Neonatologa Quirrgica. M. Martnez Ferro, C.

Cannizzaro,
S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.

4
Diagnstico por Imgenes
Francisco Unchalo

INTRODUCCION
Se ha mencionado repetidamente, que el pensamiento racional en lo que se relaciona con la actividad mdico asistencial debe dar respuesta a tres
compromisos bsicos: el primero de ellos con el
paciente; el segundo con el Sistema de Salud, del
que se forma parte ineludiblemente, y por ltimo
con el progreso cientfico-tecnolgico.
Del equilibrio que se pueda lograr entre el compromiso con el paciente, con el Sistema y con el
desarrollo cientfico-tecnolgico, depender la calidad final del trabajo mdico. Ninguno de ellos debera tener predominio fuera de lmites racionales.
Puede ocurrir que desde la administracin central
se comprometan ms con el Sistema que con el
paciente, y en el otro extremo, los mdicos se comprometan ms con el desarrollo cientfico-tecnolgico que con los otros dos puntos.
En relacin con la tecnologa, siempre es til recordar la sentencia hoy consolidada de Kurt Magnus
en 1990: ... puede deplorarse el gigantismo del
complejo mdico de nuestro tiempo; pero esto no
variar en lo absoluto el hecho que ha de reconocerse la tecnificacin como una cualidad importante
y caracterstica -e incluso necesaria -de los moder-

nos hospitales. No existe un nostlgico retorno a una

era de medicina sin tcnica por mucho que pretenda
propagarse ocasionalmente.
Si se quiere exponer un ejemplo de ello, tal vez no
se pueda encontrar uno mejor que una sala de terapia intensiva neonatal.
Sin embargo, en cuanto al diagnstico por imgenes, como otra de las particularidades del neonato
enfermo, la gran mayora de las prcticas diagnsticas pasan por dos mtodos bsicos: la radiologa convencional y la ultrasonografa. Proporcionalmente
slo una pequea parte de los neonatos (menor al
3%) requiere de estudios complejos, por lo menos
en su perodo de permanencia en terapia intensiva.

USO RACIONAL DE LOS

RECURSOS DE DIAGNOSTICO
Las imgenes diagnsticas juegan un papel importante en el manejo de los nios enfermos.
El papel que representan est ligado:
1. a la deteccin de la enfermedad
2. a la formulacin del diagnstico diferencial
3. al aporte de elementos de valor para el pronstico
4. al control evolutivo y de la teraputica

Seccin 1 Generalidades

5. a la deteccin de las complicaciones.

que ella sea, puede independizarse de un examen

clnico adecuado ni del buen criterio mdico.
7. Las decisiones en cuanto a la incorporacin de
tecnologas de diagnstico por imgenes y su utilizacin posterior, deben sustentarse en criterios cientficos con un alto contenido tico, y no deberan
exceder el nivel global de complejidad de la atencin mdica del lugar donde se practican.
8. La utilidad de dichas tcnicas guarda una directa
relacin con los conocimientos y la pericia del individuo que las aplica y que interpreta sus resultados.
No es lgico valorizar un mtodo sin tener en cuenta
el que lo practica. Todos estn dispuestos a gastar
dinero en aparatos y muy pocos a invertir en la capacitacin de los profesionales que han de utilizarlos.

PRINCIPIOS DE UTILIZACION
Los principios que a nuestro juicio deben orientar
la aplicacin de imgenes son:
1. Las imgenes deben contribuir al manejo del
paciente e, idealmente, a mejorar el resultado final
del proceso de atencin. En otras palabras, las imgenes deben detectar y proveer informacin significativa para el paciente.
2. En el manejo del paciente peditrico debe incorporarse obligatoriamente el concepto de MENOR
INVASIVIDAD POSIBLE.

TECNICAS BASICAS DE
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Factores de Invasividad en Pediatra

Radiaciones ionizantes
Falta de adiestramiento especfico
Trauma fsico y psicolgico
Uso de medios de contraste
Invasividad instrumental
Necesidad de anestesia o sedacin
3. Un diagnstico temprano correcto se sospecha
que es lo ms importante, porque los estudios adicionales y la intervencin teraputica temprana, frecuentemente son orientados por el muy probable
diagnstico inicial representado en una prctica de
imgenes.
4. En ciertas situaciones especiales, las imgenes
se obtendrn para la investigacin con algn propsito muy bien analizado y consensuado. Se deben
usar con sentido prioritario, los mtodos que representen la enfermedad con mayor eficiencia y cuya
utilidad se haya probado cientficamente.
5. Las imgenes deben ser eficientes y de costo
mnimo. Esto debe ser claramente interpretado y
valorado, dado que la definicin de costo-efectividad es tanto social y econmica como mdica. Por
esta razn la pregunta qu es un estudio eficiente y
de costo mnimo? es difcil contestarla.
6. Ninguna tcnica de diagnstico, por sofisticada

Aspectos particulares

Si resulta una verdad reconocida que el nio no

es un adulto pequeo, no menos cierto es que el
recin nacido no es un nio pequeo. Desde el
punto de vista de nuestro tema, el diagnstico de
sus enfermedades tiene una vinculacin cada vez
mayor con la etapa fetal o prenatal. A medida que
mejora el conocimiento de las tcnicas de estudio
durante la gestacin y se estudia al feto de manera
ms eficiente, las sorpresas diagnsticas neonatales
disminuyen considerablemente. De manera prctica
podra afirmarse que son pocas las afecciones del
RN que no tienen expresin prenatal.
El manejo de las tcnicas de imgenes es diferente
en el neonato. Trataremos de resaltar algunos aspectos particulares que, en muchos casos, no tienen
aplicacin en otras edades de la vida.

Radiografas neonatales
Concepto bsico

La indicacin con fines diagnsticos de una simple

RX de trax en un nio debe ser considerada como
un hecho trascendente. Nadie tiene derecho a irra-

30

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

diar a un paciente si no est absolutamente seguro

de que ste obtendr un beneficio concreto.

Los problemas tcnicos se relacionan con la fragilidad del RN y su labilidad trmica.

PROTECCION FRENTE A LAS

RADIACIONES

REGLAS BASICAS PARA LA

OBTENCION DE RADIOGRAFIAS
NEONATALES

Los efectos de la exposicin a las radiaciones ionizantes se dividen en: somticas (experimentado por
el sujeto) y genticas (puesto de manifiesto en generaciones posteriores).

a. Cerciorarse respecto al paciente correcto y

regin a examinar.
b. El equipo debe funcionar correctamente y permitir tiempos de exposicin de 3 milisegundos.
c. Inmovilizacin correcta por parte del personal
auxiliar.
d. Tcnica y posiciones adecuadas.
e. Colimacin estricta.
f. Uso de pantallas y pelculas lo ms rpidas posibles, teniendo en cuenta la calidad de la imagen.
g. El uso de grillas antidifusoras es excepcional
en el neonato, debido a su espesor reducido.
h. Las regiones ms sensibles a las radiaciones deben quedar excluidas, siempre que sea posible.
i. Identificacin cuidadosa del paciente en la
radiografa obtenida.

Efectos SOMATICOS

La dosis de radiacin utilizada habitualmente para

el diagnstico es poco probable que ocasione efectos somticos, pero ciertos tejidos y rganos son
ms vulnerables, tal el caso de las gnadas, el cristalino, la tiroides y en general el feto (sobre todo en
el primer trimestre de gestacin).

Efectos GENETICOS

Se produce al irradiar las gnadas de personas que

tienen posibilidades reproductivas en el futuro.
La irradiacin de estos rganos puede producir
mutaciones genticas en las clulas reproductivas,
que se han de manifestar en los descendientes de
la persona irradiada, por lo tanto, se debe tratar de
excluir las gnadas de la radiacin, a menos que sea
esencial para la exploracin. Esto se logra fundamentalmente con la delimitacin estricta del rea a
radiografiar por medio de la colimacin, y cuando
es posible, con el uso de protectores gonadales.
Hay que tener cuidado especial en los pacientes con
tratamientos prolongados que requieren de exploraciones repetidas en la misma rea. El RNPT es un
ejemplo tpico de paciente con ALTO RIESGO de
ser sometido a un dao por exceso de radiaciones
ionizantes debido a la inmadurez de sus tejidos y a
lo prolongado de sus internaciones.
Durante el primer mes de vida la patologa y las
manifestaciones radiolgicas de enfermedad difieren, comunmente, de la de los lactantes y nios
mayores.

Para la mayora de los RN severamente enfermos

o prematuros, la sala de rayos es su incubadora.
Se deben utilizar equipos radiolgicos aptos para
efectuar tomas radiogrficas con tiempos cortos de
exposicin ; esto significa milsimos de segundo.
Es necesario adiestrar al personal que participa en
la obtencin de una radiografa.
Antes de cada prctica debe hacerse un lavado
estricto de manos, cubrir los chasis con fundas de
tela estriles y tratar de tocar al RN lo menos posible. Cuando es imprescindible realizar el examen
fuera de la incubadora debe hacerse en un ambiente
calefaccionado y en el menor tiempo posible. Si es
necesario el traslado al servicio de rayos, debe utilizarse la incubadora de transporte y calefaccionar
previamente la sala de procedimientos.
Para hacer posible un diagnstico inicial correcto,
la primera Rx. de un neonato debe ser toraco-abdo-

31

Seccin 1 Generalidades

minal. Las patologas del RN se imbrican, como es

el caso de hernia diafragmtica versus malformacin
adenomatoidea qustica pulmonar (MAQ).
Luego de esa primera exposicin que abarca trax
y abdomen, las prximas exploraciones se deben restringir con la colimacin adecuada al rea de inters: el trax o el abdomen (ver Casos Ejemplo).
La interpretacin adecuada de una imagen abdominal depende en gran medida de la distribucin del
medio de contraste radiolgico natural: el aire en el
tracto digestivo. La primera inspiracin del neonato
enva aire al tracto digestivo y este comienza una

progresin que llega al recto en un tiempo promedio de 24 horas. La colocacin de una sonda nasogstrica es una maniobra habitual en un RN que
requiera asistencia mdica intensiva. Debe tenerse
en cuenta que si el objetivo de la sonda es evacuar el
contenido gastrointestinal, estar eliminando tambin el medio de contraste natural que mencionamos
y por lo tanto, en muchos casos se deber inyectar
aire (15-20 cc/Kg) por la misma sonda y esperar el
tiempo de progresin antes de obtener la radiografa
(ver Inconvenientes).

CASOS EJEMPLO de primera exploracin del RN:

Se trata de 3 recin nacidos con Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) de distinta gravedad.
Las Rx de trax obtenidas son las siguientes:

Caso 1.

Caso 2.

Caso 3.

Las Rx toracoabdominales de los mismos pacientes:

Malf. Adenomatoidea
Qustica pulm.

Hernia de Bochdaleck

32

Eventracin diaf. derecha

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

Comentario

ral del mediastino, de difcil interpretacin por la

falta de definicin de estructuras a nivel del trax.
La Rx toraco-abdominal, adems de presentar una
distribucin normal del aire en el tracto intestinal,
muestra una elevacin franca del lmite heptico
derecho, demarcado por el aire de las asas intestinales, por lo que se infiere que el hgado est en el
trax originando la condensacin. El diagnstico se
aclar con la Ultrasonografa complementaria, que
permiti visualizar el diafragma eventrado con contenido heptico.

Los Casos 1 y 2 presentan imgenes muy similares a nivel del trax, compuestas por imgenes
cavitarias mltiples en el hemitrax izquierdo con
signos de desplazamiento contralateral del mediastino. La observacin del contenido de asas abdominales es lo que los diferencia: el 1 muestra una
distribucin normal del aire en el tracto intestinal y
el 2 no muestra asas intestinales en el abdomen, por
lo que se infiere que se encuentran en el trax.
El caso N 3 muestra una imagen de condensacin
en hemitrax derecho con desplazamiento ipsolateInconvenientes por la evacuacin del aire
por la SNG:
La imagen sin aire induce al diagnstico de
hernia posterolateral por la ausencia de vsceras en el abdomen.
Se inyecta aire por la sonda nasogstrica y
luego de una hora de espera, la imagen muestra claramente que las vsceras estn en el
lugar correcto.
Esto afirma el diagnstico de Malformacin
Adenomatoidea Qustica pulmonar.

Inconvenientes por la falta de tiempo de

espera para la progresin del aire:
La 1 imagen inmediata a la inyeccin de
aire, induce al diagnstico de obstruccin duodenal, dado que se observa la cmara gstrica
y el bulbo duodenal distendidos. Luego de una
hora de espera, la progresin del aire demuestra que el nivel de la obstruccin es ms distal.
En este caso se trat de una atresia yeyunal.

33

Seccin 1 Generalidades

Posiciones bsicas ante la sospecha de obstruccin

Si existe evidencia clnica de distensin abdominal y se estima necesario efectuar un examen radiolgico,
se debe tener en cuenta que el diagnstico de mayor utilidad surge del tradicional par radiolgico: Rx
simple de abdomen en decbito dorsal y en posicin de pie.
Es frecuente que surja la indicacin de la posicin de pie nicamente, cuando en realidad es la que menos
datos aporta de ambas. Lo cierto es que son posiciones complementarias.
2 casos de RN con distensin abdominal y clnica de obstruccin alta
(vmitos biliosos). Se trat
de anomalas de rotacin
con bridas compresivas
sobre 2 porcin duodenal. En ambos se identifica mejor el nivel de la
obstruccin en la posicin
decbito dorsal. La posicin de pie es ms confusa
para interpretar, debido a
la acumulacin y superposicin del aire en el
estmago con el asa duodenal.

Posiciones alternativas de uso frecuente en el RN

Se indican en los pacientes que no pueden variarse de posicin, como por ejemplo en los nios intubados,
para detectar neumoperitoneo, neumomediastino o niveles hidroareos en cavidades o en asas intestinales,
como reemplazo de la posicin vertical de pie o invertida.

34

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

Rx con rayo horizontal y placa lateral: El tubo se coloca en posicin

lateral, el rayo es paralelo al plano de apoyo del paciente y la placa vertical con respecto al mismo plano.
Puede obtenerse con el paciente en decbito dorsal (el ejemplo muestra un neumoperitoneo por debajo de la pared anterior). Decbito lateral
(imagen de doble cmara de la atresia duodenal con nivel hidroareo).

MANEJO DE MEDIOS DE
CONTRASTE RADIOLOGICO

El compromiso del lugar de origen del paciente,

es derivarlo precozmente, con el diagnstico presuntivo, en las mejores condiciones de traslado y
estudiado de la manera menos invasiva posible (ver
Factores de Invasividad en Pediatra).

Se ha mencionado ya que el medio de contraste

fundamental en el neonato es el aire. No obstante,
existen situaciones donde es necesario realizar algn
tipo de examen radiolgico contrastado para perfeccionar un diagnstico, que por lo general, estn relacionadas con la toma de decisin quirrgica.
Los medios de contraste pueden introducirse por
va intravenosa, intraarterial, intraluminal digestiva
o urinaria, e intracavitaria.
Como concepto general podra decirse que ningn
medio de contraste es totalmente inocuo, sea cual fuere
la va de introduccin. Su manejo requiere de tcnica
cuidadosa y responsable, con implicancias legales.
Lo expresado hasta aqu, justifica una premisa del
uso de los mtodos de diagnstico por imgenes: los
examenes complejos y con riesgo para el paciente se
deben realizar en el lugar donde el mismo ha de ser
tratado.

INDICACIONES DE LOS MEDIOS DE

CONTRASTE RADIOLOGICOS
Sulfato de bario

El sulfato de bario es un polvo inerte en suspensin, que en las formas comerciales presenta diferentes grados de micronizacin y el agregado de
compuestos para impedir su tendencia a la floculacin y a la sedimentacin. Es un contraste sumamente noble para el tracto digestivo, salvo en ciertas
condiciones que se presentan particularmente en el
RN: el riesgo de broncoaspiracin, la perforacin
intestinal con el riesgo de pasaje a cavidad peritoneal
y la acumulacin del bario en un intestino que ha de
ser sometido a una intervencin quirrgica. En estos

35

Seccin 1 Generalidades

casos la indicacin de contraste debe cambiarse,

en general, a los contrastes yodados hidrosolubles.

Compuestos triyodados inicos hiperosmolares

(Hypaque, Angiografina, Telebrix, Triyosom,
Urovisona)
Compuesto triyodado inico isosmolar (Hexabrix)
Compuestos triyodados NO-inicos de baja osmolalidad (Iopamiron; Clarograf, Xenetix;
Optiray)
Compuesto triyodado NO-inicos isosmolar (Visipaque)
La hiperosmolaridad constituye uno de los riesgos
principales en el RN crticamente enfermo. Los compuestos modernos de baja osmolaridad, en la dilucin correcta, son aconsejados para la mayora de los
estudios neonatales. El riesgo de descompensacin
hidroelectroltica es un factor sumamente serio en un
RN grave o prematuro, de all que la dilucin adecuada del compuesto de baja osmolalidad y su dosificacin deben verificarse cuidadosamente.

Aspectos particulares del uso

peditrico del sulfato de bario

1. Las concentraciones requeridas son significativamente menores que en el adulto. Esto significa que deber prepararse una dilucin especial para ser suministrada a un RN.
2. En los pacientes comprometidos la dilucin
debera hacerse con agua destilada o solucin
isotnica de dextrosa al 5%.
3. La dilucin para ingesta oral en los lactantes se
puede hacer con la leche que toma habitualmente, con buenos resultados y menor nmero
de rechazos.

Sugerencias prcticas para el uso

del Sulfato de bario en RN de alto
riesgo

Sugerencias prcticas para el uso

del contraste yodado para
diagnstico en tubo digestivo

a. Utilizar preparados en polvo (Gastropaque S;

Scheribar; etc.).
b. En un bibern estril vaco introducir polvo
hasta la marca de 50 cc.
c. Agregar solucin isotnica de dextrosa al 5%
hasta la marca de 150 cc.
d. Agitar enrgicamente durante 1 minuto.
e. De esa suspensin cargar la jeringa con la cantidad adecuada segn el estudio.
f. Inyectar, bajo control de radioscopa TV, la dilucin preparada por sonda de calibre adecuado
(k33, k31, k30) correctamente situada segn la
regin a examinar.

a. Utilizar compuestos yodados NO-inicos de

baja osmolaridad o isosmolares.
b. Diluir al 30% en una jeringa grande (60 100
cc), la solucin original de contraste (1 parte
de contraste + 2 partes de solucin isotnica de
dextrosa al 5%).
c. Inyectar, bajo control de radioscopa TV, la dilucin preparada por sonda de calibre adecuado
(K33, K31, K30) correctamente situada segn
la regin a examinar.
d. Introducir la cantidad de contraste mnima suficiente para el diagnstico.

Contrastes yodados hidrosolubles

Habitualmente se utilizan para ser administrados

por va intravascular y el tracto digestivo constituye
una va no convencional que tiene condiciones propias de uso.
Existen en el mercado las siguientes variantes
comerciales:

Las dosis mximas admitidas de estos medios de

contraste, estn referidas a la administracin intravascular (5 cc / Kg de peso para los de baja osmolaridad). No se mencionan dosis mximas para la
introduccin por otras vas.

36

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

Otro de los riesgos de los medios de contraste

yodados, es que son inductores de vasculitis a nivel
de la mucosa del tracto digestivo, por lo que aumentan el riesgo de enterocolitis necrotizante o de su
agravamiento. Los compuestos yodados NO-inicos reduciran el riesgo, pero no existe demasiada
experiencia sobre el particular. Por esta razn, ante
la sospecha de megacolon aganglionar de Hirschsprung, se prefiere el sulfato de bario como medio de
contraste, con la tcnica adecuada que consiste en
inyectar el contraste por medio de una sonda Nelaton
calibre 8/10, bajo control de radioscopa TV, sin efectuar ninguna presin de inyeccin capaz de modificar
el calibre ni obstruir la eliminacin espontnea del
contraste (Tcnica de Neuhauser para megacolon).

puede estar indicado el uso de compuestos yodados

hiperosmolares: el Ileo meconial. En este caso, la
utilizacin no es para el diagnstico sino para el tratamiento de dilucin del meconio anormal que obstruye el segmento dilatado, habitualmente prximo
a la vlvula ileocecal. Se ha comprobado, hace
ya muchos aos, que los compuestos yodados con
metilglucamina poseen ese efecto qumico sobre el
meconio espeso. Por lo tanto, hecho el diagnstico
de Ileo meconial en base a las RX simples y el colon
por enema con medio de contraste NO-inico de
baja osmolaridad, por la presencia del camino de
lajas en el segmento distal (ver imagen ejemplo),
en el acto quirrgico puede inyectarse por sonda
en ambos cabos el mencionado medio de contraste
yodado, para favorecer la recuperacin del trnsito
intestinal, por la dilucin del meconio y por la hiperperistalsis que genera.

Uso de medio de contraste yodado

inico hiper-osmolar

Existe una circunstancia en el neonato, donde

Ejemplo de Estudio Diagnstico de Ileo meconial

Colon por enema con compuesto yodado de baja osmolaridad para el diagnstico confirmatorio de Ileo meconial con visualizacin del camino de lajas.

37

Seccin 1 Generalidades

USO DE PROTOCOLOS PARA

ESTUDIOS ESPECIALES

en decbito prono, a los efectos que el contraste

discurra por la pared anterior del esfago que es
el lugar tdonde asienta la fstula.

Se recomienda enfticamente el uso de protocolos de tcnica para ciertos estudios radiolgicos que
implican un alto riesgo de complicaciones y que por
su baja frecuencia, no se realizan de manera habitual.
En el neonato particularmente, constituyen una necesidad para la mayora de los servicios, an para los de
ms alta complejidad, porque adems de lo expuesto,
aseguran la igualdad de proceder entre todos sus
miembros. Se presentan los siguientes ejemplos:

Indicaciones

Recin nacido con sntomas compatibles con

patologa alta del tubo digestivo, tales como:
crisis asfcticas post-deglucin, sialorrea, distensin abdominal precoz, tos por broncoaspiracin,
etc.
Paciente con patrn evolutivo clnico-radiolgico
de bronconeumopata aspirativa recurrencial,
luego de un estudio de deglucin y esfago-gastroduodenal normal.
Paciente operado de atresia de esfago, que en su
evolucin presenta signos de aspiracin bronco
pulmonar (recanalizacin de la fstula, nuevas
fstulas, etc.).

Protocolo del: ESTUDIO DE

ESOFAGO PARA FISTULA
TRAQUEO - ESOFAGICA
Premisas conceptuales

Este ser el nico estudio con contraste que podr

realizarse en los recin nacidos con sntomas de
patologa alta bronco-digestiva, siempre y cuando
se tenga experiencia en el manejo del mismo.
En los neonatos con atresia de esfago, la realizacin del estudio corresponde al lugar donde
el paciente ha de ser tratado quirrgicamente. No
corresponde practicarlo para derivar al paciente.
En los pacientes de otras edades, este examen
se podr indicar luego de contar con un examen
normal de deglucin y esfago-gastroduodenal, pues ste ser sin dudas, el que detectar las
causas ms frecuentes de patologa aspirativa
broncopulmonar recurrencial.
Esto se afirma debido a que las fstulas de
pequeo calibre, de direccin ascendente y/o de
pasaje restringido o intermitente, no es posible
detectarlas con estudios por deglucin, ni con
contraste inapropiado, ni en posiciones inadecuadas.
Es por ello que el contraste apropiado, en la
dilucin correcta, debe ser instilado directamente en el esfago relajado, sin la onda ontrctil generada por la deglucin y progresin del
bolo alimenticio, colocando adems al paciente

Objetivos del examen

Demostrar o descartar la existencia de fstula traqueoesofgica, su morfologa y topografa.

Preparacin previa

Ayuno de 2 (dos) horas.

Material necesario, metodologa del

procedimiento, tipo y nmero de
exposiciones

1. El medio de contraste de eleccin es el yodado

NO-inico de baja osmolalidad o el isosmolar
diluido al 50%.
La posibilidad de pasaje a la va respiratoria contraindica la utilizacin de sulfato de bario por la
dificultad para la eliminacin, o de compuestos
yodados hiperosmolares por la irritacin e hipersecrecin que producen a nivel de la mucosa bronquial. Se ha de cargar una jeringa de 50 cc con el
contraste diluido al 50% en solucin isotnica de
dextrosa al 5%.
2. Se utilizar una sonda nasogstrica K31 radiopaca (en su defecto se la plenificar con el medio de

38

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

contraste preparado), y bajo control de radioscopa

televisada con grabacin de video (ideal) se la har
progresar hasta ubicarla en el tercio inferior del esfago. Se la fijar luego en la frente con tela adhesiva
dejando libre el tramo entre sta fijacin y la nariz,
para poder variarla de posicin en el transcurso del
estudio.
3. Luego de colocar al paciente decbito prono
se comenzar la inyeccin del contraste preparado,
plenificando el esfago desde la mitad inferior hasta
la mitad superior, aprovechando los momentos de
relajacin peristltica.
4. El paciente no debe variarse de la posicin decbito prono, que adems de permitir que el contraste
discurra por la pared anterior del esfago (lugar de
asiento de las fstulas), previene del riesgo de aspiracin masiva del contraste. Se lo rotar hacia ambas
oblicuas en las diferentes inyecciones de contraste,

con el objeto de precisar las caractersticas del trayecto fistuloso, en caso de que exista.
5. El examen radioscpico ser realizado con TV
y en la manera ideal, debera ser ntegramente grabado en video con el objeto de reiterar la visin del
estudio en cmara lenta, lo que evitar exposiciones
prolongadas y permitir identificar imgenes fugaces de pequeos trayectos.
6. Las tomas radiogrficas adems de mostrar la
morfologa de la fstula (tipo H, N, etc.), debern
permitir la visualizacin de referencias anatmicas
de su topografa en relacin con el cuello, la columna
y la jaula torcica (esto requiere de placa panormica en correcta posicin del paciente), con el fin
de planificar correctamente el abordaje quirrgico.
El nmero de exposiciones ser el mnimo que logre
demostrar claramente lo expuesto.
Fin del Protocolo.

EJEMPLOS de tipos de contrastes en la atresia de esfago

El AIRE como contraste natural.

Atresia de esfago sin fstula distal
RX simple tracoabdominal sin aire
en abdomen.

El AIRE como contraste natural.

Atresia de esfago con fstula distal
RX simple tracoabdominal con excesiva cantidad de aire gastrointestinal.

39

Estudio del saco proximal contrastado en Atresia de esfago sin

fstula distal. 1cc de contraste NOinico de baja osmolaridad y de
pie. Realizado en el lugar donde el
paciente va a ser operado.

Seccin 1 Generalidades

EJEMPLO DE ESTUDIOS de contrastes por sonda NG en atresias de esfago:

Forma CORRECTA de diagnstico cuando EXISTEN DUDAS

por la Rx simple tracoabdominal.
Sonda contrastada o radiopaca +
inyeccin de 10cc de aire como
contraste radiolgico.

Forma INCORRECTA de
diagnstico. Cantidad exagerada de contraste que ocasiona
broncoaspiracin masiva del
mismo.

Protocolo del estudio de: COLON

POR ENEMA CON TECNICA PARA
MEGACOLON en el RN

Estudio para descartar Fstula del

cabo proximal (vlido slo en el
lugar de derivacin del paciente)
Con sonda, en decbito ventral,
con contraste yodado NO-inico de
baja osmolaridad.

- En la Enfermedad de Hirschsprung:
Demostrar la existencia de la zona de transicin de calibre.
Observar el comportamiento funcional del colon
distal con el fin de detectar la disquinesia hipertnica del mismo.
Demostrar la permanencia y la mezcla del
bario con la materia fecal a las 24 hs. (placa
simple tarda).
La asociacin de los tres signos se observa en el
90% de los casos con enfermedad confirmada por
biopsia.

Premisas conceptuales

El examen se efecta para visualizar la morfologa rectal, sigmoidea y del colon en las condiciones
ms fisiolgicas posibles.
Por ello es que NO debe realizarse limpieza previa.

Indicaciones

- Sospecha de Megacolon de causa orgnica:

Aganglionar Congnito (Enf. de Hirschsprung).
Estenosis cicatriciales de colon izquierdo (inflamatorias, postoperatorias).
Estenosis congnitas anales (ano anterior, ano
vulvar, etc.).

Material necesario

Sonda de Nelaton N 8 10, de goma, con orificio lateral.

Jeringa de 100 cc.
Medio de contraste: Sulfato de bario en polvo
citratado.
Preparacin del bario: para facilitar la mezcla en
suspensin, se realiza en un bibern de 250 cc.
Se coloca polvo citratado hasta la marca de 75
cc. y luego se completa con solucin isotnica

Objetivos del examen

- En todos los casos:

Demostrar la morfologa de la ampolla rectal y
del colon izquierdo con su contenido habitual.
Demostrar el calibre, la extensin y la direccin
del canal ano-rectal (en perfil estricto).

40

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

de dextrosa al 5% entibiada, hasta 250 cc. Si

fuera necesario ms cantidad de bario, se preparar de la misma forma.

5. Ante la evidencia de signos de Enf. de Hirschsprung, se deber obtener una placa simple de
frente a las 24 horas sin radioscopa.

Metodologa del procedimiento

Tipo y nmero de exposiciones

1. Se colocar la sonda con la introduccin mnima

necesaria para su ubicacin en la porcin ms
distal del recto.
2. Con el paciente en decbito lateral izquierdo
(perfil izquierdo) y bajo control de radioscopa
televisada se comenzar la inyeccin lenta del
medio de contraste.
3. Es til la palpacin suave de la regin donde transcurre el contraste para facilitar la plenificacin.
4. Se debe observar el comportamiento funcional
del colon, en particular del segmento distal o
estrecho, en los casos en que se demuestre
transicin de calibre. Las ondas peristlticas del
colon son lentas, an en las disquinesias hipertnicas, por lo que exigen un tiempo de observacin con radioscopa encendida, sin palpar y
con el campo inmvil.

1. Al comienzo de la plenificacin: Toma en perfil

izquierdo de la ampolla rectal y de la unin rectosigmoidea. Debe efectuarse antes de que el
contraste supere el sigmoideo, pues la existencia de un dolicomegacolon puede dificultar la
visualizacin por superposicin de imgenes.
2. El control radioscpico orientar las tomas radiogrficas que mejor demuestren las anormalidades, siempre en el menor nmero necesario.
3. En los pacientes con anomalas de implantacin
anal puede ser necesario efectuar tomas en perfil
estricto durante la defecacin del contraste (defecograma).
4. La placa de las 24 horas para la demostracin
de la mezcla bario-materia fecal, se efectuar
de frente, en decbito dorsal y sin radioscopa.
Fin del Protocolo.

EJEMPLO DE ESTUDIO con medio de contraste yodado NO-inico de BAJA osmolaridad

Estudio gastroduodenal por SNG

en paciente con signos de obstruccin digestiva alta.
Diagnstico: Malrotacin con
vlvulo de intestino delgado. Se
observa la imagen en pico de ave
de la 3 posicin duodenal.

Estudio de colon por enema con tcnica para megacolon (Tcnica de Neuhauser) en paciente con signos de obstruccin digestiva baja.
Diagnstico: Atresia de ileon terminal.
En la placa simple se observan mltiples niveles hidroareos con el signo
de la clava o del asa preatrsica en flanco derecho, y el colon por enema
muestra el microcolon funcional que confirma el diagnstico de atresia.

41

Seccin 1 Generalidades

ULTRASONOGRAFIA (US)
ABDOMINAL EN EL NEONATO

char una de las ventajas del mtodo que es fcilmente

trasladable, pero tambin se ha de ser consciente que
se lleva a la sala de Cuidados Intensivos un elemento
mvil francamente contaminante que, en no pocas
ocasiones, proviene de una recorrida por ambientes
spticos examinando pacientes infectados.
De manera ideal, el ecgrafo de la UCI neonatal
no debera salir de la misma, constituyendo parte de
su equipamiento estable. Cuando esto no sea posible, se deben extremar las medidas de asepsia de
los transductores y del operador entre paciente y
paciente, como tambin esterilizar el gel de contacto para la exploracin (que debe permanecer en la
UCI). Cuando se realiza un rastreo epidemiolgico
de una infeccin intrahospitalaria, debera tenerse en
cuenta la investigacin del ecgrafo y de sus transductores.

La US se considera, desde hace ms de una dcada,

como un mtodo bsico de exploracin por imgenes
junto a la RX simple. Las diferencias con la radiologa convencional, adems de ser un mtodo libre de
radiaciones ionizantes, asientan en el enorme desarrollo tecnolgico de la US en los ltimos aos y
en la gran dependencia de los resultados con la calidad del operador. En otras palabras, no es comparable el resultado obtenido con un ecgrafo de los
80 con uno de ltima generacin, y tampoco lo es
el logrado por un radilogo correctamente adiestrado con formacin especfica, con el de uno que
no la posee. Recordamos algo ya expresado: No
es lgico valorizar un mtodo sin tener en cuenta el
que lo practica e interpreta. Todos estn dispuestos
a gastar dinero en aparatos y muy pocos a invertir
en la capacitacin de los profesionales que han de
utilizarlos.
La US prenatal, sobre la base de los modernos
recursos tcnicos y el mayor conocimiento desarrollado, permite diagnosticar prcticamente todas las
enfermedades que comportan una alteracin morfoestructural del feto, reduciendo considerablemente
las sorpresas diagnsticas posnatales.

Indicaciones de la US

En algunos hospitales peditricos, la Ultrasonografa ha experimentado un notable incremento en

su utilizacin, lo que hace necesario reafirmar sus
indicaciones en cuanto a prioridad de uso:

1. INDICACIONES de la US como
primera exploracin de un RN

Sospecha de patologa intracraneal del RN (hipoxia-isquemia, infeccin, malformacin).

Confirmacin (diag. prenatal) o sospecha de nefropata o uropata.
Sospecha de hemorragia suprarrenal.
Patologa testicular.
Patologa tiroidea (hipotiroidismo congnito).
Patologa de partes blandas (cuello, axilas, muscular, etc.)
Sospecha de hipertrofia de ploro.
Sospecha de hipertensin portal.
Sospecha de atresia de va biliar.

Aspectos particulares del RN

La inocuidad fsica y la facilidad de aplicacin

del mtodo, hacen de la US un valioso componente
del conjunto de mtodos de diagnstico por imgenes, en particular para el RN crticamente enfermo,
en el que la posibilidad de traslado a una sala de
Tomografa Computada o de Resonancia Magntica
se encuentra notablemente restringida. Este hecho,
as como la necesidad de anestesia o sedacin para
ciertos examenes, ha determinado que muchas condiciones patolgicas no utilicen esos mtodos complejos para su diagnstico y manejo teraputico.
Para la prctica de la US, el mbito fsico del RN
tambin es su incubadora. Esto presupone aprove-

42

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

EJEMPLOS de US como primera exploracin de un RN

Se ejemplificarn casos que tienen relacin con la temtica de esta obra.

Caso 1. Diagnstico prenatal de uronefrosis bilateral = US primer examen.
1. US prenatal 36
sem. de Edad Gestacional URONEFROSIS BILATERAL significativa
del lado derecho
(18 mm), que presenta signos de
doble sistema Pieloureteral.

3. RX simple 15
das
de
vida,
CUADRO
SEPTICO CON DISTENSION ABDOMINAL Y MASA
PALPABLE.
Imgen con efecto de masa centro-abdominal con
desplazamiento de
asas.

2. US postnatal
15 das de vida.
CUADRO SEPTICO CON DISTENSION ABDOMINAL Y MASA
PALPABLE.
Se observa una
gran dilatacin del
hemisistema superior del rion derecho con contenido
de partculas en
suspensin (debrisse). El hemisistema inferior tambin se observa dilatado pero su contenido es de lquido
claro. El lado izquierdo presentaba
una leve ectasia.

4. IMAGEN DE
CONTROL
DE
CO-LOCACION
DE
CATETER
M U LT I P E R F O RADO
PARA
DRENAJE DEL
HEMISISTEMA
SUPERIOR.
Guiado por US y
controlado con RX
5. US DE CONTROL
EVOLUTIVO luego de dos
semanas de tratamiento
mdico y drenaje.

43

Seccin 1 Generalidades

Caso 2. RNT PAEG, 48 hs de vida, parto distcico, asfixia prolongada, anemia: Sospecha de hemorragia
suprarrenal = US primer examen.

1 US a las 48hs. de vida. Masa hete2 US al mes de vida. Licuefaccin

3 US a los seis meses de vida. Calrognea a nivel de la glndula supra- de la masa de la glndula suprarrenal cificacin de la glndula suprarrenal
rrenal derecha
derecha
derecha.

Comentario del caso 2

2. INDICACIONES de la US
complementaria de RX simple
(orientacin radiogrfica previa)

La sospecha clnica de hemorragia suprarrenal se

basa en los siguientes elementos de juicio: 1) Antecedentes de sufrimiento perinatal; 2) Anemia / hipovolemia de causa no aparente; 3) Masa/s renales
palpables en flanco; 4) Trombocitopenia / coagulacin intravascular y 5) hallazgos ultrasonogrficos.
Puede presentarse como fenmeno trombtico independiente o vinculada a la trombosis de la vena renal
en un porcentaje elevado de casos (30%), siendo la
incidencia y los factores de riesgo coincidentes en
ambas patologas. La aparicin de masa palpable y
el grado de anemia dependen de la magnitud de la
hemorragia. Generalmente es unilateral y la recuperacin clnica es completa.

Opacidad radiolgica anormal pulmonar, mediastinal o diafragmtica.

Masa abdominal visible, palpable o radiolgica.
Hematuria.
Hepatoesplenomegalia.
Hemorragia digestiva.
Trauma torcico o abdominal cerrados.
Rastreo de malformaciones asociadas (columna,
esqueleto, displasias).

44

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

EJEMPLOS de US complementaria de RX simple de un RN:

Se ejemplificarn casos que tienen relacin con la temtica de esta obra.

Caso 3. RNPT 12 hs de vida, distrs respiratorio severo desde el nacimiento. Primer examen: RX simple
tracoabdominal con opacidad anormal en hemitrax derecho = US complementaria.
RX simple tracoabdominal.
Se observa na opacidad de hemitrax
derecho, hiperaireacin del pulmn
izquierdo, ausencia
de imagen cardaca,
asas gastrointestinales en abdomen con
elevacin del borde
inferior del hgado

US complementaria.
Muestra la elevacin en cpula del diafragma (eventracin) con el hgado por debajo y el corazn por encima
(con hipoplasia pulmonar derecha).
Diagnstico: Eventracin congnita de hemidiafragma
derecho.

Caso 4. RNT 48 hs de vida, con masa abdominal visible y palpable. Primer examen: RX simple tracoabdominal con imagen redondeada densa con efecto de masa = US complementaria

US complementaria. Muestra que la imagen

con efecto de masa centro-abdominal est
constituida por una formacin qustica con
contenido estructurado (slido - qustico).
Diagnstico: Teratoma qustico.

45

Seccin 1 Generalidades

3. INDICACIONES de la US como gua de

procedimientos intervencionistas

No escapar al criterio del lector que la radiografa

simple y los estudios radiolgicos convencionales,
constituyen la base del diagnstico en el abdomen
agudo quirrgico del RN.
Pero tambin es cierto, que un manejo inadecuado
de las tcnicas, las posiciones, las maniobras y los
contrastes radiolgicos pueden producir iatrogenia
severa en un organismo particularmente lbil.
Lamentablemente, la verificacin cotidiana de
prcticas errneas en pacientes derivados para su
tratamiento a los hospitales de mayor complejidad,
nos obliga a insistir sobre algunos conceptos que no
por muy tradicionales, han sido menos olvidados.
Seguramente a muchos les han de parecer carentes
de actualidad, pero uno de los graves inconvenientes que tiene el desarrollo cientfico-tecnolgico, es
que no siempre los nuevos conceptos reemplazan
a los conocimientos tradicionales. Esto genera el
desafo no muy bien comprendido de la era actual.
Como un aporte a la estrategia para enfrentar
el desafo, propongo hacer un anlisis de nuestra
manera habitual de trabajo en relacin con el Diagnstico por Imgenes (salvo las excepciones que
confirman la regla):

Puncin de colecciones lquidas.

Punciones biopsias.
Colocacin de drenajes.
Colocacin de catteres especiales.

4. INDICACIONES de la US como mtodo

de control evolutivo

Patologa intracraneal neonatal.

Nefropatas o uropatas.
Hemorragia suprarrenal.
Derrames pleurales y pericrdicos (con o sin drenaje).
Lesiones traumticas de rganos macizos.
Movilidad diafragmtica (control postoperatorio).
Lesiones qusticas abdominales (con o sin drenaje).
Lesiones osteoarticulares con signos de coleccin lquida (osteoartritis).
Displasia o luxacin de caderas.

5. INDICACIONES para el uso

sistemtico del MAPEO DOPPLER
COLOR

Rol asumido por el clnico

Patologa intracraneal neonatal (hemorragia, hidrocefalia, infeccin).

Patologa intestinal (malrotacin, invaginacin).
Masas abdominales (intraperitoneales, retroperitoneales, pelvianas).
Patologa osteoarticular infecciosa.
Exploracin de la Tiroides.
Exploracin del Testculo.
Trauma abdominal con lesin comprobada.
Evaluacin del Sistema Vascular.

El clnico debe conocer de la manera ms completa posible las enfermedades que pretende diagnosticar y curar.
Debe conocer la epidemiologa, la patologa, las
manifestaciones clnicas, los principios del tratamiento, las complicaciones y el pronstico de dichas
enfermedades.
Adems debe tener el conocimiento de las imgenes que presentan las diversas patologas y saber
cul es el mtodo que las representa con mayor eficiencia con un sentido correcto de la prioridad de
indicacin de cada uno de ellos.

CONCLUSIONES
En el presente captulo se ha tratado de enfatizar
sobre algunos aspectos particulares del manejo de
algunas tcnicas bsicas, de gran importancia para
el diagnstico por imgenes neonatal.

Rol asumido por el radilogo

El radilogo debe cumplimentar dicha orden.

Debe aportar sus conocimientos para aconsejar

46

Captulo 4 Diagnstico por Imgenes

acerca del mtodo que representa la enfermedad con

mayor eficiencia y con sentido prioritario.
El debe conocer de la manera ms completa posible las enfermedades que pretende diagnosticar a
travs de las imgenes que presentan.
Adems, desde el negatoscopio, debe comprender
la epidemiologa, la patologa, las complicaciones y
el pronstico de dichas enfermedades.
Si bien todo esto presupone una magnitud de conocimientos francamente utpica, la nica manera razonable de aproximarse a la utopa, consiste en entender
que se forma parte de un equipo interdisciplinario
que tiene el objetivo comn de mejorar o eventualmente curar la enfermedad de un paciente y donde
cada uno aporte lo mejor de sus conocimientos.

2. Wagget J, Bishop HC, Koop CE: Experience with Gastro

grafin enema in the treatment of meconium ileus. J Pediatr
Surg 5:649, 1970

Material docente para PC en CD-ROM

1. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Primer curso de Radiologa
Peditrica en soporte informtico (disquetes) Ediciones
Mdicas Digitales 1995.
2. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos de Radiologa Peditrica en CD-ROM. 1ra. Edicin. EMD 1996.
3. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos de Radiologa Peditrica en CD-ROM. 2da. Edicin. EMD 1997.
4. Unchalo F, Bertolotti JJ y cols. Cursos Interactivos de
Radiologa Peditrica 1999 en CD-ROM. EMD 1999.
(El mencionado material forma parte de los Programas de Educacin continua a distancia de la S.A. de Pediatra, de la S.A. de

LECTURA RECOMENDADA

Radiologa, de la Universidad Favaloro y de la Jefferson Ultrasound Research and Education Institute Argentina).

1. Behrmann-Kliegman-Arvin: Nelson -Tratado de pediatra

Decimoquinta edicin. Madrid Espaa. Mc Graw-Hill-Panamericana; 1997; 614-616; 1324-1352.
2. Bounomo C: Neonatal gastrointestinal emergencies. Radiol
Clin North Am; 35: 845-864, 1997.
3. Kirks DR, Griscom NT Practical pediatric imaging. Diagnostic radiology of infants and children: 3 edicin. Philadelphia, EE.UU. Lippincott-Raven, 1998, 848-883.
4. McAlister WH, Kronemer KA: Emergency gastrointestinal
radiology of the newborn. Radiol Clin North Am; 34:
819-944, 1996.
5. Silverman FN, Kuhn JR: Caffeys pediatric x-ray diagnosis
9 edicin. EE.UU. Mosby; 1993; 2: 2048-2082.
6. Singleton EB, Wagner ML, Dutton RV: Radiologa gastrointestinal peditrica. Espaa. Salvat, 1981, 165-226.
7. Swischuk LE: Radiology of the newborn and young infant.
EE.UU. Williams & Wilkins, 1973, 281-316.
8. Wolf HG: El abdomen agudo en pediatra. Barcelona,
Espaa. Edit Cientfico Mdica, 1972, 37-49.

Tratamiento del leo meconial

1. Kao SC, Franken EA: Nonoperative treatment of simple
meconium ileus: a survey of the Society for Pediatric Radiology. Pediatr Radiol 25: 97-100, 1995.

47