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Fecha
N de Expediente
PERSONA NATURAL
Comuna
Provincia
EMAIL
Domicilio 2 (Calle, N, Depto/Poblacin)
Telefono
Ciudad
Regin
Comuna
Provincia
Regin
Telefono
RUT
FECHA DE NACIMIENTO
PROFESIN
Comuna
Provincia
DATOS DE LA DEFUNCIN
Fecha (dd/mm/aaaa)
Hora (hh:mm)
Nombre del Establecimiento o Direccin:
Regin
Lugar de la defuncin
1- Hospital o Clinica
2- Casa Habitacin
3- Otro (especificar)
..
.
.
( ) Valores Mobiliarios
Acciones
Cuentas bancarias
Fondos Mutuos
Fondos Provisionales
Seguros
Otros
a) Bienes Inmuebles
Ubicacin del Bien Raz (Calle, N, Sector, Comuna)
Regin
Rol S.I.I
Avalo S.I.I.
Ao
C.B.R.
Rol S.I.I
Avalo S.I.I.
Ao
C.B.R.
Bueno
Regular
Malo
Departamento
Terreno
Otro
$
Situacin actual del Bien Raz
Inmueble
con
ocupante
Estado de Conservacin
Si
No
Clase de bien
Parentesco
Casa
..
b) Bienes muebles Seale tipo de bienes (El detalle completo debe hacerlo en Inventario Simple a anexar)
..
Lugar donde se encuentran (Indicar direccin)
c) Especies Seale tipo de especies (El detalle completo debe hacerlo en Inventario Simple a anexar)
Vehiculos
Marca
Valor Referencial
Modelo
Placa Patente
...
d) Valores Mobiliarios
Seale tipo de valores
Lugar donde se encuentran los documentos (indicar nombre de la Institucin Financiera)..
...
(*)
Nota: Se hace presente que, para los efectos que el denunciante tenga derecho al galardn establecido en el inciso 3 del art. 42 del
Decreto Ley N 1.939, de 1977, necesariamente deber acompaar todos los documentos que el Servicio requiera y colaborar con la
incorporacin de estos bienes al patrimonio del Estado. Por tanto, de faltar algn documento al momento de efectuar su denuncia, se
dejar expresa constancia de ello, comprometindose el denunciante a adjuntarlos dentro de un plazo de 30 das corridos.
FIRMA DENUNCIANTE