ANEXO N 5

DIRECCIN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL

Formulario

Cadena de custodia

__

de

___

Caja N

Las Amapolas N 350 Lince Telf : 442-8353 - 442-8356

Agua

Fax: Anexo 212 e-mail: masters@digesa.minsa.gob.pe

N de informe de ensayo(1)

(1) Campo exclusivo para el laboratorio

(2) Ver lista de parmetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulacin

Parmetros Biolgicos (2)

Magnesio

Aluminio

Niquel

Hierro

Manganeso

Zinc

Cadmio

Cromo

Plomo

Cobre

Mecurio

Observaciones
Arsenico

Acites y Grasas

Cianuro WAD

0
0

Slidos Totales

Sub-total 0
Total

Turbiedad

Coductividad

Volumen total
(ml)

Puntos de muestreo

N de frascos por
punto de
muestreo

(3)

Matriz

Origen de la fuente
(4)

...

Parmetros Fsico - Qumicos (2)

Firma:

Hora de
muestreo

Fecha de
muestreo

Cdigo de
campo

Cdigo de
laboratorio (1)

Responsable del muestreo:

...

Prov.:
Telf:
Fax:

No. Oficio/ Memo:

...

Dist.:

Proyecto/Programa:
Dpto.:

...

Solicitante:
Direccin:
Contacto:
e-mail:

Preservante agregado

y conservacin, pedirla al correo electrnico o telfono indicados.

(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterrnea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos); SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco)
(4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Ro Corrientes. Para todos detallar por punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)

Nombre
Entregado por:
Recibido por:
Entregado por:
Recibido por:

DIGESA/DILAB REV 06/05

Institucin

Firma

Fecha

Hora

recibidas intactas:
S
S
Tipo de recipiente adecuado:
Muestras dentro del periodo de anlisis S
Conservacin de las muestras:
Fro
Ambiente

(1) Muestras

No
No
No

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