y estenosis. Es el examen de
eleccin para el diagnstico de esfago de
Barrett y adenocarcinoma de esfago. Las
lesiones estn ubicadas principalmente en
la parte distal del esfago.

3. Monitoreo de PH ambulatorio. El
monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio
es el examen mas sensible para el
diagnstico de enfermedad por reflujo
gastroesofgico, pero no puede detectar
reflujo alcalino y tampoco da una evidencia
del dao de la mucosa esofgica. Se indica
en pacientes con sntomas de reflujo
refractarios a la terapia convencional que
no tienen esofagitis en la endoscopia, para
hacer el diagnstico de enfermedad por
reflujo no erosiva, tambin se indica en el
paciente con sntomas extraesofgicos y
endoscopia normal y por ltimo como
parte del estudio pre quirrgico del
paciente que va a ser sometido a una
fundoplicatura.
Se coloca un electrodo que mide el PH a
5cms por encima del esfnter esofgico
inferior, se mide el tiempo en que el PH
esofgico es menor de 4, se correlacionan
los periodos de sntomas con los valores
de acidez en esfago y se establecen ndices
como la escala de De Meester que definen
presencia de reflujo.

Se utilizan varias clasificaciones endoscpicas para medir la severidad del dao por
reflujo gastroesofgico, la ms popular es
la de los ngeles.

Si bien en la actualidad es el mejor examen

para el diagnstico de enfermedad por
reflujo gastroesofgico, solamente una
minora de los pacientes lo requieren para
el diagnstico o tratamiento.

Clasificacin de LOS ANGELES

Grado A. Una o varias erosiones menores de
5 mm
Grado B.

Tradicionalmente este test se realiza

manteniendo por 24 horas un cateter
nasoesofgico, actualmente se ha
desarrollado el sistema de PH BRAVO,
mediante el cual una cpsula es fijada en
el esfago distal por va endoscpica y
permite un monitoreo de 48 horas sin las
molestias del sistema usual.

Una erosin mayor de 5 mm sin

continuidad entre los pliegues de
mucosa.

Grado C. Erosin en continuidad con los pliegues sin circunferencial.

Grado D. Lesin ulcerada circunferencial

La ausencia de hallazgos en la endoscopia

no descarta el diagnstico de reflujo
gastroesofgico, ya que entre 40 a 50%
de pacientes con reflujo no tienen esofagitis
en la endoscopia.

4. Monitoreo de bilirrubina en esfago.

Mediante fotometra se mide la
concentracin de bilirrubina en el
contenido esofgico utilizando el Bilitec
(Medtronics). Este test es til para los
pacientes con sospecha de reflujo no cido.

Los pacientes que tienen manifestaciones

extraesofgicas de reflujo pueden tener
endoscopia normales y requerir de una
phmetra para confirmar el diagnstico.

5. Monitoreo de impedancia multicanal.

Puede medir el reflujo de lquido o gas en
el esfago y no solo el reflujo de cido. Se
basa en la medicin de la conductividad

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elctrica de slidos, lquidos y gas. A futuro

este dispositivo va a reemplazar al Bilitec
para medir el reflujo no cido.
6. Manometra esofgica. La sensibilidad del
examen para el diagnstico de reflujo es
muy baja, ya que slo los que tienen un
reflujo patolgico muy severo tienen una
presin del esfnter esofgico inferior muy
baja. En cambio es un examen muy til
para la evaluacin pre quirrgica del
paciente con reflujo gastroesofgico ya que
descarta trastornos de motilidad esofgicas
asociados o que puedan errneamente ser
diagnsticados como reflujo gastroesofgico patolgico.
7. Esofagograma con bario. Sirve para
evaluar condiciones asociadas a reflujo
como hernia hiatal o estenosis ppticas o
adenocarcinoma. No detecta esofagitis
con la sensibilidad de la endoscopia y en
general ha sido reemplazado por esta para
la evaluacin del paciente. Tiene un rol en
pacientes que no toleran la endoscopia o
para la evaluacin pre quirrgica del
paciente que va a ser sometido a una
fundoplicatura.
8. Scintigrafa. El uso de acido iminodiactico
con tecnecio 99 inyectado endovenosamente y excretado por la bilis para evaluar
el reflujo duodenogstrico ha sido
superado por el Bilitec y el monitoreo de
impedancia multicanal. No es un examen
de uso rutinario para evaluacin de reflujo
gastroesofgico.
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Es razonable la educacin del paciente acerca
de los factores que pueden condicionar
reflujo. La elevacin de la cabecera de la
cama, disminucin de la ingesta de grasas, el
dejar de fumar, el evitar acostarse por lo
menos 3 horas luego de la cena disminuye la
exposicin a cido. Algunas comidas como el
chocolate, pimienta, ajo, ctricos, caf, alcohol
disminuyen la presin del esfnter esofgico
inferior.
Se recomienda adems evitar el

sobrepeso y evitar el uso de cinturones

ajustados.
Deben evitarse medicamentos que
disminuyan la presin del esfnter esofgico
inferior como los bloqueadores de canales de
calcio o los nitratos y tambin los
medicamentos que puedan producir injuria
esofgica directa como los antinflamatorios
no esteroideos o el alendronato.
Estas medidas pueden evitar episodios de
reflujo, sin embargo es inusual que sean
suficientes para tratar a un paciente con
enfermedad por reflujo gastroesofgico
TERAPIA FARMACOLGICA
El tratamiento de eleccin para la mayor parte
de pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico son los inhibidores de bomba
de protones. En el mercado contamos con el
omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol,
rabeprazol y esomeprazol. A largo plazo la
efectividad de todas a dosis equivalentes es la
misma.
En general cuando el paciente acude a
consulta con historia tpica de enfermedad por
reflujo gastroesofgico, se inicia inhibidores
de bomba a dosis habituales (omeprazol
20mg/da o equivalentes) administrado una
vez al da antes del desayuno, a menos que
predominen sntomas nocturnos a pesar del
tratamiento, en cuyo caso se puede dar una
dosis adicional de omeprazol 20mg antes de
la cena o se podra adicionar rantidina 300mg
en la noche.
Se inicia terapia a doble dosis en los casos de
estenosis ppticas, como prueba teraputica
en dolor torcico atpico o en general cuando
se desean evaluar sntomas extraesofgicos de
enfermedad por reflujo gastroesofgico.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es
tpicamente recidivante, por lo tanto, luego
de una terapia inicial de 6 a 8 semanas, el
paciente usualmente va a requerir tratamiento
de mantenimiento. Hay varios esquemas que
buscan reducir la dosis de mantenimiento,
pero en la prctica es el mismo paciente quien
va a definir la dosis que necesita y el modo de

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Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

empleo. Hay experiencia de personas

tomando inhibidores de bomba de protones
por 10 aos sin reportarse efectos secundarios
mayores por el uso a largo plazo.
En el caso de los pacientes con esfago de
Barrett, el paciente sintomtico debe recibir
tratamiento, sin embargo es tema de
controversia si se debe o no tratar al paciente
asintomtico o si deben recibir estos pacientes
tratamiento indefinido.
En pacientes con esofagitis erosiva, la terapia
con inhibidores de bomba de protones calma
los sntomas en el 83% de los pacientes y
cicatriza las erosiones en el 78%. Estos niveles
son superiores a los logrados con antihistamnicos H2.
El uso de antihistamnicos H2 (ranitidina)
puede ser la terapia de eleccin en algunos
pacientes con reflujo episdico o leve, en
algunos pacientes con sntomas nocturnos, en
los pacientes con intolerancia a los inhibidores
de bomba o en gestantes.
El uso de sucralfato tiene un rol en gestantes
y puede intentarse como tratamiento para
pacientes con sospecha de reflujo no cido,
aunque su eficacia en este grupo de pacientes
es discutible.
Los anticidos pueden ser medicamentos que
puede usar el paciente en forma condicional
para episodios aislados de reflujo o como
coadyuvantes de otros tratamientos.
El uso de un proquintico no es una terapia
de eleccin para enfermedad por reflujo
gastroesofgico en adultos, adems de la
menor eficacia en comparacin a los
inhibidores de bomba, sus efectos adversos
han limitado su uso. Tienen un rol como
coadyuvantes de la terapia o como
tratamiento de sntomas asociados.
FRACASO DEL TRATAMIENTO MDICO
La mayora de pacientes van a responder a
inhibidores de bomba de protones. Si no hay
respuesta luego de 12 semanas de
tratamiento, y habiendo utilizado dosis altas
de inhibidores de la bomba de protones,
entonces se debe reconsiderar el diagnstico.

En este momento es indispensable contar con

una manometra y PHmetra. Se puede
considerar la posibilidad de reflujo no cido.
Si bien en estos raros casos la ciruga
antireflujo es una opcin, debe recordarse que
la mejor respuesta a la ciruga la tienen los
pacientes que responden a los inhibidores de
bomba de protones.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Hay 3 grandes categoras de tratamiento
endoscpico:

Aplicacin de radiofrecuencia al esfnter

esofgico inferior que produce fibrosis de
la pared esofgica (Stretta),

Tcnicas que usan suturas por va

endoscpica que disminuyen la abertura de
la unin esfago gstrica (Endocinch y
NDO Surgical) y

Tcnicas de inyeccin de polmeros no

absorbibles en el esfnter(Enteryx)
Si bien hay resultados iniciales que muestran
eficacia en hasta el 74% de los pacientes
tratados, no hay datos an a largo plazo, ni
datos suficientes sobre seguridad, ni la eficacia
fuera de ensayos clnicos. An no se puede
recomendar estas tcnicas en algn grupo
especfico de pacientes.
Ninguno de estos mtodos ha mostrado
resultados que sean mejores al uso de inhibidores de bomba de protones o al tratamiento
quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las dos tcnicas quirrgicas ms comunes
para reflujo gastroesofgico son la
fundoplicatura de Nissen y Toupet. En ambas
operaciones se moviliza el esfago y se reduce
la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura
para aumentar el tono en reposo del esfnter
esofgico inferior. Ambos procedimientos se
pueden realizar por va laparoscpica.
El paciente que con mayor seguridad va a
responder a la ciruga antireflujo es el paciente
joven que responde a inhibidores de bomba

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de protones pero en el que sus sntomas

recurren al suspender su uso y por lo tanto
requiere uso crnico de estos medicamentos.
Est indicado tambin en el paciente que falla
a la terapia mdica, en quien se ha verificado
que los sntomas son producto de reflujo, en
los que presentan intolerancia a los inhibidores
de bomba de protones y en los que tienen
persistencia de sntomas extraesofgicos, sin
embargo en estos grupos el xito no es tan
grande como lo es el del grupo que responde
a inhibidores de bomba de protones.
Es indispensable seleccionar bien a los
pacientes, con una PHmetra que confirme el
diagnstico y una manometra que excluya
otros diagnsticos como acalasia y que de
informacin de la motilidad esofgica.
El xito de ciruga es de aproximadamente el
90% de pacientes, aliviando los sntomas y
previniendo la formacin de estenosis. La tasa
de xito de esta ciruga depende de la
experiencia del cirujano que la realiza.
Las complicaciones postquirrgicas a largo
plazo pueden ser disfagia y sensacin de
llenura, diarrea y flatulencia. La mortalidad
de la fundoplicatura de Nissen es 0,2%.
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFGICO
Esfago de Barrett y adenocarcinoma
Es el reemplazo del epitelio escamoso
estratificado del esfago por un epitelio
intestinal metaplsico, especializado, con
clulas caliciformes. Se considera al esfago
de Barrett de segmento corto, cuando la
columna de epitelio metaplsico est a a
menos de 3cms por encima de la unin
esfago gstrica y de segmento largo cuando
est a mas de 3cms.
El esfago de Barrett es una condicin
premaligna asociada al adenocarcinoma de
esfago. De uno a dos tercios de pacientes
con adenocarcinoma de esfago tienen focos
de esfago de Barrett.
La incidencia anual de adenocarcinoma de
esfago en pacientes con esfago de Barrett
es cerca de 1 en 200. El riesgo de desarrollar

adenocarcinoma aumenta en 100 veces en

los pacientes con esta condicin en comparacin a la poblacin general.
El riesgo de displasia y adenocarcinoma se
incrementa con la longitud del epitelio
metaplsico, pero incluso los pacientes con
esfago de Barrett de segmento corto tienen
riesgo de displasia y adenocarcinoma.
Si bien es cierto que en general los pacientes
que desarrollan esfago de Barrett usualmente
tienen hernia hiatal, han tenido historia de
sntomas ms severos, mas frecuentes y de
duracin mas larga, pacientes con sntomas
leves e incluso asintomticos pueden
desarrollarlo.
Durante la endoscopia se deben tomar
mltiples biopsias de la mucosa de aspecto
metaplsico para confirmar el diagnstico y
para descartar la presencia de displasia y
adenocarcinoma.
El intervalo de vigilancia depende de la
presencia o no de displasia y el grado de esta.
Para pacientes sin displasia se recomienda un
seguimiento cada 3 aos. Los pacientes que
en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a
una endoscopia en 6 meses. Los pacientes
con displasia severa confirmada por un
patlogo experto deben tratarse como
pacientes con adenocarcinoma.
En los pacientes con displasia severa o
adenocarcinoma in situ, una buena opcin
curativa es la esofaguectoma, pero al ser esta
una intervencin con alta tasa de morbilidad
y mortalidad y al presentar muchos de los
pacientes comorbilidad, las terapias
endoscpicas son alternativas y estas incluyen
la terapia fotodinmica, la coagulacin con
argn o la multipolar, el Nd:Y lser y la
mucosectoma endoscpica.
Estenosis pptica
Los factores de riesgo para una estrechez
esofgica por reflujo incluyen edad avanzada,
historia prolongada de sntomas de reflujo y
presencia de hernia hiatal. El sntoma de
presentacin es disfagia progresiva,
tpicamente a slidos pero puede progresar

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Enfermedad de reflujo gastroesofgico - Dr. Carlos Ramos Morante, Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio

hasta disfagia a lquidos y usualmente con el

antecedente de pirosis. La pirosis puede
desaparecer cuando aparece la disfagia
porque el estrechamiento progresivo de la
luz crea una barrera mecnica para el reflujo.
La endoscopia es un examen indispensable
para la evaluacin de la estenosis pptica,
permite tomar biopsias para alejar la posibilidad de esfago de Barrett y adenocarcinoma.
El tratamiento es mediante repetidas dilataciones esofgicas y el uso de inhibidores de
bomba de protones.

BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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