Parte III

Manifestaciones clnicas generales

nilciasa, de los inhibidores de la fosfodiesterasa y de los

liberadores de xido ntrico.

esperar de las prtesis, las posibles complicaciones (rechazo, infeccin, fibrosis, dolor) la posibilidad de fallos
mecnicos y la dificultad, tras el implante, de realizar
determinadas cirugas, sobre todo uretrales y endoscopia
urolgica.
La impotencia es un problema del varn pero que
repercute sobre el bienestar sexual de la pareja e incluso
sobre la convivencia en el mbito familiar, lo que obliga a
un enfoque multidisciplinario del problema.
Las recientes y continuas investigaciones sobre la fisiopatologa de la ereccin y sobre la etiopatogenia de la disfuncin erctil pueden aportar, en un futuro prximo,
nuevos tratamientos farmacolgicos. Las posibles sustancias tiles para tratar la impotencia podran derivar de los
bloqueantes de los canales del calcio, de los agentes que
abren los canales del potasio, de los estimulantes de la ade-

Bibliografa
GOLDSTEIN I, KRANE RJ. Diagnosis and therapy of erectyle dysfunction.
En: Campbells Urology, 6.a ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
KOLODNY RC, MASTERS WH, JOHNSON VE. Tratado de medicina sexual.
Barcelona: Salvat Editores, 1983.
LUE TF, TANAGHO EA. Physiology of erection and pharmacological
management of impotence. J Urol 1987; 137 (5): 829-836.
POMEROL JM, ARRONDO JL. Prctica androlgica. Barcelona: MassonSalvat Medicina, 1994.
TANAGHO EA, LUE TF, LURE M, eds. Contemporary management of
impotency and infertility. Baltimore: Williams and Wilkins, 1988.
WESPES E. Impuissance organique masculine. Acta Urol Belg 1987; 55:
141-330.

32

Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

J . A . Va n re l l D a z

El aparato genital femenino puede producir una sintomatologa especfica que gira alrededor de las alteraciones
menstruales, de la infeccin, del dolor y de la insuficiencia
estrognica tras la menopausia.

j HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES

Toda hemorragia uterina que no sea menstrual o puerperal es anormal. Entre stas se deben distinguir las consecutivas a una gestacin y las producidas por neoplasias
uterinas, traumatismos o enfermedades sistmicas que
comprometen la hemostasia y las denominadas disfuncionales, que se definen como las producidas por alteracin
de los mecanismos fisiolgicos que determinan la menstruacin. La mayora de estas hemorragias disfuncionales
son neuroendocrinas, pero tambin pueden ser debidas a
hiperfibrinlisis local, por alteracin en la produccin de
prostanoides y por atrofia endometrial.

h CLASIFICACIN.

Polimenorrea. Menstruaciones de
intensidad y duracin normales pero que se producen con
un intervalo inferior a 21 das.
Hipermenorreas o menorragia. Menstruaciones abundantes en cantidad y/o duracin: ms de 100 ml y/o de
ms de 7 das.
Hemorragia intermenstrual. Presumiblemente ovulatoria.
Metrorragia. Hemorragia uterina acclica.

282

h MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO.

Hemorragias uterinas anovulatorias. Constituyen el grupo

ms numeroso.
Metrorragias. Tras un perodo de ausencia de menstruacin aparece una hemorragia acompaada de signos y
sntomas de hiperestrogenismo: mastodinia, retencin
hdrica y flujo vaginal mucoso. Con frecuencia la ecografa
revela un endometrio hiperplsico y folculos qusticos en
los ovarios (> 2 cm de dimetro). La biopsia de endometrio
muestra una hiperplasia que puede ser simple, qustica o
adenomatosa e incluso atpica.
Polimenorrea. El ciclo inferior a 21 das se asocia a
temperatura basal monofsica. La concentracin de progesterona plasmtica es inferior a 1 ng y la biopsia muestra
un endometrio proliferativo.
Hipermenorrea o menorragia. Las menstruaciones abundantes producen un ciclo conservado, pero tambin monofsico (progesterona plasmtica < 1 ng). Es difcil cuantificar
la sangre perdida en cada menstruacin; el nmero de tampones o compresas utilizados puede ser de utilidad. Tambin es posible cuantificar las prdidas mediante una analtica sangunea antes y despus de cada menstruacin.
Hemorragias uterinas ovulatorias. Se diferencian de las
hemorragias anovulatorias por el bifasismo trmico, los
niveles de progesterona plasmtica superiores a 5 ng y el
endometrio, que es secretor.

h DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
h TRATAMIENTO.

Vase la tabla 32-1.

El tratamiento de las hemorragias

uterinas disfuncionales difiere segn se trate de una forma

Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

Tabla 32-1
Diagnstico diferencial de las hemorragias
uterinas disfuncionales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

MTODO DIAGNSTICO

Hemorragia gestacional

b-HCG positiva, ecografa

Hemorragia cervicovaginal

Inspeccin de cuello y vagina

Descartar lcera, plipos
Colposcopia

Neoplasias malignas de cuello

o cuerpo uterino

Colposcopia, citologa,
histeroscopia, biopsia

Miomas o plipo endometriales

Tacto vaginoabdominal,
ecografa, histeroscopia, HSG

Enfermedad inflamatoria
plvica

Sintomatologa, tacto vaginoabdominal, fiebre, analtica,

cultivos, laparoscopia

Tumores funcionantes
del ovario

Tacto vaginal, ecografa,

determinaciones hormonales,
laparoscopia, laparotoma

Adenomiosis
(endometriosis interna)

Signos indirectos. Tacto: tero

aumentado de tamao. HSG o
histeroscopia (difciles de valorar).
Laparotoma e histerectoma. Si la
hemorragia uterina supuestamente
disfuncional no cede se
sospechar una adenomiosis

Enfermedades sistmicas
(hipertensin arterial,
coagulopatas, cirrosis
heptica, enfermedades
hematolgicas, insuficiencia
renal crnica)

Estudio de cada una de esas

posibles enfermedades

Hemorragias yatrgenas
Toma de anticonceptivos orales Administracin de dosis adecuadas
de anticonceptivos orales
Colocacin de un DIU
Empleo de otro sistema
anticonceptivo
Toma de psicofrmacos
Interrupcin de los psicofrmacos

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

HSG, histerosalpingografa.

aguda, en la que la mujer se presenta con sangrado, o crnica, en la que refiere episodios previos de hemorragia uterina anormal.
Forma aguda. El tratamiento depende de la edad de
la paciente, de sus antecedentes y de la intensidad de la
hemorragia.
Histeroscopia y biopsia dirigida. Es el tratamiento de
eleccin en la mujer mayor de 40 aos, para descartar un
adenocarcinoma de endometrio. Es necesario disponer de
un histeroscopio de flujo continuo.
Dilatacin y legrado uterino. Si no se dispone de un histeroscopio, la dilatacin cervical permite el legrado total
de la cavidad uterina.
Tratamiento hormonal. En mujeres jvenes o con antecedentes de hemorragias uterinas cclicas est indicado un
tratamiento hormonal como primera medida teraputica
sin descartar posteriormente un estudio endocavitario por
histeroscopia. Consiste en la administracin de estrgenos
conjugados equinos o valerianato de estradiol, seguido de
progestgenos o asociaciones estrgeno-gestgenos a dosis
elevadas (tabla 32-2).
Forma crnica. El tratamiento puede ser mdico o
quirrgico.
TRATAMIENTO MDICO. Menorragia o hipermenorrea.
Una vez confirmado el origen disfuncional y establecida la

Captulo 32

Tabla 32-2
Tratamiento hormonal inicial de la hemorragia
interna disfuncional aguda
A. Estrgenos conjugados
equinos

25 mg i.v., dosis nica repetida hasta

4 veces en 24 horas. La hemorragia
cede en 24 horas

B. Valerianato de estradiol

10 mg i.m. cada 8 horas

En A y B aadir:
Progestgenos (norestisterona, 5-10 mg/da durante 20 das
medroxiprogesterona, medrogesterona, linestrenol)
o
Etinilestradiol (0,01 mg)
3-5 comprimidos diarios
+
La hemorragia cede en 24-72 horas
Noretisterona (2mg)
Seguir la misma medicacin
reduciendo la dosis a 2 comprimidos
diarios, durante 20 das

existencia o no de ovulacin, se valorar el deseo gestacional de la paciente. Si sta es joven, desea gestar y no ovula,
se induce la ovulacin. Si no desea gestar y no ovula, se
administran gestgenos (noretisterona o medroxiprogesterona), en la segunda mitad del ciclo (tabla 32-3).
Si hay signos de hiperestrogenismo, se adelanta la
administracin de gestgenos al quinto da del ciclo. Si el
ciclo es ovulatorio y la paciente no desea gestar, se administran anticonceptivos orales. Si el ciclo es ovulatorio
deben emplearse gestgenos que favorezcan la atrofia
endometrial (tipo norderivados o danazol); tambin pueden ensayarse antiprostaglandnicos, inhibidores de la
fibrinlisis e incluso inhibir temporalmente la funcin
ovrica con anlogos de la GnRH.
Hemorragia ovulatoria. Se administran estrgenos a
dosis bajas en la fase ovulatoria durante 3-5 das: estrgenos conjugados equinos (0,625 mg/da) o valerianato de
estradiol (1 mg/da).
Polimenorrea. En la hemorragia disfuncional anovulatoria, si hay deseo gestacional se induce la ovulacin, y en
caso contrario, se administran gestgenos, los das 10.o a
25.o del ciclo.
En la hemorragia disfuncional ovulatoria, si no hay
deseo gestacional se indican anticonceptivos orales. Si se
desea la gestacin, hay que tratar la fase ltea corta con
progesterona natural o mejorar la ovulacin con clomifeno o gonadotropinas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO. En las formas recidivadas o
cuando hay intolerancia a los gestgenos, ausencia de
deseo gestacional y edad superior a los 35 aos, est indicada la histerectoma, que preferentemente ha de realizarse por va vaginal.
Recientemente se ha empleado por va histeroscpica la
reseccin o ablacin endometrial en un intento de cohibir
la hemorragia sin prescindir del tero, con buenos resultados.
Tabla 32-3

Tratamiento hormonal de la menorragia

GESTGENO

Medroxiprogesterona
Noretisterona
Medrogestona
Linestrenol

DOSIS

10-20 mg da
5-10 mg da
5-10 mg da
10-20 mg da

Los frmacos deben administrarse durante la segunda mitad del ciclo (das 16.o
a 25.o del ciclo).

283

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

j FLUJO GENITAL ANORMAL

La secrecin anormal de la vagina suele estar causada
por una infeccin genital baja (cervicovaginitis), pero tambin puede traducir un proceso infeccioso o neoplsico del
cuerpo uterino o de las trompas. La vagina es una cavidad
sptica en la que en condiciones normales pueden aislarse
diferentes bacterias, incluidos grmenes anaerobios. La
presencia de lactobacilos (bacilo de Dderlein), que es el
responsable de la acidez vaginal, constituye un mecanismo de autodefensa ya que limita el crecimiento de otros
microorganismos.

Vulvovaginitis
En la infancia no es infrecuente la irritacin vulvovaginal, que puede ser producida por alergias de contacto,
oxiuros, cuerpos extraos y, raras veces, por gonococos, a
veces no adquiridos por va sexual, sino por contacto con
familiares infectados. Al inicio de la pubertad puede producirse una vulvovaginitis irritativa por la aparicin del
flujo fisiolgico estrognico.
En la senectud, la vulvovaginitis se debe a la atrofia de
la mucosa vaginal (colpitis atrfica) y se exacerba con el
coito. Cursa con prurito y escozor intensos y secrecin a
veces serohemtica. En ocasiones hay una sobreinfeccin.

h CLASIFICACIN ETIOLGICA Y TRATAMIENTO. Trichomonas. Este protozoo anaerobio es responsable del

20 % de las vaginitis. Es una ETS que en el varn suele ser
asintomtica. En la mujer produce un flujo verdoso, espumoso e irritante. Es fcil la identificacin en fresco del
germen. El tratamiento consiste en la administracin de
metronidazol por va oral, 250 mg 3 veces al da, durante
7 das, a ambos miembros de la pareja. Tiene efecto antabs.
Hongos. Candida es el hongo aislado con mayor frecuencia en las vaginitis, siendo responsable del 30 % de los
casos. Cursa con un flujo blanco grumoso muy pruriginoso. Aunque se transmite por va sexual, no puede considerarse una ETS porque no siempre se adquiere por esta va.
Se diagnostica bien en fresco, pero mejor an con cultivos.
El tratamiento consiste en el empleo de antimicticos por
va vaginal y oral por ambos miembros de la pareja.
Vaginosis bacteriana. Tambin denominada vaginitis inespecfica o por Gardnerella, es una ETS causada por
grmenes anaerobios (bacteroides, peptococos y Mobiluncus) en presencia de una bacteria gramnegativa (Haemophilus o Gardnerella). Produce un flujo ftido, gris y cremoso, siendo inconstante la reaccin local. Se denomina
vaginosis precisamente por la ausencia de reaccin vaginal, lo cual se traduce en la presencia de muy escasos leucocitos. Actualmente se relaciona esta infeccin con una
enfermedad infecciosa obsttrica y ginecolgica (infeccin posquirrgica). El diagnstico se basa en el pH alcalino del flujo, la presencia de clulas epiteliales cubiertas
de bacilos y la identificacin del germen. El tratamiento
consiste en la aplicacin tpica de metronidazol o clindamicina.
Vaginitis alrgica. El eccema de contacto es una de las
causas ms frecuentes de prurito vulvar. Cualquier sustancia qumica puede desencadenarlo, sobre todo si se mantiene en estrecho contacto con la vulva, por lo que es favorecido por el uso de pantalones y ropa interior de fibras
284

sintticas. El tratamiento se basa en eliminar la causa y

emplear corticoides tpicos.

j ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

h CONCEPTO. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP)
engloba las infecciones agudas y crnicas de los rganos del
aparato genital femenino producidas por va ascendente y
consecutivas a ETS. Se tiende a diferenciar las infecciones
plvicas secundarias a intervenciones quirrgicas y las diseminaciones hematgenas (p. ej., de una tuberculosis) de la
EIP por su diferente etiologa y patogenia. La incidencia
de EIP es paralela a la de las ETS, por lo que aqulla es ms
frecuente en adolescentes, en mujeres sexualmente promiscuas y en las que no utilizan mtodos anticonceptivos de
barrera. Es una enfermedad polimicrobiana, siendo las clamidias y los gonococos los grmenes ms comunes, pero los
anaerobios se hallan con mucha frecuencia asociados.
h DIAGNSTICO. Los sntomas ms frecuentes son
dolor en hipogastrio y/o fosas ilacas, fiebre, leucocitosis y
flujo purulento. Si el cuadro evoluciona puede producir
sntomas urinarios y de reaccin peritoneal. La ecografa y
sobre todo la laparoscopia son de gran utilidad en los casos
dudosos, para confirmar el origen de las masas anexiales y
para la toma de cultivos endotubricos.
En la tabla 32-4 se expone el diagnstico clnico.
h TRATAMIENTO. En las formas leves y, por lo tanto,
ambulatorias el tratamiento consiste en administrar doxiciclina, 200 mg por va oral durante 14 das, y cefalosporinas o ureidopenicilinas asociadas a inhibidores de la betalactamasa, en dosis nicas.
En las formas moderadas o graves que requieren hospitalizacin deben administrarse cefalosporinas por va
intravenosa hasta 48 horas de la desaparicin de la fiebre,
asociadas a doxiciclina oral, 200 mg, como mnimo durante 14 das, o gentamicina, intravenosa 2 mg/kg cada
8 horas, asociada a clindamicina, 900 mg cada 8 horas,
ambas por va intravenosa hasta 48 horas de la desaparicin de la fiebre. A continuacin se completan 14 das
con clindamicina por va oral. Alternativamente puede
emplearse metronidazol, aztreonam, quinolonas o imipenem.
El tratamiento quirrgico est indicado ante la rotura
de un absceso tuboovrico y para evitar el shock sptico,
cuando el cuadro no evoluciona hacia la resolucin o quedan masas anexiales. En estos casos el tratamiento quirrgico debe ser conservador.

Tabla 32-4
Diagnstico clnico de la enfermedad
inflamatoria plvica
Deben estar presentes los siguientes sntomas:
Dolor a la palpacin abdominal
Dolor a la movilizacin uterina
Dolor al tacto vaginal de los anejos
Debe estar presente como mnimo uno de los siguientes signos:
Leucocitosis (> 10.000/ml)
Lquido purulento al fondo del saco de Douglas (por puncin)
Absceso plvico (por ecografa)
Presencia de gonococos o clamidias en el endocrvix

Aspectos ginecolgicos de inters para el generalista

j DOLOR PLVICO
De la trada de grandes sndromes ginecolgicos, el dolor
plvico es el menos relacionado con el aparato genital. En la
mujer hay un gran componente psicosomtico, como consecuencia de la somatizacin en el aparato genital de disfunciones sexuales y de alteraciones de la esfera psquica, incrementada por el hecho de que aqul se halla oculto en la pelvis.
Las algias plvicas pueden ser agudas o crnicas. Las agudas
suelen ser orgnicas y, si son ginecolgicas, habitualmente se
deben a salpingitis, torsin o rotura de quiste de ovario, degeneracin roja de un mioma o rotura de un endometrioma.
Las algias crnicas pueden ser de origen ginecolgico
(adherencias, EIP, endometriosis, miomas uterinos, quistes
de ovario), pero con frecuencia son de origen digestivo, urolgico, neurgeno y osteoarticular. Actualmente se duda de
que la congestin plvica, el sndrome de Masters-Allen y la
retroversin uterina puedan provocar algias plvicas.
El diagnstico debe incluir una laparoscopia que, adems, es curativa en el 50 % de las algias plvicas sine materie. El tratamiento es el del proceso causal.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

j SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL

El sndrome de tensin premenstrual es una amplificacin de los cambios que ocurren en el premenstruo, pero
que tienen, intensidad y una duracin suficientes para
interferir en el desarrollo de las actividades de la mujer. Se
caracteriza por ansiedad, irritabilidad, depresin, mastalgia, distensin abdominal, cefaleas, cambios de humor,
alteraciones del apetito y retencin hdrica. Afecta al
5-10 % de las mujeres, pero es motivo de consulta slo en
el 3 %, sobre todo a partir de los 35 aos. Probablemente es
un sndrome neuroendocrino, cuyo origen radica en los
neurotransmisores, quizs activados durante la fase ltea.
El tratamiento se basa en una dieta pobre en grasas,
libre de excitantes y rica en pescado y legumbres, junto
con tcnicas de relajacin y ejercicio fsico y evitar el
estrs. La paciente debe recibir del gineclogo una atencin especial, ya que requiere una mayor transferencia
hacia su mdico que otras ginecopatas. Si no se consigue
mejora pueden instaurarse varios frmacos: vitamina B6,
progesterona natural, ibuprofeno o cido mefenmico.
Cuando predomina la retencin hdrica, estn indicados
los diurticos; si hay un componente migraoso, deben
administrarse vasoconstrictores, y si el cuadro psicgeno
es importante, antidepresivos.

Cursa con elevacin de gonadotropinas y descenso de

estrgenos, por lo que es una amenorrea hipergonadotropa que es fisiolgica si se produce a partir de los 45 aos.
El climaterio se inicia cuando la mujer pierde su capacidad reproductora. Se acompaa de una constelacin de
signos y sntomas propios del desequilibrio estroprogestgeno primero, y de la deficiencia estrognica, despus.
Termina en la posmenopausia, cuando estos cambios se
estabilizan (fig. 32-1).
Entre el 75 y el 85 % de las mujeres menopusicas tienen sintomatologa. En su frecuencia e intensidad influye
el grado de deficiencia estrognica, pero tambin el entorno sociocultural.
As, las mujeres menopusicas que presentan menor
sintomatologa, a igual concentracin de estrgenos, son
las que viven plenamente su vida, cuyo entorno las ayuda,
que disfrutan con su trabajo o que educan a su ltimo hijo, que les lleg al filo de los cuarenta. En cambio, la mujer
que envejece en una sociedad que prima la juventud, sin
alicientes profesionales ni laborales, que es abandonada
por sus hijos ya emancipados y menos solicitada por su
marido es la que suele presentar mayor cantidad de sntomas.
Adems, la sintomatologa menopusica es propia de
los pases industrializados, donde se da una serie de circunstancias que la propician: mayor expectativa de vida,
nivel superior de bienestar social, trabajos ms adaptados a
la mujer y valoracin de la esttica femenina como mecanismo de respuesta sexual. En los pases no desarrollados,
en cambio, la menopausia es una fuente de satisfacciones:
desaparicin del riesgo de embarazo y elevacin a un
rango jerrquico superior en la estructura tribal.
Entre los signos y sntomas de la menopausia ms frecuentes (tabla 32-5), cabe destacar los que se exponen a
continuacin.
Sofocos. Son el sntoma inicial y el ms frecuente. Se
produce vasodilatacin de la mitad superior del cuerpo
que suele ser de escasa duracin, pero repetitiva. Puede
acompaarse de sudacin, nuseas, mareos, palpitaciones
y cefaleas. El centro termorregulador, situado cerca del
hipotlamo, es activado por los neurotransmisores liberados durante los picos de GnRH que se producen en estos
casos.
Sntomas psquicos. Se ha atribuido a la menopausia
una serie de sntomas, como ansiedad, labilidad emocional y fatiga mental, sndromes depresivos y otros trastornos psicopatolgicos ms profundos. Aunque no hay
trabajos concluyentes con respecto a su correlacin endocrina, ya que pueden ser reactivos a otras causas como el
envejecimiento, la prdida de la fertilidad, la emancipacin de los hijos y el cambio en sus relaciones familiares y

j DISMENORREA

Climaterio
Menopausia

Vase parte XVII, captulo 9.

Perodo frtil

j CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA
La menopausia es el cese permanente de la menstruacin consecutivo a la finalizacin de la funcin ovrica.

Captulo 32

Premenopausia
44

Figura 32-1

Posmenopausia

45-55
Edad (aos)

Perodo senil
60

Cronologa del climaterio y de la menopausia.

285

Tabla 32-5

Manifestaciones clnicas generales

Sntomas vasomotores
Sofocos
Sudaciones
Insomnio
Nuseas
Vrtigos
Palpitaciones
Cefaleas
Sntomas psquicos
Depresin
Ansiedad
Labilidad emocional
Estrs
Neurosis
Psicosis
Sntomas genitourinarios
Dispareunia
Vaginitis atrfica
Relajacin del suelo plvico
Polaquiuria, disuria y tenesmo vesical
Sntomas esquelticos
Osteoporosis
Riesgo de fracturas
Dolor lumbar
Sntomas dermatolgicos
Adelgazamiento de la epidermis
Reduccin de las glndulas sebceas
Sntomas cardiovasculares
Prdida del efecto cardioprotector de los estrgenos

sociales, lo cierto es que los estrgenos actan en estos

casos como un tnico mental estimulante de la serotonina y de la noradrenalina, capaces de recuperar, en ocasiones, el equilibrio perdido.
Sntomas genitourinarios. Suelen aparecer varios
aos despus de la menopausia. Su intensidad se relaciona
con los niveles residuales de estrgenos. La atrofia mucosa
y muscular del aparato genital favorece la sequedad vaginal, el prolapso uterino y las trigonitis, que producen dispareunia, disminucin de la respuesta sexual, vaginitis y
cistitis de origen atrfico.
Osteoporosis. La masa sea en la mujer desciende a
partir de los 40 aos. El dficit estrognico incrementa la
osteopenia, por lo que la osteoporosis es 10 veces ms frecuente en la mujer que en el varn, sobre todo en mujeres
delgadas debido a la menor conversin de andrgenos a
estrgenos en el tejido adiposo tras la menopausia. Una
cuarta parte de las mujeres mayores de 60 aos sufrir fractura de un cuerpo vertebral, y un tercio de las que superen
los 90 aos, fracturas del cuello del fmur.
Enfermedades cardiovasculares. El riesgo de cardiopata isqumica aumenta tras la menopausia hasta igualarse al riesgo del varn a partir de los 75 aos. Los estrgenos
mantienen los niveles bajos de triglicridos, LDL-colesterol, presin arterial y peso. La prdida del efecto cardioprotector de los estrgenos tras la menopausia se traduce
en un incremento de la mortalidad femenina por esta
causa (fig. 32-2). El riesgo de muerte por cncer genital o
mamario es menos de la mitad que el riesgo de muerte por
enfermedad cardiovascular.

h TRATAMIENTO. En Espaa (1988), el 98 % de las

mujeres alcanz la menopausia y el 50 % lleg a los 75
aos. En los prximos 6 aos habr 10 millones de menopusicas (una cuarta parte de la poblacin espaola). Estos
datos obligan a replantearse las consecuencias que traern
286

3.000

Sntomas del dficit estrognico

Nmero de casos

Parte III

2.000

1.000

0
35-39

45-49

55-59

65-69

75-79

Grupos de edad (aos)

Infarto agudo de miocardio

Cncer de mama

Cncer de tero

Figura 32-2 Mortalidad femenina anual en Espaa en funcin de los grupos de edad por infarto agudo de miocardio, cncer de mama y cncer de tero.

aparejados y a poner en prctica la prevencin del dficit

estrgenico.
Tratamiento hormonal sustitutivo. El tratamiento
con estrgenos ha demostrado ser eficaz en el control y la
prevencin de la mayora de los sntomas descritos. Pero es
conveniente asociarlos a una ingestin adecuada de calcio,
a la prctica habitual de ejercicio fsico, a la eliminacin de
los hbitos txicos y al control estricto de la medicacin
con corticoides.
El tratamiento hormonal sustitutivo debe ser indicado
con un criterio selectivo en la menopausia, no por sus ventajas que abarcan a toda la poblacin menopusica
sino por sus posibles efectos secundarios. Entre sus indicaciones se incluyen: menopausia precoz, menopausia quirrgica, sintomatologa climatrica y riesgo elevado de
osteoporosis y de enfermedad cardiovascular. Podra tambin administrarse a peticin de la mujer, sobre todo si es
delgada, sedentaria, con hbitos txicos o consume una
dieta inadecuada.
El tratamiento con estrgenos debe ser prolongado,
como mnimo de 5 aos, y ha de iniciarse precozmente.
A menudo se acompaa de la aparicin de hemorragias
cclicas, similares a la menstruacin. En las mujeres no histerectomizadas debe asociarse un tratamiento con gestgenos para evitar el riesgo del carcinoma de endometrio.
El riesgo de carcinoma de mama en mujeres que reciben tratamiento hormonal sustitutivo es objeto de controversia. Al parecer antes de los 5 aos de tratamiento el riesgo no aumenta; entre los 5 y 10 aos el incremento es bajo
y no es referido en todas las publicaciones, y a partir de los
10 aos el riesgo es claramente superior. Son mujeres de
alto riesgo las que tienen antecedentes familiares de cncer
de mama y est contraindicado en mujeres con antecedentes personales aunque la enfermedad est clnicamente
curada.
La administracin oral de estrgenos est contraindicada en las mujeres hipertensas; en cambio, por va intradrmica los estrgenos no parecen afectar las cifras tensionales. En la enfermedad tromboemblica cualquier va de

Hirsutismo y virilizacin

Captulo 33

transdrmica en la mejora del metabolismo lipdico

y en la reduccin del riesgo de la hiperplasia endometrial. En ocasiones los parches provocan fenmenos alrgicos.
En la mujer sometida a tratamiento con estrgenos
deben efectuarse controles anuales rigurosos, que incluyen
mamografa, citologa y medicin del grosor endometrial
por ecografa.
Otras medicaciones. En mujeres que no pueden recibir tratamiento hormonal sustitutivo es posible emplear
veraliprida (antidopaminrgico) que corrige los sntomas
vasomotores y/o sedantes, tranquilizantes o antidepresivos. (En el captulo 9 de la parte XVII este tema se trata
ms extensamente.)

Tabla 32-6
Indicaciones absolutas y relativas del
tratamiento hormonal sustitutivo
Indicaciones absolutas
Menopausia precoz
Menopausia quirrgica
Sintomatologa climatrica
Alto riesgo de osteoporosis (corticoterapia)
Alto riesgo de enfermedad cardiovascular (antecedentes familiares)
Indicaciones relativas
A peticin
Delgadas y sedentarias
Con hbitos txicos (tabaco, caf, alcohol)
Con dieta pobre en lcticos, rica en sodio, protenas, fibras y
fosfatos

Bibliografa

administracin de estrgenos est contraindicada (tabla

32-6).
Deben emplearse estrgenos naturales o conjugados
equinos asociados a gestgenos en mujeres no histerectomizadas. Se pueden administrar por va oral o por va
transdrmica en forma de parches o cremas. La va oral
est contraindicada en mujeres que toman hidantonas,
en hipertensas y en diabticas, pero es superior a la va

PAGANINI-HILL A. Morbidity and mortality changes with estrogen replacement therapy. En: Lobo R, ed. Treatment of the postmenopausal
woman: Basic and clinical aspects. New York: Raven Press, 1994.
SIEGLER A, VALLE R, LINDEMANN H, MENCAGLIA L. Therapeutic hysteroscopy. Saint Louis: CV Mosby, 1990.
SWEET RL, GIBB RS. Infectious diseases of the female genital tract, 2.a ed.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.

33

Hirsutismo y virilizacin
J . A . V z q u e z G a rc a

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h CONCEPTO.

El hirsutismo se define como una cantidad excesiva de pelo terminal que se distribuye siguiendo
un patrn masculino. Es un problema comn, que presenta aproximadamente un tercio de las mujeres, y de difcil
cuantificacin, dado que el grado de preocupacin de las
pacientes ante leves manifestaciones es muy diversa segn
las etnias, los pases y las costumbres. Se presenta en grados muy variables que van desde un pequeo aumento del
vello en la cara, la areola mamaria o la lnea alba (lo ms
frecuente) hasta una distribucin totalmente masculina
(menos frecuente) acompaada, a veces, de infertilidad,
amenorrea u oligomenorrea o signos de virilizacin (clitoromegalia, calvicie, voz grave, atrofia mamaria, desarrollo
muscular, grado de agresividad masculino).

h ETIOLOGA Y PATOGENIA. Al nacer, la piel, independientemente del sexo, tiene un nmero de folculos pilosos, la mayora de los cuales no se desarrolla hasta la
pubertad, excepto el pelo terminal de la cabeza, las pestaas y las cejas (pelo terminal independiente de andrgenos). El aumento de andrgenos suprarrenales en el inicio
puberal hace que zonas muy sensibles, como el pubis y las
axilas, se pueblen de pelo terminal. Otras zonas menos

sensibles, como el trax, el abdomen, o la cara, requieren

una tasa de andrgenos mayor para su crecimiento y desarrollo (pelo terminal dependiente de andrgenos). Por otra
parte, puede haber crecimiento de pelo terminal (hipertricosis) no ligado a los andrgenos, distribuido en prcticamente todo el cuerpo en forma de vello largo y fino y relacionado con mltiples causas (enfermedad de la piel en la
porfiria, frmacos como ciclosporina, difenilhidantona,
diazxido, progestgenos, glucocorticoides).
En principio, el crecimiento del pelo terminal en la
mujer puede deberse a: a) un trastorno hipotlamo-hipofisario con secrecin aumentada de hormonas hormona
estimulante de los andrgenos (HSAA), hormona luteinizante (LH), prolactina (PRL) que influyen sobre las fuentes de andrgenos, es decir, el ovario y las glndulas suprarrenales; b) alteraciones de las glndulas suprarrenales o
del ovario; c) al transporte y la concentracin perifrica de
los andrgenos, y d) a la distinta sensibilidad de los folculos pilosos, genticamente determinada (fig. 33-1).
Es evidente la influencia fisiolgica y patolgica de la
LH y la ACTH en la produccin hormonal del ovario y las
suprarrenales, respectivamente; menos clara es la existencia de HSAA en la adrenarqua, sin que se conozca su impli287