Captulo 01 ...

[Enfermedades del esfago]

1
ENFERMEDADES
DEL ESFAGO

anatoma.

1.1.

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RECUERDO
ANATOMOFISIOLGICO
MUSCULATURA
>
>
>

En el tercio superior es musculatura estriada, voluntaria.

En los dos tercios inferiores es musculatura
lisa.
El esfago no tiene serosa:
Hay que tenerlo en cuenta en ciruga por la
frecuente dehiscencia de las suturas.

ESFNTERES
Esfnter Superior (EES)
Musculatura Estriada.
> Msculo Cricofaringeo.
> Msculo Constrictor Inferior de la Faringe.
>

Esfnter Inferior (EEI)

Por su importancia en patologa, interesa conocer las situaciones, mediadores o medicamentos que modifican su tono muscular.

>

FISIOLOGA Y PATOLOGA
GENERAL DEL APARATO
DIGESTIVO
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AUMENTAN EL TONO EEI:

- Agentes Colinrgicos.
- Agonistas a - Adrenrgicos.
- Vago, a traves de Ganglios Dorsales.
- Gastrina, Histamina, Serotonina.
- Polipptido pancretico.
- Prostaglandina F2, Sustancia P.
- Protenas, Vasopresina,
- Angiotensina II.
- Menos importantes:
Motilina.

Bombesina.
REDUCEN EL TONO EEI::
- AntiColinrgicos.
- Antagonistas del calcio.
- Agonistas b Adrenrgicos.
- Adenosina.
- Nicotina.
- Xantinas.
- Dopamina, Colecistocinina.
- Secretina, VIP.
- Glucagn, Pptido Inhibidor Gstrico.
- Estrgenos y Progesterona.
- Grasas, T, Caf, Coca Cola.
- Opiceos, Diacepam.
- xido nitroso.
- Prostaglandinas E1, E2

(3)

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VASCULARIZACIN

Drenaje Venoso:
> Dos tercios Superiores: Vena cigos y Hemicigos Cavas.
> Tercio Inferior: Venas Gstricas Porta.

CLNICA

>
>

1.2.
ACALASIA
DEFINICIN

Trastorno motor definido principalmente por:

Ausencia de relajacin de EEI + Ausencia de
ondas peristlticas Normales.
Puede ser:
> CLSICA:
La ms frecuente: Contracciones Secundarias
de pequea amplitud.
> ENRGICA o VIGOROSA.
Contracciones de gran amplitud.
Se diferencia de la Clsica en que presenta
con ms frecuencia dolor torcico.
Edad de presentacin: 40 - 60 aos aunque puede
presentarse a todas las edades y en ambos sexos.

PATOGENIA
LESIONES ANATOMO
PATOLGICAS
> Degeneracin del Plexo Mientrico de Auerbach, con reduccin de la liberacin de VIP y
menor actividad de la oxido ntrico sintasa.
> La degeneracin del plexo de Auerbach aparece tambin en la Enfermedad de Chagas (Megaesfago).
Sin embargo en Acalasia hay Hipersensibilidad a Colinrgicos y Gastrina que NO
aparece en la Enfermedad de Chagas.
> Tambin puede existir degeneracin en el Vago o
en el Ncleo Dorsal del Vago (menos importante).
Alteraciones Funcionales

Relajacin incompleta del EEI tras Deglucin (Ausencia de Oxido Nitroso).

NO Peristalsis.

>

Frecuencia similar en ambos sexos.

Lo ms frecuente:
Disfagia:
~ Aparece precozmente, tanto para slidos como para lquidos y empeora con
el estrs y las comidas rpidas. Mejora
con el Valsalva.
Regurgitacin de alimentos NO digeridos
(NO es Regurgitacin cida).
Dolor torcico: ms tpico en la Acalasia vigorosa.

COMPLICACIONES
>
>
>

>

Neumona por aspiracin.

Prdida de peso.
Aumenta el riesgo de cncer esofgico, pero no
lo suficiente como para justificar la realizacin
de endoscopias peridicas.
A veces se asocia a dficit glucocorticoides y
ausencia de lgrimas (Sndrome de Allgrove).

DIAGNSTICO

La prueba ms importante es la Manometra

Acalasia
1.

Radiologa
Radiografa de trax: Nivel hidroareo en el
mediastino. Ausencia de cmara gstrica.
Esfago Dilatado que acaba en punta de
lpiz.

2. Manometra
Presin Basal de EEI elevada o Normal.
NO se relaja con la Deglucin.
Presin Basal del Cuerpo del Esfago elevada.
Contracciones secundarias tras deglucin
simultneas, NO peristlticas.
Colecistoquinina (CCK): Aumenta la Presin del EEI cuando normaImente la reduce.

(4)

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3. Test de Metacolina
Los pacientes con acalasia tienen hipersensibilidad a esta sustancia Aumento
brusco de presin.
Muy Sensible / Poco Especfica. Poco usada.
4. Endoscopia
Necesaria para descartar lesiones orgnicas (seudoacalasia por extensin de cncer
gstrico u otros procesos tumorales).
323_

Un paciente de 32 aos exhibe una historia de

disfagia, de varios aos de evolucin, que ha progresado en las ltimas semanas hasta tener dificultades,
no diarias, para ingerir lquidos. Describe tambin
episodios aislados de regurgitacin no cida de alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de
neumona. La exploracin que ms probablemente
har el diagnstico correcto ser:
1) Endoscopia digestiva alta
2) Radiologa esfagogstrica con bario
3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos
4) Manometria esofgica
5) pH metria de 24 horas

TRATAMIENTO
1. MDICO
Antagonistas del Calcio g Nifedipina.
> Nitritos.
> Sildefanilo.
> Se usa como tratamiento inicial o si no hay posibilidad de una actitud intervencionista.
>

2. DILATACin
CON SONDA-BALN
> Es el mejor tratamiento intervencionista inicial
. Curacin > 80%.
> Riesgo: a presin excesiva Perforacin.
> Tambin puede provocar reflujo.
> Puede repetirse a los 10-15 das.
> La evaluacin de la efectividad de la dilatacin
se hace por manometria.

(5)

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3. MIOTOMA de HELLER
La ms resolutiva.
> Actualmente es de eleccin la miotoma laparoscpica del esfnter.
> Peligro: Reflujo (Algunos combinan Funduplicatura parcial).
>

4. INYECCIN DE TOXINA
BOTULNICA
> Buenos resultados a corto plazo.
> No tan claro a largo plazo.

DEGENERACIN AUERBACH

AUSENCIA RELAJACIN EEI

ACALASIA.

DIAGNSTICO
MANOMETRA
ENDOSCOPIA PARA
DESCARTAR CNCER

DISFAGIA- DOLORREGURGITACIN

TRATAMIENTO
DILATACIN CON BALN
MIOTOMA

(6)

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1.3.
ESPASMO
ESOFGICO
DIFUSO
>
>

Mayores de 50 aos. Frecuencia similar por

sexos.
Suele ser idioptico, aunque puede aparecer
en enfermedades del colgeno y neuropata
diabtica.

PATOGENIA FISIOPATOLOGA
>
>
>

Contracciones NO peristlticas simultneas sobre todo del tercio inferior.

EEI Normal. Permanece ms tiempo abierto tras
la deglucin.
Los cuerpos neuronales estn normales pero
hay degeneracin en las prolongaciones nerviosas del Plexo de Auerbach.
Puede haber hipersensibilidad a los Colinrgicos (como en Acalasia);
incluso hay pacientes que en su evolucin
desarrollan Acalasia.

CLNICA
>

>
>

Sntoma Principal Dolor Retroesternal +

Disfagia Intermitente.
(El principal sntoma de la Acalasia es la
Disfagia).
El dolor se desencadena por tensin emocional
o ingestin de lquidos fros.
Si el Espasmo se presenta slo con dolor hay
que hacer Diagnstico Diferencial con ngor:
El espasmo se caracteriza por:
~ Dolor SIN relacin con el ejercicio.
~
A veces dura ms de 30 minutos (pero
puede ser muy corto, como el ngor).
~ Si mejora con Nitritos (como el
ngor).

DIAGNSTICO

Radiologa:
Esfago en Sacacorchos o Tirabuzn.
Manometria:
Diagnstico de Certeza.
Ondas simultneas alternando con peristlticas.
Contracciones de mayor amplitud y duracin.
Ondas simultneas en ms de un 10% de
las degluciones lquidas.
Previo a la manometria puede administrarse
edrofonio para provocar espasmo.

TRATAMIENTO

>
>

Si el sntoma principal es disfagia:

Antagonistas del calcio.
Si el sntoma principal es dolor:
Antagonistas del calcio o antidepresivos.
Si no responde:
~ Sildenafilo.
~ Toxina botulnica.

(7)

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(8)

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1.4.
OTROS
TRASTORNOS
MOTORES
PERISTALSIS SINTOMTICA
>
>

>

>

CLNICA
Similar al Espasmo Esofgico Difuso (EED).
Peristalsis de gran amplitud y muy duradera (>
7 segundos) de ondas no simultneas.
DIAGNSTICO
Diagnstico Diferencial con Espasmo Esofgico Difuso g Manometria.
TRATAMIENTO
Tratamiento: igual al del Espasmo Esofgico Difuso (Antagonistas del Calcio).

ESFNTER ESOFGICO
INFERIOR HIPERTENSO
>
>
>

CLNICA
Mayor tono del esfnter sin mayor repercusin.
Slo provoca dolor torcico.
Relajacin Normal tras la Deglucin.
A diferencia de la acalasia.

TRATAMIENTO
> Nitritos y Antagonistas del Calcio.

ESCLERODERMIA
>

>

CLNICA
La Esclerodermia es la Enfermedad del Tejido
Conjuntivo que con ms frecuencia produce alteracin esofgica.
La afectacin motora de la esclerodermia se
caracteriza por alteracin de la motilidad de los
dos tercios inferiores del esfago.

>
>
>

>

Por manometra se comprueba un esfnter esofgico inferior hipotnico

Clnica de reflujo gastroesofgico.
Es un factor predisponente para el cncer de esfago.
TRATAMIENTO
Sintomtico: Medidas higinico dietticas, IBP,
etc.

POLIMIOSITIS
>
>
>

>

CLNICA
Afecta a Msculo Estriado (tercio superior).
Esfnter superior que NO se relaja al deglutir.
Produce regurgitaciones, aspiraciones y disfagia alta.
TRATAMIENTO
El de la polimiositis (corticoides).

ENFERMEDAD DE CHAGAS:
>
>

Es una Tripanosomiasis (ver Infeccioso).

Provoca Miocardiopata, Megaesfago y Megacolon.

ACALASIA CRICOFARNGEA
>

CLNICA
Cuadro de disfagia alta provocado porque el
msculo cricofaringeo NO se relaja al deglutir.

>

DIAGNSTICO
Radiologa: Pared prominente en regin posterior farngea.

CUERPOS EXTRAOS:
>

CLNICA
La impactacin suele producirse a consecuencia de:
Estenosis.
Carcinomas.
Anillos esofgicos.

(9)

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>

>

El cuadro suele producirse durante la ingesta

con imposibilidad para tragar, dolor torcico,
tos e hipersalivacin.
Plantean problemas de diagnstico diferencial.

>

TRATAMIENTO
Los cuerpos extraos y los bolos alimentarios
pueden ser extrados por endoscopia.

GLOBO HISTRICO

>

Sensacin de nudo.
No hay dificultad para deglutir.
> Esfnter superior hipertenso.
>

OTROS TRASTORNOS
CON DISFAGIA
>
>
>
>
>

Miastenia Gravis, Esclerosis Mltiple.

Enfermedad de la motoneurona (ELA), Accidentes cerebro vasculares (ACV)
Diabetes mellitus.
Sndrome de Sjgren.
Disfagia lusoria: Compresin esofgica de
origen vascular relacionada con la coartacin
artica.

( 10 )

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1.5.
ENFERMEDAD
POR REFLUJO
GASTRO-ESOFGICO
Etiopatogenia

Uno de los trastornos digestivos ms frecuentes.

Hasta 15% de las personas sufren pirosis al menos
una vez por semana.
>
>

CAUSA PRINCIPAL

Incompetencia del Esfnter esofgico inferior.

El EEI es incompetente si tiene:
Presin en reposo menor de 8 mmHg.
Longitud menor de 2 cm.
Situacin inadecuada (intratorcico).

Otros factores patognicos

Aumento de la presin intraabdominal.
> Reduccin del aclaramiento esofgico.
> Hipersecrecin cida gstrica.
> Enlentecimiento gstrico.

CLNICA
PIROSIS
La clnica depende sobre todo de la existencia
de una Esofagitis por Reflujo:
El sntoma principal es la pirosis (ardor) 30
- 60 minutos tras la ingesta.
Se alivia con Alcalinos y en bipedestacin.

>

Otros
# HABITUALES
~
~
~
~

# En enfermedades
ms severas
~
~

>

>
>
>

MECANISMO DE LESIN
Principal Mecanismo Lesivo Pepsina (Enzima
proteoltico que se produce a nivel gstrico).
Junto a pepsina acta el cido clorhdrico, que
adems activa a la pepsina.
Es como una digestin del epitelio esofgico.

Regurgitacin.
Nuseas.
Hipo.
Dolor torcico.

Anemia.
Disfagia.
- Si aparece, descartar posibles
complicaciones: Estenosis, Esfago de Barret...
- OJO!: Aunque no es lo habitual, la
disfagia puede ser el sntoma de
presentacin.
- Una disfagia rpidamente progresiva con prdida de peso puede indicar el desarrollo de un adenocarcinoma sobre un esfago de Barrett.
La esofagitis erosiva puede provocar
hemorragia y cicatrizar con metaplasia
intestinal (esfago de barrett).

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Broncoespasmo (tpica la tos nocturna), Neumonas de repeticin, Fibrosis pulmonar.

Laringotraqueitis (ronquera matutina).

Prueba de Bernstein
instilar ClH 01 Normal por una sonda.
Si se reproducen los sntomas: Prueba positiva.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO DEL REFLUJO

Para REFLUJO
pH-Metra ambulatoria 24 horas lo ms
exacto. Es la que proporciona la informacin
cuantitativa sobre el reflujo y la correlacin del
mismo con los sntomas.
> Manometria.
> Gammagrafa con Sulfato de Tc99 si capta,
sospechar Barret.
>

Para Esofagitis
Endoscopia.
Las biopsias deben obtenerse al menos 5 cm
por encima de la unin esfago gstrica.

CLNICO

Otros Mtodos Diagnsticos

Radiologa
Poco til.
Es normal en las esofagitis no complicadas.
Puede diagnosticar estenosis y lceras.
Una estenosis esofgica alta o una lcera
profunda sugieren un esfago de Barret.

PHMETRA

PARA LA ESOFAGITIS
ENDOSCOPIA

>

CLASIFICACIN ENDOSC-
PICA DE LA ESOFAGITIS:
NOTA: Puede ser normal. Debe complementarse con biopsia.
Grado I.
Reaccin Inflamatoria Inespecfica
(Eritema).
Grado II. Erosiones que NO afectan a toda la
circunferencia del esfago.
Grado III. Afecta toda la circunferencia, pero
NO hay estenosis.
Grado IV. lceras, Estenosis o Signos de
Metaplasia.

CUANTIFICACIN
DEL REFLUJO

PRUEBA DE
BERSTEIN

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Dieta
Evitar.
~ Chocolate, alcohol, caf, tabaco, ctricos, bebidas calientes, grasas.

Tratamiento postural
Elevar el cabecero de la cama.
Dejar un periodo despus de la cena antes
de acostarse.
No usar ropa apretada (fajas, cinturones,
etc).

Anticidos
Para casos leves pueden ser suficientes.
ANTISECRETORES
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE
PROTONES
OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL.
Son el tratamiento inicial de eleccin en
casos moderados - graves (grados 3-4).

( 12 )

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Se toman antes del desayuno. En casos refractarios se pueden tomar dos veces al da.
La supresin del cido no elimina el Esfago de Barrett ni previene el cncer.
Se recomienda mantener el tratamiento
un mnimo de 8 semanas. Ojo al posible
rebote tras la suspensin.

ANTIHISTAMNICOS ANTIH2
Cimetidina - Ranitidina - Famotidina
-Hiszatidina.
El tratamiento tradicionalmente ms usado.
Actualmente pueden emplearse en casos
leves pero, en general, son menos eficaces
que los IBP.
OTROS
Procinticos: Elevan la Presin EEI y aceleran el
vaciamiento gstrico:
AntiDopaminrgicos (ambos aumentan la
Prolactina).
~ Metroclopramida.
~ Domperidona ( NO atraviesa Barrera
hematoenceflica).
Cisaprida: Estimula la liberacin de Acetilcolina.
Sucralfato: De eleccin para pacientes con
esofagitis alcalina (biliar).

419_

Paciente de 68 aos que consulta por pirosis. disfga, leve ocasional y episodios compatibles
con regurgitacin nocturna hace 2 semanas. Refiere
desde hace unos 3 aos temporadas anteriores de
pirosis y regurgitacin. La endoscopia alta practicada
demuestra una esofagitis erosiva grave. Qu tratamiento frmacolgico, entre los siguientes, es el ms
adecuado?:
1) Inhibidores de la bomba de protones.
2) Antagonistas de los receptores H2.
3) Sucralfato.
4) Tratamiento combinado con anti-H2 y sucralfato.
5) Procinticos y anticidos pautados y a la demanda.
>

COMPLICACIONES

>

>
>
>

>

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Es raro tener que acudir a la ciruga (como
mximo 5 -10% de los casos).
Ello sucede en caso de fracaso del tratamiento
mdico y Complicaciones severas.
La tcnica ms usada es la Fundusplicatura laparoscpica:
Con el fundus gstrico se crea una especie
de abrazadera alrededor del tramo inferior
del esfago.
Tipos:
~ Total: Tcnica de Nissen la mejor y
ms usada. En 360.
~ Parcial: Belsey (270).
Otras tcnicas:
Gastropexia Posterior Tcnica de Hill.

El reflujo en recin nacidos puede ser fisiolgico y mejora con la edad.

ESTENOSIS

CLNICA
Cuando se afecta la Submucosa y en consecuencia hay reacciones cicatrizantes, retraccin,
Hay Disfagia Progresiva. Es indicacin de
Biopsia.

TRATAMIENTO
Tratamiento: dilatacin endoscpica.
ESFAGO de BARRETt

DEFINICIN
Es un concepto anatomo patolgico.
~ Se define esfago de Barrett como
la presencia de epitelio columnar de
tipo intestinal (metaplasia) que reviste el esfago en una distancia variable por encima de la unin esfagogstrica (Barrett largo >3cm y Barrett
corto<3cm).
Los casos con segmento corto parecen tener muy poco riesgo y no es necesario el
seguimiento peridico.

( 13 )

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Factores que aumentan el riesgo de Esfago

de Barrett:
~ Raza blanca.
~ Obesidad.
~ Edad avanzada.
~ Larga duracin de sntomas de reflujo.
CLNICA
Este concepto tiene importancia ya que al
surgir por metaplasia conlleva riesgo de
malignizacin y desarrollo de adenocarcinoma.
En el 5% de los casos evoluciona hacia un
cncer de esfago.
Sin embargo, este riesgo no se desarrolla
en los casos de presencia de epitelio columnar de tipo gstrico en el esfago, ya
que este epitelio surge por migracin y no
por metaplasia.
Diagnstico
Endoscopia + Biopsia.

PAUTAS ANTE UN ESFAGO DE BARRET

METAPLASIA
TRATAMIENTO CONTINUADO CON IBP
ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA AL AO
EDA Y BIOPSIA CADA 3 AOS
DISPLASIA LEVE
TRATAMIENTO CONTINUADO CON IBP
ENDOSCOPIA (EDA) Y BIOPSIA A LOS 6 MESES
Y AL AO
EDA Y BIOPSIA ANUAL
CONSIDERAR ABLACIN POR RADIOFRECUENCIA?
DISPLASIA GRAVE
IBP A ALTAS DOSIS Y REPETIR EDA
SI PERSISTE, TRATAMIENTO QUIRRGICO O
ENDOSCPICO.

TRATAMIENTO
Inhibir la secrecin cida con IBP.
~ La dosis puede ajustarse mediante pH
metras peridicas.
Erradicar Helicobacter si est presente. (?)
El riesgo de cncer se puede reducir con
fotoquimioterapia (PHOTOFRIN).
Seguimiento peridico (ver esquema).

SEGUIMIENTO
PAUTA:
~ Si no hay displasia, seguimiento con
endoscopia y biopsia cada 3 aos
~ Si hay displasia leve, seguimiento
anual.
~ Si hay displasia grave, tratamiento con
IBP a altas dosis y repetir.
- Si se confirma, esofaguectoma o
reseccin endoscpica.
555_

Un paciente de 45 aos de edad es diagnosticado de esfago de Barrett largo (segmento de 6 cm)

y sigue tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP) a dosis estndar. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1) En su seguimiento se realizar endoscopia slo
si persisten los sntomas.
2) Mientras se mantenga el tratamiento continuo
con IBP se elimina el riesgo de cncer.
3) Se debe asegurar un control adecuado de la secrecin cida con dosis altas de IBP o preferiblemente ajustando la dosis mediante pHmetra.
4) El seguimiento slo es necesario si existe displasia de alto grado.
5) La inhibicin adecuada de la secrecin cida logra la regresin del epitelio metaplsico.

OTRAS COMPLICACIONES
Ulcus Pptico.
~ Suele aparecer sobre Esfago de Barret.
Hemorragia digestiva oculta.
~ Es raro que provoque hematemesis
franca.
Perforacin de Esfago.

( 14 )

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( 15 )

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1.6.
OTRAS
ESOFAGITIS
FNGICA
>
>

>
>

>

ETIOPATOGENIA
Cndida La ms frecuente.
Aparece en inmunodeprimidos (SIDA, Leucemia, Linfoma,).
DIAGNSTICO
En la endoscopia se observan ppulas blanquecinas sobre base eritematosa.
Diagnstico por demostracin de hifas en el
exudado o frotis.
TRATAMIENTO
Fluconazol oral. Los resistentes responden a
itraconazol.

CUSTICA
>
>

PATOGENIA
La lesin por cidos es ms superficial.
La causticacin por Alcalis es ms grave.

>

CLNICA
Alta frecuencia de Degeneracin Neoplsica.
Secuela ms frecuente Estenosis.

>

DIAGNSTICO
Endoscopia.

>

>
>

TRATAMIENTO
Est ContraIndicado el Lavado Gstrico.
Si hay estenosis: dilatacin endoscpica.

VIRUS
VIH
El pacientes con SIDA lo ms frecuente es la
esofagitis por cndida.
> VIH puede producir en la primoinfeccin ulceraciones esofgicas y bucales asociadas a
exantema cutneo.
>

( 16 )

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Herpes

CLNICA
Cuadro de comienzo brusco con disfagia,
odinofagia y dolor torcico con hemorragia
en casos graves.
Suele asociarse a vesculas herpticas en
nariz y labios.
Diagnstico
Endoscopia.
lceras superficiales, vesculas e incluso
necrosis del epitelio.
Biopsia: Clulas en vidrio esmerilado con
cuerpos A de Cowdry y clulas gigantes.
TRATAMIENTO
Aciclovir a altas Dosis.
Alternativa: Foscarnet.

CITOMEGALOVIRUS
> lceras ms profundas, de aspecto serpiginoso.
> Se asocia a CMV diseminado.

Diagnstico
Endoscopia y biopsia.

ESOFAGITIS EOSINOFLICA.
Cursa con disfagia e infiltrado inflamatorio por
eosinfilos.
> Se trata con budesonida.
FRMACOS
CAUSAS
Las causas ms comunes de esofagitis por
comprimidos son los difosfonatos.
Antibiticos: Doxiciclina.
AINEs.
Cloruro Potsico.
Sales ferrosas.
Teofilina...

TRATAMIENTO
Estas esofagitis se previenen si el paciente
toma los medicamentos en bipedestacin y
con abundantes lquidos.

DIVERTCULOS
PATOGENIA
Por PULSIN
Por aumento de Presin Intraesofgica.
Divertculo de Zenker o Faringo-Esofgico.
Divertculo epifrnico.
Por RETRACCIN
Medioesofgicos.
CLASIFICACIN
DIVERTCULO DE ZENKER (Faringo - Esofgico)
#

PATOGENIA Y
ANATOMA PATOLGICA
~
~

TRATAMIENTO
Valganciclovir (presentacin oral del ganciclovir).

>

Por pulsin
En Triangulo de Leinert (o de Killian, pared posterior). Por encima del Msculo
Cricofaringeo.
Se hernian Mucosa y Submucosa por lo
que realmente se trata de un seudodivertculo.

CLNICA
~
~
~
~
~
~

Disfagia al inicio de la deglucin, para

slidos al principio.
Regurgitacin Progresiva.
Es tpica la regurgitacin nocturna de
lquidos.
Halitosis: se almacena en su interior
contenido alimenticio.
Tumoracin laterocervical blanda tras
las comidas.
Complicacin ms frecuente Neumona Aspirativa.

( 17 )

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DIAGNSTICO
~
-

Radiologa
No debe hacerse Endoscopia (salvo sospecha de neoplasia intradiverticular) g Importante Riesgo de
Perforacin.
En la manometria puede observarse
incoordinacin entre la contraccin
farngea y la relajacin del esfnter
esofgico superior.

Si es mayor de 4 cm.
- Quirrgico:
diverticulectoma
miotoma CRICOFARNGEA.

PATOGENIA
~

50% de los casos se originan por Retracciones: Procesos Tumorales de Pulmn o Mediastino.
Son de toda la pared esofgica.
- 50% por Alteraciones Motoras del
Esfago.

CLNICA
~

Suelen ser Asintomticos.

DIAGNSTICO
~
~

Radiolgico.
Menor riesgo de perforacin por Endoscopia.

Si es secundario a proceso tumoral, el

tratamiento depender de la conducta
que se tome ante ste.
Se puede hacer diverticulectoma.

EPIFRNICOS
(Tercio Inferior)
#

TRATAMIENTO

No se tratan casi nunca.

1.7.
OTRAS
ENFERMEDADES
DEL ESFAGO
SNDROME DE
PLUMMER - VINSON

TRATAMIENTO
~

Radiografas / Endoscopia.

DIVERTICULOSIS INTRAMURAL
DIFUSA
Por dilatacin de las glndulas esofgicas
profundas.
Puede conducir a candidiasis o estenosis
alta.

>

Son Asintomticos o producen Disfagia

(alteraciones Motoras).

DIAGNSTICO
~

MEDIO - ESOFGICOS
#

CLNICA
~

TRATAMIENTO

Suele situarse por encima de la Unin

Gastro-Esofgica.

>
>
>
>

PATOGENIA
Es una manifestacin de la Anemia Ferropnica.
CLNICA
Disfagia por Membrana Esofgica Proximal (hipofarngea).
Glositis, Queilosis y Alteraciones Ungueales.
Produce Disqueratosis que evoluciona a Leucoplasia (riesgo de Malignizacin).
Es una Lesin PRENEOPLSICA.

PATOGENIA
~

Por Pulsin. Normalmente asociado a

alteraciones motoras.
( 18 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

>
>

TRATAMIENTO
Endoscopia y Dilatacin. Tratamiento con Hierro.
Hacer seguimiento peridico por el riesgo de
Malignizacin.

CLNICA

SNDROME DE
MALLORY - WEISS

Vmitos
Dolor
Enfisema Subcutneo
Cervical  lo ms llamativo

>
>
>
>

>

CLNICA
Hematemesis y/o Melenas.

>

DIAGNSTICO
Endoscpica (La Radiologa NO sirve).

>
>
>

TRATAMIENTO
Conservador casi siempre.
Si no cesa se recurre a la cauterizacin o fotocoagulacin endoscpica.
Es muy raro que llegue a necesitar ciruga.

SNDROME DE
BOERHAAVE
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>

>

PATOGENIA
Desgarros de la Mucosa gstrica cercana a la
Unin Esfago - Gstrica.
Es ms frecuente en Hombres Alcohlicos.
Tambin por Salicilatos o tras masaje cardaco
externo.
Va precedido (en el 50% de los casos), por maniobras que aumentan la Presin Abdominal:
Vmitos Crnicos Repetidos Violentos.

DEFINICIN
Rotura Idioptica y Espontnea de Esfago.
La perforacin iatrognica no se denomina as.
Suele deberse a vmitos o nuseas violentos.
Ms frecuente en el lado izquierdo y a la altura
del tercio Inferior de Esfago (por encima del
Diafragma).

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>

>

>


>

Triada de
MACKLER

Disnea, a veces.
Puede ser Grave Shock.
Las instrumentales (iatrognicas) pueden ser leves.
DIAGNSTICO
Radiologa (puede usarse contraste hidrosoluble).
Extravasacin del medio de contraste.
En la Radiografa de trax:
Neumotrax.
Neumomediastino.
Derrame pleural (rico en amilasa).
La TAC es la prueba ms sensible para detectar
la presencia de aire intramediastnico.

>

COMPLICACIONES
Mediastinitis.
Abscesos Pulmonares.
Derrame Pleural (con amilasa elevada).

>

TRATAMIENTO
Quirrgico Precoz y Antibiticos.

>
>

ANILLO MUCOSO
ESOFGICO INFERIOR.
ANILLO DE SCHATZKI
>
>
>

>
>

DEFINICIN
Constriccin fina de aspecto membranoso.
Separa epitelio escamoso del columnar en la
vecindad del EEI.
Produce disfagia siempre que el dimetro sea
< 13 cm.
CLNICA
Disfagia Ocasional a slidos. Es su nico
sntoma.
NO es premaligno.

( 19 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

>
>

TRATAMIENTO
Dilatacin.
A diferencia de los anillos musculares (ms raros), los anillos membranosos responden muy
bien a la dilatacin.

1.8.
CNCER de
ESFAGO
>
>
>
>

Ms frecuente en hombres mayores de 50 aos

(60 - 70 aos).
Tiene mayor incidencia en Asia (India, Laos,).
En occidente es ms comn en personas de
raza negra y bajo nivel econmico.
Los ltimos aos ha disminuido la frecuencia
del epidermoide y ha aumentado la del adenocarcinoma.

ETIOLOGA
LESIONES PRECANCEROSAS
ESOFGICAS
Esofagitis CUSTICA: 5% de riesgo.

Esfago de Barret (Adenocarcinoma).

Acalasia.

Sndrome de Plummer - Vinson.

Esclerodermia.

NO ESOFGICAS
Tilosis.
~ Hiperqueratosis palmo-plantar.
~ Herencia AD.
~ Riesgo de Cncer de Esfago: 60%.
Celiaqua.

FACTORES
PREDISPONENTES
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>
>
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Tabaco.
Alcohol (sobre todo el whisky).
Alimentos muy calientes.
Nitrosaminas.
Opiceos.
Radioterapia Mediastnica: Mama, Linfomas,
Cncer de Cabeza y Cuello.
Dficit nutricional de vitamina A, cinc o molibdeno.

( 20 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

LESIN PRENEOPLSICA

HISTOLOGA

RECORDAD

Acalasia

Epidermoide

No relajacin EEI.
Manometra.
Dilatacin endoscpica
(PRIMERA OPCIN INTERVENCIONISTA).
Cardiomiotoma de Heller (LA MEJOR).

Esfago de Barrett

ADENOCARCINOMA

IBP (NO LO CURAN).

Seguimiento.

Esclerodermia

Epidermoide

Afectacin 2/3 inferiores.

Incompetencia EEI (ERGE)

Plummer-Vinson

Epidermoide

Ferropenia, glositis

Custicos

Epidermoide

Estenosis (PRINCIPAL COMPLICACIN)

Tilosis (queratodermia
palmo-plantar de
Thost-Unna)

Epidermoide

Celiaqua

Epidermoide

Tambin predispone al cncer broncopulmonar y al

linfoma intestinal.

( 21 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

ANATOMA PATOLGICA
PRIMITIVOS
Cncer Epidermoide 90%.
> 10% Restante: Adenocarcinoma (sobre Esfago
de Barret).
SI se consideran todos los cnceres esofgicos, tanto primitivos como adenocarcinomas gstricos diseminados, la frecuencia
seria similar entre el epidermoide y el adenocarcinoma, y la localizacin ms frecuente seria en el tercio inferior.
>

LOCALIZACIN
> De los tumores primitivos:
40% en tercio medio.
45% en tercio distal.
15% en tercio proximal.
> En el tercio inferior es ms frecuente encontrar
diseminacin por contigidad de Cncer gstrico.
PROPAGACIN
Contigidad lo ms frecuente.
> Linftica: Ganglio de Wirchow-Troissier (Supraclavicular Izquierdo).
Peor Pronstico.
> Hematgena: Prcticamente Nula.
>

CLNICA
>
>

Pasan desapercibidos durante mucho tiempo,

lo que contribuye a su mal pronstico.
Despierta la sospecha la presencia de disfagia
de rpida evolucin y prdida de peso.

SNTOMAS - SIGNOS GENERALES

Anemia Ferropnica:
Por prdidas de sangre.
> Anorexia, Prdida de Peso.
> Hipercalcemia por secrecin de PTHrp.
>

>
>
>
>

COMPLICACIONES
Sndrome de Horner.
Disfona por afectacin del Nervio Recurrente.
Abscesos, Fstulas.
Compresin del nervio frnico: disnea e hipo.

DIAGNSTICO
GENERAL

Radiologa con Contraste Baritado:
~ Es diagnstica en el 80% de los casos.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) con Biopsia:
~ Es la prueba de confirmacin.
~
Si se observa desaparicin de pliegues
y peristalsis, junto a deformacin del eje
esofgico, indica que NO es resecable.
ESTUDIO DE EXTENSIN
La extensin local se evala con la ecoendoscopia.
Se hace TAC y Fibrobroncoscopia para confirmar la extensin y, por tanto, la resecabilidad.
~ Valoran la extensin del tumor al mediastino y la infiltracin de los ganglios
paraarticos.
La Tomografa con emisin de positrones (TEP)
tambin es til para valorar la resecabilidad.

SNTOMAS LOCALES
DISFAGIA
Lo fundamental, aunque aparece tardamente.
La Disfagia es inicialmente para Solidos.
Aparece en caso de neoplasia avanzada.
OTROS
Odinofagia, Regurgitacin, Aspiracin,
Fstulas traqueoesofgicas.

SOSPECHA: Ms de 65 aos. Disfagia de

rpida evolucin y prdida de peso.
( 22 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

386_

Acude a consulta un paciente de 72 aos por

presentar disfagia para slidos y lquidos, desde hace
4 meses. Adems, aqueja adelgazamiento de 8 Kg.
En el estudio radiolgico con contraste se observa un
esfago ligeramente dilatado que se estrecha en su
parte distal. Cul de los siguientes debe ser el prximo paso?
1) Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones para mejorar la esofagitis.
2) Realizar una manometria esofgica para confirmar la existencia de una acalasia.
3) Comenzar un tratamiento con un frmaco procintico para mejorar la motilidad del esfago.
4) Indicar la realizacin de una endoscopia digestiva para descartar la existencia de patologa orgnica del esfago.
5) Hacer una tomografa axial computarizada para
descartar una compresin torcica.

TRATAMIENTO
EPIDERMOIDE
CON FINES CURATIVOS
Menos de 5 cm y NO Invasivo Quirrgico.
~ Radioterapia (RT) + quimioterapia con
Cisplatino combinado o no con otros
quimioterpicos.
~ Seguido de:
- Esofaguectoma total o subtotal +
gastro- o coloplastia +

La mortalidad postoperatoria
de la esofaguectoma se debe
a fstulas anastomticas, abscesos subfrnicos y problemas
respiratorios.
Si el tumor es mayor de 5 cm y/o tiene Invasin periesofgica segn cada caso:
Quirrgico o Radioterapia.
Diseminado Radioterapia y tratamiento
paliativo.

Paliativos
Dilataciones, Tunelizaciones con lser,
endoprtesis transtumorales por va endoscpica.
Gastrostoma o yeyunostoma para alimentarlo.
ADENOCARCINOMA
NO es Radiosensible.
> Tratamiento Quirrgico o Paliativo.
>

PRONSTICO
>

1.9.
TUMORES BENIGNOS
de ESFAGO
>

Suponen menos del 10%. Rarsimos.

LEIOMIOMA
>
>

ANATOMA PATOLGICA
Son los ms frecuentes de los tumores benignos esofgicos intramurales (80%).
Suelen localizarse en el tercio Inferior.

>

CLNICA
Generalmente Asintomtico.
Pueden sangrar.

>

DIAGNSTICO
Ecoendoscopia.

>

>

Para pacientes con cncer en estadio limitado

(afectacin mucosa) se puede indicar la ciruga laparoscpica mnimamente invasiva (con
conservacin del vago) o el tratamiento endoscpico.

Muy malo. Supervivencia a los 5 aos @ 10%.

>

TRATAMIENTO
Ciruga.
No es necesario tratarlo salvo que produzca disfagia o sangrados recidivantes.

( 23 )

Captulo 01 ... [ Enfermedades del esfago]

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